Elemen Penilaian TKRS

TKRS.1 (Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan di dalam regulasi yang ditetapkan oleh

Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) s/d g) yang ada di

1 dalam maksud dan tujuan, yang dapat berbentuk corporate by-laws,
peraturan internal
Ada penetapan atau dokumen
struktur organisasilainnya
pemilikyang serupa.
termasuk (R)
representasi
2 pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan RS dan
sesuai peraturan perundang undangan. Nama jabatan di dalam
strukur organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan (R)
3 Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai peraturan perundang-
undangan (R)

4 Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan perundang-undangan.

(R)

TKRS.1.1 (Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetap
undangan.) - 3 Elemen Penilaian
Ada persetujuan dan ketersediaan anggaran/budget investasi/modal
1 dan operasional serta sumber daya lain yang diperlukan untuk
menjalankan Rumah Sakit sesuai dengan misi dan rencana strategis
Rumah Sakit. (D,W)
2 Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari representasi pemilik,
sekurang-kurangnya setahun sekali (D,W)

3 Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur Rumah Sakit

sekurang-kurangnya setahun sekali. (D,W)

TKRS.1.2 (Rumah sakit memiliki misi, rencana strategis, rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, p
akuntabilitas representasi pemilik.) - 3 Elemen Penilaian

1 Ada bukti persetujuan, review berkala dan publikasi/sosialisasi ke

masyarakat tentang misi Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)

2 Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja dan anggaran

Rumah Sakit sehari-hari sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan dan penelitian
3 staf klinis dan pengawasan mutu program pendidikan tersebut.
Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit pendidikan. (D,W )

TKRS.1.3 (Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien r
program secara berkala, dan memberi respons terhadap laporan yang disampaikan.) - 3 Elemen Penilaian

1 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit

telah disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik. (D,W)
Pemilik atau representasi pemilik telah menerima laporan program
2 peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan tujuan .(lihat juga, TKRS
4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)
3 Representasi pemilik menindak lanjuti laporan dari RS. (D,W)
TKRS.2 (Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di rumah sakit bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit
undangan.) - 7 Elemen Penilaian
Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan uraian tugas,
1 tanggung jawab dan wewenang, sebagaimana tercantum pada a)
sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)
2 Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan persyaratan dan
peraturan perundang-undangan. (D,W)

3 Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan perundang-undangan

(lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W)
Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit setiap
4 hari, termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian
tugas (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun dan mengusulkan
rencana strategis dan anggaran biaya kepada pemilik atau
5 representasi pemilik sesuai regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan
TKRS 1.2). (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan kepatuhan staf
6 Rumah Sakit terhadap regulasi Rumah Sakit yang sudah ditetapkan.
(D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil laporan
7 pemeriksaan internal dari pemerintah atau badan ekternal lainnya
yang mempunyai kewenangan melakukan pemeriksaan rumah sakit.
(D,W)

TKRS.3 (Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan
dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.) - 5 Elemen Penilaian
Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan jabatan, uraian tugas,
1 tanggung jawab dan wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah
Sakit secara tertulis. (R)
2 Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan persyaratan
jabatan serta tugas pokoknya. (D,W)

3 Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi dalam menjalankan

misi Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti peran serta secara kolaboratif para kepala bidang/divisi
4 dalam menyusun berbagai regulasi yang diperlukan untuk
menjalankan misi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para kepala bidang/divisi
5 untuk menjamin kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi
Rumah Sakit sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)

TKRS.3.1 (Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang atau divisi di rumah sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit tersebut.) - 5 Elemen Penilaian

1 Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan di RS sesuai dengan

misi Rumah Sakit (Lihat juga ARK 1 EP 1). (R)
Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk
2 koordinator pelayanan baik untuk unit pelayanan diagnostik,
therapeutik maupun RS
Kepala bidang/divisi rehabilitatif. (R)
bersama dengan Kepala unit pelayanan telah
menyusun cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan di masing-
3 masing unit sesuai kebutuhan pasien yang dilayani di RS (Lihat juga
Rumah
ARK.1, EPsakit
1). memberikan
(D,W) informasi tentang pelayanan yang
4 disediakan kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan,
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan dapat
menerima masukan untuk peningkatan pelayanannya. (D,W)
5 Direktur RS memberikan data dan informasi sesuai dengan a) dan b)
pada maksud dan tujuan (D,W)
TKRS.3.2 (Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di rumah sakit.) - 6 Elem

1 Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap dan antar tingkat di

rumah sakit. (R)

