Anda di halaman 1dari 19

FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN

Ruang/Poli/Unit/Instalasi :
Nama pasien

Umur

Alamat

No Reg. :
Jenis Kelamin :

Laki-laki/ Perempuan

Tanggal waktu datang _________________


Jam ____________
Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) :
Alamat :
No Telp.:__________________
Diterima dari: __ Poliklinik ________________
__ IRD _________________
__ RS _____________________
__ Dokter _______________
__ Lainnya :___________________
Cara Datang : __ Kursi roda
__ Ambulans ___Jalan kaki
__ Brankar
Alasan Dirawat :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________
Terakhir Masuk Rumah Sakit (RS) :Tanggal_______________
Alasan____________________
___________________________________________________________________________
_______
Riwayat Medis Lalu :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________
___________________________________________________________________________
_______
DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)
Nama Obat

Dosis

Cara pemberian

Frekw pemberian

POLA PERSEPSI PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN :


Merokok:____ Tidak

____ Ya

Jumlah __<1 pak/hari ___ 1-2 pak/hari

___> 2 pak/hari
Alkohol :___ Tidak
___>2 botol/hari

_____ Ya

Jumlah : ____< 1 botol/hari

____1- 2 botol/hari

Jenis : _____________________________________________________

Mengkonsumsi obat obatan dijual bebas /tanpa resep : ___ Tidak

__ Ya Macam :

___________________________________________________________________________
_______
Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) : ____ Tidak
____________________________

_____ Ya

Macam : _________

Reaksi :___________________________________

Harapan dirawat di rumah sakit/poliklinik/unit :


___________________________________________
___________________________________________________________________________
_______
Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab, tanda
gejala, cara perawatan) :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________
Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara
pencegahan) :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________
Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________
POLA AKTIVITAS LATIHAN
KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI :
0= Mandiri

1= Alat Bantu

2= Dibantu orang lain

3= Dibantu orang dan peralatan

4= Ketergantungan/tidak mampu
0

Makan minum
Mandi
Berpakaian/dandan
Toileting
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga

Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
ALAT BANTU :__ Tidak __ Kruk __
__ Tongkat

Pispot disamping tempat tidur

__ Kursi roda

__ Walker

__ Lain- lain,

sebutkan___________________
POLA NUTRISI DAN METABOLIK
Jenis diet
khusus/suplemen_________________________________________________________
Diet/makanan pantangan :__Tidak ___ Ya Macam :
____________________________________
Instruksi diit saat ini :____Tidak

_____ Ya, macam :

___________________________________
Jumlah porsi setiap kali makan:___________________Frekwensi dalam1
hari:________________
Nafsu makan:____Normal
____Mual

__Bertambah

__Muntah

__Berkurang

___Penurunan sensasi rasa

__Stomatitis

Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir: __tidak naik/turun_______Kg


Kesukaran menelan:
Gigi palsu: ___Tidak

__Tidak
___ Ya

Gigi ompong : ___Tidak

____Ya

____padat

__ bagian atas

____Ya

___ naik. _____Kg

___cairan

___bagian bawah

___Bagian atas

___Bagian bawah

___Sebagaian besar
Jumlah cairan/minum : ___< 1 ltr/hri

___ 1-2 ltr/

____ > 2 ltr/hari

Jenis cairan :
______________________________________________________________________
Riwayat masalah penyembuhan kulit ___Tidak ada
ruam

___Kering ___ ada luka/lesi

___Penyembuhan Abnormal

____Pruritus

POLA ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB): ___ kali/hari

___ kali/minggu

Tgl Defekasi

terakhir___________
Pola BAB saat ini : ____dalam batas normal

____ Konstipasi

___Diare

__ada

___Inkontinensia ___Nyeri
Colostomy : ____ tidak

___Keluar darah
___Ya

Warna faeces : _______________

Dapat merawat sendiri ___Tidak

Kebiasaan BAK: ___ kali/hari

Jumlah _____ cc/hari

___Kesukaran menahan/beser

___Nyeri/disuri

Warna Urin:_______

____Malam sering berkemih


___Menetes/oliguri

___Anuri

Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter

POLA TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur: ______jam/malam hari

_____ jam /tidur siang

___tidak Masalah tidur ___Tidak ada

___ Ya

____Sulit tidur/ Insomnia ___Mimpi buruk

Nyenyak tidur ___Ya

____ terbangun malam hari

___ Nyeri/tdk nyaman

____Gangg.

Psikologis, sebutkan
___________________________________________________________________________
_______
POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL
Keadaan mental: ____ stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___Disorientasi
mental ___Menyerang/agresif
Berbicara: ___Normal

