PERATURAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT T R I M E D I K A K E T A P A N G

NOMOR:
TENTANG:
PEDOMAN TIM REVIEW REKAM MEDIS DAN INFORMASI
KESEHATAN RUMAH SAKIT TR I M E D I K A K E T A P A N G
Menimbang : 1. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan di
Rumah Sakit TRIMEDIKA KETAPANG yang
optimal maka perlu dibentuk Tim Review Rumah
Sakit TRIMEDIKA KETAPANG
2. Tim Review yang bersangkutan telah memenuhi
syarat-syarat dan ketentuan yang berlaku dan telah
bersedia menjadi anggota Tim Review
3. Berdasarkan hal diatas perlu pengangkatan
sebagai anggota Tim Review yang ditetapkan
melalui surat keputusan Direktur Rumah Sakit
TRIMEDIKA KETAPANG

Mengingat : 1. Undang-undang No 29 Tahun 2004 tentnag

Praktik Kedokteran ;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072)
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
 tentang Rekam Medis.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755
Tahun 2011 tentang Komite Medis;
5. Keputusan Mentri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 55 Tahun 2013 tentang
penyelenggaraan pekerjaan Rekam Medis.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No 82 Tahun 2013 tentang
Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755
Tahun 2011 tentang Komite Medis;
9. Keputusan Mentri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 55 Tahun 2013 tentang
penyelenggaraan pekerjaan Rekam Medis.
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No 82 Tahun 2013 tentang
Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN: PEDOMAN TIM REVIEW REKAM MEDIS DAN
INFORMASI KESEHATAN RSKIA PERMATA
BUNDA
PERTAMA : PUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN
ANAK PERMATA BUNDA TENTANG
PENGANGKATAN TIM REVIEW REKAM MEDIS
KEDUA : Membentuk Tim Review Rekam Medis Rumah Sakit Ibu
dan Anak PERMATA BUNDA yang susunannya
KETIGA Tim Review Rekam Medis mempunyai tugas pokok
melakukan audit kelengkapan berkas rekam medis
KEEMPAT Kebijakan umum merupakan acuan dalam pelaksanaan
review berkas rekam medis

KELIMA Dalam melakukan tugas tim review berkas rekam medis

bertanggung jawab kepada direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
Ibunda.
DITETAPKAN DI GROBOGAN
PADA TANGGAL 30 OKTOBER 2022
DIREKTUR ,

drg. Aris Setyawan, MPH,M.Ked.Klin,Sp.BM (K)

NIP :
LAMPIRAN : Peraturan Direktur Rumah Sakit Trimedika
Ketapang
NOMOR :

TENTANG : PEDOMAN TIM REVIEW REKAM MEDIS DAN

INFORMASI KESEHATAN RUMAH SAKIT
TRIMEDIKA KETAPANG

PEDOMAN

EDISI I

RUMAH SAKIT TRIMEDIKA KETAPANG

GROBOGAN
Jl. Pangeran Puger (Jalan Raya Purwodadi
- Pati Km.6) Grobogan, 58152
Telp : 081-226-326-887
Email : Rstrimedikaketapang@gmail.com
 BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR
BELAKANG

Menghadapi pasar global persaingan industri pelayanan kesehatan

khususnya rumah sakit semakin ketat, oleh karenanya rumah sakit harus
mampu merubah paradigma lama menjadi pelayanan yang modern. Upaya
memenuhi tuntutan terhadap pelayanan modern maka rumah sakit sebagai
penyedia pelayanan kesehatan harus selalu berupaya untuk meningkatkan
mutu layanannya. Disadari atau tidak mutu sangat erat kaitannya dengan
kondisi dan nilai-nilai yang dianut baik oleh rumah sakit sebagai penyedia
jasa layanan maupun pasien sebagai penerima jasa layanan. Mutu
pelayanan medis ditunjang dengan pencatatan rekam medis yang baik,
karena rekam medis yang baik mencerminkan praktik kedokteran yang
baik dan sebagai wujud kedayagunaan dan ketepatgunaan perawatan
pasien Pedoman Kerja Tim Review Rekam Medis ini merupakan pedoman
untuk melaksanakan kebijakan pelayanan rekam medis di RS
TRIMEDIKA KETAPANG yang tercakup dalam ruang lingkup dan
batasan operasional. Tim Review Rekam Medis memiliki tugas utama
diantaranya sebagai berikut :

1. Mengurangi angka ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis

2. Menaikkan angka keterbacaan pengisian dokumen rekam medis
3. Menaikkan angka ketepatan waktu pengisian dokumen rekam medis

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan pelayanan rekam medis yang bermutu.

