HARI TEMPAT KEGIATAN JML DANA SPPD KADES NIP TGL KEG

1 SDN 52 Polewalie Rp100,000 KEPALA SDN 52 POLEWALIE NURHAYANI, S.Pd. SD NIP. 19651231 198611 2 025 01 01 Agust

02 02 Agust
2 SDN 325 Polewalie Rp100,000 KEPALA SDN 325 POLEWALIE HJ. NURHAYATI, S.Pd NIP. 19640819 198303 2 001

Rp200,000 2 (Dua)

PETUGAS Agusti Indah, A.Md. Keb huruf Kecil

/ 19651130 198902 2 002 Penata
JABATAN Pengelola Program Indera
KEGIATAN Melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja pada Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar
BULAN Agustus 2023
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GILIRENG
Alamat : Jl. Poros Paselloreng No. Kelurahan Gilireng Kec. Gilireng Kode Pos 90954
Email : puskesmasgilireng2020@gmail.com

BUKTI PENGELUARAN KAS

TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN UPTD PUSKESMAS GILIRENG KABUPATEN WAJO

TERBILANG : Dua Ratus Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota An. Agusti Indah, A.Md. Keb Untuk Melaksanakan
Pemeriksaan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja pada Sub Kegiatan Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar , Tahun Anggaran 2023, pada Tanggal 01 dan
02 Agustus 2023 di SDN 52 Polewalie dan SDN 325 Polewalie sesuai berkas terlampir.

UANG SEBESAR :
Rp 200,000

Gilireng, 02 Agustus 2023

KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN YANG MENERIMA

PEMBANTU UPTD PUSKESMAS GILIRENG

drg. Gusna Rosnijatih. M. Kes ARSANJANI, S.K.M. Agusti Indah, A.Md. Keb
NIP.19700808 200012 2 004 NIP. 199412142019021002

MENGETAHUI,

Telah dipungut

PPN :- Telah dibukukan:

PPH21 :- BK.tanggal.........No........
PPH22 :- Kode Rekening
PPH23 : Tahun Anggaran 2022
:
PPH FINAL

Rincian Perjalanan Dinas :

1. SDN 52 Polewalie ( 01 Agustus 2023 ) Rp 100,000
2. SDN 325 Polewalie ( 02 Agustus 2023 ) Rp 100,000
Rp 200,000
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GILIRENG
Alamat : Jl. Poros Paselloreng No. Kelurahan Gilireng Kec. Gilireng Kode Pos 90954
Email : puskesmasgilireng2020@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /BOK/Pusk.Gl

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo Nomor : 800.1.11.1 Dinkes tanggal 2 Januari
2023. Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Anggaran DAK Non Fisik TA. 2023 Maka Kepala UPTD
Puskesmas Gilireng

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Agusti Indah, A.Md. Keb Jabatan : Pengelola Program Indera

Untuk : Melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja pada Sub Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar

Lokasi : SDN 52 Polewalie dan SDN 325 Polewalie

Waktu : 01 dan 02 Agustus 2023

Ditetapkan di Gilireng
Gilireng : 01 Agustus 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS GILIRENG

drg. GUSNA ROSNIJATIH. M. Kes

NIP.19700808 200012 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GILIRENG
Alamat : Jl. Poros Paselloreng No. Kelurahan Gilireng Kec. Gilireng Kode Pos 90954
Email : puskesmasgilireng2020@gmail.com

Kode No. :
Nomor : 094/ /Pusk. Gl

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Gilireng

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Agusti Indah, A.Md. Keb / 19651130 198902 2 002

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata

b. Jabatan / Instansi b. Pengelola Program Indera

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan

4. Maksud Perjalanan Dinas Remaja pada Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
pada Usia Pendidikan Dasar

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Transportasi Darat

6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Gilireng
b. Tempat tujuan b. SDN 52 Polewalie dan SDN 325 Polewalie

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua) hari

b. Tanggal berangkat b. 01 dan 02 Agustus 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba c. 01 dan 02 Agustus 2023
di tempat baru*)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1 :
2
9. Pembebanan Anggaran
a. OPD : a. DPA Dinas Kesehatan th.2023
b. Kode Rekening Anggaran :

10.Keterangan lain - lain :

