PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WURYANTORO
Wuryantoro Kidul Rt 01,Rw 01 Wuryantoro Wonogiri Wuryantoro Wonogiri 57661
TELP ( 0273 ) 5329120
Email sikpusk.wuryantoro@yahoo.com

Wonogiri,

PERIHAL : Permohonan Ijin Belajar Kepada :

Yth. BUPATI WONOGIRI

Melalui Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Wonogiri
di
WONOGIRI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : Catur Sri Suratmi, A.Md.Keb
NIP : 19760607 200701 2 017
Pangkat/ Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Wuryantoro

Bersama ini kami mengajukan permohonan ijin mengikuti pendidikan pada

Program Sarjana Kebidanan Universitas Kusuma Husada Surakarta, kami haturkan pula
bahwa selama mengikuti pendidikan tersebut tidak mengurangi jam kerja, tugas, kewajiban
dan tanggung jawab serta semua biaya kami tanggung sendiri.
Demikian untuk menjadikan periksa, kemudian atas perkenannya kami
haturkan banyak terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Wuryantoro Hormat kami,

dr.TITIK SETYANINGSIH.MM
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
JL. JEND. AHMAD YANI NO. 44, WONOGIRI 57613
TELP: ( 0273 ) 321043, Fax: ( 0273 ) 321043
Email: dinkeswonogiri@yahoo.com, Website: www.kesehatan.wonogiri.go.id

REKOMENDASI / PERSETUJUAN
PEMILIHAN PERGURUAN TINGGI DAN JURUSAN

Berdasarkan Surat Permohonan Pemilihan Perguruan Tinggi dan Jurusan yang

diambil bagi PNS yang akan mengikuti Pendidikan Formal melalui mekanisme Ijin Belajar
Tanggal :
Atas nama tersebut dibawah ini :
Nama : Catur Sri Suratmi, A.Md.Keb
NIP : 19760607 200701 2 017
Pangkat/ Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit kerja : UPTD Puskesmas Wuryantoro
Alamat
a. Rumah : Bero 02/01 , Manyaran, Wonogiri
b. Kantor : Wuryantoro Kidul Rt 01,Rw 01 Wuryantoro, Wonogiri

Maka dapat kami jelaskan bahwa pada prinsipnya kami dapat mempertimbangkan
dan memberikan rekomendasi/ menyetujui rencana pemilihan Perguruan Tinggi dan jurusan
yang akan dipilihnya untuk melanjutkan Pendidikan Formal ke jenjang yang lebih tinggi pada
Perguruan Tinggi dibawah ini :

Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Estu Utomo

Jurusan / Program studi
Alamat Perguruan Tinggi
No. Telepon
Alamat Tempat Penyelenggara
Pendidikan
No. Telepon
Status Perguruan Tinggi
: Progam Studi Sarjana Kebidanan / Pendidikan Profesi
Bidan Lintas Jalur dari D3
: jl.Tentara Pelajar km 7, mudal, Boyolali, Jawa Tengah,
Indonesia,Kec Boyolali,Jawa Tengah 58111, Dusun 4,
Mudal, Boyolali, Boyolali Regency, Central Java 57316
:  (0276) 322580
: Kampus STIKES Estu Utomo
: (0276) 322580
:

Dengan pertimbangan sebagai berikut :

a. Telah berstatus Pegawai Negeri Sipil;
b. Berbadan Sehat;
c. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan tahun terakhir dengan nilai setiap unsurnya
sekurang-kurangnya bernilai baik;
d. Lembaga Pendidikan yang dipilih telah terakreditasi oleh pejabat yang berwenang;
e. Program Studi yang dipilih telah terakreditasi oleh pejabat yang berwenang;
f. Pendidikan dilaksanakan diluar jam kerja kedinasan, sehingga tidak mengganggu
kelancaran pelaksanaan tugas kedinasan;
g. Biaya pendidikan ditanggung oleh yang bersangkutan;
h. Jarak tempat kerja dapat ditempuh dalam waktu yang tidak mengurangi kelancaran
tugas kedinasan;
i. Tidak menuntut penyesuaian ijasah apabila formasi dan relevansi ijasah tidak relevan
dengan tugas pokok yang bersangkutan;
j. Proses belajar mengajar sesuai dengan standart dan normal akademis berdasarkan
perundang-undangan yang berlaku;
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan lebih lanjut sebagai
persyaratan dalam proses Ijin Belajar bagi yang bersangkutan.

