PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TANJUNG UBAN
NOMOR : /PER/DIR/ /2014
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG
UBAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG UBAN
Menimbang

: a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit Umum Daerah Tanjung Uban, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung
Uban dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung Uban sebagai
landasan bagi penyelenggaraan seluruh pelayanan di
Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung Uban;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b perlu ditetapkan Kebijakan Pelayanan Rumah
Sakit Umum Daerah Tanjung Uban dengan Peraturan Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung Uban.

Mengingat : 1.Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

Tentang Rumah Sakit;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1197 Menkes/SK/X/2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi
di Rumah Sakit.
3. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
269/Menkes/Per/III/2008
tentang
Standar
Pelayanan
Intensive Care Unit.
4. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1087/Menkes/VIII/2008
tentang Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Rumah
Sakit.

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1438/Menkes/IX/2010
tentang
Standar
Pelayanan
Kedokteran.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal di Rumah Sakit;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333 Tahun 2009 tentang

Standar Pelayanan Rumah Sakit;
9. Peraturan Daerah Provinsi Kepulauan Riau Nomor 08 Tahun
2008 tentang Susunan Organisasi dan tata kerja Rumah Sakit
Umum Daerah Provinsi kepulauan Riau Tanjung Uban;
10. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 Tahun
2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar
Pelayanan Minimal.
11.Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran

Negara

Tahun

1992

Nomor

100,

Tambahan

Lembaran Negara Nomor 3495);

12.

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333 Tahun 2009

tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;

M E M U T U S K AN :
Menetapkan :
Pertama

: PERATURAN
DAERAH

DIREKTUR

TANJUNG

UBAN

RUMAH

SAKIT

TENTANG

UMUM

KEBIJAKAN

PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG

UBAN.

Kedua
:

Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah

Tanjung Uban sebagaimana dimaksud dalam Diktum
Kesatu sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan
ini.

Pembinaan
dan
pengawasan
penyelenggaraan
pelayanan Rumah Sakit Royal Progress dilaksanakan
oleh setiap manajer pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah
Tanjung Uban.

Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ketiga

Keempat

Ditetapkan di Tanjung Uban

Pada tanggal 1 Mei 2014
Direktur,

Dr. Didi Kusmarjadi, Sp.OG

Lampiran
Peraturan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Tanjung Uban
Nomor
: /PER/DIR/II/2014
Tanggal
: 1 Mei 2014

KEBIJAKAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG UBAN

1. Pelayanan Instalasi :

Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif,

Laboratorium dan Radiologi dilaksanakan dalam 24 jam.
Pelayanan Rawat Jalan sesuai dengan jadwal praktik dokter.
Pelayanan Kamar Operasi dilaksanakan dalam jam kerja, dan
dilanjutkan dengan sistem on call.
Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan
pasien.
Seluruh staf RS harus bekerja sesuai dengan standar profesi,
pedoman/panduan dan standar prosedur operasional yang berlaku,
serta sesuai dengan etika profesi, etika RS dan etiket RS yang
berlaku.
Rumah sakit memberikan asuhan yang seragam bagi semua pasien
dalam formulir pencatatan terpadu.
Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasi diantara
berbagai unit kerja dan pelayanan oleh seorang case manager.
Seluruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu
sesuai dengan ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Rumah Sakit (K3), termasuk dalam penggunaan alat pelindung
diri (APD).

2. Rumah sakit melakukan rekredensial atau pemutihan bagi profesi dokter.

3. Skrining :

Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan

apakah pasien dapat dilayani oleh RS.
Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau
pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik
atau diagnostik imajing sebelumnya.

Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan

proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.

