PERNYATAAN DOKTER UNTUK KLAIM MENINGGAL DUNIA

ATTENDING DOCTOR’S REPORT FOR DEATH CLAIM

Kepada Yth. Dokter yang merawat/mengobati
To the Doctor who treated the Patient

Kami mohon kesediaan Dokter untuk mengisi Formulir ini dengan sebenarnya sesuai data yang ada dan yang Dokter ketahui. Terima kasih.
Please fill out this report truthfully according to medical records and the best of your knowledge. Thank you.

Nama Pasien ________________________________________ No. Kartu Pasien/Rekam Medis ________________________________

Patient’s Name Patient Card/Med. Record No.

Tanggal lahir/Usia ________________________________________ Kelamin ________________________________

Date of Birth/Age Sex

A. RIWAYAT KLINIS
CLINICAL HISTORY
1. a. Kapan dan dimana pertama kali Pasien berkonsultasi dengan Anda mengenai penyakit/cidera yang menyebabkannya dirawat?
When and where did the Patient consult at the first time about the disease/injury resulted to hospitalization?
Tanggal/Bulan/Tahun _____/_____/_______ Nama & Alamat Rumah Sakit/Klinik ____________________________________________
Date/month/year Name & address of Hospital/Clinic ____________________________________________
____________________________________________

b. Keluhan dan gejala penyakit/cideranya saat konsultasi pertama ________________________________________________

Symptoms of disease/injury at first consultation
c. DIAGNOSA penyakit/cidera tersebut ______________________________________________________________________________
DIAGNOSIS of the disease/injury
2. a. Berdasarkan anamnesa, kapan pertama kali keluhan/gejala penyakit/cidera tersebut terjadi? Tanggal/Bulan/Tahun ____/_____/_______
Based on the information obtained, when did symptoms of the disease/injury first appear? Date/month/year
b. Apakah Pasien sebelumnya pernah berkonsultasi ke Dokter lainnya? Ya Tidak
Has the Patient previously ever consulted to another Doctor? Yes No

Jika ya, harap jelaskan: - Nama & alamat Dokter tersebut _____________________________________________
If yes, please specify: Doctor’s name & address
- Tanggal, bulan, tahun konsultasi pada Dokter tersebut _______/_______/__________
Date, month, year of consultation
- Diagnosa & pengobatan yang diberikan Dokter tersebut _____________________________________________
Diagnosis & treatment given

B. RIWAYAT MASUK RUMAH SAKIT

HOSPITALIZATION HISTORY
1. Perawatan di Rumah Sakit Dari (tanggal, bulan, tahun) ____/____/______ dirujuk oleh ______________________
Dates of hospitalization From (date, month, year) referred by
Sampai (tanggal, bulan, tahun) ____/____/______ Nama & Alamat Dokter tersebut ______________________
To (date, month, year) Doctor’s name & address
2. a. Hasil pemeriksaan fisik (dilampirkan) Tinggi badan ________ cm Berat badan ________ kg
Physical examination results (attached) Height cm Weight kg
Tekanan darah ___________ mmHg Keadaan jantung, paru –paru dan lainnya _______________________________________
Blood pressure mmHg Condition of heart, lungs, and others
b. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan (laboratorium, X-ray, EKG, dll dilampirkan) _______________________________________________
Other tests performed (laboratory, X-ray, ECG, etc, are attached)
3. DIAGNOSA AKHIR _________________________________________________________________________________
FINAL DIAGNOSIS
4. a. Pengobatan yang Diberikan ___________________________________________________________________________________________
Medical treatment given
b. Jenis operasi (jika dilakukan tindakan bedah) _____________________________________________________________________________
Type of operation (if surgery was performed)
Tanggal pembedahan dilakukan _____/_____/______ Nama ahli bedah ____________________________________
Date of surgery Surgeon’s name
c. Kondisi saat lepas Rawat Inap _________________________________________________________________________________________
Condition after hospitalization
Page 1 of 2
F/IFGL/CLAIM/11/06.21
 5. Apabila Pasien meninggal dunia
If the Patient died
a. Tempat, tanggal dan waktu meninggal __________________________________________________________________________________
Place, date, and time of death
b. Sebab meninggal dunia ______________________________________________________________________________________________
Cause of death
c Penyakit yang mendasari (sejak kapan menderita) _________________________________________________________________________
Underlying disease (suffered since)

C. RIWAYAT PENYAKIT
DISEASE HISTORY
Apakah Diagnosa Akhir (pada poin B-3):
Is the Final Diagnosis (stated in point B-3):
a. berhubungan dengan kehamilannya (jika Pasien adalah wanita)? Ya Tidak
related to pregnancy (if the Patient is female)? Yes No
b. merupakan suatu penyakit kronis atau episode berulang? Ya Tidak
a Chronic disease or a recurrent episode? Yes No
Jika ya, kapan pertama kali terjadi? Tanggal/Bulan/Tahun ______/______/_________
If yes, when did it occur for the first time? Date/Month/Year
c. merupakan penyakit SEKUNDER/KOMPLIKASI dari suatu penyakit lain? Ya Tidak
a SECONDARY disease /COMPLICATION of another disease? Yes No
Jika ya, apakah diagnosa penyakit primer tersebut? _____________________________________________________
If yes, what is the diagnosis of primary disease?
Tanggal, bulan, tahun mulai diderita penyakit primer tersebut ______/______/__________
Date, month, year it initially occurred
Catatan: Mohon lampirkan resume medis
Note: Please attach the medical record

D. LAIN–LAIN
OTHERS
RIWAYAT MEDIS YANG LALU
PREVIOUS MEDICAL HISTORY
1. Jika Pasien menderita penyakit lainnya mohon sebutkan diagnosa penyakit ______________________________________
If the Patient suffered from another disease, name the diagnosis
Tanggal, bulan, tahun mulai diderita penyakit tersebut ______/______/__________
Date, month, year it was initially suffered
2. Mohon data seluruh kunjungan Pasien rawat jalan/ rawat inap untuk penyakit/ luka apapun
Please fill the data of whole outPatient or inPatient for any diseases/wound

Tanggal/bulan/tahun Diagosa Pengobatan/operasi yang dilakukan Nama & alamat Dokter/Rumah Sakit
Date/month/year Diagnosis Details of treatment/surgery Name & address of the Doctor/hospital
________________ _____________________ ________________________________________ _______________________
________________ _____________________ ________________________________________ _______________________
________________ _____________________ ________________________________________ _______________________
________________ _____________________ ________________________________________ _______________________
________________ _____________________ ________________________________________ _______________________
________________ _____________________ ________________________________________ _______________________
________________ _____________________ ________________________________________ _______________________
________________ _____________________ ________________________________________ _______________________
________________ _____________________ ________________________________________ _______________________
________________ _____________________ ________________________________________ _______________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah melakukan pemeriksaan/perawatan medis Pasien ini dan ketentuan ini adalah benar.
I hereby clarify that I have examined/treated the Patient and this statement is true.
Nama Dokter ______________________________
Doctor’s Name
Nama & alamat Rumah Sakit ______________________________
Name & Address of the Hospital _______________________
Tempat & tanggal diisi keterangan ini ______________________________ Tandatangan + Stempel
Place & date this statement was written Signature + Stamp

Page 2 of 2
F/IFGL/CLAIM/11/06.21