PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELAJAMBE
Jalan. Siliwangi Selajambe Kuningan 45566

BERITA ACARA PENYERAHAN RETRIBUSI

Nomor : 440/.44..../PKM-SLB/2017

Pada hari ini Senin tanggal 13 Bulan Februari tahun Dua Ribu Tujuh Belas (13-02-2017)
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : H. NANA SUTRISNA,SKM.MM

Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS SELAJAMBE
Alamat : Jalan.Siliwanggi Selajambe Kuningan 45566
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : Adhari, SE
Jabatan : Ka Subag Umum Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan
Alamat : Jl.Aruji Kartawinata No.21 Kuningan 45511
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Sehubungan telah berakhirnya kegiatan Tahun 2016 yang dibiayai APBD II pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuningan Program APBD Kabupaten Kuningan Tahun Anggaran 2016 dengan perincian
sebagaimana terlampir, maka dengan ini :

1. PIHAK KESATU menyerahkan Retribusi Tahun 2016 (Rincian Terlampir) sebagai hasil
pelaksanaan kegiatan yang ada pada Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan kepada PIHAK
KEDUA.
2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan hasil pelaksanaan kegiatan tersebut pada butir 1 (satu) di
atas dari PIHAK KESATU.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kegiatan ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KA SUBAG UMUM DINAS KESEHATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SELAJAMBE
KABUPATEN KUNINGAN

Adhari, SE H.NANA SUTRISNA,SKM.MM

NIP. 19620506.198603.1.009 NIP. 196712261988031003
Lampiran Berita Acara Serah Terima :

Nomor : 440/..44..../PKM-SLB/2017
Tanggal : 02 Februari 2017

No NAMA BARANG PENERIMAAN PEMAKAIAN SISA KET

1 Karcis Retribusi 8.000 7.236 764

2 Kwitansi Tindakan 1.400 1.277 123

3 KIR Dokter 400 316 84

4 Buku Catin 100 84 16

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KA SUBAG UMUM DINAS KESEHATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SELAJAMBE
KABUPATEN KUNINGAN

Adhari, SE H.NANA SUTRISNA,SKM,MM

NIP. 19620506.198603.1.009 NIP. 19671226 198803 1003