RSU ISLAM BOYOLALI No. Dok. RM 9.

5 Hal 1/9

No. RM :
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN Nama :
RAWAT INAP Tgl lahir/ Umur :
PASIEN GERIATRI NIK :
Alamat :

Tanggal dan jam Tiba di Ruangan : ____ / ____ / 20 ____ Pukul: ____ : ____ WIB

Tanggal dan jam Pengkajian : ____ / ____ / 20 ____ Pukul: ____ : ____ WIB

Asal Masuk : □ IGD □ Rawat Jalan

Jenis Pengkajian : □ Autoanamnesa □ Alloanamnesa, Hubungan, ____________

A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

4. Riwata Kesehatan Keluarga :

5. Riwayat Penggunaan obat

□ Tidak □ Ya
Cara Tanggal & Waktu
Nama Obat Dosis Frekuensi
Pemberian terakhir diberikan
1.

2.

3.

6. Riwayat alergi
□ Tidak ada
□ Alergi makanan, ________ □ Alergi obat, _________ □ Alergi debu □ Lainnya, ____________

B. STATUS FISIK

1. TB : ____ cm BB : ____ kg

2. Tingkat Kesadaran : E ____ V ____ M ____

□ Composmentis □ Apatis □ Delirium
□ Somnolen □ Sopor □ Sopor Coma □ Coma
3. Vital Sign : TD : ___ / ____mmHg RR : ____ x/mnt Saturasi O2 : ____ %

N : ____ x/mnt S : ____ °C

4. Kepala □ Tidak ada kelainan □ Ada Kelainan ______________

5. Mata □ Tidak ada kelainan □ Ada Kelainan ______________
6. Hidung □ Tidak ada kelainan □ Ada Kelainan ______________
7. Telinga □ Tidak ada kelainan □ Ada Kelainan ______________
8. Mulut □ Tidak ada kelainan □ Ada Kelainan ______________
9. Leher □ Tidak ada kelainan □ Ada Kelainan ______________
Revisi:1 Tanggal terbit : 1 Agustus 2022
RSU ISLAM BOYOLALI No. Dok. RM 9.5 Hal 2/9

10. Dada □ Tidak ada kelainan □ Ada Kelainan ______________

11. Punggung □ Tidak ada kelainan □ Ada Kelainan ______________
12. Abdomen □ Tidak ada kelainan □ Ada Kelainan ______________
13. Genetalia □ Tidak ada kelainan □ Ada Kelainan ______________
14. Ekstremitas □ Tidak ada kelainan □ Ada Kelainan ______________
15. Anus □ Tidak ada kelainan □ Ada Kelainan ______________

C. PSIKO-SOSIO -SPIRITUAL

1. Psikologis

a. Penerimaan sakit : □ Tidak menerima □ Menerima □ Tabah □ Sedih

□ Sabar

b. Ekspresi pasien : □ Menolak nasehat □ Semangat □ Pasrah □ Cemas

□ Menerima nasehat

2. Sosial : Hubungan dengan keluarga :

□ Tidak ada masalah □ Baik □ Kurang Baik

3. Spiritual : Apakah memerlukan bimbingan rohani selama dirawat :

□ Ya □ Tidak

: Bila Ya, Rohaniawan apa yang dibutuhkan : ____________

□ Islam □ Hindu □ Katolik □ konghucu
□ Kristen □ Budha □ Lainya __________________
Pasien Muslim

a. Wajib ibadah : □ Baligh □ Belum baligh □Udzur syar’I □ Lainnya_______

b. Kemampuan : □ Berwudhu □ Tayamum

Thaharah
Perlu pendampingan : □ Ya □ Tidak

c. Kemampuan : □ Berdiri □ Duduk □ Berbaring □ Isyarat □ Lainnya

melaksanakan sholat
Perlu pendampingan :□ Ya □ Tidak

D. EKONOMI

Pekerjaan : □ PNS □ TNI/POLRI □ Swasta □ Wiraswasta

□ Pensiun □ Lainnya : _________

E. SKRINING DAN PENGKAJIAN NYERI

1. Merasakan Nyeri : □ Ya □ Tidak

Revisi:1 Tanggal terbit 1 Agustus 2022

RSU ISLAM BOYOLALI No. Dok. RM 9.5 Hal 3/9

2. Pengkajian Nyeri : □ Numeric (usia >7 tahun) □ Wong baker (usia >7 tahun)
□ Comfort (Pasien tidak sadar)
3. Faktor Pencetus : ______________________
4. Lokasi Nyeri : ______________________
5. Kualitas Nyeri : ______________________
6. Skala Nyeri : ______________________
7. Lama Nyeri : ______________________

