HARI TEMPAT KEGIATAN JML DANA SPPD KADES NIP TGL KEG

1 SDN 41 LAMATA Rp60,000 KEPALA SDN 41 LAMATA 28 28 Feb

Rp60,000 1 (Sat

PETUGAS drg. DETTY IRMAYASARI huruf Kecil ASRUL AMIR, A.Md.KG BASO TASHARI IRAWAN, A.Md.Kep
NIP. / 19860519 202012 2 003 NAOMI UPA PATABANG
JABATAN Pengelola UKS ARSANJANI, S.K.M
KEGIATAN Pelayanan Kesehatan pada Anak Usia Sekolah dan Remaja (Pelaksanakan skrining Kesehatan (termasuk jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja, (Mendeteksi Kesehatan anak Sekolah))
BULAN Februari 2023
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GILIRENG
Alamat : Jl. Poros Paselloreng No. Kelurahan Gilireng Kec. Gilireng Kode Pos 90954
Email : puskesmasgilireng2020@gmail.com

BUKTI PENGELUARAN KAS

TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU UPTD PUSKESMAS GILIRENG

TERBILANG : Tiga Ratus Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota (Transport) An. Drg Detty Irmayasari dkk, untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan pada Anak Usia Sekolah dan Remaja (Pelaksanakan skrining
Kesehatan (termasuk jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja, (Mendeteksi Kesehatan anak
Sekolah)) pada sub kegiataan Pelayanan Kesehatan Pada Anak Usia Sekolah dan Remaja
pada kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota, Tahun Anggaran 2023 pada Tanggal 28 Februari 2023 di SDN 41
LAMATA , sesuai berkas terlampir.

UANG SEBESAR :
Rp 300,000

Gilireng, 04 Mei 2023

KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU YANG MENERIMA

UPTD PUSKESMAS GILIRENG

drg.GUSNA ROSNIJATIH., M. Kes HJ. SRI YULIANTI, S.ST drg. DETTY IRMAYASARI
NIP. 19700808 200012 2 004 NIP. 19760725 200701 2 017 NIP. 19860519 202012 2 003

MENGETAHUI,

Telah dipungut

PPN :- Telah dibukukan:

PPH21 :- BK.tanggal.........No........
PPH22 :- Kode Rekening
PPH23 : Tahun Anggaran 2023
PPH FINAL :

Rincian Perjalanan Dinas :

1. SDN 41 LAMATA ( 28 Februari 2023 ) Rp 60,000
Rp 60,000
 RINCIAN PERJALANAN DINAS

JUMLAH TANDA
NO NAMA PELAKSANA LOKASI TUJUAN TANGGAL
DITERIMA TANGAN

1. drg. DETTY IRMAYASARI SDN 41 LAMATA 28 Februari 2023 Rp 60,000

2. ASRUL AMIR, A.Md.KG SDN 41 LAMATA 28 Februari 2023 Rp 60,000

3 NAOMI UPA PATABANG SDN 41 LAMATA 28 Februari 2023 Rp 60,000

4. ARSANJANI, S.K.M SDN 41 LAMATA 28 Februari 2023 Rp 60,000

BASO TASHARI IRAWAN,

5. SDN 41 LAMATA 28 Februari 2023 Rp 60,000
A.Md.Kep

JUMLAH Rp 300,000
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GILIRENG
Alamat : Jl. Poros Paselloreng No. Kelurahan Gilireng Kec. Gilireng Kode Pos 90954
Email : puskesmasgilireng2020@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800.1.11.1/ /BOK/Pusk.Gl

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo Nomor : 440/102/DINKES Tanggal 10 2023.
Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Anggaran DAK Non Fisik T.A 2023 Maka Kepala UPTD
Puskesmas Gilireng:

MENUGASKAN :

Kepada : 1. drg. DETTY IRMAYASARI Jabatan : Pengelola UKS

2. ASRUL AMIR, A.Md.KG Jabatan : Pengelola UKGS
3. NAOMI UPA PATABANG Jabatan : Pengelola Kesehatan Indera
4. ARSANJANI, S.K.M Jabatan : Pengelola Kecacingan
5. BASO TASHARI IRAWAN, A.Md.Kep Jabatan : Pengelola PTM