4. Identifikasi :
Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas
pasien.
Prosedur identifikasi menggunakan NAMA dan TANGGAL LAHIR
disesuaikan dengan tanda pengenal resmi pasien.
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau
produk darah, sebelum pengambilan darah dan spesimen lain
untuk pemeriksaan laboratorium klinis, serta sebelum tindakan /
prosedur
Rumah sakit menggunakan gelang identifikasi berwarna kuning
untuk pasien berisiko jatuh dan gelang identifikasi berwarna
merah untuk pasien dengan alergi.
Pengecualian prosedur identifkasi dapat dilakukan pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU dan kamar operasi dengan
tetap memperhatikan data pada gelang identitas pasien.
5. Transfer/ perpindahan di dalam rumah sakit :
Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan dari unit
pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan
kriteria yang telah ditetapkan.
6. Transfer keluar rumah sakit / rujukan :
Rujukan ke rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik
dan badan dari mana pasien berasal.
Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses
rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan
selama transportasi.
Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit
penerima.
Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
7. Penundaan pelayanan :
Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan
atau pengobatan
8. Pemulangan pasien :

DPJP harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan 1 x

24 jam setelah pasien masuk rawat inap.

9. Transportasi :
Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum
dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian,
kondisi dan pemeliharaan.
Pasien yang akan ditransportasi dengan menggunakan ambulan
rumah sakit wajib dimonitor

10. Hak pasien dan keluarga :

Rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga sesuai
dengan undang undang dan peraturan yang berlaku.
Pelayanan dilaksanakan dengan penuh perhatian dan
menghormati nilai nilai dan kepercayaan pasien.
Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien.
Pelayanan melindungi barang milik pasien dari pencurian atau
kehilangan.
Pelayanan melindungi dari kekerasan fisik.
Rumah sakit memberikan edukasi secara rutin pada pasien dan
atau keluarga.
Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga untuk
berpartisipasi dalam proses pelayanan.
Rumah sakit menghormati keluhan pasien tentang pelayanan
yang mereka terima, untuk kemudian keluhan tersebut ditelaah
dan diselesaikan.
Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan
pasien dengan memberikan hak sepenuhnya kepada pasien
untuk memberikan perwalian kepada siapa informasi tentang
kesehatannya dapat diberikan.
Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan
pasien dan atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang
cukup tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut.
Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat
melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan
dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami
pasien.
Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi,
penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta
pengobatan lain yang berisiko tinggi.
11. Penolakan pelayanan dan pengobatan :
Rumah sakit menghormati pasien dan keluarganya tentang
keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan atau
memberhentikan pengobatan
12. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyedia pelayanan risiko tinggi :

Rumah sakit memberikan pelayanan resusitasi di rumah sakit.

Rumah sakit mengidentifikasi staf untuk dilatih memberikan
resusitasi yaitu staf medis dan non medis ( sekuriti, sopir, petugas

registrasi, kasir dan customer service)

Rumah sakit mengatur penanganan, penggunaan, dan pemberian
darah dan produk darah.
Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menggunakan alat
bantu kehidupan (life support) atau dalam keadaan koma
Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menderita
penyakit menular dan penurunan kekebalan tubuh (immunesuppressed).
Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menjalani dialisis.
Rumah sakit mengatur penggunaan alat pengekang (restraint)
Rumah sakit mengatur perawatan pasien lanjut usia, orang dengan
keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang berisiko diperlakukan
tak senonoh.

13.

Pelayanan pasien tahap terminal :

Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan
pelayanan yang penuh hormat dan kasih sayang pada akhir
kehidupannya

14.

Asesmen pasien :
Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi
kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang
baku.
Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang
dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan
asesmen.
Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama
sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau
kebijakan rumah sakit.
Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama
sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau
kebijakan rumah sakit.
Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat
inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit,
tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah
diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi
pasien yang signifkan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis
pasien pada saat masuk rawat inap.
Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana
pemulangan pasien (discharge).
Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu

atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons

terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan
atau untuk pemulangan pasien.
Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.

15.

Manajemen obat :
Rumah sakit meningkatkan keamanan obat-obatan yang perlu
diwaspadai.
Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien
kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil
untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut,
bila diperkenankan kebijakan.
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien
diberi label yang jelas dan disimpan dengan cara yang
membatasi akses (restrict access).

