Rumah Sakit Umum Medika Djaya RM.C.

04
Jl. Parit Haji Husin 1, Blok MD No. 1
Pontianak Tenggara - Kalimantan Barat Indonesia
Kodepos 78124. Tlp. 0561-5688463, 5688558, 5688437
Email : rsmedikadjaya@gmail.com

LEMBAR KONSULTASI
Pontianak, _____________________________________
Kepada Yth. Dokter __________________________________
Mohon memeriksa dan mengobati pasien (nama tersebut di atas) dengan kemungkinan/dugaan :
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
1. Di bidang kami pasien ini diobati untuk ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Telah ditemukan kelainan – kelainan dan keadaan pasien saat ini :
__________________________________________________________________________________________________________________

2. Pengobatan yang telah dilakukan ___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
3. Mohon perhatian khusus terhadap __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________

13/RM/RSMD/FORM/V/2022 REVISI : 00
 dan nasehat ____________________________________________________________________________________________________
Mohon sejawat untuk : Alih rawat Rawat bersama Konsultasi 1 x
Atas bantuannya, diucapkan terima kasih.
Dokter yang mengirim,

( dr. ___________________________________ )

JAWABAN/LAPORAN KONSULTASI
Kepada Yth. Dokter ______________________________
Pada pemeriksaan yang telah dilakukan terhadap pasien (nama tersebut di atas), ditemukan hal – hal
sebagai berikut :

Saran :

Sekian agar teman sejawat maklum.

Dokter yang menerima,

( dr. _____________________________________)

13/RM/RSSA/FORM/I/2014 REVISI : 00