RM 01.26.001 Rev.

LABEL IDENTITAS PASIEN

RUMAH SAKIT
HERMINA PASTEUR
Jl.Dr. Djundjunan No 107 Bandung 40173 LABEL IDENTITAS PASIEN
Kelurahan Pajajaran Bandung 40173
No Tlp: (022) 6072525 Hunting
No Fax: (022) 6037815
Website: herminahospitals.com

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

ASESMEN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda ( √ ) pada kolom yang anda anggap sesuai

Asesmen dimulai : tanggal __________ pkl ____________
Diperoleh dari : □ Pasien □ Keluarga □ OT pasien □ PJ pasien □ Lain-lain ________________________
Cara masuk : □ Jalan tanpa bantuan □ Jalan dengan bantuan □ Dengan kursi roda □ Dengan stretcher
Asal pasien : □ IGD □ Poliklinik □ Kamar bersalin □ Kamar operasi □ Rujukan

I. Status Sosial , Ekonomi, Agama, Suku/Budaya, Nilai Kepercayaan Dan Kebutuhan Privasi
1. Pekerjaan pasien : □ PNS/TNI/POLRI □ Swasta □ Pensiun □ Pelajar/ Mahasiswa □ Lain-lain : _______
Pekerjaan penanggung jawab/OT pasien : □ PNS/ TNI/ POLRI □ Swasta □ Pensiun □ Lain-lain : _______
Pendidikan pasien : □ TK □ SD □ SMP □ SLTA □ Akademi/PT □ Pasca Sarjana □ Lain-lain : _______
Pendidikan suami /Penanggung jawab/OT: □ SD □ SMP □ SLTA □ Akademi/ PT □ Pasca Sarjana
□ lain—lain ________________________________________________________
Cara pembayaran : □ Pribadi □ Perusahaan □ Asuransi □lain-lain ________________________________
Tinggal bersama : □ Keluarga □ Orang tua □ Anak □ Mertua □ Teman □ Sendiri □ Panti Asuhan
□ Panti jompo □ Lain-lain ______________________________________________

2. Spiritual (Agama) : □ Islam □ Protestan □ Katolik □ Hindu □ Budha □ Konghucu

Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
□ Tidak □ Ya : □ Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.
Courtesy of Hermina
□ Perasaan negatif tentang sistem kepercayaan terhadap spiritual
□ Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan.
□ Bimbingan Rohani
□ Lain – lain : __________________________________________________________

3. Suku / budaya : ________________________________________________________________________

4. Nilai-nilai kepercayaan pasien / keluarga: □ Ada □ Tidak ada
□ Tidak mau dilakukan tranfusi □ Tidak mau pulang dihari tertentu
□ Tidak mau imunisasi □ Tidak boleh menyusui (ASI)
□ Tidak memakan daging / ikan yang bersisik □Lain – lain _____________________

