RSU ISLAM BOYOLALI FM/RM/ ______ Hal 1/1

No. RM :
PENGKAJIAN TAMBAHAN Nama :
NIK :
PASIEN KORBAN KEKERASAN ATAU
Tgl lahir/ Umur :
KESEWENANGAN Alamat :

Tiba diruangan : Tanggal : ___ /___/ 20___ Pukul : ___ : ___ WIB
Asal Masuk : □ IGD □ Rawat Jalan
Jenis Pengkajian : □ Autoanamnesa □ Alloanamnesa, Hubungan :_______________

PENGKAJIAN KEKERASAN FISIK

a. Bentuk kekerasan : □ Seksual □ Fisik □ Psikis □ Penelantaran (gizi,pendidikan)

b. Tempat kejadian : □ Rumah tangga □ sekolah/tempat kerja □ Lainnya: ___________
c. Dampak pada korban : □ Rasa takut □ Cemas □ gugup □ Tegang □ bingung
perkosaan □ sulit bicara □ Depresi □ melamun □ Lainnya : ___________
d. Korban KDRT : □ Cidera bilateral/multi lateral
□ Beberapa cidera dg tampak penyembuhan
□ Keterangan tidak sesuai dengan cideranya
□ Keterlambatan mendapatkan pertolongan medis/berobat
□ Berulangnya mendapat kekerasan fisik & berobat ke RS akibat trauma
e. Dampak kekerasan : - Ekspresi wajah □ sedih □ Takut □___________
Pada anak - Perubahan perilaku anak :
□ agresif atau penarikan diri yang berlebihan
□ Cerita yang berubah dari ucapan yang sebelumnya
□ Lari dari rumah atau melakukan kenakalan remaja
□ Menghindari kontak mata
□ Lari dari orangtua untuk minta bantuan/perlindungan
□ Terlalu penurut/pasif
□ lainnya,___________________________
f. Penelantaran fisik : □ KU lemah/ Letargi □ Pakaian lusuh dan kotor
Pada anak □ Gagal tumbuh/keterlambatan perkembangan fisik maupun mental
□ Luka / penyakit dibiarkan tidak diobati
□ lainnya _________________________________________________________
g. Tanda yang didapat : □ Terdapat memar di _______________________________________________
korban kekerasan □ Luka lecet dan robek di : ___________________________________________
□ Patah tulang baru/lama di__________________________________________
□ Gigi patah/berdarah ______________________________________________
□ Terdapat luka bakar lokasi _________________________________________
□ Lainnya,________________________________________________________
h. Kekerasan seksual : □ Adaluka/jejas pada alat kelamin □ Perdarahan dari vagina
□ Adanya nyeri □ ___________

Tanggal Selesai Pengkajian : Klaten, ____ / ____ / 20 _____ Pukul : ____ : ____ WIB

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat yang mengkaji II/ (PPJA ) Perawat yang mengkaji I
(DPJP)

Revisi : 0 Tanggal terbit : 15 Agustus 2022

RSU ISLAM BOYOLALI FM/RM/ ______ Hal 1/1
……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..
TandaTangan dan nama terang
TandaTangan dan nama terang TandaTangan dan nama terang
No. RM :
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN Nama :
NIK :
RAWAT INAP
Tgl lahir/ Umur :
Alamat :

Revisi : 0 Tanggal terbit : 15 Agustus 2022