Instrumen Audit Internal

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan laboratorium Puskesmas Kota Jantho
Auditor : 1. Asnidar 2. Helwiyah 3. Munawir
Waktu pelaksanaan : 2021

Fakta
Kriteria Rekomendasi
No Daftar Pertanyaan lapangan Temuan audit
audit audit
Ya Tidak
1 Standar Apakah jenis-jenis pelayanan
akreditasi yang tersedia di
Puskesmas laboratorium sesuai dengan
8.1.1. yang ditetapkan?
8.1.2
2 Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan
sesuai dengan standar
kompetensi?
3 Apakah pelaksanaan
interpertasi dilakukan oleh
petugas yang terlatih?
4 Apakah petugas tertib
menggunakan APD?
4 8.1.3 Apakah Penyerahan hasil lab
8.1.4 sesuai dengan ketentuan
yang berlaku?
5 Apakah pelaporan hasil lab
yang kritis dilakukan sesuai
prosedur yang ditetapkan?
6 Apakah ada penetapan nilai
ambang kritis untuk hasil
pemeriksaan?
7 8.1.5 Apakah ada SK jenis regensia
esensial?
7 Apakah ada bukti pelabelan
yang lenkap pada reagensia?
8 8.1.6 Apakah ada form laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium?
9 Apakah form hasil lab
disimpan didalam kartu
status pasien?
10 8.1.7 Apakah ada alat yang perlu
dikalibrasi?
11 Apakah ada bukti
pelaksanaan alat yang
dikalibrasi?

AUDITEE AUDITOR
 Instrumen Audit Internal
Nama unit yang diaudit : TATA USAHA Puskesmas Kota Jantho
Auditor : 1. Asnidar 2. Helwiyah 3. Munawir
Waktu pelaksanaan : 2021

Fakta
Kriteria Rekomendasi
No Daftar Pertanyaan lapangan Temuan audit
audit audit
Ya Tidak
1 Standar Apakah dokumen
akreditasi kepegawaian tertata rapi
Puskesmas dan lengkap?
2 Apakah surat keluar dan
surat masuk terdokumen
dan tercatat dengan
lengkap?
3 Apakah SOP terdokumen
dan tercatat lengkap pada
buku register?
4 Apakah semua notulen
kegiatan di puskesmas
tersimpan lengkap?
4 8.1.3 Apakah Ada terpampang
8.1.4 data Kepegawaian?
5 Apakah ada struktur
organisasi puskesmas?
6 Apakah ada b
7 8.1.5 Apakah ada SK jenis regensia
esensial?uku penjagaan
pangkat dan berkala yang
tertulis lengkap?
7 Apakah ada uraian file uraian
tugas semua staf
puskesmas?
8 8.1.6 Apakah terdapat SK kepala
TU ?
9 Apakah terdapat SK kepala
Puskesmas?
10 8.1.7 Apakah ada tersedia SPT
kepala Puskesmas?
11 Apakah ada bukti sertifikat
kepala puskesmas mengikuti
pelatihan Manajemen
Puskesmas?
12 Apakah terdapat SK
penanggung jawab
UKP,UKM, dan SK jaringan
pelayanan (pustu,Bides,
 Pusling)
13 Apakah jabatan Kepala TU
sudah sesuai dengan SDMK?
12 Apakah SDM dibagian TU
sudah mencukupi?

AUDITEE AUDITOR

Instrumen Audit Internal

Nama unit yang diaudit : Unit tim manajemen Puskesmas Kota Jantho
Auditor : 1. Asnidar 2. Helwiyah 3. Munawir
Waktu pelaksanaan : 2021

