KOP PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN
Jalan D.I. Panjaitan No. 40 Ketapang Telp / Fax. (0534 ) 32253
Email : dinkes@ketapangkab.go.id

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : ..................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Puskesmas .................
Instansi : Puskesmas .................................

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan
insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada .............................adalah
benar.
Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/ pemeriksaan dan dinyatakan bahwa
dokumen yang disampaikan tidak benar / tidak valid maka saya bersedia bertanggung jawab
atas ketidak benaran atas dokumen tersebut.
Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini Saya buat dengan sungguh-sungguh
dan sebenarnya.

........................, ............. 2020

Kepala Puskesmas ...................

..................................................
NIP. ..................................................