2 Ada regulasi komunikasi efektif antar professional pemberi asuhan

(PPA) dan antar unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R)

3 Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap dan antar tingkat di

rumah sakit. (D,W)

4 Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar

unit/instalasi/departemen pelayanan sudah dilaksanakan (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat waktu, akurat

dan relevan di lingkungan Rumah Sakit. (D, W)
Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi Rumah Sakit sudah
6 menyampaikan informasi tentang capaian program sesuai visi, misi
dan rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat MKE 4). (D,W)

TKRS.3.3 (Rumah sakit menetapkan proses yang seragam untuk melaksanakan penerimaan atau pengangkatan (recruitment
berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala bidang atau divisi dan kepala unit pelayanan.) - 4 Elemen Penilaian
RS memiliki regulasi proses perencanaan dan pelaksanaan rekruimen,
1 pengembangan staf serta kompensasi yang melibatkan kepala
bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (R)
Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, telah
2 melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat
juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W)
3 Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan proses kompensasi untuk
retensi staf (D,W)
Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan pendidikan melibatkan
4 kepala bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan Rumah Sakit
sesuai profesi yang dibutuhkan. (D,W)

TKRS.4 (Direktur Rumah Sakit merencanakan, mengembangkan, serta melaksanakan program peningkatan mutu dan kesela
Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa pedoman
1 peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang meliputi point a)
sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta programnya serta
Ada bukti Direktur
penetapan Rumah(lihat
indikatornya. SakitPMKP
dan para
2.EPkepala
1. dan bidang /divisi
PMKP 2.1) (R)telah
berpartisipasi dalam merencanakan, mengembangkan, melaksanakan
2 program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit.
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para kepala bidang /divisi
(D,W)
dalam memilih indikator mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan
3 dan mempertahankan perbaikan mutu dan keselamatan pasien serta
menyediakan
Direktur Rumah stafSakit
terlatih
telahuntuk program peningkatan
menyediakan mutu dan
teknologi informasi (IT)
keselamatan
untuk sistem pasien.
manajemen (lihat PMKP
data 1, PMKP
indikator 3,
mutu PMKP
dan 4) (D,W)
sumber daya yang
4 cukup untuk pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W)

TKRS.4.1 (Direktur Rumah Sakit memberikan laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepa
sesuai dengan regulasi rumah sakit. ) - 3 Elemen Penilaian
 1. Direktur RS telah melaksanakan pemantauan dan koordinasi
1 program PMKP pada perbaikan struktur dan proses serta hasil (D, O,
W)
Direktur RS melaporkan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik
2 atau representasi pemilik sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3)
yang ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3 EP2, PMKP 5 EP
5).
3. (D,W)
Informasi tentang program PMKP pasien secara berkala
3 dikomunikasikan kepada staf, termasuk perkembangan dalam
pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)

TKRS.5 (Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program peningkatan mutu dan kese
serta bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.) - 5 Elemen Penilaian
Rumah Sakit mempunyai program peningkatan mutu prioritas dengan
1 memperhatikan poin a) sampai dengan f) yang ada di maksud dan
tujuan
Ada (lihat
bukti jugaDirektur
peran PMKP 4Rumah
EP 1. (R)Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi
dalam proses penyusunan program peningkatan mutu prioritas,
2 monitoring pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat PMKP 4)
(D,W)
3. Ada bukti riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan
3 sebagai salah satu program peningkatan mutu prioritas di Rumah
Sakit Pendidikan. (D,W)
4 Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien tercantum
pada program peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4) (D,W)
Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah Sakit secara
5 keseluruhan dan juga pada tingkatan departemen/unit layanan
terhadap efisiensi dan sumber daya yang digunakan. (Lihat juga
PMKP.7.2) (D)

TKRS.6 (Para kepala bidang atau divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji atau review, memilih, serta memantau kontr
manajerial.) - 7 Elemen Penilaian
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang kontrak atau perjanjian
1 lainnya yang antara lain meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan
tujuan. (R)
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian kerja staf medis
2 yang antara lain meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian
kinerja. (R)
3 Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak untuk semua kontrak
yang sudah dilaksanakan (D,W)
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di Rumah Sakit, sudah
4 menandatangani perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W) Lihat
Ada
KKS 9bukti
EP 2Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan Kepala unit
pelayanan telah berpartisipasi dan bertanggung jawab terhadap
5 peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan klinis
termasuk kontrak peralatan medis dan telah dilaksanakan. (Lihat juga
Ada bukti 5Kepala
AP.5.1,EP bidang/divisi
dan AP.6.1, manajemen
EP 5) (D,W ) dan Kepala unit kerja
6 berpartisasi dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan,
dan pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)
7 Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan,
Rumah Sakit tetap menjaga kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)

