RM 01.26.001 Rev.

LABEL IDENTITAS PASIEN

RUMAH SAKIT
HERMINA MEKARSARI
Jl. Raya Cileungsi – Jonggol Km1.
Kabupaten Bogor 16820. Jawa Barat
Telp. 021 - 29232525 (Hunting),
Fax. 021 – 2923770
Website :www.herminahospitalgroup.com

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

ASESMEN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda ( √ ) pada kolom yang anda anggap sesuai

22/11/22
Asesmen dimulai : tanggal pkl 08.30
Diperoleh dari : □
v Pasien □ Keluarga □ OT pasien □ PJ pasien □ Lain-lain
Cara masuk : □v Jalan tanpa bantuan □ Jalan dengan bantuan □ Dengan kursi roda □ Dengan stretcher
Asal pasien :□
v IGD □ Poliklinik □ Kamar bersalin □ Kamar operasi □ Rujukan

I. Status Sosial , Ekonomi, Agama, Suku/Budaya, Nilai Kepercayaan Dan Kebutuhan Privasi
1. Pekerjaan pasien : □ PNS/TNI/POLRI □ Swasta □ Pensiun □
v Pelajar/ Mahasiswa □ Lain-lain :
Pekerjaan penanggung jawab/OT pasien : □ PNS/ TNI/ POLRI □ Swasta □ Pensiun □v Lain-lain : IRT
Pendidikan pasien : □ TK □
v SD □ SMP □ SLTA □ Akademi/PT □ Pasca Sarjana □ Lain-lain :
Pendidikan suami /Penanggung jawab/OT: □ SD □ SMP □v SLTA □ Akademi/ PT □ Pasca Sarjana
□ lain—lain
Cara pembayaran : □ Pribadi □ Perusahaan □ Asuransi □lain-lain BPJS
v
Tinggal bersama : □v Keluarga □ Orang tua □ Anak □ Mertua □ Teman □ Sendiri □ Panti Asuhan
□ Panti jompo □ Lain-lain

2. Spiritual (Agama) : □v Islam □ Protestan □ Katolik □ Hindu □ Budha □ Konghucu

Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
□v Tidak □ Ya : □ Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.
□ Perasaan negatif tentang sistem kepercayaan terhadap spiritual
□ Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan.
□ Bimbingan Rohani
□ Lain – lain :

jawa
3. Suku / budaya :
4. Nilai-nilai kepercayaan pasien / keluarga: □ Ada □v Tidak ada
□ Tidak mau dilakukan tranfusi □ Tidak mau pulang dihari tertentu
□ Tidak mau imunisasi □ Tidak boleh menyusui (ASI)
□ Tidak memakan daging / ikan yang bersisik □Lain – lain

Rev.8 Agustus 2022 1

5. Kebutuhan privasi pasien : □v Tidak □ Ya
□ Keinginan waktu /tempat khusus saat wawancara & tindakan
□ Kondisi penyakit/ Pengobatan
□ Tidak menerima kunjungan, sebutkan jika ada
□ Tidak mau dirawat petugas laki-laki /perempuan
□ Transportasi □ Lain – lain
II. Anamnesis :
1. Diagnosa medis saat masuk : HERNIA UMBILICALIS
2. Keluhan Utama : cemas

3. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien mengatakan takut mau operasi, pasien tampak gelisah,
sulit tidur

4. Riwayat Penyakit Dahulu termasuk riwayat pembedahan :

□ Penyakit yang pernah diderita : Hernia Umbilicalis 2018
□ Pernah dirawat : □ Tidak □
v Pernah, kapan 2018 , Diagnosis medis hernia

