Gresik, 05 Juni 2023

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas
Sangkapura
Perihal : Surat Permohonan Cuti di-
GRESIK

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Aqita Islamia

NIP : 19891231 202012 2 015
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I/ IIIb
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Sangkapura

Dengan ini mengajukan Cuti Alasan Penting selama 2 (dua) hari terhitung
mulai tanggal 06 s/d 07 Juni 2023, selama menjalankan cuti tersebut
beralamat di Dsn. Lembeyan 001/001 Ds. Doyomulyo Kec. Kembangbahu
Kab. Lamongan.

Dengan ketentuan :

1. Sebelum menjalankan cuti wajib menyerahkan pekerjaan kepada

atasan langsung
2. Setelah selesai menjalankan cuti, kembali melaksanakan tugas-tugas
rutinitas tepat waktu.

Demikian Permohonan Cuti ini saya buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

dr. Aqita Islamia

NIP. 19891231 202012 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SANGKAPURA
Jln Raya Rujing No.17 Telepon (0325) 421118 Sangkapura
E-mail : pkmsangkapura.2016@gmail.com
GRESIK 61181

Gresik, 05 Juni 2023

Kepada
Nomor : 800/ /437.52.31/2022 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Segera Kab. Gresik
Lamp : 1 Berkas di-
Perihal : Surat Permohonan Cuti GRESIK
An. dr. Aqita Islamia

Bersami ini kami lampirkan Form Permohonan Cuti pegawai

tersebut di bawah ini :
Nama : dr. Aqita Islamia
NIP : 19891231 202012 2 015
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I/ IIIb
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Sangkapura

Lama Cuti : 2 (dua) hari

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan

terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS SANGKAPURA

KABUPATEN GRESIK

drg. SYAIFUL UMAMI

NIP. 19840424 201409 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 245 Gresik Telp. (031) 3951395, 3952263, 3951234,
3951247 Fax. (031) 3950292, 3951234
Website : http://www.dinkes.gresikkab.go.id/ - Email : rengram.dinkes.gresik@gmail.com
G R E S I K 61161

Gresik, 03 Juni 2023

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama AQITA ISLAMIA NIP 198912312020122015
Jabatan DOKTER PERTAMA Masa Kerja 02 Tahun 6 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Sangkapura Pangkat / Gol Penata Muda Tk. I/ III B

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

I. ALASAN CUTI
KEPENTINGAN KELUARGA YANG TIDAK BISA DITINGGALKAN

II. LAMANYA CUTI

Selama 02 (hari/bulan/tahun) kerja Mulai tanggal 06 Juni 2023 s/d 07 Juni 2023

III. CATATAN CUTI

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 (2021) 12 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 (2022) 2 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING √
N 2023 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

IV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI : Dsn. Lembeyan 001/001 Ds.Doyomulyo Kec. Kembangbahu Kab. Lamongan
TELP 081285954646
PENGGANTI CUTI Hormat saya,

dr. SAKINATUL MU’MINAH dr. AQITA ISLAMIA

NIP. 19950610 202203 2 007 NIP. 19891231 202012 2 015

V. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
√
KEPALA PUSKESMAS SANGKAPURA
KABUPATEN GRESIK

drg. SYAIFUL UMAMI

NIP. 19840424 201409 1 001

VI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN GRESIK
Sekretaris

dr. TONY SUTIYONO HARTANTO

NIP. 19680824 200904 1 001