PEMERINTAHAN PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN NO RM
Jl. Kapten P. Tendean No. 9, Mampang Prapatan, Telp. (021) 7971115, fax. (021) 79192187
Email :rsudmampangprapatan@gmail.com
JAKARTA 12790

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

ASESMEN MEDIS (diisi oleh dokter)

Petunjuk : Beri tanda ( √ ) pada kolom yang di anggap sesuai

Tiba diruangan tanggal : _________, Pukul _______, Asesmen dimulai tanggal : ______________,Pkl _____________

I. Anamnesis
1. Keluhan Utama ( lama, pencetus ) :
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

3. Riwayat Penyakit Dahulu ( termasuk riwayat operasi ) :

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

4. Riwayat Penyakit Keluarga : □ Tidakada □ Ada, sebutkan__________________________________________________

5. Riwayat pekerjaan : Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat-zat berbahaya ( misalnya: Kimia, Gas dll )
□ Tidak □ Ya , sebutkan ________________________________________________________

6. Riwayat Alergi : □ Tidak ada □ Ada, yaitu : □ Makanan :______________________________ _______

□ Obat :______________________________________
□ Reaksi berupa :______________________________________

II. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : □ Tampak tidak sakit □ Sakit ringan □ Sakit sedang □ Sakit berat
2. Kesadaran : □ Compos mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Sopor coma □ Coma
3. GCS : E ____________ M_____________ V______________
4. Tanda Vital : TD :____ mmHg, Suhu : ____0C, Nadi : ____x/mnt, Pernafasan : ______x/mnt
 5. Pemeriksaan : Status generalis dan status lokalis (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

I. Pemeriksaan Penunjang(Laboratorium, Radiologi, dll)

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

II. DiagnosisKerja:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

I. Diagnosis Banding:
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

II. Perencanaan Pelayanan

Penatalaksanaan / pengobatan (Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi, dsb):
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Rencana pulang : ____________________hari / tidak dapat diprediksi

Dokter yang melakukan pengkajian Verifikasi DPJP

Tanggal :_____________, Pkl _________ Tanggal :____________, Pkl _______

Selesai Verifikasi

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas
ASESMEN KEPERAWATAN (Diisi Oleh Tenaga Keperawatan)
Petunjuk : Beri tanda ( √ ) pada kolom yang anda anggap sesuai

Asesmen dimulai : tanggal __________ pkl ____________

Diperoleh dari : □ Pasien □ Keluarga □ OT pasien □ PJ pasien □ Lain-lain____________
Cara masuk : □ Jalan tanpa bantuan □ Jalan dengan bantuan □ Dengan kursi roda □ Dengan stretcher
Asal pasien : □ IGD □ Poliklinik □ Kamar bersalin □ Kamar operasi □ Rujukan

I. Status Sosial , Ekonomi, Agama, Suku/Budaya, Nilai Kepercayaan Dan Kebutuhan Privasi

1. Pekerjaan pasien : □ PNS/TNI/POLRI □ Swasta □ Pensiun □ Pelajar/ Mahasiswa □ Lain-lain: __________

Pekerjaan penanggung jawab/OT pasien : □ PNS/ TNI/ POLRI □ Swasta □ Pensiun □ Lain-lain :___________
Pendidikan pasien : □TK □ SD □ SMP □ SLTA □ Akademi/PT □ Pasca Sarjana □ Lain-lain :_____________
Pendidikan suami /Penanggung jawab/OT: □ SD □ SMP □ SLTA □ Akademi/ PT □ Pasca Sarjana
□ lain—lain ___________________________________________
Cara pembayaran : □ Pribadi □ Perusahaan □ Asuransi □lain-lain ________________________________
Tinggal bersama : □ Keluarga □Orang tua □Anak □ Mertua □ Teman □ Sendiri □ Panti Asuhan
□Panti jompo □ Lain-lain __________________________________________________
2. Spiritual (Agama) : □ Islam □ Protestan □ Katolik □ Hindu □ Budha □ Konghucu
Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
□ Tidak □ Ya : □ Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.
□ Perasaan negatif tentang sistem kepercayaan terhadap spiritual
□ Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan.
□ Bimbingan Rohani
□ Lain – lain : _____________________________________________________________
3. Suku /budaya :______________________________________________________________________________
4. Nilai-nilai kepercayaan pasien / keluarga :
□ Tidak Ada □ Ada: □ Tidak mau dilakukan tranfu □ Tidak mau pulang dihari tertentu
□ Tidak mau imunisasi □ Tidak boleh menyusui (ASI)
□ Tidak memakan daging / ikan yang bersisik □Lain – lain ________________________
5. Kebutuhan privasi pasien :
□Tidak □ Ya : □ Keinginan waktu /tempat khusus saat wawancara &tindakan_____________________
□ Kondisi penyakit/ Pengobatan ______________________________________________
□ Tidak menerima kunjungan, sebutkan jika ada _________________________________
□ Tidak mau dirawat petugas laki-laki /perempuan ______________________________