Fakta
Kriteria Rekomendasi
No Daftar Pertanyaan lapangan Temuan audit
audit audit
Ya Tidak
1 Apakah ada SK kapus
tentang Tim Perencanaan
Puskesmas
2 Apakah ada SK kapus
tentang rencana lima
tahunan puskesmas?
3 Dokumen Apakah ada Permenkes RI
eksternal No 75 Tahun 2015 tentang
Puskesmas?
4 Apakah ada Permenkes RI
No 43 tentang standar
Pelayanan Minimal bidang
kesehatan?
4 Apakah ada Permenkes RI
No 44 tentang manajemen
Puskesmas?
5 Dokumen Apakah ada rencana lima
Internal tahunan Puskesmas?
6 Apakah ada penilaian kinerja
puskesmas?
7 Apakah ada RUK dan RPK
puskesmas?
8 Proses Apakah jadwal
PDCA perencanaan Puskesmas?
9 Plan Apakah ada kesesuaian
proses dengan rencana?
10 Do Apakah pelaksanaan
kegiatan perencanaan sesuai
dengan kebutuhan
masyarakat?
11 Apakah ada pelaksanaan
penyusunan RUK dan RPK?
12 Apakah ada komunikasi
dengan masyarakat terkait
perencanaan Puskesmas?
13 Apakah ada Komunikasi
dengan Lintas Program (LP)
terkait perencanaan?
14 Chek
15
16
17
18 Action
19
20

AUDITEE AUDITOR

Instrumen Audit Internal

Nama unit yang diaudit : Unit Rekam medis Puskesmas Kota Jantho
Auditor : 1. Asnidar 2. Helwiyah 3. Munawir
Waktu pelaksanaan : 2021

Fakta
Kriteria Rekomendasi
No Daftar Pertanyaan lapangan Temuan audit
audit audit
Ya Tidak
1 Pendaftaran Apakah sudah ada SOP
pendaftaran?
2 Apakah Pelaksanaan proses
pendaftaran sudah sesuai
dengan SOP?
3 Jika tidak dilaksanakan
sesuai SOP apa
kendalannya?
4 Menilai Apakah ada survey
Kepuasaan kepuasan pelanggan?
Pelanggan?
4 Apakah Pelaksanaanya
sudah sesuai prosedur?
5 Jika tidak sesuai prosedur
mengapa?
6 Apakah ada pj survey
kepuasan Pelanggan?
7 8.1.5 Apakah ada SK jenis
regensia esensial?
7 Apakah ada bukti
pelabelan yang lenkap
pada reagensia?
8 8.1.6 Apakah ada form laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium?
9 Apakah form hasil lab
disimpan didalam kartu
status pasien?
10 8.1.7 Apakah ada alat yang perlu
dikalibrasi?
11 Apakah ada bukti
pelaksanaan alat yang
dikalibrasi?

AUDITEE AUDITOR
 Instrumen Audit Internal
Nama unit yang diaudit: Pelayanan poli KIA Puskesmas Kota Jantho
Auditor : 1. Dr. Zakianisak 2. Cut Yoana Surya 3. Nova mardiana
Waktu pelaksanaan : 2021

Kriteria Fakta lapangan Temuan Rekomendasi

No Daftar Pertanyaan
audit Ya Tidak audit audit
1 Apakah ada SOP dan
Struktur di ruangan ?
2 Apakah ada jadwal piket
petugas dan di dokumentasi
dengan rapi ?
3 Apakah semua pasien
terdaftar pada register
rawat jalan ?
4 Apakah petugas menuliskan
dengan benar dan lengkap
status pasien rawat jalan ?
5 Apakah petugas menuliskan
dengan benar dan lengkap
status pasien rawat jalan :
- MTMS
- MTBS
- Kartu IBU
- Kartu K1 dan K4
6 Apakah petugas menulis
pasien rujuk pada rujukan
dan register secara
lengkap ?
7 Apakah petugas menulis
kohot bayi, balita, ibu hamil
dan KB secara lengkap dan
benar ?
8 Apakah diruang KIA
terpampang daftar Kartu
Inventaris Barang ?
9 Apakah ada kantong
persalinan ?

