PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 245 Telp. (031) 3951395
Fax (031) 3951234
G R E S I K 61161

SATUAN KERJA :
BERITA ACARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
HASIL PEMERIKSAAN (BAHP)
NOMOR : 027/ /yankes/437.52/2021
TANGGAl : 9 November 2021
Halaman 1 dari 1
PAKET PEKERJAAN : NOMOR DAN TANGGAL NOTA
KEGIATAN PENDAMPINGAN NOMOR : 027/ ......../437.52......./2021
AKREDITASI/ PPMI (PUSKESMAS TANGGAL : 9 November 2021
XXXXX.)
Sumber Dana : APBD Kabupaten Gresik Tahun Anggaran 2021 untuk mata anggaran sub
kegiatan Pelaksanaan Akreditasi Fasilitas Kesehatan di Kabupaten/kota (1.02.02.2.02.35)
- Belanja Makanan dan Minuman Rapat (5.1.02.01.01.0052)
Waktu Pelaksanaan Pekerjaan : 1 (satu) hari kalender
NILAI PEKERJAAN : Rp1.140.000 (Satu Juta Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah )
Harga Satuan
No. Uraian Pekerjaan Kuantitas Satuan Total (Rp.)
(Rp.)

1. Makan minum pendampingan akreditasi 38 porsi 30.000 1.140.000

puskesmas.
Jumlah (+Pajak) 1.140.000
Ongkos Kirim 0
Nilai 1.140.000
Terbilang : Satu Juta Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA : pemeriksaan dilakukan terhadap kesesuaian hasil pekerjaan

terhadap kriteria / spesifikasi yang tercantum dalam surat pemesanan. Selain tunduk kepada
ketentuan dalam berita acara ini, Penyedia berkewajiban untuk mematuhi surat pemesanan.
HASIL PEMERIKSAAN : hasil pekerjaan selesai 100% dan dilakukan pemeriksaan oleh Pejabat
Penandatangan Surat Pemesanan sebagaimana dibawah ini pada tanggal sebagaimana tanggal berita
acara, dengan hasil SESUAI DAN BAIK.

Untuk dan atas nama Penyedia PPK SELAKU PEJABAT

Grisse Catering PENANDATANGAN KONTRAK

ANIK MEI MUNAH dr.ANIK LUTHFIYAH,M.Ked.Trop

Pemilik Catering NIP. 19770129 200501 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 245 Telp.(031) 3951395
Fax (031) 3951234
G R E S I K 61161

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR : 027/ /yankes /437.52/2021

Pada hari ini Selasa , tanggal SEMBILAN bulan NOVEMBER tahun DUA RIBU DUA
PULUH SATU, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ANIK MEI MUNAH

Jabatan : Pemilik Catering
Alamat : Perum Giri Asri A-22 Kebomas Gresik

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. ANIK LUTHFIYAH,M.Ked.Trop

Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik selaku
Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik
Alamat : Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 245 Gresik

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA selaku Penyedia Barang/Jasa dan PIHAK KEDUA selaku PPK
telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Barang / Jasa atau hasil Pekerjaan Kegiatan
Pendampingan Akreditasi/ PPMI (Puskesmas Alun-Alun) Sub Kegiatan Pelaksanaan Akreditasi
Fasilitas Kesehatan di Kabupaten/kota (1.02.02.2.02.35), Belanja Makanan dan Minuman Rapat
5.1.02.01.01.0052 sesuai Nota Nomor : 027/ /437.52..../2021, tanggal 9 November 2021 yang
diselenggarakan pada :

Tanggal : 9 November 2021

Bertempat : Puskesmas Alun-Alun
Jln...................................................

Semua kegiatan dilaksanakan / diselesaikan dengan baik dan sesuai berdasarkan BAHP Nomor : 027/
/yankes /437.52/2021 tanggal 9 November 2021. Barang / Jasa atau hasil pekerjaan DITERIMA dan
PPK kemudian menyerahkan barang / jasa atau hasil pekerjaan tersebut kepada PA / KPA.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, 9 November 2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Grisse Catering PPK selaku Pejabat Penandatanganan Kontrak

ANIK MEI MUNAH dr.ANIK LUTHFIYAH,M.Ked.Trop

Pemilik Catering NIP. 19770129 200501 2 005