□Lain – lain _____________________________________________________________

II.Anamnesis :
1. Diagnosa medis saat masuk : __________________________________________________________

2. Keluhan Utama : ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. Riwayat Penyakit Sekarang :___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4. Riwayat Penyakit Dahulu termasuk riwayat pembedahan :

a. Pernah dirawat : □ Tidak □ Pernah, kapan ____________, Diagnosis medis ______________

b. Pernah operasi/ tindakan: □ Tidak □ Ya, kapan _____________________________________
jenis operasi _________________________________________________________________
c. Masalah operasi/ pembiusan : □ Tidak □ Ya , sebutkan _______________________________
5. Riwayat Penyakit Keluarga : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan ________________________________

6. Obat dari rumah : □ Tidak ada □ Ada,__________________________________________

7. Apakah pernah mendapatkan obat pengencer darah ( aspirin, warfarin,plavix dll )

□ Tidak, □ Ya, kapan ______________________________________________________________

8. Riwayat Alergi: □ Tidak ada □ Ada, sebutkan __________________________________________
9. Nyeri : □ Tidak ada □ Ada, Dengan skala nyeri : □ VAS/NRS, □ FLACSS □ Wong Baker
Deskripsi : Provokes : □ Benturan □ Tindakan □ Proses penyakit , □ Lain-lain,______________
Quality : □ Seperti tertusuk-tusuk benda tajam/tumpul □ Berdenyut □ Terbakar
□ Tertindih benda berat □ Diremas □ Terpelintir □ Teriris
Region : □ Lokasi :_________________ □ Menyebar : □ Tidak □ Ya_______________________
Severity : □ FLACSS, Score:__ □ Wong Baker Faces, Score:___□ VAS/NRS,Score :___ □ BPS,Score :___
Time/ durasi nyeri :__________________________________________________________________
Jika ada keluhan nyeri lakukan asesmen lanjutan dan intervensi
10. Riwayat Tranfusi darah : □ Tidak pernah □ Pernah, kapan____________________________________

11. Timbul reaksi □ Tidak / Ya_________________________________________________________________

12. Golongan darah / Rh : □A □B □O □ AB Rh : □ Positif □ Negatif

13. Khusus pasien dengan riwayat kemoterapi& radioterapi :

a. □ Tidak pernah □Pernah,kapan__________ Sudah berapa kali_______, terakhir________

b. Cara pemberian : □ Melalui Suntik □ Melalui infus □ Melalui oral / minum
c. Riwayat radioterapi : □ Tidak pernak □Pernah, kapan ________, berapa kali __________
d. Efek samping : □ Mual □ Muntah □ Jantung berdebar □ Pusing □ Rambut rontok
14. Riwayat merokok : □ Tidak □ Ya, jumlah/hari ___________Lamanya _______________
15. Riwayat minum minuman keras : □ Tidak □Ya, jenis_______________ Jumlah/hari________________
16. Riwayat penggunaan obat penenang : □ Tidak □Ya, jenis_______________ Jumlah/hari _______________
17. Riwayat Pernikahan : □ Belum menikah □ Menikah, Lama menikah :____ Pernikahan keberapa :_________