Rev.8 Agustus 2022 1

5. Kebutuhan privasi pasien : □ Tidak □ Ya
□ Keinginan waktu /tempat khusus saat wawancara & tindakan__________________
□ Kondisi penyakit/ Pengobatan
□ Tidak menerima kunjungan, sebutkan jika ada ______________________________
□ Tidak mau dirawat petugas laki-laki /perempuan ____________________________
□ Transportasi □ Lain – lain _____________________________________________
II. Anamnesis :
1. Diagnosa medis saat masuk : _______________________________________________________________
2. Keluhan Utama : _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3. Riwayat Penyakit Sekarang :_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
4. Riwayat Penyakit Dahulu termasuk riwayat pembedahan :
a. Penyakit yang pernah diderita : __________________________________________________________
b. Pernah dirawat : □ Tidak □ Pernah, kapan _____________, Diagnosis medis _____________________
c. Pernah operasi/ tindakan: □ Tidak □ Ya, kapan _____________________________________________
jenis operasi _________________________________________________________________________
d. Masalah operasi/ pembiusan : □ Tidak □ Ya , sebutkan ________________________________________
5. Riwayat Penyakit Keluarga : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan ________________________________
6. Riwayat pemakaian obat/ herbal/jamu sebelum masuk RS : □ Tidak ada □ Ada,_____________________,
______________________________________________________, lanjut rekonsiliasi oleh farmasi klinik
7. Apakah pernah mendapatkan obat pengencer darah ( aspirin, warfarin,plavix dll )
□ Tidak, □ Ya, kapan ___________________________________________________________________
8. Riwayat Alergi: □ Tidak ada □ Ada, sebutkan ______________________________________________
9. Nyeri : □ Tidak ada □ Ada, Dengan skala nyeri :□ NRS, □ FLACSS □ Wong Baker
Deskripsi : Provokes : □ Benturan □Tindakan □ Proses penyakit , □ Lain-lain,______________________
Quality : □ Seperti tertusuk-tusuk benda tajam/tumpul □ Berdenyut □ Terbakar
□Tertindih benda berat □ Diremas □Terpelintir □ Teriris
Region : □ Lokasi :_________________ □ Menyebar: □ Tidak □ Ya__________________________
Courtesy of Hermina
Severity : □ FLACSS, Score:__□ Wong Baker Faces, Score:___□ NRS,Score :___BPS,Score :_________
Time/ durasi nyeri : _____________________________________________________________________
Jika ada keluhan nyeri lakukan asesmen lanjutan dan intervensi
10. Riwayat Tranfusi darah : □ Tidak pernah □ Pernah, kapan________________________________________
Timbul reaksi □ Tidak / Ya_________________________________________________________________
11. Golongan darah / Rh : □A □B □O □ AB Rh : □ Positif □ Negatif
12. Khusus pasien dengan riwayat kemoterapi & radioterapi :
a. □ Tidak pernah □ Pernah, kapan__________Sudah berapa kali_______, terakhir___________
b. Cara pemberian : □ Melalui Suntik □ Melalui infus □ Melalui oral / minum
c. Riwayat radioterapi: □ Tidak pernah □ Pernah, kapan ________, berapa kali ________________
d. Efek samping : □ Mual □ Muntah □ Jantung berdebar □ Pusing □ Rambut rontok
Rev.8 Agustus 2022 2
 □ Lain-lain_____________________________________________________
13. Riwayat merokok : □ Tidak □ Ya, jumlah/hari _________________ Lamanya ___________________
14. Riwayat minum minuman keras : □ Tidak □Ya, jenis_________________ Jumlah/hari________________
15. Riwayat penggunaan obat penenang : □ Tidak □Ya, jenis______________ Jumlah/hari ________________
16. Riwayat Pernikahan : □ Belum menikah □ Menikah, Lama menikah:______Pernikahan keberapa:________