AUDITEE AUDITOR
 Instrumen Audit internal
Nama unit yang diaudit: Unit Gawat Darurat Puskesmas Kota Jantho

Auditor : 1.dr zakianisak . 2. Cut Yoana Surya 3. Nila Maisarah

Waktu pelaksanaan : 2021

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Rekomendasi

lapangan audit audit
1 7.2.1.1Pelaksanaan Adakah ada SOP
triase gawat darurat triase ?
2 7.2.1.3 Bagaimana
pelaksanaan triase
gawat darurat
(lakukan
pengamatan
terhadap
penanganan pasien
gawat darurat)
3 Jika tidak dilakukan
sesuai prosedur,
mengapa ?
4 Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pelaksanaan triase
sesuai dengan
prosedur ?
5 Response time gawat Bagaimana capaian
darurat response time
gawat darurat
6 Jika tidak tercapai
mengapa ?

7 Adakah upaya yang

sudah dilakukan
untuk
mengupayakan
response time </= 5
menit ?
8
9
10
11
12
 13

Instrumen Audit internal

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan Farmasi Puskesmas Kota Jantho

Auditor : 1. Rika mariana 2. Helwiyah 3.Asnidar

Waktu pelaksanaan : 2021

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Rekomendasi

lapangan audit audit
1 SOP Apakah ada
Pengendalian,penyediaa pedoman tentang
n dan penggunaan obat? pengendalian,
penyediaan dan
penggunaan obat ?
2 8.2.1.2 Apakah ada SOP
penyediaan dan
penggunaan obat ?
3 8.2.1.3 Apakah ada SK
penanggung jawab
Obat ?
4 8.2.1.6 Apakah tersedia
formularium obat ?
5 8.1.1. 5 Apakah penyerahan
hasil lab sesuai
dengan ketentuan
yang berlaku
6 8.1.1. 6 Apakah pelaporan
hasil lab yang kritis
dilakukan sesuai
dengan prosedur
yang ditetapkan
7 8.2.1.7 Apakah ada bukti
pelaksanaan
evaluasi
ketersediaan obat
dan rencana tindak
lanjut ?
8 8.2.2.1 Apakah ada SK
tentang yang berhak
memberi resep ?
9 8.2.2.3 Apakah ada bukti
pelaksanaan
pelatihan bagi
petugas ?
10 8.2.2.4 Apakah ada Sk dan
 SOP peresepan,
pemesanan dan
pengelolaan obat ?
11 8.2.2.5 Apakah ada SOP
menjaga tidak
terjadinya
pemberian obat
kadaluarsa,
pelaksanaan FIFO
dan FEFO, kartu
stok/kendali ?
12 8.2.2.6 Apakah ada bukti
pengawasan dari
Dinkes ?
13 8.2.2.7 Apakah ada SK dan
SOP peresepan dan
Psikotropika dan
narkotika ?
14 8.2.2.9 Apakah ada
penanggung jawab
obat psikotropika
dan narkotika ?
15 8.2.3.1 Apakah ada SOP
penyimpanan obat
16 8.2.3.3 Apakah ada SOP
pemberian obat
kepada pasien dan
pelabelan ?
17 8.2.3.4 Apakah ada SOP
pemberian informasi
penggunaan obat ?
18 8.2.3.5 Apakah ada bukti
pemberian informasi
tentang efek
samping obat atau
efek yang tidak
diharapkan ?
19 8.2.3.7 Apakah ada SK dan
SOP penanganan
obat kadaluarsa/
rusak ?
20 8.2.3.8 Apakah ada bukti
pelaksanaan
penanganan obat
kadaluarsa/rusak ?
21 8.2.4.1 Apakah ada SOP
pelaporan efek
samping obat ?
22 8.2.4.3 Apakah ada SOP
pencatatan,
pemantauan,
 pelaporan efek
samping obat, KTD ?
23 8.2.4.4 Apakah ada bukti
pelaksanaan tindak
lanjut efek samping
obat dan KTD ?
24 8.2.5.1 Apakah ada SOP
identifikasi dan
pelaporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC ?
25 8.2.5.2 Apakah ada laporan
kesalahan
pemberian obat dan
KNC ?
26 8.2.5.3 Apakah ada SK
penanggung jawab
tindak lanjut
pelaporan
27 8.2.5.4 Apakah ada laporan
dan bukti
perbaikan ?
28 8.2.6.1 Apakah ada SK dan
SOP penyediaan
obat-obat emergensi
di unit kerja Daftar
Obat emergensi di
unit pelayanan ?
29 8.2.6.2 Apakah ada SK dan
SOP penyimpanan
obat emergensi di
unit pelayanan ?
30 8.2.6.3 Apakah ada SOP
monitoring
penyediaan obat
emergensi di unit
kerja, hasil
monitoring dan
tindak lanjut ?