Untuk : Pelayanan Kesehatan pada Anak Usia Sekolah dan Remaja (Pelaksanakan skrining
Kesehatan (termasuk jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja, (Mendeteksi Kesehatan
anak Sekolah))

Lokasi : SDN 41 LAMATA

Waktu : 28 Februari 2023

Ditetapkan di Gilireng
Pada Tanggal28 Februari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS GILIRENG

drg.GUSNA ROSNIJATIH., M. Kes

NIP. 19700808 200012 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GILIRENG
Alamat : Jl. Poros Paselloreng No. Kelurahan Gilireng Kec. Gilireng Kode Pos 90954
Email : puskesmasgilireng2020@gmail.com

Kode No. :
Nomor : 094/ /Pusk. Gl

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Gilireng

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan drg. DETTY IRMAYASARI / 19860519 202012 2 003

3. a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / Instansi b. Pengelola UKS

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Pelayanan Kesehatan pada Anak Usia Sekolah dan Remaja

(Pelaksanakan skrining Kesehatan (termasuk jiwa) pada Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas
usia sekolah dan Remaja, (Mendeteksi Kesehatan anak
Sekolah))

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Transportasi Darat

6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Gilireng
b. Tempat tujuan b. SDN 41 LAMATA

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 28 Februari 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba c. 28 Februari 2023
di tempat baru*)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1 :
2
9. Pembebanan Anggaran
a. OPD : a. DPA Dinas Kesehatan th.2023
b. Kode Rekening Anggaran :

10.Keterangan lain - lain :

Dikeluarkan di : Gilireng
Pada Tanggal : 28 Februari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS GILIRENG

drg.GUSNA ROSNIJATIH
Pangkat : Pembina Utama Muda, IV/c
NIP : 19700808 200012 2 004
I. I. Berangkat dari :
Tempat Kedudukan : UPTD Puskesmas Gilireng
Ke : SDN 41 LAMATA

Pada Tanggal : 28 Februari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Gilireng

drg.GUSNA ROSNIJATIH., M. Kes

NIP. 19700808 200012 2 004
II. Tiba di : SDN 41 LAMATA Berangkat dari : SDN 41 LAMATA

Pada Tanggal : 28 Februari 2023 Ke : UPTD Puskesmas Gilireng

Pada Tanggal : 28 Februari 2023
KEPALA SDN 41 LAMATA KEPALA SDN 41 LAMATA

0 0

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : 30-Dec-99 Berangkat dari : 30-Dec-99

Pada Tanggal : 30 Desember 1899 Ke : UPTD Puskesmas Gilireng
Pada Tanggal : 30 Desember 1899
0 0

0 0

V Tiba di : UPTD Puskesmas Gilireng

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 28 Februari 2023 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Gilireng Kepala UPTD Puskesmas Gilireng

drg.GUSNA ROSNIJATIH., M. Kes drg.GUSNA ROSNIJATIH., M. Kes

NIP. 19700808 200012 2 004 NIP. 19700808 200012 2 004
VI Catatan lain-lain
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GILIRENG
Alamat : Jl. Poros Paselloreng No. Kelurahan Gilireng Kec. Gilireng Kode Pos 90954
Email : puskesmasgilireng2020@gmail.com

LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Dasar : Surat Tugas No. 800.1.11.1 / /BOK/ Pusk. GL

Nama : 1. drg. DETTY IRMAYASARI Jabatan : Pengelola UKS

Tujuan : Pelayanan Kesehatan pada Anak Usia Sekolah dan Remaja (Pelaksanakan skrining Kesehatan
(termasuk jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja, (Mendeteksi Kesehatan anak Sekolah))

Waktu : 28 Februari 2023

Tempat : SDN 41 LAMATA

Hasil : - Sesuai dengan hasil pelaksananaan Imunisasi di dapatkan adalah :

BCG : 0 Orang IPV : 0 Orang
POLIO 1 : 0 Orang PCV 1 : 0 Orang
POLIO 2 : 0 Orang PCV 2 : 0 Orang
POLIO 3 : 0 Orang PCV 3 : 0 Orang
POLIO 4 : 0 Orang CAMPAK : 0 Orang
DPT-HB-Hib 1 : 1 Orang DPT-HB-HIB LANJUTAN : 3 Orang
DPT-HB-Hib 2 : 1 Orang CAMPAK LANJUTAN : 2 Orang
DPT-HB-Hib 3 : 0 Orang

Masalah : - Masih ada bayi dan balita tidak di Imunisasi karena sakit dan tidak datang ke posyandu.