Dikeluarkan di : Gilireng
Pada Tanggal : 01 Agustus 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS GILIRENG

drg. GUSNA ROSNIJATIH. M. Kes

Pangkat : Pembina Utama Muda, IV/c
NIP : 19700808 200012 2 004
I. I. Berangkat dari :
Tempat Kedudukan : UPTD Puskesmas Gilireng
Ke : SDN 52 Polewalie dan SDN 325
Polewalie

Pada Tanggal : 01 dan 02 Agustus 2023

Kepala UPTD Puskesmas Gilireng

drg. GUSNA ROSNIJATIH. M. Kes

NIP. 19700808 200012 2 004
II. Tiba di : SDN 52 Polewalie Berangkat dari : SDN 52 Polewalie

Pada Tanggal : 01 Agustus 2023 Ke : UPTD Puskesmas Gilireng

Pada Tanggal : 01 Agustus 2023
KEPALA SDN 52 POLEWALIE KEPALA SDN 52 POLEWALIE

NURHAYANI, S.Pd. SD NURHAYANI, S.Pd. SD

NIP. 19651231 198611 2 025 NIP. 19651231 198611 2 025
III. Tiba di : SDN 325 Polewalie Berangkat dari : SDN 325 Polewalie

Pada Tanggal : 02 Agustus 2023 Ke : UPTD Puskesmas Gilireng

Pada Tanggal : 02 Agustus 2023
KEPALA SDN 325 POLEWALIE KEPALA SDN 325 POLEWALIE

HJ. NURHAYATI, S.Pd HJ. NURHAYATI, S.Pd

NIP. 19640819 198303 2 001 NIP. 19640819 198303 2 001
IV. Tiba di : 30-Dec-99 Berangkat dari : 30-Dec-99
Pada Tanggal : 30 Desember 1899 Ke : UPTD Puskesmas Gilireng
Pada Tanggal : 30 Desember 1899
0 0

0 0

V Tiba di : UPTD Puskesmas Gilireng Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di
atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
(Tempat Kedudukan) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada Tanggal : 02 Agustus 2023

Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Gilireng Kepala UPTD Puskesmas Gilireng

drg. GUSNA ROSNIJATIH. M. Kes drg. GUSNA ROSNIJATIH. M. Kes

NIP. 19700808 200012 2 004 NIP. 19700808 200012 2 004
VI Catatan lain-lain
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GILIRENG
Alamat : Jl. Poros Paselloreng No. Kelurahan Gilireng Kec. Gilireng Kode Pos 90954
Email : puskesmasgilireng2020@gmail.com

LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Dasar : Surat Tugas No. 094 / /BOK/ Pusk. GL

Nama : 1. Agusti Indah, A.Md. Keb Jabatan : Pengelola Program Indera

Tujuan : Melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja pada Sub Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar

Waktu : 01 Agustus 2023

Tempat : SDN 52 Polewalie

Hasil : - Sesuai dengan hasil pelaksananaan Imunisasi di dapatkan adalah :

Masalah : - Masih ada bayi dan balita tidak di Imunisasi karena sakit dan tidak datang ke posyandu.

Tindak Lanjut : -

Penutup : Demikian laporan kegiatan ini saya buat sebagai bahan pertanggung jawaban.

Kepala SDN 52 Polewalie Yang Melaporkan :

1. Agusti Indah, A.Md. Keb

2. Syamsu Marlin, SKM
3. NURHAYANI, S.Pd. SD Agusti Indah, A.Md. Keb
NIP. 19651231 198611 2 025
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GILIRENG
Alamat : Jl. Poros Paselloreng No. Kelurahan Gilireng Kec. Gilireng Kode Pos 90954
Email : puskesmasgilireng2020@gmail.com

LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Dasar : Surat Tugas No. 094 / /BOK/ Pusk. GL

Nama : 1. Agusti Indah, A.Md. Keb Jabatan : Pengelola Program Indera

Tujuan : Melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja pada Sub Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar

Waktu : 02 Agustus 2023

Tempat : SDN 325 Polewalie

Hasil : -

Masalah : -

Tindak Lanjut : -

Penutup : Demikian laporan kegiatan ini saya buat sebagai bahan pertanggung jawaban.

