KEMENTRIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH KALIMANTAN BARAT

LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS II B SINGKAWANG
Jl. Tanjung Batu No. 33 Telp. ( 0562 ) 631030 Fax. ( 0562 ) 636464

PERJANJIAN KERJASAMA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS IIB SINGKAWANG
DENGAN

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI KALIMANTAN BARAT

Nomor : W16 – PAS.C-PK.01.07.01

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SAMBIYONO Bc.IP.SH

Jabatan : Kepala Lembaga Pemasyarakatan Klas IIB Singkawang
Unit Kerja : Lembaga Pemasyarakatan Klas IIB Singkawang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Lembaga Pemasyarakatan Klas IIB Singkawang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Jiwa Provinsi Kalimantan Barat ,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut:

BAB I
KETENTUAN UMUM
PASAL 1
DEFENISI DAN PENGERTIAN

Warga Binaan Pemasyarakatan dan tahanan adalah anggota masyarakat yang

mempunyai hak yang sama dengan anggota masyarakat lainnya untuk mendapatkan derajat
kesehatan yang optimal. Salah satu aspek penting untuk meningkatkan kualitas hidup yang
memerlukan perhatian yaitu keadaan kesehatan baik dalam arti fisik, mental, maupun sosial.

Perlakuan dan pelayanan kesehatan pada narapidana dan tahanan merupakan salah
satu tolok ukur keberhasilan pembangunan dibidang hukum baik secara nasional maupun
internasional. Sehingga berbagai upaya pembinaan pelayanan kesehatan di Lembaga
Pemasyarakatan (Lapas) dilaksanakan untuk meningkatkan kualitas hidup WBP dan tahanan.

BAB II
PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kesepakatan bersama ini diadakan dengan maksud agar terjalin kemitraan dalam
melaksanakan program pemerintah khususnya dalam pelayanan kesehatan
2. Kesepakatan bersama ini diadakan dengan tujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan
yang optimal di Lembaga Pemasyarakatan Klas II B Singkawang

PASAL 3
RUANG LINGKUP
1. Mendapatkan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan secara profesional oleh pihak
kedua untuk menghilangkan penyakit dan mengurangi resiko kematian atau cacat.
2. Mendapatkan pelayanan kesehatan berupa rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat
yang mencakup pelayanan medik dan keperawatan serta penunjang medik.
3. Mendapatkan fasilitas rawat inap sesuai dengan kepesertaan.
4. Mendapatkan obat-obatan sesuai ketentuan yang berlaku di rumah sakit jiwa provinsi
Kalimantan Barat yaitu dengan mengacu pada formularium rumah sakit.
 BAB III
PASAL 4

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Hak Pihak Pertama :
a. Menyediakan data Pegawai, Keluarga Pegawai dan WBP (Warga Binaan
Pemasyarakatan) khususnya di Lembaga Pemasyarakatan Klas II B Singkawang yang
akan diberikan pelayanan kesehatan.
b. Mendapatkan pelayanan kesehatan dari penyelenggara pelayanan kesehatan yang
ditunjuk oleh Dinas Kesehatan Kota Singkawang.
c. Mendapatkan pelayanan kesehatan berdasarkan klasifikasi yang diberikan Pihak
Kedua bagi peserta penerima bantuan iuran (PBI) serta dilayani oleh Pihak Kedua
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
d. Mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan kemampuan dan fasilitas
yang tersedia pada pihak kedua.
e. Menerima informasi dan konfirmasi dari Pihak Kedua tentang jenis pelayanan
kesehatan, obat- obatan, alat kesehatan habis pakai dan penunjang medik lainnya
sesuai dengan keadaan pasien.
f. Merujuk pihak kesatu ke rumah sakit pihak kedua apabila tidak dapat ditangani di
klinik Lapas Klas IIB Singkawang.
g. Melaporkan permintaan dan penggunaan obat setiap bulannya .
h. Melaporkan data WBP (Warga Binaan Pemasyarakatan) yang mempunyai masalah
kesehatan ( 10 penyakit terbanyak )