Wonogiri,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN WONOGIRI

dr. ADHI DHARMA, MM

 Pembina Tk. I
NIP. 19690303 200212 1 006

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : Catur Sri Suratmi, A.Md.Keb
NIP : 19760607 200701 2 017
Pangkat/ Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit kerja : UPTD Puskesmas Wuryantoro
Alamat
a. Rumah : Bero 02/01 , Manyaran, Wonogiri
b. Kantor : Wuryantoro Kidul Rt 01,Rw 01 Wuryantoro, Wonogiri
Menyatakan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah apabila formasi tidak ada dan
relevansi ijazah yang saya peroleh melalui pendidikan Program Sarjana Kebidanan pada
Universitas Kusuma Husada Surakarta yang saya tempuh tidak sesuai dengan tugas pokok
saya sehari-hari.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Wonogiri,
KEPALA DINAS KESEHATAN Yang Membuat Pernyataan,
KABUPATEN WONOGIRI
Materai
Rp.6000
 Lampiran VI
KEPUTUSAN BUPATI WONOGIRI
TANGGAL : 5 APRIL 2000
NOMOR : 165 Tahun 2000

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. NAMA : Catur Sri Suratmi, A.Md.Keb

II. TEMPAT / TGL. LAHIR : Wonogiri 07 Juli 1976
III. JENIS KELAMIN : Perempuan
IV. KAWIN / BELUM KAWIN / : Kawin
V. AGAMA : Islam
VI. ALAMAT : Bero 02/01 , Manyaran, Wonogiri
VII. PENDIDIKAN :

PENDIDIKAN TAHUN IJAZAH / STTB

NO TEMPAT KET
FORMAL LULUS NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7
1. SD Mlopoharjo 1988 Wonogiri 1556349 18/06/1988 LULUS
1
SMP N 1 1991 Wonogiri 1308637 10/06/1991 LULUS
2. Wuryantoro

SPK Depkes 1994 Surakarta 115729 09/07/1994 LULUS

3. Surakarta

4. D1 Kebidanan 1995 Surakarta 047897 30/08/1995 LULUS

Depkes
Surakarta
5. D3 Kebidanan 2010 Wonogiri 093892 04/03/2010 LULUS
Giri Satria
Husada

VIII. TANGGUNGAN KELUARGA (SUAMI)

TANGGAL
NO NAMA TEMPAT LAHIR KETERANGAN
LAHIR
1 2 3 4 5

ANAK

TANGGAL
NO NAMA TEMPAT LAHIR KETERANGAN
LAHIR
1 2 3 4 5
1 Bintang Nasywa Wonogiri 23 Maret
Kalonica Zahra 2010
 IX. ORANG TUA

1. AYAH 2. IBU
a. NAMA : Kartoredjo (alm) a. NAMA : Wasiyem (alm)
b. ALAMAT : b. ALAMAT :
c. KETERANGAN : Meninggal c. KETERANGAN : Meninggal

X. RIWAYAT PEKERJAAN
Gol. SRT KEPUTUSAN / BUKTI
N Pengalama Mulai Dan
Ruan Gaji Pokok
O n Bekerja Sampai Pejabat Nomor Tanggal
g Gaji
1 2 3 4 5 6 7 8

1. Bidan PTT 1995 - 2007 Bidan Rp.250.000 Ka TX.3/133/IX/95 28/091995

PTT kandepkes
2. CPNS 05/12/2007 IIa Rp. 871.120 Bupati 813.2/9183/200 05/12/200
7 7
3. PNS 28/02/2009 IIa Rp. 1.339.450 Bupati 821.1/1551/200 28/02/200
9 9
4. PNS 01/10/2010 IIb Rp. 1.738.100 Bupati 823/5545/2010 01/10/201
0
5. PNS 01/04/2015 IIc Rp. 2.650.400 Bupati 823/2148/2015 01/04/201
5
6. PNS 01/10/2018 IId Rp. 3.115.700 Bupati 823/5504/2018 01/10/201
8
7. PNS 01/10/2020 IIIa Rp. Bupati

XI. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

XII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini Saya buat dengan sesungguhnya dan
apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, Saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah.

Wonogiri,
Yang membuat
 FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI / PERSETUJUAN
PEMILIHAN PERGURUAN TINGGI DAN JURUSAN YANG DIAMBIL BAGI PNS
KABUPATEN WONOGIRI YANG AKAN MENGIKUTI PENDIDIKAN FORMAL
MELALUI MEKANISME IJIN BELAJAR

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini kami :
Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :
Unit kerja :
Alamat
a. Rumah :
b. Kantor :
Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi / persetujuan pemilihan Perguruan Tinggi
dan jurusan yang kami ambil guna melanjutkan ke pendidikan formal pada :
Nama Perguruan Tinggi :
Jurusan/ Program studi :
Alamat Perguruan Tinggi :
No. Telepon :
Alamat Tempat Penyelenggara
Pendidikan :
No. Telepon :
Status Perguruan Tinggi :

Demikian permohonan ini kami buat agar dapat dijadikan pertimbangan dalam pemberian
rekomendasi/ persetujuan rencana pendidikan yang kami pilih.

Wonogiri,
Pemohon