INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit yang di audit : Pendaftaran

Waktu Pelaksanaan :

No. Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Dokumen Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi
Audit
1. Standar 7.1.1 Proses Apakah ada SK tentang SK Kebijakan Klinis
Pendaftaran pasien kebijakan pelayanan klinis di masa pandemi
musim Pandemi
Apakah ada SOP Pendaftaran SOP Pendaftaran revisi
era pandemi? masa pandemi
Apakah kelengkapan identitas
dalam rekam medis sudah
sesuai?
2. Apakah petugas Pendaftaran / Sertifikat kompetensi
loket sudah mengikuti pelatihan
rekam medis?
3. Standar 7.1.3 Hak Apakah sosialisasi hak dan Observasi saat
dan Kewajiban kewajiban masih berjalan antar pelayanan
Pasien pada saat petugas dan pasien saat
pendaftaran melakukan pendaftaran?
4. Apakah petugas pendaftaran Obseravsi
memanggil pasien sesuai urutan
nomor antrian?
5. Apakah survey kepuasan pasien Observasi
masih berjalan?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
Unit yang di audit : Ruang Pemeriksaan Umum

Waktu Pelaksanaan :

No. Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Dokumen Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi
Audit
1. Standar 7.3.1 Apakah ada uraian tugas Uraian tugas PJ
Keputusan Layanan penanggungjawab ruang Pemeriksaan umum
Klinis pemeriksaan umum?
2. Acuan layanan Apakah ada SOP penyakit di SOP penyakit
klinis Ruang Pemeriksaan Umum?
Apakah ada kode ICD10 yang Lembar/ buku ICD10
digunakan sebagai acuan
diagnosis dan rujukan di Ruang
Pemeriksaan Umum?
Apakah ada SOP Askep di SOP ASKEP
Ruang Pemeriksaan Umum?
Apakah petugas mengisi rekam Observasi RM
medis dengan lengkap?
Apakah ada buku register pasien Buku register RPU
di Ruang Pemeriksaan Umum?
3. Apakah survey kepuasan pasien Form SKP
masih berjalan?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
Unit yang di audit : Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut

Waktu Pelaksanaan :

No. Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Dokumen Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
1. Standar 7.3.1 Apakah ada uraian tugas Uraian tugas PJ
Keputusan Layanan penanggungjawab ruang Pemeriksaan gigi dan
Klinis pemeriksaan Gigi dan Mulut? mulut
2. Acuan layanan klinis Apakah ada SOP penyakit di Ruang SOP penyakit gigi dan
Pemeriksaan Gigi dan Mulut? mulut
Apakah ada kode ICD10 yang Lembar/ buku ICD10
digunakan sebagai acuan diagnosis tentang penyakit gigi
dan rujukan di Ruang Pemeriksaan
Gigi dan Mulut?
Apakah petugas mengisi rekam Observasi RM
medis dengan lengkap?
Apakah ada buku register pasien di Buku register RPGM
Ruang Pemeriksaan Gigi dan
Mulut?
3. Apakah survey kepuasan pasien Form SKP
masih berjalan?
4. Permenkes No. 27 Apakah alat di steril setiap kali Observaasi sterilisasi
tahun 2017 tentang selesai tindakan? alat
pedoman pencegahan
dan penaggulangan
infeksi
5 Apakah ada obat anestesi yang Obat anestesi di
kadaluarsa? RPGM
6. Permenkes No. 585/ Apakah tersedia lembar informed Form Persetujuan tindakan
Menkes/ Per/ IX/ 1989 conset tindakan? medis
Persetujuan Tindakan
Medis
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
Unit yang di audit : Ruang Pemeriksaan KIA-KB

Waktu Pelaksanaan :

No. Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Dokumen Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendas
Audit
1. Standar 7.3.1 Keputusan Apakah ada uraian tugas Uraian tugas PJ
Layanan Klinis penanggungjawab ruang pemeriksaan Pemeriksaan KIA-KB
KIA-KB?
2. Acuan layanan klinis Apakah ada SOP penyakit di Ruang SOP penyakit kebidanan
KIA-KB? dan kandungan
Apakah ada SOP alur pelayanan yang SOP Alur pelayanan era
jelas di era pandemi? pandemi
Apakah ada kode ICD10 yang Kode ICD10 penyakit
digunakan sebagai acuan diagnosis dan
rujukan di Ruang Pemeriksaan KIA-
KB?
Apakah ada SOP Askeb di Ruang SOP Askeb
Pemeriksaan KIA-KB?
Apakah petugas mengisi rekam medis Observasi
dengan lengkap? kelengkpaan RM
Apakah ada buku register pasien di Buku register pasien
Ruang Pemeriksaan KIA-KB?
Apakah ada alur rujukan bagi ibu hamil
resiko tinggi dan komplikasi ke FKTL?
3. Apakah survey kepuasan pasien masih
berjalan?
4. Permenkes No. 585/ Menkes/ Apakah tersedia lembar informed conset
Per/ IX/ 1989 Persetujuan tindakan?
Tindakan Medis
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
Unit yang di audit : Ruang Imunisasi