TKRS.6.1 (Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang monitoring mutu
1 pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak atau perjanjian
lainnya (R,W)
 2 Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang harus dilaporkan
kepada RS sesuai mekanisme pelaporan mutu di RS. (R)

3 Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data dan feedback data

dan laporan (D,W)
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen ikut berpartisipasi
4 dalam program peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga. (D,W)

TKRS.6.2 (Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupaka
yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan perundang-undangan.) - 3 Elemen Peni
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang memberikan
Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan
layanan yang akan diberikan
1 pelayanan diagnostik, konsultasi, dan perawatan dari luar
oleh
Rumahdokter
Sakit,praktik
sepertimandiri dari luar
kedokteran jarakRumah Sakit. (R)
jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan
2 diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang
Mutu
serupa,pelayanan yang diberikan
telah dilakukan oleh dokter
proses kredensial danpraktik mandiri seperti
pemberian
3 tersebut pada EP 2 telah dipantau sebagai bagian dari program
kewenangan klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan perundang-
peningkatan
undangan. (D,W)mutu Rumah Sakit. (D,W)

TKRS.7 (Direktur Rumah Sakit membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dengan mempertimban
Penilaian Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan teknologi medik dan obat
sesuai dengan a) dan b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi
1 penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf
uji coba (trial) sesuai dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud
dan penapisan
Tim tujuan sertateknologi
memilikibidang
tim penapisan teknologi
kesehatan bidang kesehatan.
telah menggunakan data
2 (R)
dan informasi dalam pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
dengan
Tim regulasiteknologi
penapisan rumah sakit yangkesehatan
bidang ada di EPtelah
1. (D,W)
menggunakan
rekomendasi dari staf klinis dan atau pemerintah dan organisasi
3 profesi nasional atau internasional dalam pemilihan teknologi medik
dan obatRumah
Direktur di rumah sakit.
Sakit (D,W)
telah melaksanakan regulasi terkait dengan
4 penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf
uji cobabidang/divisi
Kepala (trial). (D,W) telah melakukan evaluasi mutu dan keselamatan
5 medik serta obathasil
pasien terhadap dari pengadaan dan penggunaan teknologi
menggunakan indikator mutu dan laporan insiden
keselamatan pasien. (D,W)

TKRS.7.1 (Direktur Rumah Sakit mencari dan menggunakan data, informasi tentang rantai distribusi obat, serta perbekalan f
staf dari produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, terkontaminasi, atau cacat.) - 4 Elemen Penilaian
RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan pengadaan alat
1 kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk
vaksin dengan memperhatikan alur rantai distribusi sesuai peraturan
RS telah melakukan identifikasi
perundang-undangan (Lihat jugarisiko
PKPO penting
2). (R) dari rantai distribusi alat
kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk
2 vaksin dan melaksanakan tindak lanjut untuk menghindari risiko.
(D,W)
3 RS telah melakukan evaluasi tentang integritas setiap pemasok di
rantai distribusi. (D,W)
Direktur RS menelusuri rantai distribusi pengadaan alat kesehatan,
4 bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan. (D,W)
TKRS.8 (Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan, dan pelayanan klinis lainnya
dan tanggung jawabnya.) - 6 Elemen Penilaian

1 Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sampai dengan unit

pelayanan. (R)
Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan komite
2 keperawatan dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan di
rumah sakit. (R)
3 Struktur organisasi dapat mendukung proses budaya keselamatan di
rumah sakit dan komunikasi antar profesi. ®

4 Struktur organisasi dapat mendukung proses perencanaan pelayanan

klinik dan penyusunan regulasi pelayanan. (R)

5 Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas

berbagai isu etika profesi. (R)