2. Tujuan Khusus
a. Meningkatnya kualitas rekam medis
b. Meningkatnya pemahaman petugas RS akan pentingnya rekam
medis yang baik
c. Terpenuhinya standar pengelolaan rekam medis yang baik.
C. SASARAN
1. Internal : Dokter, bidan, perawat dan tenaga kesehatan lain di Rumah
Sakit PERMATA BUNDA
2. Eksternal : Pelaporan institusi terkait

D. KEBIJAKAN
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
praktek kedokteran;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang

Rumah Sakit;

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2009 tentang

Kearsipan;

5. Permenkes R.I No.269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam

Medis;

6. Permenkes No.36 tahun 2012 tentang Rahasia Kedokteran;

 BAB II
TATA LAKSANA

Kegiatan Tim Review Rekam Medis di rumah sakit dan fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya merupakan suatu standar mutu pelayanan dan penting bagi
pasien, petugas kesehatan maupun pengunjung rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya. Pelayanan review rekam medis harus
dilaksanakan oleh Tim Review Rekam Medis rumah sakit dan juga fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya untuk menilai keakuratan isi dari rekam medis
yang ada di rumah sakit yang telah diisi oleh petugas kesehatan terkait.
Kriteria pendukung :

1. Adanya pedoman kerja tentang Tim Review Rekam Medis di rumah sakit
dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang meliputi tujuan, sasaran,
program, kebijakan, struktur dan anggaran organisasi, uraian tugas Tim
Review Rekam Medis
2. Terdapat cakupan kegiatan tertulis mengenai program review rekam medis
memuat tentang kebijakan dan SPO pelayanan sesuai dengan standar dan
SPO, yaitu :
a. Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis
b. Keterbacaan pengisian dokumen rekam medis
c. Ketepatan pengisian dokumen rekam medis
3. Pelaksanaan program Tim Review Rekam Medis dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut secara berkala,
4. Kebijakan dan prosedur dievaluasi setiap 3 (tiga) tahun untuk
disempurnakan

Waktu untuk melakukan review dokumen rekam medis dapat dilakukan

dengan dua cara yaitu :
1. Retrospective Analysis
Yaitu analisis yang dapat dilakukan setelah pasien pulang, Hal ini yang
sering dilakukan karena dapat menganalisis rekam medis secara
keseluruhan walaupun hal ini dapat memperlambat proses Melengkapi
yang kurang.
2. Concurrent Analysis
Yaitu analisis dilakukan pada saat pasien maaih dirawat atau selama
perawatan berlangsunganalisa juga dilakukan. Analisis dilakukan diruang
perawatan untuk mengidentifikasi kekurangan / ketidaksesuaian, salah
interprestasi secara cepat.

Analisis dari pendokumenatasian rekam medis yang telah digunakan (

setelah pasien pulang ) baik untuk rawat jalan / UGD mapun rawat inap
terdapat dua jenis analisis yaitu :
1. Analisis Kuantitatif
Analisis Kantiitatif adalah telaah / review bagian tertentu dari isi rekam
medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan
dengan pencatatan rekam medis ( formulir yang harus ada ). analisis
kuantitatif mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang tidak
lengkap ataupun belum tepat pengisiannya tentang :
a) Jenis formulir yang digunakan
b) Jenis formulir yang harus ada
c) Orang yang berhak mengisi rekam medis
d) Orang yang harus melegalisasi penulisa Komponen Analisis Kuantitatif
e) Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembar RM
f) Adanya semua laporan yang penting
g) Review Autentifikasi
h) Review Pencatatan

2. Analisis Kualitatif
Adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang
kekonsistenan dan isisnya merupakanbukti rekam medis tersebut akurat
dan lengkap
Komponen Analisis Kualitatif :
a) Review Kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnose
b) Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
c) Review adanya informed consent yang seharusnya ada
d) Review cara / praktek pencatatan ( pembetulan dalam hal terjadi
kesalahan pencatatan )
 BAB III
TIM REVIEW REKAM MEDIS

A. TIM REVIEW REKAM MEDIS

Organisasi Tim Review Rekam Medis disusun agar dapat mencapai visi, misi,
dan tujuan dari penyelenggaraan rekam medis. Tim Review Rekam Medis
dibentuk berdasarkan organisasi yang miskin struktur dan kaya fungsi dan dapat
menyelenggarakan tugas, wewenang, dan tanggung jawab secara efektif dan
efisien. Efektif dimaksud agar sumber daya yang ada di rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya dapat dimanfaatkan secara optimal.

Tim Review Rumah Sakit Permata Bunda

KETUA TIM REVIEW

SEKERTARIS TIM REVIEW

Anggota Tim review Rekam Anggota Tim review Rekam

Medis Medis

Anggota Tim review Rekam

Anggota Tim review Rekam
Medis
Medis
 URAIAN TUGAS TIM REVIEW REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT TRIMEDIKA KETAPANG

1. Ketua Tim Review Rekam Medis.

JABATAN Ketua Tim Review Rekam Medis.

