PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WRINGINANOM
Jl. Raya Wringinanom No. 111 Telp (031) 8975330

Gresik. 25 Nopember 2017

Kepada :
Yth. Kepala Dinas kesehatan
Kabupaten Gresik
Di
GRESIK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Deby Kartika Hapsari
NIP : 19790829 200901 2 006
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Dokter Puskesmas Wringinanom
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik
Puskesmas Wringinanom
Dengan ini kami mengajukan permohonan Cuti Tahunan (menjalankan ibadah
Umroh) selama 12 (Duabelas) hari, terhitung mulai tanggal 16 s/d 30 Desember 2017
Selama menjalankan cuti tahunan, alamat saya di Jl. Raya Prambon No. 16 Sidoarjo
Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Pengganti selama cuti Hormat saya,

dr. Nur Avy Zahroh dr. Deby Kartika Hapsari

NIP. 19870209 201412 2 002 NIP. 19790829 200901 2 006

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
Cuti yang telah diambil tahun ini :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti karena alasan penting dr. Sukadi
6. Keterangan lain NIP. 19720208 200801 1 008

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

NIP.