F. RESIKO JATUH

Pengkajian (Pengkajian : □ Sidney Scoring

terlampir*)
Kesimpulan : □ Resiko Rendah □ Resiko Sedang □ Resiko Tinggi
G. PENGKAJIAN FUNGSIONAL

INDEKS ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL= INDEKS BARTHEL) SKOR

1 Mengontrol BAB
0 Inkontinen/tak teratur (perlu enema)
1 Kadang-kadang inkontinen (1x seminggu)
2 Kontinen teratur
2 Mengontrol BAK
0 Inkontinen atau pakai kateter dan tak terkontrol
1 Kadang-kadang inkontinen (max 1x24 jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (Lap muka, sisir rambut, sikat gigi)
0 Butuh Pertolongan orang lain
1 mandiri
4 Penggunaan toilet. Pergi ked an dari WC (melepas, memakai celana, menyeka,
menyiram)
0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas tetapi dapat mengerjakan sendiri
beberapa aktivitas lain
2 Mandiri
5 Makan
0 Tidak mampu
1 Perlu seseorang menolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Berpindah tempat dari tidur ke duduk
0 Tidak mampu
1 Perlu banyak bantuan bisa duduk (2 orang)
2 Mandiri
7 Mobilisasi/berjalan
0 Tidak mampu
1 Bisa berjalan dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan satu orang/walker
3 mandiri
8 Berpakaian (memakai baju)
0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (mis.mengancing baju)
2 mandiri
9 Naik turun tangga
0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri (naik turun)
Revisi : 1 Tanggal Terbit : 1
Agustus 2022
RSU ISLAM BOYOLALI No. Dok. RM 9.5 Hal 4/9

10 Mandi
0 Tergantung Orang lain
1 Mandiri
TOTAL SKOR

Keterangan :
□ Skor 0 - 4 : Ketergantungan total
□ Skor 5 - 8 : Keterhantungan berat
□ Skor 9 - 11 : Ketergantungan sedang
□ Skor 12-19 : Ketergantungan ringan
□ Skor 20 : Mandiri

H. PENGKAJIAN TAMBAHAN PASIEN GERIATRI

1. Sosial Ekonomi
Tinggal bersama :
□ Sendiri □ Anak □ Suami/Istri □ Lain- lain __________________
Hubungan dengan keluarga : □ Baik □ Kurang baik
Analisis Tempat Tinggal :
Kondisi rumah □ Semi permanen □ Permanen
□ 1 lantai □ 2 lantai
Sumber penerangan □ Ada □ Tidak Ada
□ Cukup □ Tidak Cukup
Sumber ventilasi udara □ Ada □ Tidak Ada
Sumber air bersih □ Ada □ Tidak Ada
Kamar mandi :
Lantai □ Licin □ Tidak licin
□ Ketinggian tidak sama
Kloset/jamban □ Duduk □ Jongkok
Pegangan □ Ada □ Tidak ada
Jarak ke tempat tidur __________ meter
Tangga □ Ada □ Tidak Ada
Pegangan □ Ada □ Tidak Ada

2. Risiko cidera/decubitus (Norton Scale)

KEADAAN PASIEN SKOR
a Kondisi fisik
4 Baik
3 Cukup baik
2 Buruk
1 Sangat buruk
b Status Mental
4 Waspada/Composmentis
3 Apatis
2 Confuse/Delirium/Kacau
1 Stupor/Coma
c Aktifitas
4 Bergerak bebas/ aktif berjalan
3 Jalan dengan bantuan / dipapah
2 Dengan kursi roda / sangat terbatas
1 Tidak bias bergerak/tirah baring
d Mobilitas
4 Penuh

Revisi:1 Tanggal terbit 1 Agustus 2022

RSU ISLAM BOYOLALI No. Dok. RM 9.5 Hal 5/9

3 Agak terbatas
2 Sangat Terbatas
1 Imobilitas

4 Tidak ada
3 Kadang kala
2 Sering
1 Selalu
Total skor
Kesimpulan :
□ Rendah : ≥ 18
□ Sedang : 14 - 18
□ Tinggi : 10 – 13
□ Sangat tinggi : ≤ 10

3. Srining nutrisi mini nutrional assessment / MNA

IMT : __________Kg/M²
SKRINNING MASALAH NUTRISI SKOR
A Apakah pasien mengalami penurunan asupan makan selama 3 bulan terakhir karena
penurunan nafsu makan, gangguan saluran cerna,kesulitan mengunyah atau kesulitan
menelan?
0 Nafsu makan sangat berkurang (tingkat berat )
1 Nafsu makan sedikit berkurang (tingkat sedang )
2 Tidak terjadi penurunan nafsu makan
B Penurunan berat badan selama 3bulan terakhir
0 Penurunan berat badan <3 bulan
1 Penurunan berat badan tidak diketahui
2 Penurunan berat badan antara 1-3 kg
3 Tidak terjadi penurunan berat badan
C Mobilitas
0 Hanya ditempat tidur atau kursi roda
1 Dapat beranjak dari kursi roda/tempat tidur, tetapi tidak bisa keluar rumah
2 Berpergian, mampu beraktifitas normal
D Apakah pasien menderita penyakit psikologis atau penyakit akut 3 bulan terakhir
0 ya
2 tidak
E Masalah Neuropsikologis
1 Demensial tingkat berat ataupun depresi berat
2 Demensial tingkat ringan
3 Tidak ada masalah psikologis
F Body mass index (BMI)
0 BMI <19 kg/m2
1 BMI 19 – 21
2 BMI 21 – 23
3 BMI >23
TOTAL
Kesimpulan :
□ Status Gizi Normal, tidak berisiko jika nilai >12 poin
□ Status Gizi Berisiko Malnutrisi jika nilai < 11 (Konsultasi gizi melanjutkan asesmen
penilaian)

4. Pemeriksaan status kognitif abbreviated mental test (AMT)

Setiap jawaban benar mendapat skor satu point
Revisi : 1 Tanggal Terbit : 1
Agustus 2022
RSU ISLAM BOYOLALI No. Dok. RM 9.5 Hal 6/9

NO PERTANYAAN SKOR
1 Umur
2 Waktu (Hari/Tanggal/Tahun)
3 Alamat lengkap (pertanyaan diulang saat akhir wawancara) 
4 Tahun
5 Nama rumah sakit, institusi atau alamat rumah (tergantung tempat wawancara)
6 Mengenal 2 orang (misalnya dokter, perawat, istri, dll)
7 Tanggal lahir
8 Tahun kemerdekaan RI
9 Nama presiden RI sekarang
10 Menghitung mundur dari 20 ke 1
TOTAL SKOR
Keterangan :
Jika benar nilai = 1 Jika salah nilai = 0
Kesimpulan :
□ 0-3 : gangguan kognitif berat □ 4-7 : gangguan kognitif sedang □ 8-10 : normal

5. Pemeriksaan status depresi / geriatric depression scale (GDS)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Ya Tidak
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau Ya Tidak
kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Ya Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya Tidak
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya Tidak
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya Tidak
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Ya Tidak
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak
9 Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada pergi keluar dan Ya Tidak
mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat Ya Tidak
anda dibandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anak sekarang ini menyenangkan? Ya Tidak
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? Ya Tidak
13 Apakan anda merasa penuh semangat? Ya Tidak
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Ya Tidak
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaanya dari anda? Ya Tidak
TOTAL SKOR
Keretangan :
Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal, setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai = 1
Kesimpulan* :
□ Skor 0-4 : normal
□ Skor 5-9 : kemungkinan besar depresi
□ Skor 10 : depresi

6. Sindroma geriatric
□ Berkurangnya kemampuan gerak (Immobility)
□ Jatuh dan patah tulang (instability)
□ Gangguan fungsi kognitif (Intelectual Impairment)
□ Mengompol (Incontinence)
□ Isolasi/menarik diri (Isolation)
□ Gangguan sistem imun (Imuno-defficiency)
□ Gangguan gizi (Inanition)
□ Konstipasi (Impaction)

Revisi:1 Tanggal terbit 1 Agustus 2022

RSU ISLAM BOYOLALI No. Dok. RM 9.5 Hal 7/9

□ Masalah akibat tindakan medis (Iatrogenic)

□ Berkurangnya kemampuan keuanga (Impecunity)
□ Gangguan tidur (Insomnia)
□ Gangguan fungsi seksual (Impotence)
□ Infeksi (Infectio)
□ Lain-lain _______________________________________________________

I. MASALAH KEPERAWATAN
Respirasi
1. D.0001 - Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
2. D.0003 - Gangguan Pertukaran Gas
3. D.0005 - Pola Napas Tidak Efektif
Sirkulasi
4. D.0008 - Penurunan Curah Jantung
5. D.0009 - Perfusi Perifer Tidak Efektif
6. D.0011 - Risiko Penurunan Curah Jantung
7. D.0012 - Risiko Perdarahan
Nutrisi dan Cairan
8. D.0019 - Defisit Nutrisi
9. D.0020 - Diare
10. D.0022 - Hipervolemia
11. D.0023 - Hipovolemia
12. D.0024 - Ikterik Neonatus
13. D.0027 - Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
14. D.0029 - Menyusui Tidak Efektif
15. D.0032 - Risiko Defisit Nutrisi
16. D.0034 - Risiko Hipovolemia
17. D.0036 - Risiko Ketidakseimbangan Cairan
18. D.0037 - Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit
Eliminasi
19. D.0040 - Gangguan Eliminasi Urine
20. D.0041 - Inkontinensia Fekal
21. D.0049 - Konstipasi
22. D.0050 - Retensi Urine
Aktivitas dan Istirahat
23. D.0054 - Gangguan Mobilitas Fisik
24. D.0055 - Gangguan Pola Tidur
25. D.0056 - Intoleransi Aktivitas
26. D.0057 - Keletihan
Neurosensori
27. D.0063 - Gangguan Menelan
Reproduksi dan Seksualitas
28. D.0070 - Kesiapan Persalinan
Nyeri dan Kenyamanan
29. D.0074 - Gangguan Rasa Nyaman
30. D.0075 - Ketidaknyamanan Pasca Partum
31. D.0076 - Nausea
32. D.0077 - Nyeri Akut
33. D.0078 - Nyeri Kronis
34. D.0079 - Nyeri Melahirkan
Integritas Ego
35. D.0080 - Ansietas
36. D.0081 - Berduka
Pertumbuhan dan Perkembangan
37. D.0106 - Gangguan Tumbuh Kembang
Penyuluhan dan Pembelajaran
38. D.0111 - Defisit Pengetahuan
Keamanan dan Proteksi
39. D.0129 - Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
40. D.0130 - Hipertemia 
41. D.0131 - Hipotermia 
42. D.0136 - Risiko Cedera
43. D.0137 - Risiko Cedera Pada Ibu
44. D.0138 - Risiko Cedera Pada Janin
45. D.0139 - Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
46. D.0142 - Risiko Infeksi
47. D.0143 - Risiko Jatuh
48. D.0148 - Risiko Termoregulasi Tidak Efektif
49. D.0149 - Termoregulasi Tidak Efektif

J. INTERVENSI DAN TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Latihan batuk efektif (I.01006) 25. Manajemen Energi (I.05178)
2. Pemantauan Respirasi (I.01014) 26. Edukasi Aktifitas/Istirahat (I.12362)
3. Manajemen jalan napas ( I.01011) 27. Dukungann Perawatan Diri : Makan/Minum (I.11351)
4. Perawatan jantung (I.02075) 28. Edukasi Persalinan (I.12437)
5. Perawatan sirkulasi (I.02079) 29. Manajamen Nyeri (I.08238)
6. Perawatan jantung (I.02075) 30. Manajamen Nyeri (I.08238)
7. Pencegahan perdarahan ( I.02067) 31. Manajemen Mual (I.03117)
8. Manajemen Nutrisi (I.03119) 32. Manajamen Nyeri (I.08238)
9. Manajemen diare ( I.03101) 33. Manajamen Nyeri (I.08238)
10. Manajemen hipervolemia (I.03114) 34. Manajamen Nyeri (I.08238)
11. Manajemen hipovolemia (I.03116) 35. Reduksi Ansietas (I.09314)
12. Perawatan bayi (I.10338) 36. Dukungan proses berduka (I.09274)
13. Edukasi program pengobatan (I.12441) 37. Perawatan perkembangan (I.10339)