AUDITEE AUDITOR
Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan Rekam medik Puskesmas Kota Jantho

Auditor : 1. Cut Yoanna 2. Asnidar 3. Dr zakianisak

Waktu pelaksanaan : 2021

Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Rekomendasi

lapangan audit audit
1 SOP pendaftaran Apakah Ada SOP
pendaftaran
2 7.1.1.2 Apakah ada bagan alur
pendaftaran
3 7.1.1.4 Apakah pasien
mengerti tentang alur
pendaftaran?
4 7.1.1.5 Apakah Ada Format
kepuasan pelanggan?
5 7.1.1.6 Apakah ada Rencana
Tidak lanjut dari dari
survey?
6 7.1.1.7 Apakah ada SOP
Identifikasi pasien?
7 7.1.2.1 Apakah ada media
Informasi di tempat
pendaftaran?
8 7.1.2.3 Apakah SOP
penyampaian
Informasi?
9 7.1.2.4 Apakah ada Informasi
tentang rujukan?
10 7.1.2.5 Apakah ada MOU
dengan tempat
rujukan?
11 7.1.3.1 Apakah ada informasi
tentang hak dan
kewajiban pasien?
12 7.1.3.3 Apakah ada Sosialisasi
tentang HPK kepada
pelanggan atau
petugas?
13 7.1.3.4 Apakah petugas sesuai
dengan
kompetensinya?
14 7.1.3.7 Apakah ada SOP
 transfer pasien?
15 7.1.4.1 Apakah ada Sop alur
Pelayanan Pasien?
16 7.1.4.3 Apakah ada brosur
jadwal pelayanan
puskesmas?

AUDITEE AUDITOR
Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan laboratorium Puskesmas Kota Jantho

Auditor : 1. Dr zakianisak 2. Cut yoanna, 3. Nila maisarah

Waktu pelaksanaan : 2021

Instrumen Audit :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta Temuan audit Rekomendasi

lapangan audit
1 Standar akreditasi Apakah ada pedoman
Puskesmas 8.2.1. SOP penilaian,
1 pengendalian,
penyediaan dan
penggunaan obat ?
2 8.2.1.2 Apakah ada SOP
penyediaan dan
penggunaan obat ?
3 8.2.1.3 Apakah ada SK
penanggung jawab
pelayanan obat ?
4 8.2.1.6 Apakah ada
formularium obat ?
5 8.2.1.7 Apakah ada bukti
pelaksanaan evaluasi
ketersediaan obat
terhadap
formularium, hasil
evaluasi dan tinadak
lanjut ?
6 8.1.1. 6 Apakah pelaporan
hasil lab yang kritis
dilakukan sesuai
dengan prosedur
yang ditetapkan
7 8.1.1. 7 Apakah penyimpanan
reagensia memenuhi
ketentuan yang
ditetapkan
8 Apakah semua
reagensia diberi label
9

10
11
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : GIZI (UKM ) Puskesmas Kota Jantho

Auditor : 1.Cut Yoanna. 2.Syahraini 3. Helwiyah

Waktu pelaksanaan : 2018

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Rekomendasi

lapangan audit audit
1 Apakah program
sudah dilaksanakan
dengan baik?
2 Apakah rencana
program sesuai
dengan RPK tahun
ini sudah dibuat?
3 Apakah dalam
pembuatan
perencanaan ada
pemenuhan
kebutuhan
masyarakat?
4 Apakah ada
membuat analisa
masalah?
5
6