□ Pernah operasi/ tindakan: □ Tidak □v Ya, kapan 2018

jenis operasi HTHR
□ Masalah operasi/ pembiusan : □v Tidak □ Ya , sebutkan
5. Riwayat Penyakit Keluarga : □ Tidak ada □
v Ada, sebutkan bapak
_ _HT_ __ _ _ _ _ _ _
6. Riwayat pemakaian obat/ herbal/jamu sebelum masuk RS : □
v Tidak ada □ Ada, _ _______________ ,
___ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _________ , lanjut rekonsiliasi oleh farmasi klinik
7. Apakah pernah mendapatkan obat pengencer darah ( aspirin, warfarin,plavix dll )
□v Tidak, □ Ya, kapan __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ ______________
8. Riwayat Alergi: □v Tidak ada □ Ada, sebutkan __ _ _ _ _ _ _ ______________
9. Nyeri : □v Tidak ada □ Ada, Dengan skala nyeri :□ NRS, □ FLACSS □ Wong Baker
Deskripsi : Provokes : □ Benturan □Tindakan □ Proses penyakit , □ Lain-lain,
Quality : □ Seperti tertusuk-tusuk benda tajam/tumpul □ Berdenyut □ Terbakar
□Tertindih benda berat □ Diremas □Terpelintir □ Teriris
Region : □ Lokasi : □ Menyebar: □ Tidak □ Ya
Severity : □ FLACSS, Score: □ Wong Baker Faces, Score: □ NRS,Score : BPS,Score :
Time/ durasi nyeri :
Jika ada keluhan nyeri lakukan asesmen lanjutan dan intervensi
10. Riwayat Tranfusi darah : □
v Tidak pernah □ Pernah, kapan
Timbul reaksi □ Tidak / Ya
11. Golongan darah / Rh : □A □
vB □O □ AB Rh : □
v Positif □ Negatif
12. Khusus pasien dengan riwayat kemoterapi & radioterapi :
□v □ Tidak pernah □ Pernah, kapan Sudah berapa kali , terakhir
□ Cara pemberian : □ Melalui Suntik □ Melalui infus □ Melalui oral / minum
□ Riwayat radioterapi: □ Tidak pernah □ Pernah, kapan , berapa kali
□ Efek samping : □ Mual □ Muntah □ Jantung berdebar □ Pusing □ Rambut rontok

Rev.8 Agustus 2022 2

 □ Lain-lain
13. Riwayat merokok : □v Tidak □ Ya, jumlah/hari Lamanya
14. Riwayat minum minuman keras : □v Tidak □Ya, jenis Jumlah/hari
15. Riwayat penggunaan obat penenang : □
v Tidak □Ya, jenis Jumlah/hari
16. Riwayat Pernikahan : □
v Belum menikah □ Menikah, Lama menikah: Pernikahan keberapa:

III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: □ Tampak tidak sakit v□ Sakit ringan □ Sakit sedang □ Sakit berat
2. Kesadaran : □v Compos mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Sopor coma □ Coma
4 6
3. GCS :E M V 5
4. Tanda Vital : TD 109/72mmHg, Suhu : 36,5C, Nadi : 85 x/mnt, Pernafasan : 20 x/ mnt
5. Antropometri : BB 45 kg,TB 158 cm, LK cm, LD cm, LP : cm
6. Pengkajian Persistem dan pengkajian fungsi :
Pengkajian Hasil Pemeriksaan
Persistem/ fungsi
Sistem Susunan Kepala : □TAK
v □ Hydrocephalus □ Hematoma □ Mikrocepalus □ Lain-lain
saraf pusat
Ubun – ubun : □
v Datar □ Cekung □ Menonjol □ Lain-lain
Wajah: □TAK
v □ Asimetris □ Bell’s Palsy □ Kelainan kongenital :
v TAK □ Kaku Kuduk □ Pembesaran Tiroid □ Pembesaran KGB
Leher : □
□ Keterbatasan gerak □ Lain-lain
Kejang : □Tidak
v □ Ada, Tipe
Sensorik : □
v Tidak ada kelainan □ Sakit nyeri □ Rasa kebas
Motorik :□
v TAK □ Hemiparese □ Tetraparese
Sistem Penglihatan/ Gangguan penglihatan : □
v TAK □ Ada : □ Miopi □ Hipermetropi □ Presbiopi
Mata
□ Astigmatisme □ Buta
Posisi mata : v□ Simetris □ Asimetris
Pupil : □v Isokor □ Anisokor
Kelopak Mata : □v TAK □ Edema □ Cekung □ Lain-lain
Konjungtiva : □
v TAK □ Anemis □ Konjungtivitis □ Lain-lain
Sklera : v□ TAK □ Ikterik □ Perdarahan □ Lain-lain
Alat bantu penglihatan: □Tidak
v □ Ya □ Mata palsu □ Kaca mata □ Lensa kontak
Sistem Pendengaran □v TAK □ Nyeri □Tuli □ Keluar cairan □ Berdengung □ Lain-lain
Menggunakan alat bantu pendengaran : □ Tidak □ Ya
Sistem Penciuman □v TAK □ Asimetris □ Pengeluaran cairan □ Polip □ Sinusitis □ Epistaksis
□ Lain lain
Sistem Pernafasan Pola napas : □v Normal □ Bradipneu □ Tachipneu □ Kusmaull □ Cheyne stokes
□ Biots □ Apneu □ Lain-lain
Retraksi :□v Tidak □ Ya,