III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: □ Tampak tidak sakit □ Sakit ringan □ Sakit sedang □ Sakit berat
2. Kesadaran : □ Compos mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Sopor coma □ Coma
3. GCS : E _____________ M_____________ V_________________
4. Tanda Vital : TD ____ mmHg, Suhu :____C, Nadi : ____x/mnt, Pernafasan :_____x/ mnt
5. Antropometri : BB _____kg,TB______ cm, LK______ cm, LD_______ cm, LP :________ cm
6. Pengkajian Persistem dan pengkajian fungsi :
Pengkajian Hasil Pemeriksaan
Persistem/ fungsi
Sistem Susunan Kepala : □TAK □ Hydrocephalus □ Hematoma □ Mikrocepalus □ Lain-lain_____
saraf pusat
Ubun – ubun : □ Datar □ Cekung □ Menonjol □ Lain-lain_________________
Wajah: □TAK □ Asimetris □ Bell’s Palsy □ Kelainan kongenital : ____________
Leher : □ TAK □ Kaku Kuduk □ Pembesaran Tiroid □ Pembesaran KGB
□ Keterbatasan gerak □ Lain-lain________________________
Kejang : □Tidak □ Ada, Tipe____________________________________
Sensorik : □ Tidak ada kelainan □ Sakit nyeri □ Rasa kebas
Motorik : □ TAK □ Hemiparese □ Tetraparese
Sistem Penglihatan/ Gangguan penglihatan : □ TAK □ Ada : □ Miopi □ Hipermetropi □ Presbiopi
Mata
□ Astigmatisme □ Buta
Posisi mata : □ Simetris □ Asimetris
Pupil : □ Isokor □ Anisokor
Kelopak Mata : □ TAK □ Edema □ Cekung □ Lain-lain_________
Konjungtiva : □ TAK □ Anemis □ Konjungtivitis □ Lain-lain____________
Courtesy of Hermina Sklera : □ TAK □ Ikterik □ Perdarahan □ Lain-lain______________
Alat bantu penglihatan: □Tidak □ Ya □ Mata palsu □ Kaca mata □ Lensa kontak
Sistem Pendengaran □ TAK □ Nyeri □Tuli □ Keluar cairan □ Berdengung □ Lain-lain______________
Menggunakan alat bantu pendengaran : □ Tidak □ Ya
Sistem Penciuman □ TAK □ Asimetris □ Pengeluaran cairan □ Polip □ Sinusitis □ Epistaksis
□ Lain lain_________________________________________________________
Sistem Pernafasan Pola napas : □ Normal □ Bradipneu □ Tachipneu □ Kusmaull □ Cheyne stokes
□ Biots □ Apneu □ Lain-lain _____________________
Retraksi : □ Tidak □ Ya,_________________________________

Rev.8 Agustus 2022 3

 NCH : □ Tidak □ Ya
Jenis pernafasan : □ Dada □ Perut □ Alat bantu napas, sebutkan___________
Irama napas : □ Teratur □ Tidak teratur
Terpasang WSD : □ Tidak □ Ya, Produksi ________________________
Kesulitan bernapas : □ Tidak □ Ya, jika ya : □ Dispneu □ Orthopneu
□ Lain-lain _________________________________
Batuk dan sekresi : □ Tidak □ Ya, jika ya: □ Produktif □ Non produktif
Warna sputum : □ Putih □ Kuning □ Hijau □ Merah
Suara napas : □ Vesikuler □ Ronchi □ Wheezing □ Kreckles
Perkusi : □ Sonor □ Hiper sonor □ Redup
Sistem Warna kulit : □ Normal □ Kemerahan □ Sianosis □ Pucat □ Lain-lain _________
Kardiovaskuler/ Clubbing Finger : □ Tidak □ Ya
jantung
Nyeri dada □ Tidak □ Ya , sebutkan _________________________________
Denyut nadi: □ Teratur □ Tidak teratur
Sirkulasi : □ Akral hangat □ Akral dingin □ Rasa kebas □ Palpitasi
□ Edema, lokasi ______________________________________
Pulsasi : □ Kuat □ Lemah □ Lain-lain _____________________
CRT : □ < 2 detik □ > 2 detik
Bunyi jantung: □ Normal □ Murmur □ Gallop
Sistem Pencernaan Mulut : □ TAK □ Stomatitis □ Mukosa kering □ Lain-lain_________________
Gigi : □ TAK □ Karies □ Tambal □ Goyang □ Gigi palsu □ Lain-
lain__________
Lidah : □ Bersih □ Kotor □ Lain-lain________________________________
Tenggorokan : □ TAK □ Hiperemis □ Pembesaran Tonsil □ Sakit
menelan Abdomen : □ TAK □ Lembek □ Distensi □ Kembung □
Asites □ hepatomegali □ Splenomegali □ Nyeri tekan/lepas, lokasi __________
□ Ada benjolan/ massa, lokasi ________________________
Peristaltik usus: □ TAK □ Tidak ada bising usus □ Hiperperistaltik
Anus : □ TAK □ Atresia Ani □ Haemoroid □ Fistula □ Lain – lain _________
BAB: □ TAK □ Konstipasi □ Melena □ Inkontinensia alvi □ Colostomy
□ Diare Frekuensi_________/hari
Sistem Kebersihan : □ Bersih □ Kotor □ Bau □ Lain-lain
Genitourinaria Kelainan : □ TAK □ Hipospadia □ Hernia □ Hidrokel □ Ambigous
□ Phimosis □ Lain-lain--_________________________
BAK : □ TAK □ Anuria □ Disuria □ Poliuria □ Retensi urin
□ Inkontinensia urin □ Hematuri □ Urostomy, Warna _______
Courtesy of Hermina
Palpasi
Perkusi
: □ TAK, □ Ada kelainan,_______________________________
: □ TAK, □ Nyeri ketok, lokasi : _________________________
Sistem Reproduksi Wanita
Menarche : umur___ th, Siklus haid ___ hari, Lama haid : __hari, HPHT _______
Gangguan haid: □TAK □Dismenorhe □Metrorhagi □Spotting □Lain-lain :______
Penggunaan alat kontrasepsi: □ Tidak □ Ya, sebutkan__________________
Payudara : □TAK □Benjolan □Tampak seperti kulit jeruk □ Lain-lain _________
Puting susu: □ menonjol/lecet/masuk kedalam,
ASI sudah keluar/belum, □ Keluar darah/cairan

