RUMAH SAKIT TRIMEDIKA KETAPANG

GROBOGAN
Jl. Pangerang Puger (Jalan Raya Purwodadi Pati Km. 6)
Grobogan 58152 Telp. 082 226 326 887
Email : rstrimedikaketapang@gmail.com

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No. / /RSTK/20

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter / Bidan

Nama ...........................................….menerangkan bahwa telah kami tolong / rawat,
Bayi yang diberi nama : ...........................................…
Jenis kelamin : Laki – laki / Perempuan
Lahir Hari, Tgl / jam ; ...........................................…
Anak dari Nyonya : ...........................................…
No. K.T.P./ Pekerjaan : ...........................................…
Nama Ayah : ...........................................…
No. K.T.P./ Pekerjaan : ...........................................…
Alamat Rumah : ...........................................…
...........................................…
Agama : ...........................................…

Data Kelahiran
1. Panjang/berat badan : .................cm Berat : .................gram.
2. Kelahiran Normal : Ya / Tidak
3. Kelahiran dengan tindakan (kode I.C.D.)
4. Kelainan bawaan : (kode I.C.D.)
5. Anak Ke 1 2 3 4 5

PERHATIN !!! Grobogan, ...................... 20..

Surat keterangan ini harus dilaporkan Yang Menolong / Mengetahui
Kepada lurah setempat dalam waktu 14 Bidan
(empat belas) hari setelah tanggal
Kelahiran bayi
( )