Hak Pihak Kedua :

a. Menerima data Pegawai, Keluarga Pegawai dan WBP (Warga Binaan
Pemasyarakatan) khususnya di Lembaga Pemasyarakatan Klas II B Singkawang yang
akan mendapatkan pelayanan kesehatan.
b. Menunjuk penyelenggara pelayanan kesehatan untuk memberikan pelayanan
kesehatan kepada Pegawai, Keluarga Pegawai dan WBP (Warga Binaan
Pemasyarakatan) Lembaga Pemasyarakatan Klas II B Singkawang.
 c. Menentukan bentuk pelayanan yang akan diberikan kepada Pegawai, Keluarga
Pegawai dan WBP (Warga Binaan Pemasyarakatan) Lembaga Pemasyarakatan Klas II
B Singkawang.
d. Memberikan informasi tentang pelayanan kesehatan.
e. Memfasilitasi dan menyediakan sarana dan prasarana untuk membantu program
kerjasama mengenai pelayanan kesehatan khususnya Obat-obatan.
f. Menerima pembayaran atau tidaknya sesuai dengan klasifikasi kepesertaan dari
pihak Kesatu sesuai dengan Klasifikasi atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan
sesuai standar tarif perda yang berlaku Memberikan informasi tentang pelayanan
kesehatan.
g. Melibatkan tenaga kesehatan Lembaga Pemasyarakatan Klas IIB Dalam Mengikuti
pelatihan kesehatan yang diadakan oleh Dinas Kesehatan Kota Singkawang.

2. Kewajiban Pihak Kesatu :

a. Menyampaikan klasifikasi data kepesertaan Pegawai, Keluarga Pegawai dan WBP
(Warga Binaan Pemasyarakatan) kepada Pihak Kedua.
b. Menanggung seluruh biaya perawatan jika WBP (Warga Binaan Pemasyarakatan)
kepesertaan umum .
c. Menanggung biaya transportasi Pegawai, Keluarga Pegawai dan WBP (Warga Binaan
Pemasyarakatan) apabila dirujuk kerumah sakit oleh Pihak Kesatu.
d. Menghormati semua ketentuan – ketentuan yang berlaku dalam perjanjian
kerjasama ini.

Kewajiban PIHAK Kedua :

a. Memberikan pelayanan kesehatan secara professional sesuai dengan standar
pelayanan dan prosedur medik yang berlaku kepada Pegawai, Keluarga Pegawai dan
WBP (Warga Binaan Pemasyarakatan) dari Pihak Kesatu.
b. Memberikan fasilitas pengobatan / perawatan Pegawai, Keluarga Pegawai dan WBP
(Warga Binaan Pemasyarakatan) kepada Pihak Kesatu.
c. Menghormati semua ketentuan yang beraku dalam perjanjian kerjasama ini , tidak
boleh menarik biaya apapun kepada Pegawai, Keluarga Pegawai dan WBP (Warga
 Binaan Pemasyarakatan) apabila mereka termasuk dalam kepesertaan Penerima
Bantuan Iuran ( PBI ) dan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan ( BPJS ).

BAB IV
PASAL 5

PELAYANAN KESEHATAN

Pelayanan kesehatan yang di jamin :

- Seluruh biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pihak kedua disesuaikan dengan
tarif daerah yang berlaku apabila diluar kepesertaan.

Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin :

- Pelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur dan klasifikasi medis.

PASAL 6
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Perjanjian kerjasama antara Lembaga Pemasyarakatan Klas II B Singkawang dengan Dinas

Rumah Sakit Jiwa Provinsi Kalimantan Barat ini tidak mempunyai batas waktu.

PASAL 7
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Apabila terjadi kekeliruan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan bermusyawarah untuk mufakat.

PASAL 8
ATURAN PERALIHAN
Peninjauan Kembali Perjanjian ini dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan
kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.

PASAL 9
ATURAN PENUTUP
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani

Di Singkawang
Pada tanggal 16 Maret 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Rumah Sakit Jiwa Provinsi Kepala Lemabaga Pemasyarakatan Klas IIB
Kalimantan Barat Singkawang

SAMBIYONO, Bc.IP.SH
NIP. 19640216 198703 1 002