Rumah Sakit Umum Medika Djaya RM.C.18.1.

1
Jl. Parit Haji Husin 1, Blok MD No. 1
Pontianak Tenggara - Kalimantan Barat Indonesia
Kodepos 78124. Tlp. 0561- 5688558, 5688437, 5688463
Email : rsmedikadjaya@gmail.com

BUKTI PENYERAHAN BAYI

Nama Bayi : ………………………………………………………………………….
Nomor RM : ………………………………………………………………………….
Nama Ibu : ………………………………………………………………………….
No.RM Ibu : ………………………………………………………………………….
Nama Ayah : ………………………………………………………………………….
Penolong persalinan : Dokter / Bidan/ Dukun Peraji ………………………………………….
Tanggal lahir : ……………………………………… Jam ………………….. WIB
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Berat Badan : ………….…. gram Panjang Badan ………….. cm
Nomor Bayi : …………………………………………………………………………
Nomor Ibu : …………………………………………………………………………

Cap Jari tangan Kanan Cap Telapak Kaki Bayi Kiri dan kanan
Ibu

Pemeriksa, Dokter,
Bidan

Pemeriksa, Dokter,
Bidan

……………………… ……….............................
( Nama & Tanda tangan ) ( Nama & Tanda tangan )

Keadaan Bayi saat pulang : BAIK / TIDAK

……………………………………………………………………
Keterangan : Bayi tersebut memang bayi ibu sendiri

Penerima Bayi, Yang Menyerahkan Bayi,

Ayah / Ibu Bidan

....................................... .......................................
( Nama & Tanda tangan ) ( Nama & Tanda tangan )

152/RM/RSMD/FORM/X/2022 REVISI : 00