III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : □ Tampak tidak sakit □ Sakit ringan □ Sakit sedang □ Sakit berat
2. Kesadaran : □ Compos mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Sopor coma □ Coma
3. GCS : E _____________ M_____________ V_________________
4. Tanda Vital : TD ____ mmHg, Suhu :____C, Nadi : ____x/mnt, Pernafasan :_____x/ mnt
5. Atropometri : BB _____kg,TB______ cm, LK______ cm, LD_______ cm, LP :________ cm
6. Pengkajian Persistem dan pengkajian fungsi :
Pengkajian
Hasil Pemeriksaan
Persistem/ fungsi
Sistem Susunan Kepala : □ TAK □ Hydrocephalus □ Hematoma □ Mikrocepalus □ Lain-lain_________
saraf pusat
Ubun – ubun : □ Datar □ Cekung □ Menonjol □ Lain-lain____________________
Wajah : □TAK □ Asimetris □ Bell’s Palsy □ Kelainan kongenital : __________
Leher : □ TAK □ Kaku Kuduk □ Pembesaran Tiroid □ Pembesaran KGB
□ Keterbatasan gerak □ Lain-lain__________________________
Kejang : □Tidak □ Ada, Tipe____________________________________
Sensorik : □Tidak ada kelainan □ Sakit nyeri □ Rasa kebas
Motorik : □ TAK □ Hemiparese □ Tetraparese
Sistem Penglihatan/ Gangguan penglihatan : □ TAK □ Minus □ Plus □ Buta
Mata
Posisi mata : □ Simetris □ Asimetris
Pupil : □ Isokor □ Anisokor
Kelopak Mata : □ TAK □ Edema □ Cekung □ Lain-lain________________
Konjungtiva : □ TAK □ Anemis □ Konjungtivitis □ Lain-lain________
Sklera : □ TAK □ Ikterik □ Perdarahan □ Lain-lain________
Alat bantu penglihatan : □Tidak □Ya □ Mata palsu □ Kacamata □ Lensa kontak
Sistem Pendengaran □ TAK □ Nyeri □Tuli □ Keluar cairan □ Berdengung □ Lain-lain____________
Menggunakan alat bantu pendengaran : □ Tidak □ Ya
Sistem Penciuman □TAK □ Asimetris □ Pengeluaran cairan □ Polip □ Sinusitis □ Epistaksis
□ Lain-lain_____________________________________________________
Sistem Pernafasan Pola napas : □ Normal □ Bradipneu □ Tachipneu □ Kusmaull □ Cheyne stokes
□ Biot □ Apnea □ Lain-lain ____________________________
Retraksi : □ Tidak □ Ya,_______________________________________
NCH : □ Tidak □ Ya,_______________________________________
Jenis pernafasan : □ Dada □ Perut □ Alat bantu napas,sebutkan_____________
Irama napas : □ Teratur □ Tidak teratur
Terpasang WSD : □ Tidak □ Ya, Produksi _______________________________
Kesulitan bernapas : □ Tidak □ Ya, jika ya : □ Dyspneu □ Orthopneu □ Lain-lain______
Batuk dan sekresi : □ Tidak □ Ya, jika ya: □ Produktif □ Non produktif
Warna sputum : □ Putih □ Kuning □ Hijau □ Merah
Suara napas : □ Vesikuler □ Ronchi □ Wheezing □ Kreckles
Perkusi : □ Sonor □ Hiper sonor □ Redup
Warna kulit : □ Normal □ Kemerahan □ sianosis □ Pucat □ Lain-lain ______
Clubbing Finger : □ Tidak □ Ya
Sistem
Nyeri dada : □Tidak □ Ya , sebutkan _______________________________
Kardiovaskuler/
Denyut nadi : □ Teratur □ Tidak teratur
jantung
Sirkulasi : □ Akral hangat □ Akral dingin □ Rasa kebas □ Palpitasi
□ Edema, lokasi _____________________________________
Pulsasi : □ Kuat □ Lemah □ Lain-lain __________________________
CRT : □ < 2 detik □ > 2 detik
 Bunyi jantung : □ Normal □ Murmur □ Gallop
Sistem Pencernaan Mulut : □ TAK □ Stomatitis □ Mukosa kering □ Lain-lain_________________