Revisi : 1 Tanggal Terbit : 1

Agustus 2022
RSU ISLAM BOYOLALI No. Dok. RM 9.5 Hal 8/9

14. Edukasi menyusui I.12393 38. Edukasi kesehatan (I.12383)

15. Manajemen Nutrisi I.03119 39. Perawatan integritas kulit (I.11353)
16. Pemantauan Cairan (I.03121) 40. Manajemen Hipertermia (I.15506)
17. Manajemen cairan (I.03098) 41. Manajemen Hipotermia (I.14507)
18. Pemantauan Elektrolit (I.03122) 42. Pencegahan Cedera (I.14537)
19. Manajemen Eliminasi Urin (I.04152) 43. Perawatan Persalinan Risiko (Tinggi I.07228)
20. Perawatan Inkontinensia Fekal (I.04162) 44. Pemantuan Denyut Jantung janin (I.02056)
21. Manajemen Konstipasi (I.04155) 45. Perawatan Integritas Kulit (I.113553)
22. Kateterisasi Urin (I.04148) 46. Pencegahan Infeksi (I.14539)
23. Dukungan Mobilisasi (I.05173) 47. Pencegahan Jatuh (I.14540)
24. Dukungan Tidur (I.05174) 48. Edukasi Termogulasi (12457)
49. Regulasi Temperatur (I. 14578)

K. KEBUTUHAN EDUKASI
□ Obat-obatan □ Penyakit, Penanganan, Alternatif Pelayanan
□ Pemeriksaan Penunjang □ Managemen Nyeri
□ Tindakan Pencegahan □ Pedoman Nutrisi
□ Kontrol sesuai Jadwal □ Minum obat sesuai jadwal
□ Penggunaan peralatan Medis □ Motivasi Kesembuhan dan Ibadah
□ Risiko Jatuh
Penerima Edukasi Pasien/keluarga: ______________________________

L. PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (Discharge Planning)

1. Bayi Prematur □ Ya □ Tidak
2. Usia lebih dari 65 tahun □ Ya □ Tidak
3. Percobaan bunuh diri □ Ya □ Tidak
4. Korban dan kasus kriminal □ Ya □ Tidak
5. Keterbatasan mobilitas/gangguan melakukan aktivitas sehari-hari □ Ya □ Tidak
6. Perawatan dan pengobatan lanjutan □ Ya □ Tidak
7. Kebutuhan pengetahuan ibadah dirumah □ Ya □ Tidak
8. Kebutuhan pelayanan pemeriksaan penunjang setelah keluar RS □ Ya □ Tidak
(Jika ada salah satu jawaban “ Ya “ Lanjutkan dengan form Discharge Planning)

M. PENGKAJIAN TAMBAHAN
1. Gangguan Emosional Psikiatris □ Ya □ Tidak
2. Nyeri □ Ya □ Tidak
3. Kecanduan obat dan alkohol □ Ya □ Tidak
4. Kekerasan □ Ya □ Tidak
5. Penyakit menular □ Ya □ Tidak
6. Kemoterapi □ Ya □ Tidak
7. Immuno terganggu □ Ya □ Tidak
(Jika ada salah satu jawaban “ Ya “ Lanjutkan dengan form Pengkajian Tambahan)

Tanggal Selesai Pengkajian: Boyolali, ____ / ____ / 20 _____ Pukul : ____ : ____ WIB
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Perawat yang mengkaji

( _________________________ ) ( _________________________ )
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

Revisi:1 Tanggal terbit 1 Agustus 2022

RSU ISLAM BOYOLALI No. Dok. RM 9.5 Hal 9/9

Revisi : 1 Tanggal Terbit : 1

Agustus 2022