PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSISNASIONAL

FORMULIR DATA DASAR PASIEN TERDUGA TB RESISTAN OBAT

Nama Faskes :  Faskes rujukan................................

 Faskes sub rujukan .........................
 Lainnya, tuliskan ...................................

No. Reg TB 06 MDR: ___ /___ / ___ / _____ (faskes MDR/NO/BLN/THN)Tanggal : __ /__ /__

I. DEMOGRAFI

Nama Lengkap (sesuai KTP) : FENDI NUR IRAWAN Jenis Kelamin :  Laki-laki
 Perempuan
No. Induk kependudukan (KTP) : 3312170105960001
Usia : 26 tahun Tempat Lahir : WONOGIRI Tanggal Lahir : 01/05/1996
Status Pernikahan:  Belum Menikah  Menikah
Alamat Lengkap : Jalan Kubur Islam Blok, RT 010 RW 010 No. ----------------
Kelurahan Grogol Selatan, Kecamatan Kebayoran Lama, Kota ----------------
Propinsi __________________, Kode Pos __________
Nomor Telepon Rumah : (___) ______________ Nomor Ponsel : ___________________
Pekerjaan :Karyawan Swasta Nama Tempat Kerja : _________________
Alamat Tempat Kerja : ___________________________________________________________
Telepon Tempat Kerja : __________ Asuransi kesehatan pasien :
Jumlah Tanggungan : ____________
 Ada, sebutkan :_____________Tidak ada
Nama Istri/Suami : ______________
__________________________
Nama Ayah/Wali : ______________
Nama Ibu : ____________________
Alamat Orang tua :
_____Nglogung______________________________________________________
_________________________________ No. Telepon : (___) _________________________
Kerabat yang dapat dihubungi bila diperlukan : _____________________________________
Hubungan : _____ayah________ Alamat : ____________________________________________
______________________________________ No. Telepon :( ___ ) ___________________
Dirujuk oleh :  Puskesmas  RS Pemerintah  RS Swasta  Klinik  Dokter Praktek Swasta
Nama Fasilitas Kesehatan : __________________________________________
Alamat : __________________________________________________________
Jumlah Kontak Serumah : _________ orang ≤ 14 tahun : ________ > 14 tahun : _________
II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
KELUHAN UTAMA : ______________________________________________________________

GEJALA KLINIS LAMANYA KETERANGAN

 Batuk ______________________ ______________________
 Demam ______________________ ______________________
 Nyeri dada/punggung ______________________ ______________________
 Hemoptysis ______________________ ______________________
 Penurunan Berat Badan ______________________ ______________________
 Keringat Malam ______________________ ______________________
 Sesak pada saat istirahat ______________________ ______________________
 Sesak pada saat beraktivitas ______________________ ______________________
 Edema Tungkai ______________________ ______________________

FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR Halaman 1 dari 4

 PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSISNASIONAL

*)Catatan : Berilah tanda () bila gejala terdapat pada pasien, dan tanda (x) bila gejala tidak terdapat pada pasien.

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Pengobatan TB sebelumnya (dari pertama hingga terakhir)
No. Tanggal Dimulai Paduan dan Lama Fasilitas Kesehatan DOTS Hasil Akhir
(tgl/bln/thn) (bulan) (Y/T) Pengobatan
(1=sembuh,
2=pengobatan
lengkap, 3=gagal,
4=default, 5=tidak
diketahui)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kontak dengan pasien TB aktif :  Tidak Jika Iya  MDR  Bukan MDR

Ko-Morbiditas Lamanya Catatan (Pengobatan, Status, dll)

 Diabetes Mellitus _______ Tahun _______________________________
 Hipertensi _______ Tahun _______________________________
 Kanker _______ Tahun _______________________________
 Infeksi HIV/AIDS _______ Tahun Status : ________________________
 Penyakit Ginjal _______ Tahun _______________________________
 Penyakit Paru-paru Lainnya _______ Tahun _______________________________
 Hepatitis Kronik _______ Tahun _______________________________
 Epilepsi _______ Tahun _______________________________
 Kondisi Psikiatrik _______ Tahun _______________________________
 Lainnya _______ Tahun _______________________________

Alergi : (Nama Obat  Tipe Reaksi)

1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
 Obat lain yang sedang dikonsumsi/lamanya : _______________________________________

Riwayat Operasi :  TidakPernah  Pneumonectomy/Lobectomy

 Lainnya, tuliskan ____________________________________________
Tanggal Operasi : ___ / ___ / _____Komplikasi : ______________________________________

