KEMENTRIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH KALIMANTAN BARAT

LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS II B SINGKAWANG
Jl. Tanjung Batu No. 33 Telp. ( 0562 ) 631030 Fax. ( 0562 ) 636464

PERJANJIAN KERJASAMA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS IIB SINGKAWANG
DENGAN

DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN

PERLINDUNGAN ANAK KOTA SINGKAWANG

Nomor : W16-PAS.C-PK.01.07.01-

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SAMBIYONO Bc.IP.SH

Jabatan : KALAPAS
Unit Kerja : Lembaga Pemasyarakatan Klas IIB Singkawang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Lembaga Pemasyarakatan Klas IIB Singkawang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Drs. SOFIAN , M.Si

Jabatan : KEPALA DINAS
Unit Kerja : Dinas Sosial , Pemberdayaan Perempuan Dan Perlindungan Anak Kota
Singkawang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Sosial, Pemberdayaan Perempuan Dan
Perlindungan Anak Kota Singkawang, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan dasar hukum dan diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut :

a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

b. Undang – Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang sistem Jaminan Sosial Nasional .
c. Undang – Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial.
 d. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan.
e. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan
Kesejahteraan Sosial.
f. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang penerima bantuan iuran
jaminan kesehatan
g. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan tentang Pelayanan Kesehatan pada jaminan kesehatan Nasional
h. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
i. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik
j. Peraturan badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014
tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.

PASAL 1
DEFENISI DAN PENGERTIAN

Warga Binaan Pemasyarakatan dan tahanan adalah anggota masyarakat yang

mempunyai hak yang sama dengan anggota masyarakat lainnya untuk mendapatkan derajat
kesehatan yang optimal. Salah satu aspek penting untuk meningkatkan kualitas hidup yang
memerlukan perhatian yaitu keadaan kesehatan baik dalam arti fisik, mental, spiritual maupun
sosial.

Perlakuan dan pelayanan kesehatan pada narapidana dan tahanan merupakan salah
satu tolok ukur keberhasilan pembangunan dibidang hukum baik secara nasional maupun
internasional. Sehingga berbagai upaya pembinaan pelayanan kesehatan di Lembaga
Pemasyarakatan (Lapas) dilaksanakan untuk meningkatkan kualitas hidup WBP.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Pihak Pertama sepakat menerima pendaftaran WBP yang merupakan penduduk Kota
Singkawang yang dibuktikan dengan KTP dan KK sebagai peserta PBI Jaminan Kesehatan
Daerah.
2. Pendaftaran WBP bertujuan untuk memberikan penjaminan pemeliharaan kesehatan
melalui Program JAMKESDA Kota Singkawang guna menjamin tercapainya derajat
kesehatan yang setinggi – tingginya .

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
1. Ruang lingkup penjaminan pemeliharaan kesehatan ini mencakup WBP Lapas Klas IIB
Singkawang yang merupakan penduduk Kota Singkawang .
2. Penjaminan Pemeliharaan Kesehatan Peserta di Puskesmas se – Kota Singkawang dan
RSUD Dr. ABDUL AZIZ Kota Singkawang dilaksanakan dengan melampirkan Surat
Keterangan dari Kalapas yang menyatakan bahwa WBP adalah penghuni Lapas Klas II B
Singkawang, dengan menyertakan foto copy KK atau foto copy KTP, dan Surat Keterangan
Perawatan .
3. Peserta penerima PBI Jaminan Kesehatan Daerah adalah yang berada di Lapas Klas IIB
Singkawang .

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. 1.1. Hak Pihak Pertama :

a. Mendapatkan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan oleh BPJS Kesehatan dalam Program
JKN .
b. Mendapatkan informasi tentang Prosedur Pelayanan Kesehatan.
c. Mendapatkan identitas peserta berupa Kartu Indonesia Sehat sebagai bukti
kepesertaan.

1.2 Kewajiban Pihak Pertama :

a. Menyediakan data nama peserta yang akan diberikan Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan .
b. Menyampaikan data WBP yang aktif dan yang bebas secara berkelanjutan.

2. 2.1. Hak Pihak Kedua :

 a. Memberikan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan oleh BPJS Kesehatan dalam Program
JKN .
b. Memberikan informasi tentang Prosedur Pelayanan Kesehatan.
c. Memberikan identitas peserta berupa Kartu Indonesia Sehat sebagai bukti
kepesertaan.

2.2. Kewajiban Pihak Kedua :

a. Mendapatkan data nama peserta yang akan diberikan Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan .
b. Menerima data WBP yang aktif dan yang bebas secara berkelanjutan.

PASAL 5
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 ( satu ) tahun terhitung sejak tanggal 1 Januari
2017 dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2017.
2. Para pihak sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya untuk memperpanjang
Perjanjian ini dalam waktu selambat – lambatnya 1 ( satu ) bulan sebelum berakhirnya
perjanjian atau dalam waktu yang disepakati para pihak.

PASAL 6
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan bermusyawarah untuk mufakat.

PASAL 7
ATURAN PERALIHAN
Peninjauan Kembali Perjanjian ini dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan
kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
 ATURAN PENUTUP
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani

Di Singkawang
Pada tanggal 1 Januari 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Dinas Sosial, Pemberdayaan Kepala Lembaga Pemasyarakatan Klas IIB
Perempuan Dan Perlindungan Anak Singkawang
Kota Singkawang

Drs. SOFIAN, M.Si SAMBIYONO, Bc.IP.SH

NIP. 19591206 198002 1 001 NIP. 19640216 198703 1 002