Gigi : □TAK □ Karies □ Tambal □Goyang □ Gigi palsu □ Lain-lain__________
Lidah : □ Bersih □ Kotor □ Lain-lain________________
Tenggorokan : □ TAK □ Hiperemis □ Pembesaran Tonsil □ Sakit menelan
Abdomen :□ TAK □ Lembek □ Distensi □ Kembung
□ Asites □ hepatomegali □ Splenomegali
□ Nyeri tekan/lepas, lokasi ___________________________
□ Ada benjolan/ massa, lokasi ________________________
Peristaltik usus : □ TAK □ Tidak ada bising usus □ Hiperperistaltik
Anus : □ TAK □ Atresia Ani □ Haemoroid □ Fistula □ Lain – lain _______
BAB : □TAK □ Konstipasi □ Melena □Inkontinensia alv
□ Colostomy □ Diare Frekuensi_________/hari
Sistem Kebersihan : □ Bersih □ Kotor □ Bau □ Lain-lain
Genitourinaria Kelainan : □ TAK □ Hipospadia □ Hernia □ Hidrokel □ Ambigous
□ Phimosis □ Lain-lain______________________
BAK : □ TAK □ Anuria □ Disuria □ Poliuria □ Retensi urin
□ Inkontinensia urin □ Hematuri □ Urostomy, Warna _____
Palpasi : □ TAK, □ Ada kelainan,____________________________
Perkusi : □ TAK, □ Nyeri ketok, lokasi : _______________________
Sistem Wanita
Reproduksi Menarche :umur_____th,Siklus haid ____ hari,Lama haid:____hari,HPHT ______
Gangguan haid : □ TAK □ Dismenorhe □ Metrorhag i □ Spotting □ Lain-lain :_____
Penggunaan alat kontrasepsi : □ Tidak □ Ya, sebutkan________________
Payudara : □TAK □ Benjolan □ Tampak seperti kulit jeruk □ Lain-lain ____
Puting susu : □ menonjol/lecet/masuk kedalam, ASI sudah keluar/belum
□ Keluar darah/cairan
Tanda – tanda mastitis : □ Bengkak □ Nyeri □ Kemerahan □ Tidak ada
Uterus : TFU______________________ Kontraksi uterus : keras / lembek
Laki-laki
Sirkumsisi : □ Tidak □ Ya
Gangguan prostat : □ Tidak □ Ya Lain-lain : __________________
Pergerakan sendi : □ Bebas □ Terbatas
Sistem
Kekuatan otot : □ Baik □ Lemah □ Tremor
Muskuloskletal
Nyeri sendi : □ Tidak ada □ Ada Lokasi________________
Oedema : □ Tidak ada □ Ada Lokasi_________________
Fraktur : □ Tidak ada □ Ada lokasi_________________
Parese : □Tidak ada □ Ada lokasi___________________
Postur tubuh : □ Normal □ Skoliosis □ Lordosis □ Kyphosis
Sistem Endokrin Mata :  TAK  Exophtalmus  Endophtalmus
Metabolik
Leher :  TAK  Pembesaran kelenjar tiroid
Ekstremitas :  TAK  Tremor  Berkeringat
I. Pengkajian fungsi kognitif dan motorik
1. Kognitif
□ Orientasi penuh □ Pelupa □ Bingung
2. Motorik
a. Aktifitas sehari-hari : □ Mandiri □ Bantuan minimal □ Bantuan sebagian
□ Ketergantungantotal
b. Berjalan : □ Tidak ada kesulitan □ Perlu bantuan □ Sering jatuh □ Kelumpuhan
□Paralisis □ Deformitas □ Hilang keseimbangan
c. Riwayat patah tulang :___________ □ Lain-lain________________________________
d. Alat ambulan : □ Walker □ Tongkat □ Kursi roda □ Tidak menggunakan
e. Ekstremitas atas : □ Tidak ada kesulitan □ Lemah
f. Ekstremitas bawah : □ TAK □ Varises □ Edema ________ □ Tidak simetris □ Lain –lain___
g. Kemampuan menggenggam : □ Tidak ada kesulitan □ Ada, sejak ________ □ Lain-lain___
h. Kemampuan koordinasi : □ Tidak ada kelainan □ Ada, masalah:_________________
i. Kesimpulan gangguan fungsi : □ Ya (konsul DPJP ) dan asesmen fungsi oleh fisioterapi
□ Tidak ( tdk perlu konsul DPJP )