IV. RIWAYAT SOSIAL

Rokok Alkohol Narkoba

 Sekarang  Sekarang  Sekarang
 Dulu  Dulu  Dulu
 Tidak Pernah  Tidak Pernah  Tidak Pernah
Batang/hari x tahun Jenis/botol/hari x tahun Jenis (shabu, marijuana, dll)
____________________ ______________________ _____________________

FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR Halaman 2 dari 4

 PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSISNASIONAL

Untuk Perempuan : Haid Terakhir ___ / ___ / _____ G ___ P ___ A ___
Kontrasepsi yang dipergunakan (hanya untuk perempuan) :  No  Ya, tuliskan ____________

V. PEMERIKSAAN FISIK DAN PROSEDUR LABORATORIUM (diisi setelah pasien konfirmasi MDR,
sebelum memulai pengobatan)

Tanda Vital
Tekanan Darah : ____ / ____ mmHg Suhu : ______ C
Frekuensi Nadi : _____ x/menit Tinggi Badan : ______ cm
Frekuensi Nafas : _____ x/menit Berat Badan : ______ kg

0 = Tidak di lakukan
Pemeriksaan Fisik Umum
1 = Normal Deskripsikan kelainan
2 = Abnormal
Kondisi Umum ________________ ____________________________________

Jantung ________________ ____________________________________

Dada & Paru
(Penggunaan Otot Bantu ________________ ____________________________________
Pernafasan)
Abdomen ________________ ____________________________________

Ekstremitas ________________ ____________________________________

Parut BCG Ada / tidak ada

Pemeriksaan penunjang dasar

THT / audiometri ________________ ____________________________________

EKG ________________ ____________________________________

Status kejiwaan ________________ ____________________________________

TSH ________________ ____________________________________

Pemeriksaan Visus ________________ ____________________________________

Prosedur Laboratorium (diisi oleh faskes rujukan sub rujukan setelah ada hasil)
(Hasil Pemeriksaan Langsung Sediaan Apus Dahak, Biakan, dan Uji Kepekaan) Tanggal
___________________________________________________ ___ / ___ / _____
___________________________________________________ ___ / ___ / _____
___________________________________________________ ___ / ___ / _____

Hasil Laboratorium Lainnya Tanggal

Tes Fungsi Hati ______________________________________ ___ / ___ / _____
Tes Fungsi Ginjal ______________________________________ ___ / ___ / _____
Darah Lengkap ______________________________________ ___ / ___ / _____
GDS, dll ______________________________________ ___ / ___ / _____

FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR Halaman 3 dari 4

 PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSISNASIONAL

Foto Rontgen Dada : Tanggal : ___ / ___ / _____

Paru Kanan Paru Kiri

0 – Normal 7 – Fibrosis
1 – Kavitas 8 – Fibrothorax
2 – Infiltrat 9 – Bullae
3 – Nodul 10 – Efusi Pleura
4 – TB milier 11 – Pneumothorax
5 – Limfadenopati 12 – Bronkiektasis
Intrathorax 13 – Atelektasis
6 – Penyebaran 14 – Konsolidasi
Endobronkial 15 - Massa

VI. PENILAIAN
Kriteria Terduga TB Resistan Obat
 Pasien TB Gagal Pengobatan Kategori 2
 Pasien TB Pengobatan Kategori 2 yang Tidak Konversi
 Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak standar serta menggunakan
Kuinolon dan Obat Injeksi Lini Kedua minimal selama 1 Bulan
 Pasien TB Pengobatan Kategori 1 yang Gagal
 Pasien TB Pengobatan Kategori 1 yang Tidak Konversi
 Pasien TB Kasus Kambuh (relaps), Kategori 1 dan Kategori 2
 Pasien TB yang kembali setelah Loss to Follow-up (Lalai berobat/Default)
 Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB resistan obat
 Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons secara klinis maupun bakteriologis terhadap
pemberian OAT (bila penegakkan diagnosis awal tidak menggunakan Genexpert)

Kriteria lainnya :______________________________________________________________

 Penyakit selain TB, tuliskan _____________________________________________________

VII. RENCANA TINDAK LANJUT

 Mulai pengobatan TB, tuliskan paduan : _________________________________________
 Rencana terapi untuk simptomatik, atau ko-morbiditas lain :

 Lainnya

Dokter Pemeriksa : ____________________________________ Tanggal : ___ / ___ / _____

FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR Halaman 4 dari 4