Rumah Sakit Umum Medika Djaya

RM.C.13
Jl. Parit Haji Husin 1, Blok MD No. 1
Pontianak Tenggara - Kalimantan Barat Indonesia
Kodepos 78124. Tlp. 0561-5688463, 5688558, 5688437
Email : rsmedikadjaya@gmail.com

PENGKAJIAN DAN MONITORING RESTRAINT

PENGKAJIAN RESTRAINT
Ruangan : Dokter :

Diagnosis :

Pengkajian Fisik :

Kesadaran :

Tekanan darah : Suhu :

Tanda Vital
Pernafasan : Nadi :
Beri tanda ( √ ) pada kolom yang anda anggap sesuai
Alasan menggunakan restraint: Jenis restraint:
 Membahayakan diri sendiri  Fiksasi tangan
 Membahayakan orang lain  Fiksasi kaki
Restraint Farmakologi: Batas waktu berlakunya restraint:
 __________________________________________________  Usia ≥ 18 th : paling lama 4 jam
 __________________________________________________  Usia 9-17 th : 2 jam
 __________________________________________________  Usia < 9 th : 1 jam
Perawat Penanggung Jawab
Pendidikan Restraint Pada Keluarga: Nama Tanda tangan
 Keluarga sudah dijelaskan tentang restraint
 Keluarga mengisi formulir persetujuan tindakan medis

CHECKLIST MONITORING RESTRAINT

Beri tanda ( √ ) pada kolom pengkajian yang anda anggap sesuai
PENGKAJIAN ULANG
Monitoring setiap 2 jam ( khusus usia < 9th, setiap 1 ke-1 ke-2 ke-3 ke-4 ke-5 ke-6 ke-7 ke-8
jam )
Tenang
Awas
Tertidur
Depresi
Bingung
Cemas
Gelisah
Agresif/marah
Menangis
Intervensi :
Konsultasikan kepada dokter
Restraint dilonggarkan setiap 2 jam selama 15 menit
Observasi tanda-tanda vital pasien
Penuhi asupan cairan/nutrisi pasien
Bantu pasien untuk BAB dan BAK
Edukasi keluarga
Evaluasi langsung oleh dokter penanggung jawab pasien
Nama Perawat
Paraf

Restrain dihentikan jika : Tanggal dan Jam Restrain dihentikan :

 Kondisi yang membahayakan sudah teratasi Tanggal : Jam :
 Pasien tidak berpotensi membahayakan diri sendiri, Nama Perawat :
petugas atau orang lain
 Berespons baik terhadap petugas dan lingkungan
Paraf :

40/RM/RSMD/FORM/V/2022 REVISI : 00