Rev.8 Agustus 2022 3

 NCH : □v Tidak □ Ya
Jenis pernafasan :□ v Dada □ Perut □ Alat bantu napas, sebutkan
Irama napas : □v Teratur □ Tidak teratur
Terpasang WSD :□ v Tidak □ Ya, Produksi
Kesulitan bernapas :□ v Tidak □ Ya, jika ya : □ Dispneu □ Orthopneu
□ Lain-lain
Batuk dan sekresi : □v Tidak □ Ya, jika ya: □ Produktif □ Non produktif
Warna sputum : □ Putih □ Kuning □ Hijau □ Merah
Suara napas : □v Vesikuler □ Ronchi □ Wheezing □ Kreckles
Perkusi : □v Sonor □ Hiper sonor □ Redup
Sistem Warna kulit : □v Normal □ Kemerahan □ Sianosis □ Pucat □ Lain-lain
Kardiovaskuler/ Clubbing Finger :□ v Tidak □ Ya
jantung
Nyeri dada □ v Tidak □ Ya , sebutkan
Denyut nadi: □ v Teratur □ Tidak teratur
Sirkulasi : □v Akral hangat □ Akral dingin □ Rasa kebas □ Palpitasi
□ Edema, lokasi
Pulsasi : □v Kuat □ Lemah □ Lain-lain
CRT : v□ < 2 detik □ > 2 detik
Bunyi jantung: □ v Normal □ Murmur □ Gallop
Sistem Pencernaan Mulut : □v TAK □ Stomatitis □ Mukosa kering □ Lain-lain
Gigi : □v TAK □ Karies □ Tambal □ Goyang □ Gigi palsu □ Lain-
lain
Lidah : □v Bersih □ Kotor □ Lain-lain
Tenggorokan : □v TAK □ Hiperemis □ Pembesaran Tonsil □ Sakit
menelan Abdomen : □ TAK □ Lembek □ Distensi □ Kembung □
Asites □ hepatomegali □ Splenomegali □ Nyeri tekan/lepas, lokasi
v□ Ada benjolan/ massa, lokasi hernia umbilicalis di sebelah kiri
Peristaltik usus: □ v TAK □ Tidak ada bising usus □ Hiperperistaltik
Anus : □v TAK □ Atresia Ani □ Haemoroid □ Fistula □ Lain – lain
BAB: □v TAK □ Konstipasi □ Melena □ Inkontinensia alvi □ Colostomy
□ Diare Frekuensi /hari
Sistem Kebersihan : □v Bersih □ Kotor □ Bau □ Lain-lain
Genitourinaria Kelainan : □
v TAK □ Hipospadia □ Hernia □ Hidrokel □ Ambigous
□ Phimosis □ Lain-lain--
BAK : □ v TAK □ Anuria □ Disuria □ Poliuria □ Retensi urin
□ Inkontinensia urin □ Hematuri □ Urostomy, Warna
Palpasi : □v TAK, □ Ada kelainan,
Perkusi : □
v TAK, □ Nyeri ketok, lokasi :
Sistem Reproduksi Wanita
Menarche : umur th, Siklus haid hari, Lama haid : hari, HPHT
Gangguan haid: □TAK □Dismenorhe □Metrorhagi □Spotting □Lain-lain :
Penggunaan alat kontrasepsi: □ Tidak □ Ya, sebutkan
Payudara : □TAK □Benjolan □Tampak seperti kulit jeruk □ Lain-lain
Puting susu: □ menonjol/lecet/masuk kedalam,
ASI sudah keluar/belum, □ Keluar darah/cairan