7
8
9
10
11
12
13
 Instrumen Audit Internal

Nama unit yang diaudit: PROMKES Puskesmas Kota Jantho

Auditor : 1.Nova Mardiana 2.Mutia salma 3. Helwiyah

Waktu pelaksanaan : 2018

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Rekomendasi

lapangan audit audit
1 7.2.1.1Pelaksanaan Adakah ada SOP
triase gawat darurat triase ?
2 7.2.1.3 Bagaimana
pelaksanaan triase
gawat darurat
(lakukan
pengamatan
terhadap
penanganan pasien
gawat darurat)
3 Jika tidak dilakukan
sesuai prosedur,
mengapa ?
4 Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pelaksanaan triase
sesuai dengan
prosedur ?
5 Response time gawat Bagaimana capaian
darurat response time
gawat darurat
6 Jika tidak tercapai
mengapa ?

7 Adakah upaya yang

sudah dilakukan
untuk
mengupayakan
response time </= 5
menit ?
8
9
10
 11
12
13

Instrumen Audit Internal

Nama unit yang diaudit : KESLING Puskesmas Kota Jantho

Auditor : 1.Cut Yoanna. 2.Siti Abidah 3. Helwiyah

Waktu pelaksanaan : 2018

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Rekomendasi

lapangan audit audit
1 7.2.1.1Pelaksanaan Adakah ada SOP
triase gawat darurat triase ?
2 7.2.1.3 Bagaimana
pelaksanaan triase
gawat darurat
(lakukan
pengamatan
terhadap
penanganan pasien
gawat darurat)
3 Jika tidak dilakukan
sesuai prosedur,
mengapa ?
4 Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pelaksanaan triase
sesuai dengan
prosedur ?
5 Response time gawat Bagaimana capaian
darurat response time
gawat darurat
6 Jika tidak tercapai
mengapa ?

7 Adakah upaya yang

sudah dilakukan
untuk
mengupayakan
response time </= 5
menit ?
Nama unit yang diaudit: Unit Gawat Darurat Puskesmas Kota Jantho

Auditor : 1.Cut Yoanna. 2.Syahraini 3. Helwiyah

Waktu pelaksanaan : i 2018

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Rekomendasi

lapangan audit audit
1 7.2.1.1Pelaksanaan Adakah ada SOP
triase gawat darurat triase ?
2 7.2.1.3 Bagaimana
pelaksanaan triase
gawat darurat
(lakukan
pengamatan
terhadap
penanganan pasien
gawat darurat)
3 Jika tidak dilakukan
sesuai prosedur,
mengapa ?
4 Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pelaksanaan triase
sesuai dengan
prosedur ?
5 Response time gawat Bagaimana capaian
darurat response time
gawat darurat
6 Jika tidak tercapai
mengapa ?

7 Adakah upaya yang

sudah dilakukan
untuk
mengupayakan
response time </= 5
menit ?
8
9
10
11
12
13

Instrumen Audit Internal

 lInstrumen Audit Internal
Nama unit yang diaudit: KIA Puskesmas Kota Jantho

Auditor : 1. Dr. Zakianisak 2. Cut Yoana Surya 3. Nila Maisarah

Waktu pelaksanaan : 2021

No Kriteria Daftar Pertanyaan Dokumen/rekamkegia Fakta Temuan Rekomendasi

audit tan lapangan audit audit
1 Capaian Bagaimana cakupan Lihatrekamhasilevalua
indikator K1, K4, Pertolongan sikinerja
UKM KIA Nakes, Kunjungan
Neonatal
Indikator kinerja yang
tidak tercapai yang
mana
Mengapa indikator Lihatkalauadaupayape
tersebut tidak tercapai rbaikanmelalui proses
PDCA
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian indikator
kinerja tersebut
2 Prosedur Berapa compliance
pelaksan rate ANC ibu hamil
aan ANC (gunakan check list)
ibu hamil
Tahapan prosedur
yang mana yang sering
tidak dikerjakan ?
Mengapa tahapan
tersebut tidak
dikerjakan?