Tindak Lanjut : - Melakukan kunjungan rumah atau sweeping terhadap bayi dan balita yang tidak datang ke
posyandu/sakit dan menghimbau orang tua agar tetap membawa bayi dan balitanya untuk
segera mendapatkan imunisasi sesuai jadwal imunisasinya.

- Diharapkan juga adanya kerja sama yang baik antara petugas, kader, kepala desa, dan lintas
sektor.

Penutup : Demikian laporan kegiatan ini saya buat sebagai bahan pertanggung jawaban.

KEPALA SDN 41 LAMATA Yang Melaporkan :

1.
2.
3. 0 drg. DETTY IRMAYASARI
NIP. 19850422 200502 2 001

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gilireng
drg.GUSNA ROSNIJATIH., M. Kes
NIP. 19700808 200012 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GILIRENG
Alamat : Jl. Poros Paselloreng No. Kelurahan Gilireng Kec. Gilireng Kode Pos 90954
Email : puskesmasgilireng2020@gmail.com

HASIL PELAYANAN IMUNISASI RUTIN

SDN 41 LAMATA
28 Februari 2023

JENIS IMUNISASI
UMUR / TGL IMUNISASI
NO NAMA BAYI/BALITA OPV DPT-HB-Hib PCV
LAHIR BCG IPV CAMPAK LANJUTAN/BIAN
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 DPT-HB-Hib CAMPAK
1 RISWAL 8/12/2022 √
2 REZKI ADITIA 6/23/2022 √
RESYA CHELYSA
3 3/21/2022
RENALDI
4 NIA PUTRI RAMADHANI 11/05/2022
5 NUR AKILA 04/04/2022
6 AFIF AHWAL SAID 8/23/2020 √
7 AZKA 3/26/2020 √
8 ARKA 3/26/2020 √

9 NUR AKILA RAMADANI 1/21/2021 √

10 KHANZA ZUNAIRA 5/29/2020 √

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gilireng Pelaksana Kegiatan

drg.GUSNA ROSNIJATIH., M. Kes drg. DETTY IRMAYASARI

NIP.19700808 200012 2 004 NIP. 19850422 200502 2 001
 Pelayanan Kesehatan pada Anak Usia Sekolah dan Remaja (Pelaksanakan skrining
Kesehatan (termasuk jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja, (Mendeteksi Kesehatan anak
Sekolah))
UPTD Puskesmas Gilireng
Tahun 2022

SDN 41 LAMATA

28 Februari 2023

30 Desember 1899

30 Desember 1899
 RINCIAN PERJALANAN DINAS
NO LOKASI TUJUAN TANGGAL PERJALANAN JUMLAH

1 SDN 41 LAMATA 28 Februari 2023 Rp 60,000

TOTAL Rp 60,000
 DAFTAR PERINCIAN PERJALANAN DINAS

NO NAMA TANGGAL LOKASI KEGIATAN JUMLAH UANG JUMLAH TANDA

PELAKSANAAN HARI HARIAN DIBAYARKAN TANGAN

28 Februari 2023 SDN 41 LAMATA 1 Rp 60,000 Rp 60,000

1. Hapriono, A. Md. Kep

30 Desember 1899 0 2 Rp - Rp -

28 Februari 2023 SDN 41 LAMATA 1 Rp 60,000 Rp 60,000

2.

30 Desember 1899 0 1 Rp - Rp -

28 Februari 2023 SDN 41 LAMATA 1 Rp 60,000 Rp 60,000

3.

30 Desember 1899 0 1 Rp - Rp -

JUMLAH Rp 180,000