___Kacau

___Tidak ada respons

___Bicara tidak jelas

___Tdk dapat berkomunikasi verbal,

___Berbicara inkoheren

Bahasa yang dikuasai: ___Indonesia

Lain-lain :

_______________
__________________________________________________________________
Kemampuan memahami:___Ya
____Berat ___Panik

___Tidak

Ansientas: ___Ringan

___Sedang

Ketakutan : ___Tidak ____Ya ______________________________

Pendengaran:__DBN ___Terganggu (__Ka __Ki) ___Tuli (___Ka ___Ki)


___Alat Bantu dengar
Penglihatan: ___DBN
__Buta ___Kanan

___Tinitus

___Kacamata ___Lensa kontak ___Mata kabur ___Kanan___Kiri

___Kiri

Nyeri:______ Tidak ___Ya

Vergito: ___Ya
___Akut

____Kronis

___Tidak

Lokasi Nyeri

___________________
Nyeri berkurang dengan cara :________________________________

_____ Tdk Dapat

POA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI


Masalah utama sehubungan dengan dirawat dirumah sakit atau penyakit :
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan ___Tidak
Adakah penurunan harga diri :

_____Tidak

Adakah ancaman kematian : _______ Tidak

____Ya
_____Ya

___ Ya

Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : ________Tidak


Adakah masalah biaya perawatan di RS :

____Tidak

_______ Ya

_____ Ya

Pola koping individual : ___Konstruktif /efektif ____Tdk efektif

___Tidak mampu

POLA SEXSUALITAS/ REPRODUKSI


Periode Menstruasi Terakhir (PMT)_______________Masalah Menstruasi/Hormonal:
___Tidak ___Ya ________________________Pap Smear Terakhir:_________________
Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri ___Ya ___Tidak

Gangguan seksual _________

_________________ Penyebab : _______________________________________________


POLA PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan : _________________________________________________
Penampilan peran sehubungan dengan sakit : ___ Tidak ada masalah

___Ada masalah,

sebutkan
:____________________________________________________________________
Sistem pendukung:
____ teman dekat

___Pasangan(Istri/Suami) ____Saudara/famili

____Orang tua/wali

____ tetangga

Interaksi dengan orang lain : ___Baik


Menutup diri : ____ Tidak

___ Ada masalah ___________________________

____ Ya ___________________________________________

Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : ____Tidak

____ Ya ________________________

POLA NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut: ________________Pantangan agama:____Tidak

___Ya(sebutkan)__

___________________________________________________________________________
Meminta dikunjungi Rohaniawan: ___Ya ____Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita
___________________________________________________________________________
______
Distres Spiritual : ____ Tidak

_____ Ya,

sebutkan______________________________________
PENGKAJIAN FISIK (Objektif)
1 KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN
Keadaan umum : ___ Baik
___Somnolen
______

___ Lemah/ berbaring di TT

____Apatis ____Coma

Kesadaran : ____CM

Suhu________Nadi : ______ Tekanan darah

Nadi: ______

____Lemah

____Tidak teratur

RR ________BB _____

TB

________
2 PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas: ____DBN
Batuk: ___Tidak

____Dangkal
___Ya

___Cepat- dalam

Sputum : ___ Tidak ada

___Cepat dangkal

___Banyak

Warna___________
Auskultasi:
Lobus Ka. Atas

___DBN

Suara abnormal _______________________________

Lobus Ki. Atas

___DBN

Suara abnormal

________________________________
Lobus Ka. Bawah ___DBN Suara abnomal
__________________________________
Lobus Ka. Bawah ___DBN Suara abnormal_________________________________
Bunyi jantung : ____ DBN

____Bunyi abnormal ________________________________

Pembesaran vena jugularis : _____Tidak

___Ya

Edema tungkai : ____Tidak

____Ya Sebutkan ___________________________________________________________


Nadi kaki kanan (pedalis):

__kuat

Nadi kaki kiri (pedalis):

___lemah

___kuat

____tak ada

___lemah

____tak ada

3. METABOLIK- INTEGUMEN
Kulit:
Warna: ___DBN

___Pucat

___Sianosis

___Kuning/ikterik

___Lain-

lain________________________________________________________________
Suhu kulit: ___DBN