Rev.8 Agustus 2022 4

 Tanda – tanda mastitis : □ Bengkak □ Nyeri □ Kemerahan □ v Tidak ada
Uterus : TFU Kontraksi uterus : keras / lembek
Laki-laki
Sirkumsisi : □ Tidak □
v Ya
Gangguan prostat: v□ Tidak □ Ya Lain-lain :
Sistem Integumen Turgor : □
v Kembali cepat □ Kembali lambat □ Kembali sangat lambat
Warna : □
v TAK □ Ikterik □ Pucat
Integritas : □v Utuh □ Dekubitus □ Rash/ruam □ Ptekiae
Kriteria risiko dekubitus : □ Pasien immobilisasi □ Penurunan kesadaran
□ Malnutrisi □ Inkontinensia uri/alvi □ Kelumpuhan
□ Penurunan persepsi sensori : □ kebas
□ Penurunan respon nyeri
(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan
menggunakan formulir pengkajian resiko dekubitus/ score Braden Scale)
Sistem Pergerakan sendi : □v Bebas □ Terbatas
Muskuloskletal
Kekuatan otot : □v Baik □ Lemah □ Tremor
Nyeri sendi :□
v Tidak ada □ Ada lokasi
Oedema : □v Tidak ada □ Ada lokasi
Fraktur :□
v Tidak ada □ Ada lokasi
Parese :□
v Tidak ada □ Ada lokasi
Postur tubuh : v□ Normal □ Skoliosis □ Lordosis □ Kyphosis
Sistem Endokrin Mata : □v TAK □ Exophtalmus □ Endophtalmus
Metabolik Leher :□ v TAK □ Pembesaran kelenjar tiroid
Ekstremitas : v□ TAK □ Tremor □ Berkeringat

IV. Pengkajian fungsi kognitif dan motorik

1. Kognitif
□v Orientasi penuh □ Pelupa □ Bingung

2. Motorik
□ Aktifitas sehari-hari : □v Mandiri □ Bantuan minimal □ Bantuan sebagian □ Ketergantungan total
□ Berjalan : □v Tidak ada kesulitan □ Perlu bantuan □ Sering jatuh □ Kelumpuhan
□ Paralisis □ Deformitas □ Hilang keseimbangan
tidak
□ Riwayat patah tulang: □ Lain – lain
□ Alat ambulasi : □ Walker □ Tongkat □ Kursi roda □v Tidak menggunakan
□ Ekstremitas atas : □v Tidak ada kesulitan□ Lemah
□ Ekstremitas bawah : □v TAK □ Varises □ Edema □ Tidak simetris □ Lain –lain
□ Kemampuan menggenggam : □ v Tidak ada kesulitan □ Ada, sejak □ Lain-lain
□ Kemampuan koordinasi : v□ Tidak ada kelainan □ Ada masalah:
□ Kesimpulan gangguan fungsi : □ Ya (konsul DPJP ) dan asesmen fungsi oleh fisioterapi
□v Tidak ( tdk perlu konsul DPJP )