6 Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas mutu

pelayanan klinis. ®

TKRS.9 (Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di setiap pelayanan di rumah sakit sesuai den
Elemen Penilaian
Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang untuk setiap kepala unit pelayanan dan
1 termasuk bila ada koordinator pelayanan, yang tertuang didalam
pedoman pengorganisasian unit pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1,
EP1; AP.6.1,
kepalaEPunit
1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). pelayanan
(R)
2 Setiap
Setiap Kepala unit pelayanan
pelayanan dan koordinator
telah melakukan identifikasi(bila
dan ada)
telah sesuai dengan
mengusulkan persyaratan
kebutuhan ruangan,jabatan yangmedis,
teknologi ditetapkan. (D,W)
peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada Direktur RS dan telah
3 mempunyai proses yang dapat diterapkan untuk menanggapi
kekurangan
Setiap kepala(Catatan : bila di unit
unit pelayanan telahpelayanan
menyusunada koordinator
pola ketenagaan yang
pelayanan
dipergunakanmaka usulan
untuk kepada Direktur
rekruitmen yang RSditugaskan
akan diajukan melalui
di unit
4 koordinator pelayanan). (D,W)
pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)
Setiap kepala
(Lihat juga unitEPpelayanan
KKS.2 1 dan EP telah
2) menyelenggarakan orientasi bagi
semua staf baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta
5 wewenang mereka di unit pelayanan dimana mereka bekerja. (D,W)
(Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
Dalam orientasi, diberikan materi tentang Peningkatan Mutu dan
6 Keselamatan Pasien serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)

TKRS.10 (Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan mengk
pelayananSetiap
dari unit
unitlain.) - 8 Elemen
pelayanan telahPenilaian
mempunyai pedoman pelayanan yang
menguraikan tentang pelayanan saat ini dan program kerja yang
1 menguraikan tentang pelayanan yang direncanakan dan mengatur
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen
Rumah sakitkebutuhan
pasien dan mempunyai regulasi
pasien. (R) untuk unit pelayanan yang
2 mengatur format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan.
(R)
3 Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur sistem pengaduan
pelayanan di unit pelayanan. (R)

4 Kepala unit pelayanan telah menggunakan format dan isi yang

seragam untuk dokumen perencanaan. (D,O,W)

5 Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi

(D,W)
 6 Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit pelayanan telah
sesuai dengan regulasi. (D,W)

7 Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan telah sesuai dengan

regulasi. (D,O,W)

8 Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit pelayanan dan antar

unit pelayanan (D,W)

TKRS.11 (Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program peningk
melakukan monitoring, serta meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di unitnya.) - 3 Elemen Penilaian

1 RS mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit

seperti di a ) sampai dengan c ), yang ada di maksud dan tujuan (R)
Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap unit pelayanan
2 sesuai dengan a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan
(Lihat juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
3 Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dan membuat
laporan terintegrasi secara berkala. (D,W)

TKRS.11.1 (Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara spesifik t
unit pelayanan tersebut, juga menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut yang dapat dipergunakan untuk m
klinis pemberi asuhan
Kepala lainnya yang
unit pelayanan memberikan
menyediakan asuhan
data pasien di unit
yang digunakan pelayanan tersebut. ) - 3 Elemen Penilaian
untuk
melakukan evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari
1 dokter yang memberikan layanan di Unit tersebut, sesuai regulasi
rumah sakit
Kepala (lihat juga,menyediakan
unit pelayanan KKS.11 EP 2 dan
dataPMKP
yang 4digunakan
EP 1). (D,W)
untuk
2 melakukan evaluasi terhadap kinerja staf perawat, sesuai regulasi
rumah sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1. (D,W)
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk
3 melakukan evaluasi staf klinis pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi
rumah sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1). (D,W)

TKRS.11.2 (Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinis yang dapat dilengkapi denga
protokol klinis dan atau atau prosedur dan atau atau standing order sebagai panduan asuhan klinis yang akan dilakukan eva
Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok Staf Medis
1 (KSM) setiap th memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur atau
protokol klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria yang ada di
maksud dan tujuan point a) sampai dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
2 Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis atau
protokol dipilih sesuai regulasi. (D,W)

3 Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis dan atau protokol
tersebut telah dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan monitoring dan
4 evaluasi penerapan panduan praktik klinik, alur dan atau protokol
klinis sehingga berhasil menekan terjadinya keberagaman proses dan
hasil. (D,W)

TKRS.12 (Rumah sakit menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasie
finansial, etis, sertarumah
Direktur hukumsakit
yangmenetapkan
melindungiregulasi
pasien dan hak mereka.)
tentang tata kelola- 4etik
Elemen Penilaian
rumah sakit yang mengacu pada kode etik rumah sakit nasional,
1 membentuk komite etik yang mengelola etika Rumah Sakit dan
mengkoordinasikan sub komite etik profesi dan menetapkan kode
etik pegawai rumah sakit. (R)
 2 Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien tidak melanggar
norma-norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum. (D,W)
Direktur rumah sakit memastikan praktek non diskriminatif dalam
3 hubungan kerja dan ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat
norma hukum dan budaya. (D,W)
4 Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf terhadap etika
pegawai rumah sakit. (D,W)

