ISTRI/SUAMI/ANAK PNS

AKTIF MENINGGAL_AKT 4
 NO DOK : TAS/PLY/FK/05/03
REVISI : 6

KUTIPAN PERINCIAN PENERIMAAN GAJI

NOMOR :………………………………………..

Kepala kantor/Jawatan/Instansi…………………………………………………………………………………
Dengan mengingat sumpah jabatan beersama ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :
A. Nama :……………………………………………………………………..
No. urut dalam daftar gaji : ……………………………………………………………………..
Pangkat/Golongan : ……………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………..
Nomor Induk Pegawai : ……………………………………………………………………..
Berdasarkan daftargaji bulan………………………………….20………..Yang telah dibayarkan dengan
SPMU KBN……………………………………………...…tanggal……………………………
Pemda

No………………………………………Mempunyai penghasilan yang diperinci sebagai berikut :

1. Gaji Pokok Rp…………………………………………………..
2. Tunjangan Istri Rp…………………………………………………..
3. Tunjangan Anak Rp…………………………………………………..
4. Tunjangan Khusus Rp…………………………………………………..
5. Tunjangan Pelaksana Rp…………………………………………………..
6. Tunjangan Jabatan/Pensiun Rp…………………………………………………..
7. Tunjangan Kerja Rp…………………………………………………..
8. Tunjangan Penghasilan Minimum Rp…………………………………………………..
9. Tunjangan Beras Rp…………………………………………………..
10. …………………………………….. Rp…………………………………………………..
11. …………………………………….. Rp…………………………………………………..
Jumlah Gaji Bersih Rp…………………………………………………..
Potongan :
a. Iuran Taspen Rp………………………
b. …………….. Rp………………………
c. …………….. Rp………………………
Rp…………………………………………………..
Jumlah Gaji Bersih
Rp…………………………………………………..

B. Anggota Keluarga yang tidak mempunyai penghasilan sendiri dan menjadi tanggungan
sepenuhnya dari pegawai tersebut.
No. Nama Tanggal Lahir Hubungan Keluarga

……………………………………20………….
Kepala Kantor/Jawatan/Instansi Daftar Pembuat Gaji

(……………………………………) (…………………………………..…)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Stempel Dinas
 PERSYARATAN PEMBAYARAN KELUARGA PNS AKTIF YANG MENINGGAL DUNIA
( AKT 4 )
FORMULIR DI BERIKAN OLEH PT.TASPEN ( PERSERO ) DAN DIISI OLEH PEMOHON
1. FORMULIR FPP ( FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN )
2. FORMULIR KPPG ( KUTIPAN PERINCIAN PENERIMAAN GAJI )

PERSYARATAN JUMLAH

FOTOKOPI LEGALISIR SK KENAIKAN PANGKAT & GAJI BERKALA (KGB)

1 LEMBAR
TERAKHIR

FOTOKOPI LEGALISIR LEGER GAJI PESERTA DAN SUAMI/ISTRI PESERTA

1 LEMBAR
APABILA KEDUANYA ADALAH PEGAWAI NEGERI ATAU TNI

FOTOKOPI SURAT NIKAH/AKTA PERKAWINAN DILEGALISIR KUA / GEREJA /

CATATAN SIPIL, ISBAT NIKAH DILEGALISIR OLEH PENGADILAN AGAMA 1 LEMBAR
SETEMPAT (ASLINYA HARAP DIBAWA)
ASLI/FOTOKOPI SURAT KEMATIAN YANG DILEGALISIR OLEH KEPADA DESA
ATAU PAK LURAH / RUMAH SAKIT/ AKTA KEMATIAN YANG DITERBITKAN OLEH
CAPIL 1 LEMBAR
ASLI HARAP DIBAWA ( CATATAN : TIDAK DIPERKENANKAN APABILA SURAT
KEMATIAN DILEGALISIR OLEH SEKRETARIAT DESA / SEKDES )

FOTOKOPI AKTE KELAHIRAN DILEGALISIR LURAH / KEPALA DESA / CATATAN

1 LEMBAR
SIPIL APABILA YANG MENINGGAL DUNIA ADALAH ANAK KANDUNG

SURAT KETERANGAN SEKOLAH / KULIAH TAHUN AKADEMIK TERBARU (BAGI

1 LEMBAR
ANAK YANG DITUNJANG DAN BERUSIA 21 S.D 25 TAHUN)
FOTOKOPI IDENTITAS DIRI ( KTP / KARTU KELUARGA ) PEMOHON
1 LEMBAR
(ASLI HARAP DIBAWA)
FOTOKOPI BUKU REKENING TABUNGAN PEMOHON
DAFTAR BANK YANG BEKERJA SAMA DENGAN TASPEN 1 LEMBAR

CATATAN : PENGAJUAN KLAIM DIBUAT 1 (SATU)