NAMA

1. Ketua Tim review Rekam Medis bertanggung

jawab kepada Ketua Direktur .
2. Keakuratan, kebenaran dan ketepatan rencana
kerja Tim review Rekam Medis
TANGGUNGJAWAB 3. Ketertiban, kejelasan dan kebenaran tata kerja
(kebijakan dan prosedur) di jajaran kerja Tim
review Rekam Medis.
4. Keakuratan dan kebenaran laporan hasil Tim
review Rekam Medis

1. Memimpin, mengkoordinir, membina, dan

mengawasi kegiatan Tim review Rekam Medis
agar dapat berhasil guna dan berdaya guna
WEWENANG 2. Perencanaan, penggerakan pelaksanaan serta
pengawasan, pengendalian dan penilaian kegiatan
– kegiatan penyusunan bentuk dan isi serta audit
medis dalam rangka peningkatan mutu rumah sakit

1. Melakukan audit rekam medis.

2. Menyusun pedoman dan tatalaksana rekam medis.

URAIAN TUGAS 3. Menyusun dan mengusulkan bentuk dan isi rekam

medis.
4. Mengadakan dan memimpin setiap pertemuan Tim
review Rekam Medis.
 5. Menghadiri rapat yang terkait
6. Membuat Perencanaan kegiatan Tim review
Rekam Medis.
7. Mengevaluasi Hasil Kegiatan Tim review Rekam
Medis.
8. Membuat Laporan berkala dan pertanggung
jawaban dan pertanggungjawaban tertulis tahunan
kepada Direktur.
9. Melaksanakan tugas sebagai Tim review Rekam
Medis.

2. Sekretaris Tim Review Rekam Medis.

JABATAN Sekretaris Tim Review Rekam Medis

NAMA

1. Bertanggung jawab kepada Ketua Tim review

Rekam Medis.
2. Ketelitian, kebenaran dan kerapian konsep surat
TANGGUNGJAWAB
/naskah/dokumen.
3. Kebenaran, kelengkapan dan ketepatan waktu
pembuatan laporan
1. Bertugas membantu direktur dalam menyiapkan,
WEWENANG
dan mengelola / Penyelengaraan Rekam Medis
1. Mengananalisa Kelengkapan pencatatan dokumen
Rekam Medis
2. Menyelenggarakan kegiatan kesekretariatan Tim
URAIAN TUGAS review Rekam Medis, agar proses kegiatan Rekam
Medis berjalan lancar.
3. Membuat dan mendistribusikan jadwal dan
undangan rapat Tim review Rekam Medis.
 4. Membuat notulen setiap rapat Tim review Rekam
Medis.
5. Mengelola arsip surat / dokumen Tim review
Rekam Medis
6. Mempersiapkan dan melaksanakan kegiatan
internal organisasi yang telah dijadwalkan secara
tertib dan bertanggung jawab.
7. Melaksanakan tugas lain atas permintaan Ketua
Tim review Rekam Medis.

3. Anggota dari Tim review Rekam Medis

JABATAN Anggota dari Tim review Rekam Medis

NAMA

1. Anggota Tim review Rekam Medis bertanggung

jawab kepada Ketua Tim review Rekam Medis
2. Keakuratan, kebenaran dan ketepatan rencana kerja
TANGGUNGJAWAB
Tim review Rekam Medis.
3. Ketertiban, kejelasan dan kebenaran tata kerja
(kebijakan & protap) Tim review Rekam Medis.
1. Partisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan,
pengawasan, pengendalian, audit dan penilaian
WEWENANG kegiatan penyusunan bentuk dan isi rekam medis
dalam rangka peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit
1. Menyusun dan mengusulkan bentuk dan isi rekam
medis
URAIAN TUGAS
2. Melaksanakan kegiatan pemantauan rekam medis
dalam rangka pengendalian Rekam Medis, agar
 terjamin mutunya.
3. Melaksanakan audit rekam medis sebagai dasar
pengusulan peningkatan mutu Tim review Rekam
Medis.
4. Melaporkan hasil kegiatannya kepada Ketua Tim
review Rekam Medis untuk ditindak lanjuti.
5. Melaksanakan kegiatan – kegiatan intern organisasi
yang telah dijadwalkan secara tertib dan
bertanggung jawab.
6. Melaksanakan tugas lain sesuai arahan dan
permintaan dari Ketua Tim review Rekam Medis.

B. SARANA DAN FASILITAS PENUNJANG

1. Sarana Kesekretariatan
a. Ruangan sekretariat yang full time.
b. Komputer, printer, dan internet.
c. Telepon
d. Alat tulis kantor.
2. Dukungan Manajemen
Dukungan yang diberikan oleh manajemen berupa:
a. Penerbitan Surat Keputusan untuk Panitia Rekam Medis
b. Anggaran atau dana untuk kegiatan:
1) Pendidikan atau Pelatihan (Diklat)
2) Pengadaan fasilitas pelayanan penunjang.
3) Untuk pelaksanaan program, monitoring, evaluasi, laporan, dan rapat
rutin.
 BAB IV
MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN

A. Monitoring
Monitoring dilakukan oleh seluruh anggota Tim Review Rekam Medis
B. Evaluasi
Evaluasi dilakukan oleh Tim Review Rekam Medis minimal setiap 3 bulan
sekali.
C. Laporan
Membuat laporan tertulis 3 bulan sekali yang ditujukan kepada Direktur
RS.