TKRS.12.1 (Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi atau penerimaan pasien rawat ina
pemulangan pasien (discharge), dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesiona
Penilaian
Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta mencegah konflik
1 kepentingan bila melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6).
(D,O,W )
2 Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan yang disediakan
kepada pasien (lihat MKE 1 EP 3). (D,O,W)
Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk layanannya dan
3 memastikan bahwa insentif finansial dan pengaturan pembayaran
tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)

TKRS 12.2 (Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis di dalam pela
Elemen Penilaian

1 Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila terjadi dilema etis

dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis. (R)
Regulasi tentang manajemen etis yang mendukung hal-hal yang
2 dikonfrontasi pada dilema etis dalam asuhan pasien telah
dilaksanakan. (D,W)
Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung hal-hal yang
3 dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah
dilaksanakan (D,W)
4 Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam
pelayanan non klinis telah dilaksanakan (D,W)

TKRS.13 (Direktur Rumah Sakit menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area rumah sakit sesuai denga
Penilaian

1 Direktur rumah sakit mendukung terciptanya budaya keterbukaan

yang dilandasi akuntabilitas. (W)

2 Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, mendokumentasikan dan

melaksanakan perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima. (D,O,W )
3. Direktur rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan
3 menyediakan informasi (seperti bahan pustaka dan laporan) yang
terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit bagi semua individu
yang bekerja
Direktur dalam
Rumah SakitRumah Sakit. (D,O,W
menjelaskan )
bagaimana masalah terkait
4 budaya keselamatan dalam Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
dikendalikan. (W)
5 Direktur rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung
dan mendorong budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.(D,O,W)
TKRS.13.1 (Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, dan mengambil tindakan untuk memperbaiki program
sakit.) - 6 Elemen
DirekturPenilaian
rumah sakit menetapkan regulasi pengaturan sistem
menjaga kerahasiaan, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
1 mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait
dengan budaya keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat waktu
Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
(R)
2 mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait
dengan budaya keselamatan dalam RS telah disediakan (O, W)
3 Semua laporan terkait budaya keselamatan rumah sakit telah di
investigasi secara tepat waktu. (D,W)
Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan
4 tenaga kesehatan melakukan perilaku yang berbahaya telah
dilaksanakan.
Direktur Rumah (D,W)
Sakit telah menggunakan pengukuran/indikator
mutu untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dalam
5 rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi
dari pengukuran dan evaluasi tersebut.
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah (D,W)
proses untuk mencegah
6 kerugian/dampak terhadap individu yang melaporkan masalah terkait
dengan budaya keselamatan tersebut. (D,O,W)
enilaian TKRS

lasi yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.) - 4 Elemen Penilaian

suai regulasi yang ditetapkan dan sesuai peraturan perundang-

dan keselamatan pasien, pengawasan mutu pendidikan, serta laporan

dan keselamatan pasien rumah sakit, menerima laporan pelaksanaan

nilaian
menjalankan rumah sakit dan mematuhi peraturan dan perundang-

wab untuk menjalankan misi dan membuat rencana serta regulasi yang

dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk

 di rumah sakit.) - 6 Elemen Penilaian

ngangkatan (recruitment), retensi, pengembangan, dan pendidikan

- 4 Elemen Penilaian

ngkatan mutu dan keselamatan pasien.) - 4 Elemen Penilaian

keselamatan pasien kepada pemilik atau representasi pemilik

ningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan diterapkan,
ian

h, serta memantau kontrak klinis dan kontrak

dan keselamatan pasien rumah sakit.) - 4 Elemen Penilaian

diri yang bukan merupakan staf RS memiliki izin dan kredensial
dangan.) - 3 Elemen Penilaian

a dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan.) - 5 Elemen

obat, serta perbekalan farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan
an
n pelayanan klinis lainnya secara efektif, lengkap dengan uraian tugas

di rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) - 6

ngintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan

i dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,
men Penilaian

n pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh

pat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat, dan staf
men Penilaian

g dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) dan atau atau
yang akan dilakukan evaluasi.) - 4 Elemen Penilaian

min bahwa asuhan pasien diberikan di dalam norma-norma bisnis,

erimaan pasien rawat inap (admission), pemindahan pasien (transfer),
bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.) - 3 Elemen

secara etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.) - 4

umah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) - 5 Elemen

uk memperbaiki program budaya keselamatan di seluruh area rumah