PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 245 Gresik Telp. (031) 3951395, 3952263, 3951234,
3951247 Fax. (031) 3950292, 3951234
Website : http://www.dinkes.gresikkab.go.id/ - Email : kepegawaiandinkesgresik@gmail.com
G R E S I K 61161

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR : 027/SESUAI NOMOR BAST/437.52/2022

Pada hari ini RABU, tanggal DUA bulan FEBRUARI tahun DUA RIBU DUA
PULUH DUA, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : NAMA PENYEDIA
Jabatan : JABATAN PENYEDIA
Instansi : INSTANSI TEMPAT BEKERJA

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. TONY SUTIYONO HARTANTO

Jabatan : KPA Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik Selaku Pejabat Penandatangan
Kontrak
Alamat : Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 245 Gresik

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA selaku Penyedia Jasa dan PIHAK KEDUA selaku KPA telah
setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Jasa atau Hasil Pekerjaan (Bulan: Januari 2022)
PAKET PEKERJAAN Dengan SPK Nomor : NOMOR SPK, tanggal TANGGAL SPK yang
diselenggarakan pada:
Tanggal : TANGGAL BAST
Bertempat di : Dinas Kesehatan Kab. Gresik
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 245 Gresik

Semua kegiatan dilaksanakan/diselesaikan dengan baik dan sesuai. Jasa hasil Pekerjaan
DITERIMA dan KPA kemudian menyerahkan barang/jasa atau hasil pekerjaan tersebut
kepada PA.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Gresik, 24 Desember 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. TONY SUTIYONO HARTANTO NAMA

Pembina
NIP. 19680824 200904 1 001