___Hangat

___dingin

Turgor ___DBN

___Buruk

Edema: ___tidak ada

___Ya(jelaskan/lokasi)____________________________

Lesi: ___Tidak ada

___Ya(jelaskan /lokasi) _____________________________

Memar: ___Tidak ada

___Ya(jelaskan/lokasi)_____________________________

Kemerahan: ___Tidak ada ___Ya(jelaskan/lokasi)__________________________


Gatal-gatal: ___Yidak

___Ya(jelaskan/ lokasi _____________________________

Terpasang Selang Infus/ cateter : ____Tidak

____Ya _______________________

Mulut:
Gusi: ___DBN

____stomatitis

Gigi: ___DBN

___Caries

___perdarahan___________________________

____Berlobang

Abdomen
Bising usus: ___Ada

___Tidak ada

Nyeri tekan : ___Tidak


Kembung : ____Tidak

____Ya
____Ya

Ascites

____tidak

___Ya

Jelaskan _____________________________
Tearaba massa/tumor : ____Tidak

___Ya

Regio _____________________________________________________________
4. NEURO/SENSORI
Pupil:

___Sama

__Tidak sama

____ Kiri: ___Kanan:

____Ki dan Ka

Reaksi terhadap cahaya


Kiri:

___Ya

___Tidak/Sebutkan_________

Kanan: ___Ya

___Tidak sebutkan________________________________

Keseimbangan dan gaya berjalan: ___Mantap


Genggaman tangan: ___Sama Kuat

___Lemah/Paralisis ( ___Ka ___Ki)

Otot kaki: ___Sama Kuat ___Lemah paralysis


Parastesia/kesemutan : ____Tidak
Anastesia : ____Tidak

___Tidak mantap
(___Ka ___Ki)

____Ya Sebutkan ___________________

_____Ya Sebutkan _________________________

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Jenis

Hb

GDP/GD 2

HDL/

Uric

Jam PP

LDL/VLDL Acid

Ureum

Widal

Lain-2

Lain-2

..

Hasil
Tgl
2. Foto Rontgen :
3. ECG

4. USG

5. Lain-lain

DIAGOSA MEDIS :
PERENCANAAN PULANG
Hidup sendiri ___Ya

___Tidak Jelaskan ____________________________________

Tujuan setelah pulang: ___Kerumah sendiri ___Lain-lain____________________________


Transportasi setelah pulang: ___Mobil sendir/sewa

___Ambulan

___Belum dapat

ditentukan sekarang
Antisipasi keperawatan mandiri setelah pulang ? ___Tidak mampu

___Mampu

Perlu perawatan di rumah setelah pulang : ___ Tidak

____Ya Sebutkan tenaga kesehatan

yang diinginkan _____________________________________________________________


Perlu bantuan alat-alat setelah pulang? ___Tidak ___Ya____________________________
Penyuluhan kesehatan yang diperlukan setelah pulang : sebutkan _____________________
__________________________________________________________________________
Rencana Kontrol selanjutnya : sebutkan __________________________________________
NAMA PERAWAT: __________________________ TANDA TANGAN :
_________________
JABATAN

:___________________

TANGGAL

_________________

PENGKAJIAN FOKUS
Tanggal/
Nama Perawat
19 11 09

Data Fokus

Masalah

Pola Eliminasai

gangguan rasa nyaman , (diare)

S: klien sering mengatakan sering BAB

devisit volume cairan

encer / diare (2 hari) 4x/hari,


. feses cair , banyak.
. warna kuning
O: - perut kembung
Ada bising usus
Nyeri
Pola .. metabolk integumen
S: klien mengatakan nyeri tekan pada
abdomen hingga punggung belakang

Nyeri

(sebelah kiri), agak demam


O: - klien terbaring lemas di tempat tidur,
wajah klien pucat menahan nyeri
tangan klien memegang abdomen
sampai punggung.
(region illiaca & lumbar kiri )
Pola persepsi

Kurangnya pengetahuan

S: pasien mengatakan sering


mengkonsumsi obat yg dijual bebas saat
sedang sakit
klien mengatakan tidak mengetahui
penyebab sakitnya saat ini
O: - wajah klien tampak gelisah
nadi / ttv (cepat)
Pola nutrisi

Kurangnya nutrisi

S: - pasien mengatakan kurang nafsu


makan
pasien tidak suka minum
kesulitan menelan
O: - minum kurang 1 ltr/hari
badan kurus < ideal
mata cowong, pucat , bibir kering
Lampiran: ANALISA DATA
Identifikasi masalah/diagnosa keperawatan yang muncul, dengan membuat bagan
Pohon masalah

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


Nama Klien :
Ruang
:

Evaluasi Kemajuan
Diagnosa Keperawatan/Masalah
Kolaboratif
Tgl

perubahan pola eliminasi (diare )

- Perubahan nutrisi dan penurunan berat


badan
Perubahan pola makan
Perubahan nutrisi b/d mual muntah

perubahan ketidaknyamanan b/d nyeri


Gangguan nyeri b/d meningkatnya
asam lambung

Ketidakefektifan koping individu b/d


kurangnya pengetahuan

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Format Rencana Asuhan Keperawatan


Nama Klien :
Ruang
:
Diagnosa
Keperawatan/Mas
alah Kolaboratif
Perubahan pola
eliminasi

Tujuan dan Kriteria Hasil


Tgl/Inisial
Perawat
Tujuan : mencapai pola
BAB yang normal
kriteria hasil :
Menurunnya frekwensi
BAB sampai < 3x/hari
Fesesnya
mempunyai
bentuk
Bebas dari nyeri abdomen

Perubahan pola
nutrisi dan
perubahan berat
badan b/d deficit
nutrisi dan cairan

Tujuan
:
pemenuhan
kebutuhan nutrisi dan
cairan
klien
dapat
terpenuhi

Intervensi

Dapatkan sediaan feses untuk


pemeriksaan kultur bila
diare berlanjut
Lakukan evaluasi terhadap
riwayat obat obatan
Ajarkan pasien penggunaan
yang tepat terhadap obat
obatan diare
Pantau tanda gejala dehidrasi
Pantau intake & output nutrisi
dan cairan
Beri klien diet rendah serat
Ajarkan klien bersih diri
Rujuk pasien untuk konsultasi
dengan dokter bila diare
menetap dan diikuti dengan
penurunan berat badan
Kaji status nutrisi dan cairan
klien
Bantu klien dalam melakukan
diet
Berikan makanan lunak sering

dan padat rendah serat


Tingkatkan makanan tinggi
protein , kalori, vitamin,
dan karbohidrat
Dorong untuk minum sesuai
dengan output cairan
Dampingi pasien agar pola
makan terkontrol
Beri supplement penambah
nafsu makan

Format Rencana Asuhan Keperawatan


Nama Klien :
Ruang
:
Diagnosa
Keperawatan/Mas
alah Kolaboratif

Tujuan dan Kriteria Hasil

Perubahan
Tujuan : klien melaporkan
Ketidaknyamanan
ada penurunan nyeri
b/d nyeri abdomen
abdomen
diare dan muntah
kriteria hasil :
Mual muntah berkurang
Nyeri
abdomen
berkurang

Ketidakefektifan

Tgl/Inisial
Perawat

Intervensi

Dorong klien untuk berbaring


dalamposisi terlentang
Ajarkan klien untuk relaksasi
nafas dalam setiap kali rasa
nyeri datang
Bantu klien mengatasi nyeri
dan mual dengan distraksi
Beri kompres hangat pada
daerah
abdomen

punggung belakang / letak


nyeri
Beri
tahu
klien
untuk
menghindari
Cairan panas / dingin,
makanan
yang
mengandung lemak dan
serat, kafein

koping individu
b/d
kurangnya Tujuan : agar klien tau
pengetahuan
tentang tanda dan gejala
dari penanganan
penyakit
kriteria hasil :
Klien
tidak
merasa
cemas
Lebih kooperatif
Mekanisme koping
meningkat

Beri
penguatan
strategi
koping efektif
Jelaskan factor , tanda gejala
penyakit klien
Identifikasi dan minimalkan
factor
yg
menambah
ancietas
Libatkan keluarga dalam
perawatan
bila
memungkinkan

CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAPIE)


Nama Klien :
Ruang
:
Tanggal, /Jam/
Diagnosa
Keperawatan

CATATAN

Nama/Tanda
Tangan
Perawat

CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAPIE)


Nama Klien :
Ruang
:

Tanggal, /Jam/
Diagnosa
Keperawatan

CATATAN

Nama/Tanda
Tangan
Perawat

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN?????????????????________________________
DI _____________________________

DISUSUN OLEH :
NAMA :
NIM

DEPARTEMEN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MALANG