Rev.8 Agustus 2022 4

 Tanda – tanda mastitis : □ Bengkak □ Nyeri □ Kemerahan □ Tidak ada
Uterus : TFU______________________ Kontraksi uterus : keras / lembek
Laki-laki
Sirkumsisi : □ Tidak □ Ya
Gangguan prostat: □ Tidak □ Ya Lain-lain : ______________________
Sistem Integumen Turgor : □ Kembali cepat □ Kembali lambat □ Kembali sangat lambat
Warna : □ TAK □ Ikterik □ Pucat
Integritas : □ Utuh □ Dekubitus □ Rash/ruam □ Ptekiae
Kriteria risiko dekubitus : □ Pasien immobilisasi □ Penurunan kesadaran
□ Malnutrisi □ Inkontinensia uri/alvi □ Kelumpuhan
□ Penurunan persepsi sensori : □ kebas
□ Penurunan respon nyeri
(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan
menggunakan formulir pengkajian resiko dekubitus/ score Braden Scale)
Sistem Pergerakan sendi : □ Bebas □ Terbatas
Muskuloskletal
Kekuatan otot : □ Baik □ Lemah □ Tremor
Nyeri sendi : □ Tidak ada □ Ada lokasi__________________________
Oedema : □ Tidak ada □ Ada lokasi__________________________
Fraktur : □ Tidak ada □ Ada lokasi__________________________
Parese : □ Tidak ada □ Ada lokasi__________________________
Postur tubuh : □ Normal □ Skoliosis □ Lordosis □ Kyphosis
Sistem Endokrin Mata : TAK Exophtalmus Endophtalmus
Metabolik Leher : TAK Pembesaran kelenjar tiroid
Ekstremitas : TAK Tremor Berkeringat

IV. Pengkajian fungsi kognitif dan motorik

1. Kognitif
□ Orientasi penuh □ Pelupa □ Bingung

2.
Courtesy of Hermina
Motorik
a. Aktifitas sehari-hari : □ Mandiri □ Bantuan minimal □ Bantuan sebagian □ Ketergantungan total
b. Berjalan : □ Tidak ada kesulitan □ Perlu bantuan □ Sering jatuh □ Kelumpuhan
□ Paralisis □ Deformitas □ Hilang keseimbangan
c. Riwayat patah tulang:___________ □ Lain – lain_______________________________________
d. Alat ambulasi : □ Walker □ Tongkat □ Kursi roda □ Tidak menggunakan
e. Ekstremitas atas : □ Tidak ada kesulitan□ Lemah
f. Ekstremitas bawah : □ TAK □ Varises □ Edema ________ □ Tidak simetris □ Lain –lain_____
g. Kemampuan menggenggam : □ Tidak ada kesulitan □ Ada, sejak ____________ □ Lain-lain _____
h. Kemampuan koordinasi : □ Tidak ada kelainan □ Ada masalah:_________________________
i. Kesimpulan gangguan fungsi : □ Ya (konsul DPJP ) dan asesmen fungsi oleh fisioterapi
□ Tidak ( tdk perlu konsul DPJP )

Rev.8 Agustus 2022 5

 3. Pengkajian risiko pasien jatuh
a. Risiko Jatuh Humpty Dumpty
□ Risiko rendah 0 – 6 □ Risiko sedang 7 – 11 □ Risiko Tinggi ≥ 12
b. Risiko Jatuh Morse (Pasien dewasa dan pasien yang dirawat di ruang non intensif)
□ Risiko rendah 0 – 24 □ Risiko sedang 25 – 44 □ Risiko Tinggi ≥ 45
c. Risiko jatuh geriatri ( usia > 60 tahun ) Ontario Modified Stratify- Sydney Scoring)
□ 0-5 Risiko rendah □ 6-16 Risiko sedang □ > 16 Risiko tinggi
Keterangan : Gelang warna kuning dipasang pada asesmen risiko tinggi dan lakukan asesmen
lanjutan
4. Proteksi
a. Status Mental : □ Orientasi □ Tidak ada respon □ Agitasi □ Menyerang □ Kooperatif
□ Letargi □ Disorientasi : □ Orang □Tempat □ Waktu
b. Penggunaan restrain : □ Tidak
□ Ya, alasan :□ Membahayakan diri sendiri □ Membahayakan orang lain
□ Merusak lingkungan /peralatan □ Gaduh gelisah
□ Pembatasan gerak
□ Kesadaran menurun □ Pasien geriatri dengan keterbatasan
Jenis restraint : □ Mekanik □ Farmakologi □ Psikologi □ Penghalang □ Pengikatan □ Lain-lain
5. Psikologis
Status psikologis : □ Tenang □ Cemas □ Sedih □ Depresi □ Marah □ Hiperaktif □ Mengganggu sekitar
□ Lain-lain __________________________________________________________
6. Kebutuhan pendidikan / komunikasi dan pengajaran
a. Bicara : □ Normal □ Tidak gangguan bicara sejak ____________________________
b. Bahasa sehari-hari : □ Indonesia □ Daerah_______________□ Inggris aktif/ pasif □ Lain-lain____
c. Penerjemah : □ Tidak □ Ya, Bahasa :___________ □ bahasa isyarat □ Ya □ Tidak
d. Hambatan belajar : □ Tidak □ Ya□ Bahasa □ Cemas □ Kognitif □ Pendengaran □ Emosi
□ Hilang memori □ Motivasi buruk □ Masalah penglihatan □ Kesulitan bicara
□ lain-lain : ______________________________________________________
e. Cara belajar yang disukai : □ Menulis □ Diskusi □ Mendengar □ Demonstrasi □ Membaca
□ Audio/visual
f. Pasien atau keluarga menginginkan informasi : □ Bersedia □ Tidak
g. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang :□ Proses penyakit □ Terapi atau obat
□ Nutrisi □ Penggunaan alat medis □ Tindakan □ Manajemen nyeri □ Manajemen risiko jatuh
□ Vaksinasi □ Cuci tangan □ Penggunaan APD □ Transfusi darah □ Intervensi diet □ Warfarin
□ Edukasi diabetes □ Penyakit Khusus □ Tindakan pencegahan □ Lain –lain ___________
h. Perencanaan Pemberian Edukasi sesuai Kebutuhan : ________________________________
______________________________________________________________________________
SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

Courtesy of Hermina
Dewasa ( berdasarkan Nutritional Risk Screening / NRS – 2002 )
Skor
No Kriteria 0 1 2 3
1 Penurunan BB sebesar > 5% : □Tidak □ Ya , jika ya dalam kurun waktu : 3
bulan terakhir( skor 1) , 2 bulan ( skor 2 ) , 1 bln ( skor 3 )
2 ATAU ada penurunan asupan makan dari kebutuhan dalam seminggu terakhir :
□ Tidak □ Ya, jika ya sebesar : penurunan 25% ( skor 1) , 50% ( skor 2 ),
75% ( skor 3)
Bila ada indikasi keduanya pilih skor tertinggi
3 Ada penyakit penyerta/ kebutuhan khusus : □ Tidak □ Ya , skor 3