1. Pengkajian risiko pasien jatuh

a. Risiko Jatuh Humpty Dumpty
□ Risiko rendah 0 – 6 □ Risiko sedang 7 – 11 □ Risiko Tinggi > 12
b. Risiko Jatuh Morse (Pasien dewasa dan pasien yang dirawat di ruang non intensif)
□ Risiko rendah 0 – 24 □ Risiko sedang 25 – 44 □ Risiko Tinggi ≥ 45
c. Risiko jatuh geriatri ( usia > 60 tahun ) Ontario Modified Stratify- Sydney Scoring)
□ 0-5 Risiko rendah □ 6-16 Risiko sedang □ > 16 Risiko tinggi
Keterangan : Gelang warna kuning dipasang pada asesmen risiko tinggi danlakukan asesmen lanjutan

2. Proteksi
a. Status Mental : □ Orientasi□ Tidak ada respon □ Agitasi □ Menyerang □ Kooperatif
□ Letargi □ Disorientasi □ Orang □Tempat □ Waktu
b. Penggunaan restrain : □ Tidak □ Ya, alasan : □ Membahayakan diri sendiri
□Membahayakan orang lain
□ Merusak lingkungan /peralatan □ Gaduh gelisah
□ Pembatasan gerak □ Kesadaran menurun
□ Pasien geriatri dengan keterbatasan
Jenis restraint : □ Mekanik □ Farmakologi □ Psikologi □ Penghalang □ Pengikatan □ Lain-lain

3. Psikologis
Status psikologis : □ Tenang □ Cemas □ Sedih □ Depresi □ Marah □ Hiperaktif
□Mengganggu sekitar □ Lain-lain_________________________________

4. Kebutuhan pendidikan / komunikasi dan pengajaran

a. Bicara : □ Normal □ Tidak gangguan bicara sejak _________________
b. Bahasa sehari-hari : □ Indonesia □ Daerah________ □ Inggris aktif/ pasif □ Lain-lain______
c. Penerjemah : □ Tidak □ Ya, Bahasa :________□ bahasa isyarat□ Ya □ Tidak
 d. Hambatan belajar : □ Tidak □ Ya □ Bahasa □ Cemas □ Kognitif □ Pendengaran
□ Emosi □ Hilang memori □ Motivasi buruk
□ Masalah penglihatan □ Kesulitan bicara□ lain-lain :_____________
e. Cara belajar yang disukai : □ Menulis □ Diskusi □ Mendengar □ Demonstrasi □ Membaca
□ Audio/visual
f. Pasien atau keluarga menginginkan informasi / bersedia : □ Bersedia □ Tidak
g. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : □ Proses penyakit □Terapi atau obat
□ Nutrisi □ Penggunaan alat medis □ Tindakan □ Manajemen nyeri
□ Pencegahan risiko jatuh □ Lain –lain ___________________________________________

h. Perencanaan Edukasi :
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Nyeri  Nutrisi  Perfusi jaringan
 Keselamatan pasien  Pola Tidur  Eliminasi
 Tumbuh kembang  Suhu Tubuh  Mobilitas/aktifitas
 Pengetahuan/komunikasi  Jalan nafas/pertukaran  Konflik peran
gas
 Keseimbangan cairan dan  Infeksi  Pola nafas
elektrolit
 Perawatan diri  Integritas kulit  Lain – lain ___

RENCANA KEPERAWATAN :
1. ___________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________________

PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. Diet dan nutrisi : Tidak  Ya : ________________

2. Rehabilitasi medik : Tidak  Ya : ________________
3. Farmasi : Tidak  Ya : ________________
4. Perawatan luka : Tidak Ya : ________________
5. Manajemen nyeri : Tidak  Ya : ________________
6. Lain-lain : Tidak  Ya : ________________

Perawat / Bidan yang melakukan pengkajian Verifikasi DPJP

Tanggal :_____________, Pkl _________ Tanggal :____________, Pkl _______

Selesai Verifikasi

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas