Ruang/Poli/Unit/Instalasi :
Nama pasien
Umur
Alamat
No Reg. :
Jenis Kelamin :
Laki-laki/ Perempuan
Dosis
Cara pemberian
Frekw pemberian
____ Ya
___> 2 pak/hari
Alkohol :___ Tidak
___>2 botol/hari
_____ Ya
____1- 2 botol/hari
Jenis : _____________________________________________________
__ Ya Macam :
___________________________________________________________________________
_______
Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) : ____ Tidak
____________________________
_____ Ya
Macam : _________
Reaksi :___________________________________
1= Alat Bantu
4= Ketergantungan/tidak mampu
0
Makan minum
Mandi
Berpakaian/dandan
Toileting
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
ALAT BANTU :__ Tidak __ Kruk __
__ Tongkat
__ Kursi roda
__ Walker
__ Lain- lain,
sebutkan___________________
POLA NUTRISI DAN METABOLIK
Jenis diet
khusus/suplemen_________________________________________________________
Diet/makanan pantangan :__Tidak ___ Ya Macam :
____________________________________
Instruksi diit saat ini :____Tidak
___________________________________
Jumlah porsi setiap kali makan:___________________Frekwensi dalam1
hari:________________
Nafsu makan:____Normal
____Mual
__Bertambah
__Muntah
__Berkurang
__Stomatitis
__Tidak
___ Ya
____Ya
____padat
__ bagian atas
____Ya
___cairan
___bagian bawah
___Bagian atas
___Bagian bawah
___Sebagaian besar
Jumlah cairan/minum : ___< 1 ltr/hri
Jenis cairan :
______________________________________________________________________
Riwayat masalah penyembuhan kulit ___Tidak ada
ruam
___Penyembuhan Abnormal
____Pruritus
POLA ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB): ___ kali/hari
___ kali/minggu
Tgl Defekasi
terakhir___________
Pola BAB saat ini : ____dalam batas normal
____ Konstipasi
___Diare
__ada
___Inkontinensia ___Nyeri
Colostomy : ____ tidak
___Keluar darah
___Ya
___Kesukaran menahan/beser
___Nyeri/disuri
Warna Urin:_______
___Anuri
POLA TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur: ______jam/malam hari
___ Ya
____Gangg.
Psikologis, sebutkan
___________________________________________________________________________
_______
POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL
Keadaan mental: ____ stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___Disorientasi
mental ___Menyerang/agresif
Berbicara: ___Normal
___Kacau
___Berbicara inkoheren
Lain-lain :
_______________
__________________________________________________________________
Kemampuan memahami:___Ya
____Berat ___Panik
___Tidak
Ansientas: ___Ringan
___Sedang
___Tinitus
___Kiri
Vergito: ___Ya
___Akut
____Kronis
___Tidak
Lokasi Nyeri
___________________
Nyeri berkurang dengan cara :________________________________
_____Tidak
____Ya
_____Ya
___ Ya
____Tidak
_______ Ya
_____ Ya
___Tidak mampu
___Ada masalah,
sebutkan
:____________________________________________________________________
Sistem pendukung:
____ teman dekat
___Pasangan(Istri/Suami) ____Saudara/famili
____Orang tua/wali
____ tetangga
____ Ya ___________________________________________
____ Ya ________________________
POLA NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut: ________________Pantangan agama:____Tidak
___Ya(sebutkan)__
___________________________________________________________________________
Meminta dikunjungi Rohaniawan: ___Ya ____Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita
___________________________________________________________________________
______
Distres Spiritual : ____ Tidak
_____ Ya,
sebutkan______________________________________
PENGKAJIAN FISIK (Objektif)
1 KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN
Keadaan umum : ___ Baik
___Somnolen
______
____Apatis ____Coma
Kesadaran : ____CM
Nadi: ______
____Lemah
____Tidak teratur
RR ________BB _____
TB
________
2 PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas: ____DBN
Batuk: ___Tidak
____Dangkal
___Ya
___Cepat- dalam
___Cepat dangkal
___Banyak
Warna___________
Auskultasi:
Lobus Ka. Atas
___DBN
___DBN
Suara abnormal
________________________________
Lobus Ka. Bawah ___DBN Suara abnomal
__________________________________
Lobus Ka. Bawah ___DBN Suara abnormal_________________________________
Bunyi jantung : ____ DBN
___Ya
__kuat
___lemah
___kuat
____tak ada
___lemah
____tak ada
3. METABOLIK- INTEGUMEN
Kulit:
Warna: ___DBN
___Pucat
___Sianosis
___Kuning/ikterik
___Lain-
lain________________________________________________________________
Suhu kulit: ___DBN
___Hangat
___dingin
Turgor ___DBN
___Buruk
___Ya(jelaskan/lokasi)____________________________
___Ya(jelaskan/lokasi)_____________________________
____Ya _______________________
Mulut:
Gusi: ___DBN
____stomatitis
Gigi: ___DBN
___Caries
___perdarahan___________________________
____Berlobang
Abdomen
Bising usus: ___Ada
___Tidak ada
____Ya
____Ya
Ascites
____tidak
___Ya
Jelaskan _____________________________
Tearaba massa/tumor : ____Tidak
___Ya
Regio _____________________________________________________________
4. NEURO/SENSORI
Pupil:
___Sama
__Tidak sama
____Ki dan Ka
___Ya
___Tidak/Sebutkan_________
Kanan: ___Ya
___Tidak sebutkan________________________________
___Tidak mantap
(___Ka ___Ki)
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Jenis
Hb
GDP/GD 2
HDL/
Uric
Jam PP
LDL/VLDL Acid
Ureum
Widal
Lain-2
Lain-2
..
Hasil
Tgl
2. Foto Rontgen :
3. ECG
4. USG
5. Lain-lain
DIAGOSA MEDIS :
PERENCANAAN PULANG
Hidup sendiri ___Ya
___Ambulan
___Belum dapat
ditentukan sekarang
Antisipasi keperawatan mandiri setelah pulang ? ___Tidak mampu
___Mampu
:___________________
TANGGAL
_________________
PENGKAJIAN FOKUS
Tanggal/
Nama Perawat
19 11 09
Data Fokus
Masalah
Pola Eliminasai
Nyeri
Kurangnya pengetahuan
Kurangnya nutrisi
Evaluasi Kemajuan
Diagnosa Keperawatan/Masalah
Kolaboratif
Tgl
Tgl
Tgl
Tgl
Tgl
Tgl
Perubahan pola
nutrisi dan
perubahan berat
badan b/d deficit
nutrisi dan cairan
Tujuan
:
pemenuhan
kebutuhan nutrisi dan
cairan
klien
dapat
terpenuhi
Intervensi
Perubahan
Tujuan : klien melaporkan
Ketidaknyamanan
ada penurunan nyeri
b/d nyeri abdomen
abdomen
diare dan muntah
kriteria hasil :
Mual muntah berkurang
Nyeri
abdomen
berkurang
Ketidakefektifan
Tgl/Inisial
Perawat
Intervensi
koping individu
b/d
kurangnya Tujuan : agar klien tau
pengetahuan
tentang tanda dan gejala
dari penanganan
penyakit
kriteria hasil :
Klien
tidak
merasa
cemas
Lebih kooperatif
Mekanisme koping
meningkat
Beri
penguatan
strategi
koping efektif
Jelaskan factor , tanda gejala
penyakit klien
Identifikasi dan minimalkan
factor
yg
menambah
ancietas
Libatkan keluarga dalam
perawatan
bila
memungkinkan
CATATAN
Nama/Tanda
Tangan
Perawat
Tanggal, /Jam/
Diagnosa
Keperawatan
CATATAN
Nama/Tanda
Tangan
Perawat
KLIEN DENGAN?????????????????________________________
DI _____________________________
DISUSUN OLEH :
NAMA :
NIM
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MALANG