Waktu Pelaksanaan :

No. Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Dokumen Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi
Audit
1. Standar 7.3.1 Apakah ada uraian tugas
Keputusan Layanan penanggungjawab ruang
Klinis imunisasi?
2. Acuan layanan Apakah petugas mengisi rekam
klinis medis dengan lengkap?
Apakah ada jadwal vaksinasi
Covid-19 yang di
dokumentasikan?
3. Permenkes No. 585/ Apakah tersedia lembar
Menkes/ Per/ IX/ informed conset tindakan?
1989 Persetujuan
Tindakan Medis
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
Unit yang di audit : Ruang Farmasi

Waktu Pelaksanaan :

No. Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Dokumen Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi
Audit
1. Standar 8.2.1 Apakah tersedia formularium
berbagai jenis obat puskesmas?
yang sesuai dengan
kebutuhan tersedia
dalam jumlah yang
memadai
Apakah formularium puskesmas
sudah di soisalisasikan?
2. Standar 8.2.3 Ada Adakah obat yang kadaluarsa?
jaminan kebersihan
dan keamanan
dalam penyimpanan
obat kepada pasien
serta
penatalaksanaan
obat kadaluarsa/
rusak
Apakah pemberian obat kepada
pasien disertai etiket yang
lengkap?
Apakah ada register
pengeluaran obat harian tiap
resep?
Apakah ada register
pengeluaran obat harian tiap
 obat?
Adakah buku informasi
pemberian obat ?
Adakah Lembar permintaan obat
tiap unit pelayanan (kamar obat
dan ugd)/ desa tiap bulan?
3. Standar 8.2.6 Obat- Apakah tersedia obat emergency
obatan emergensi di ruang pemeriksaan yang
tersedia, dimonitor melakukan tindakan? (R. KIA-
dan aman bila di KB, R. Laboratorium, R.
simpan di luar Pemeriksaan Gigi dan Mulut,
farmasi UGD)
Apakah obat emergensi
dimonitor dan diganti tepat
waktu sesuai kebijakan
puskesmas setelah digunakan
atau kadaluarsa/ rusak?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
Unit yang di audit : Ruang Laboratorium

Waktu Pelaksanaan :

No. Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Dokumen Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi
Audit
1. Standar akreditasi Apakah dilakukan pemantauan SOP pemantauan
8.1.2.3 dan indikator secara berkala pelaksanaan berkala pelaksanaan
PKP prosedur pemerikasan prosedur pemeriksaan
laboratorium oleh pj upaya dan lab
kapusk?
2. Acuan layanan Apakah semua jenis
klinis pemeriksaan bisa dilakukan?
Apakah tersedia reagen
pemeriksaan dahak SPS?
3. Permenkes No. 27 Apakah petugas menggunakan
tahun 2017 tentang APD pada pengambilan sampel?
pedoman
pencegahan dan
penaggulangan
infeksi
4. Permenkes No. 585/ Apakah tersedia lembar Ada/ tidaknya lembar IC
Menkes/ Per/ IX/ informed conset tindakan?
1989 Persetujuan
Tindakan Medis
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
Unit yang di audit : Pelayanan Gawat Darurat

Waktu Pelaksanaan :

No. Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Dokumen Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi
Audit
1. Acuan layanan Apakah petugas telah melakukan
klinis pengkajian terhadap pasien
gawat darurat dengan sistem
Triase?
Apakah tersedia SOP Penyakit
Gawat darurat di UGD?
Apakah instrumen di sterilkan
sehabis dipakai?
Adakah lembar konsul dokter
bila terjadi pasien gawat darurat?
Apakah ada fasilitas di UGD
yang kurang memadai/ rusak?
3. Permenkes No. 27 Apakah petugas menggunakan
tahun 2017 tentang APD saat melakukan tindakan?
pedoman
pencegahan dan
penaggulangan
infeksi
4. Permenkes No. 585/ Apakah pasien / keluarga Ada/ tidaknya lembar IC
Menkes/ Per/ IX/ mendapatkan informasi
1989 Persetujuan mengenai tindakan medis/
Tindakan Medis pengobatan yang akan
dilakukan?