Rev.8 Agustus 2022 6

 4 Usia pasien < 70 tahun ( skor 0 ) ≥ 70 tahun ( skor 1 )
Total skor
Risiko Nutrisi : □ Tidak (Total skor 1-2) □ Ya ( Total skor ≥ 3 ), lanjutkan asuhan gizi oleh ahli gizi

Anak ( Berdasarkan STRONG )

No Aspek Yang Dinilai Tidak Ya

1 Apakah pasien tampak kurus 0 1
2 Penurunan BB selama 1 bulan terakhir ?( berdasarkan penilaian obyektif data BB bila 0 1
ada/ penilaian subyektif dari orangtua pasien atau untuk bayi ≤ 1 tahun BB tidak naik
selama 3 bln terakhir)
3 Apakah terdapat kondisi salah satu diare ≥ 5 kali / hari, muntah ≥3 kali/ hari & 0 1
asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
4 Adakah penyakit / keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami 0 2
malnutrisi?
Total skor

Risiko Nutrisi : □ Rendah ( Total skor 0 ) □ Sedang ( Total skor 1-3 ) □ Tinggi ( Total skor 4-5 ) ,
Risiko sedang dan tinggi lanjut asuhan gizi oleh ahli gizi

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN PARAF DPJP

(sesuai dengan rumus penulisan diagnosis keperawatan yaitu PES atau PS)

RENCANA KEPERAWATAN :
1. __________________________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________________

SASARAN ASUHAN YANG DIHARAPKAN SESUAI RENCANA

Courtesy of Hermina
____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. Diet dan nutrisi : Tidak Ya : ________________

2. Rehabilitasi medik : Tidak Ya : ________________
3. Farmasi : Tidak Ya : ________________
4. Perawatan luka : Tidak Ya : ________________
5. Manajemen nyeri : Tidak Ya : ________________
6. Lain-lain : Tidak Ya : ________________

Rev.8 Agustus 2022 7

 PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang perencanaan pulang : □ Tidak □ Ya
Lama perawatan rata- rata : _______________________ hari, tanggal rencana pulang : _______________

Perencanaan edukasi pasien pulang :

□ Perawatan diri/ personal hygiene □ Perawatan nifas/ post SC
□ Perawatan luka □ Perawatan bayi
□ Pemantauan pemberian obat □ Bantuan medis/ perawatan di rumah ( Home care )
□ Perawatan payudara □ penanganan kejang/ demam / diare saat dirumah
□ Pemantauan diet □ Lain – lain ______________________________

Bila salah satu jawaban “ Ya “ dari kriteria perencanaan pemulangan pasien /discharge planning
dibawah ini, maka akan dilanjutkan asesmen dan perencanaan asuhan pada formulir discharge planning
1. Geriatri Ya Tidak
2. Umur > 65 tahun Ya Tidak
3. Keterbatasan mobilitas Ya Tidak
4. Perawatan lanjutan ( menggunakan alat, perawatan luka) Ya Tidak
5. Pengobatan lanjutan ( DM, TBC, Jantung, kemoterapi ) Ya Tidak
6. Keterbatasan aktivitas dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari Ya Tidak

Asesmen transportasi
1. Transportasi pulang : Mandiri □ Berjalan Dibantu sebagian Dibantu keseluruhan
2. Transportasi yang digunakan : Kendaraan pribadi ( mobil , beroda dua ) Mobil ambulance
Kendaraan umum sebutkan __________________________

Tanggal dan Jam Selesai Asesmen : ____________ / Pukul : ______________

Yang Melakukan Pengkajian

Courtesy of Hermina
Tanda Tangan dan Nama Jelas

Rev.8 Agustus 2022 8