PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINDANGWANGI
Jalan Desa Sindangwangi Kec. Sindangwangi Kab. Majalengka 45474
E-Mail : puskessindangwangi@gmail.com  

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 441.8/ /PKM

Dasar : Dalam rangka Pencegahan Penularan penyakit TBC dan meningkatkan pengetahuan
tentang penyakit TBC pada keluarga pasien dalam Program Upaya Kesehatan
Masyarakat pada kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat UPT
Puskesmas Sindangwangi (DAK) tahun 2021.

MEMERINTAHKAN :
KEPADA :
No Nama Pangkat/gol NIP Jabatan

1 Haryono Adi Nugroho, Penata Muda TK

19790718 200701 1 007 Perawat Mahir
Amd.Kep I/IIIb

Berlaku Tanggal : 11, 25 Agustus 2021

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rumah Follow Up Tatalaksana Penyakit

TBC di Blok Manis, Blok Kliwon Desa Jerukleueut.

Sindangwangi, 2 Agustus 2021

Kepala UPT Puskesmas Sindangwangi

Hj. NENENG NANI SURYANI, S.ST.

NIP. 19790316 200012 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Gerakan Koperasi No 44 Majalengka 45411Tlp/Fax (0233) 281042
  Email : dinkes@majalengkakab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Haryono Adi Nugroho, Amd.Kep
NIP : 19790718 200701 1 007
Jabatan : Perawat Mahir
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas Nomor 900/ /PKM, Tanggal 2 Agustus 2021 dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Perjalanan Dinas di bawah ini tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
1. Transport Dalam Daerah dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rp. 100.000,-
Rumah Follow Up Tatalaksana Penyakit TBC di Blok Manis, Blok Kliwon
Desa Jerukleueut.
Pada tanggal : 11, 25 Agustus 2021
Rincian : 1 orang x 2 hari x Rp. 50.000 = Rp. 100.000,-
Jumlah Rp. 100.000,-
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya ,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Sindangwangi, 25 Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

H. Agus Susanto, S.Sos.,M.Si Haryono Adi Nugroho, Amd.Kep

NIP. 19670705 199203 1 010 NIP. 19790718 200701 1 007