Rev.8 Agustus 2022 5

 3. Pengkajian risiko pasien jatuh
□ Risiko Jatuh Humpty Dumpty
□ Risiko rendah 0 – 6 □ Risiko sedang 7 – 11 □ Risiko Tinggi ≥ 12
v□ Risiko Jatuh Morse (Pasien dewasa dan pasien yang dirawat di ruang non intensif)
□
v Risiko rendah 0 – 24 □ Risiko sedang 25 – 44 □ Risiko Tinggi ≥ 45
□ Risiko jatuh geriatri ( usia > 60 tahun ) Ontario Modified Stratify- Sydney Scoring)
□ 0-5 Risiko rendah □ 6-16 Risiko sedang □ > 16 Risiko tinggi
Keterangan : Gelang warna kuning dipasang pada asesmen risiko tinggi dan lakukan asesmen
lanjutan
4. Proteksi
□ Status Mental : □v Orientasi □ Tidak ada respon □ Agitasi □ Menyerang □ Kooperatif
□ Letargi □ Disorientasi : □ Orang □Tempat □ Waktu
□ Penggunaan restrain : □v Tidak
□ Ya, alasan :□ Membahayakan diri sendiri □ Membahayakan orang lain
□ Merusak lingkungan /peralatan □ Gaduh gelisah
□ Pembatasan gerak
□ Kesadaran menurun □ Pasien geriatri dengan keterbatasan
Jenis restraint : □ Mekanik □ Farmakologi □ Psikologi □ Penghalang □ Pengikatan □ Lain-lain
5. Psikologis
Status psikologis : □ Tenang □ v Cemas □ Sedih □ Depresi □ Marah □ Hiperaktif □ Mengganggu sekitar
□ Lain-lain scala cemas 2
6. Kebutuhan pendidikan / komunikasi dan pengajaran
□ Bicara :□v Normal □ Tidak gangguan bicara sejak
□ Bahasa sehari-hari : □v Indonesia □ Daerah □ Inggris aktif/ pasif □ Lain-lain
□ Penerjemah : □v Tidak □ Ya, Bahasa : □ bahasa isyarat □ Ya □ Tidak
v
□ Hambatan belajar : □ Tidak □ Ya□ Bahasa □ Cemas □ Kognitif □ Pendengaran □ Emosi
□ Hilang memori □ Motivasi buruk □ Masalah penglihatan □ Kesulitan bicara
□ lain-lain :
□ Cara belajar yang disukai : □ Menulis □ Diskusi v□ Mendengar □ Demonstrasi □ Membaca
□ Audio/visual
□ Pasien atau keluarga menginginkan informasi : □v Bersedia □ Tidak
□ Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang :□ Proses penyakit □ Terapi atau obat
□ Nutrisi □ Penggunaan alat medis □v Tindakan □ Manajemen nyeri □ Manajemen risiko jatuh
□ Vaksinasi □ Cuci tangan □ Penggunaan APD □ Transfusi darah □ Intervensi diet □ Warfarin
□ Edukasi diabetes □ Penyakit Khusus □ Tindakan pencegahan □ Lain –lain
□ Perencanaan Pemberian Edukasi sesuai Kebutuhan :

SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

Dewasa ( berdasarkan Nutritional Risk Screening / NRS – 2002 )
Skor
No Kriteria 0 1 2 3
1 Penurunan BB sebesar > 5% : □Tidak □ Ya , jika ya dalam kurun waktu : 3 0
bulan terakhir( skor 1) , 2 bulan ( skor 2 ) , 1 bln ( skor 3 )
2 ATAU ada penurunan asupan makan dari kebutuhan dalam seminggu terakhir :
0
□ Tidak □ Ya, jika ya sebesar : penurunan 25% ( skor 1) , 50% ( skor 2 ),
75% ( skor 3)
Bila ada indikasi keduanya pilih skor tertinggi
3 Ada penyakit penyerta/ kebutuhan khusus : □ Tidak □ Ya , skor 3 0