Kepala SDN 325 Polewalie Yang Melaporkan :

1. 0
2. Syamsu Marlin, SKM
3. HJ. NURHAYATI, S.Pd Agusti Indah, A.Md. Keb
NIP. 19640819 198303 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GILIRENG
Alamat : Jl. Poros Paselloreng No. Kelurahan Gilireng Kec. Gilireng Kode Pos 90954
Email : puskesmasgilireng2020@gmail.com

HASIL PELAYANAN IMUNISASI RUTIN

SDN 52 Polewalie
01 Agustus 2023

JENIS IMUNISASI

NO NAMA BAYI/BALITA UMUR / TGL NOMOR KIS IMUNISASI

LAHIR BCG DPT-HB-Hib LANJUTAN/BOSTER
CAMPAK IPV
P1 1/P2 2/P3 3/P4 DPT-HB-Hib CAMPAK
1 MUH DAFA 11/05/2021 √
2 ATHAR RAZKA 06/05/2021 √
3 MUH. RAFATAR 09/04/2021 √
4 SAFRANG 01/11/2020 √
5 AISYAH 19/10/2020 √

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gilireng Pengelola Program Indera

dr. Hj. Karmiladi, M.Kes Agusti Indah, A.Md. Keb

NIP.19761231 200502 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GILIRENG
Alamat : Jl. Poros Paselloreng No. Kelurahan Gilireng Kec. Gilireng Kode Pos 90954
Email : puskesmasgilireng2020@gmail.com

HASIL PELAYANAN IMUNISASI RUTIN

SDN 325 Polewalie
02 Agustus 2023

JENIS IMUNISASI

NO NAMA BAYI/BALITA UMUR / TGL NOMOR KIS IMUNISASI

LAHIR BCG DPT-HB-Hib
CAMPAK IPV LANJUTAN/BOSTER
P1 1/P2 2/P3 3/P4 DPT-HB-Hib CAMPAK
1 NUR AURA 02/09/2021 √
2 MEYSA RAFANIA 24/07/2021 √
3 FARAH ALESYAMIRA 03/07/2021 √
4 FALISHA ALMAYRA 07/04/2021 √
5 MUH.RAZKA 23/01/2021 √
6 NAJWA AL FARISKIN 15/01/2021 √ √
7 AZKIYA FATMA 07/01/2021 √
8 IRFAN RIZKY 14/11/2019 √
9 BS.NUR SAKINA 08/08/2019 √
10 AFIF OKTA AZ KARI 08/10/2019 √

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gilireng Pengelola Program Indera

dr. Hj. Karmiladi, M.Kes Agusti Indah, A.Md. Keb

NIP.19761231 200502 2 002
Melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja pada Sub Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar
UPTD Puskesmas Gilireng
Tahun 2021

SDN 325 Polewalie

02 Agustus 2023

30 Desember 1899

30 Desember 1899
Melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja pada Sub Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar
UPTD Puskesmas Gilireng
Tahun 2021

SDN 52 Polewalie

01 Agustus 2023

30 Desember 1899

30 Desember 1899
 RINCIAN PERJALANAN DINAS
NO LOKASI TUJUAN TANGGAL PERJALANAN JUMLAH

1 SDN 52 Polewalie 01 Agustus 2023 Rp 100,000

2 SDN 325 Polewalie 02 Agustus 2023 Rp 100,000

TOTAL Rp 200,000
 DAFTAR PERINCIAN PERJALANAN DINAS

NO NAMA TANGGAL LOKASI KEGIATAN JUMLAH UANG JUMLAH TANDA

PELAKSANAAN HARI HARIAN DIBAYARKAN TANGAN

01 Agustus 2023 SDN 52 Polewalie 1 Rp 100,000 Rp 100,000

1. Hapriono, A. Md. Kep

02 Agustus 2023 SDN 325 Polewalie 2 Rp 100,000 Rp 100,000

01 Agustus 2023 SDN 52 Polewalie 1 Rp 100,000 Rp 100,000

2.

02 Agustus 2023 SDN 325 Polewalie 1 Rp 100,000 Rp 100,000

01 Agustus 2023 SDN 52 Polewalie 1 Rp 100,000 Rp 100,000

3.

02 Agustus 2023 SDN 325 Polewalie 1 Rp 100,000 Rp 100,000

JUMLAH Rp 600,000