16.

Manajemen nutrisi :
Semua pasien di skrining untuk status gizi.
Penyiapan, penyimpanan dan penyajian makanan dengan cara
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.

17.

Manajemen nyeri :
Semua pasien di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan

asesmen apabila ada rasa nyerinya.

18. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi:
Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi
lokasi operasi dan melibatkan pasien dalam proses penandaan /

pemberian tanda.
Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi
praoperasi tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan tepat-pasien dan
semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia,

tepat/benar, dan fungsional.

Tim operasi yang lengkap menerapkan dan
mencatat/mendokumentasikan prosedur sebelum insisi / timeout tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan
pembedahan.

19.

Hand Hygiene:


20.

Semua staf harus mampu melakukan cuci tangan sesuai

panduan yang berlaku.

Risiko Jatuh:
Rumah sakit menerapkan asesmen awal risiko pasien jatuh dan
melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan

terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.

Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh

bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko.

Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh maupun dampak yang

21.

22.

berkaitan secara tidak disengaja.

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan:
Penetapan Dokter Penanggngjawab Pelayanan (DPJP) sepenuhnya

hak pasien.
DPJP di ICU adalah dokter spesialis anestesi, kecuali permintaan

pasien.
DPJP bertanggungjawab terhadap semua pelayanan kepada

pasien.
DPJP wajib melengkapi berkas rekam medis pasien.
DPJP wajib memenuhi hak pasien.
Komunikasi Efektif:
Komunikasi yang efektif di seluruh RSUD Tanjung Uban.
Rumah sakit menggunakan sistem SBAR dalam melaporkan
kondisi pasien untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar

pemberi layanan.
Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap
akurasi dari komunikasi lisan dengan mencatat, membaca
kembali dan mengkonfirmasi ulang terhadap perintah yang

23.

diberikan.
Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi

tanggung jawab dokter ruangan yang bertugas.

Pelayanan sedasi ringan yang dilaksanakan oleh tenaga medis yang

kompeten dan menjadi tanggung jawab masing-masing.

24.

Manajemen di instalasi :
Semua petugas instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat
rutin bulanan minimal satu bulan sekali.
Setiap bulan wajib membuat laporan.
Rumah sakit menyediakan pelatihan tentang mutu dan
keselamatan pasien sesuai dengan

25. Kesehatan dan Keselamatan Kerja :

Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib
mematuhi ketentuan dalam K3 (Kesehatan dan Keselamatan
Kerja).
Rumah Sakit mendukung, memberikan perlindungan pada
seluruh orang dan benda yang berada dalam lingkungan rumah
sakit.
Terwujudnya bangunan gedung sesuai fungsi yang
ditetapkan dan yang memenuhi persyaratan teknis :
keselamatan, kesehatan, kenyamanan, dan kemudahan serta
kelestarian lingkungan.
Setiap pengadaan Bahan B3 harus mengupayakan Kesehatan
dan Keselamatan Kerja serta pencegahan pencemaran
lingkungan hidup.
Setiap pengendalian B3 harus mengupayakan Kesehatan dan
Keselamatan Kerja serta pencegahan pencemaran lingkungan
hidup.
Setiap penanggulangan B3 harus mengupayakan Kesehatan
dan Keselamatan Kerja serta pencegahan pencemaran
lingkungan hidup.
Penanganan kecelakaan bahan kimia sesuai dengan prosedur
bahan.
Apabila terjadi bencana maka proses evakuasi pasien yang
tidak dapat berjalan sendiri diangkat menggunakan tandu atau
kain 2 lapis (sprei dan boven laken), evakuasi menuju titik
berkumpul.
26. Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan
kaliberasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, untuk menjamin semua
sediaan farmasi tetap dalam kondisi yang baik.

Ditetapkan di Tanjung Uban

Pada tanggal
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH TANJUNG UBAN

dr. Didi Kusmarjadi, Sp. OG

NIP. 19660731 199703 1 007