Rev.8 Agustus 2022 6

 4 Usia pasien < 70 tahun ( skor 0 ) ≥ 70 tahun ( skor 1 ) 0
Total skor 0
Risiko Nutrisi : □ Tidak (Total skor 1-2) □ Ya ( Total skor ≥ 3 ), lanjutkan asuhan gizi oleh ahli gizi

Anak ( Berdasarkan STRONG )

No Aspek Yang Dinilai Tidak Ya

1 Apakah pasien tampak kurus 0 1
2 Penurunan BB selama 1 bulan terakhir ?( berdasarkan penilaian obyektif data BB bila 0 1
ada/ penilaian subyektif dari orangtua pasien atau untuk bayi ≤ 1 tahun BB tidak naik
selama 3 bln terakhir)
3 Apakah terdapat kondisi salah satu diare ≥ 5 kali / hari, muntah ≥3 kali/ hari & 0 1
asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
4 Adakah penyakit / keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami 0 2
malnutrisi?
Total skor 0

Risiko Nutrisi : □ Rendah ( Total skor 0 ) □ Sedang ( Total skor 1-3 ) □ Tinggi ( Total skor 4-5 ) ,
Risiko sedang dan tinggi lanjut asuhan gizi oleh ahli gizi

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN PARAF DPJP

(sesuai dengan rumus penulisan diagnosis keperawatan yaitu PES atau PS)

1 cemas

dr. Andi Abdillah, Sp.B

RENCANA KEPERAWATAN :
1. observassi scala cemas

2. Ciptakan Suasana Terapeutik

3. Orientasi Lingkungan dan Tim Medis

SASARAN ASUHAN YANG DIHARAPKAN SESUAI RENCANA

Ansietas Teratasi

PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. Diet dan nutrisi : □Tidak

v □ Ya :
2. Rehabilitasi medik : □Tidak
v □ Ya :
3. Farmasi : □Tidak
v □ Ya :
4. Perawatan luka : □Tidak □v Ya :
5. Manajemen nyeri : □Tidak □v Ya :
6. Lain-lain : □Tidak
v □ Ya :

Rev.8 Agustus 2022 7

 PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang perencanaan pulang : □ Tidak □v Ya
Lama perawatan rata- rata : 2 hari hari, tanggal rencana pulang : 24/11/22

Perencanaan edukasi pasien pulang :

□ Perawatan diri/ personal hygiene □ Perawatan nifas/ post SC
□v Perawatan luka □ Perawatan bayi
□ Pemantauan pemberian obat □ Bantuan medis/ perawatan di rumah ( Home care )
□ Perawatan payudara □ penanganan kejang/ demam / diare saat dirumah
□ Pemantauan diet □ Lain – lain

Bila salah satu jawaban “ Ya “ dari kriteria perencanaan pemulangan pasien /discharge planning
dibawah ini, maka akan dilanjutkan asesmen dan perencanaan asuhan pada formulir discharge planning
1. Geriatri □ Ya □
v Tidak
2. Umur > 65 tahun □ Ya □v Tidak
3. Keterbatasan mobilitas □ Ya □
v Tidak
4. Perawatan lanjutan ( menggunakan alat, perawatan luka) □v Ya □ Tidak
5. Pengobatan lanjutan ( DM, TBC, Jantung, kemoterapi ) □ Ya □v Tidak
6. Keterbatasan aktivitas dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari □
v Ya □ Tidak

Asesmen transportasi
1. Transportasi pulang :□
v Mandiri □ Berjalan □ Dibantu sebagian □ Dibantu keseluruhan
2. Transportasi yang digunakan : □v Kendaraan pribadi ( mobil , beroda dua ) □ Mobil ambulance
□ Kendaraan umum sebutkan

Tanggal dan Jam Selesai Asesmen : 22/11/22 / Pukul : 08.40

Yang Melakukan Pengkajian

Br. Faisal
Tanda Tangan dan Nama Jelas

Rev.8 Agustus 2022 8