PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-DawiKec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.comKode Pos 93562

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

Nama :
Tanggal Lahir :
No.RM :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Ruang Rawat :
Tanggal Asesmen : Pukul :
A. INFORMASI UMUM
TB : _______ cm BB : _______ kg
Tekanan darah : _______ mmHg ; Nadi : _______ x / mnt ; Suhu : _______ oC ; Pernafasan: ______ x/menit
Kondisi saat masuk :  Mandiri  Dipapah  Tempat tidur  _______________
Alergi :  Tidak  Ya, jenis _______________, sebutkan _________________________
Kebutuhan khusus :  Tidak ada  Alat bantu dengar  Kaca mata  Tongkat  Gigi palsu ________


B. DATA PSIKOLOGIS, SOSIAL EKONOMI DAN SPIRITUAL

Bicara :  Jelas  Tidak dapat dimengerti  ___________________
Komunikasi :  Verbal  Non verbal  Apatis
Status emosional :  Stabil/tenang  Cemas/Takut  Marah
Riwayat pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu :  Tidak  Ya, kapan ________________
Riwayat Trauma :  Tidak Ada  Aniaya fisik / psikologis/ KDRT  Aniaya Seksual/Perkosaan
 Tindakan Kriminal, _____________________  ________________________
Riwayat Keinginan dan Percobaan Bunuh Diri :
 Tidak  Ada, __________________ Skor Sad Person :_____ Kategori :  Ringan  Sedang  Berat
Status mental
Alam perasaan :  Sesuai  Sedih  Putus asa  Ketakutan  Gembira berlebihan
Afek :  Sesuai  Datar  Tumpul  Tidak sesuai
Interaksi selama wawancara :  Kooperatif  Bermusuhan  Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung  Kontak mata kurang  ________________________
Kebutuhan spiritual pasien dalam perawatan di rumah sakit :
 Pasien membutuhkan konseling spiritual/agama
 Pasien membutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah dan menyetujuinya
 ________________________________________________________

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. SIRKULASI
Ekstremitas :  Hangat  Dingin  Sianosis  __________________
Pengisian kapiler :  ≤3dtk  >3 dtk
Diaforesis :  Ada  Tidak ada
Konjungtiva :  Pink  Pucat
Edema :  Tidak  Ya, di____________________
Asites :  Tidak  Ya
Perdarahan :  Tidak  Ya, di__________________ cc

2. RESPIRASI
Jalan Nafas:
Bebas
Tidak bebas, disebabkan oleh : Pangkallidahjatuh Sputum  Darah  Spasme  Benda Asing
Suara nafas :  Vesikuler  Whezing  Stridor  Ronchi
Pola nafas :  Apneu  Dyspneu  Bradipneu  Takipneu  Orthopneu
Irama Nafas :  Teratur  Tidak teratur
Penggunaan otot bantu nafas :  Retraksi dada  Cuping hidung
Jenis pernafasan :  Pernafasan dada  Pernafasan perut
Lain-lain .............................................

3. NEUROSENSORI
Keluhan : Tidak ada  Pusing  Kesemutan Kejang  Kelemahan, lokasi : ____________
Mata : Normal  Gangguan, sebutkan ___________________
Telinga : Normal Gangguan, sebutkan ___________________
Hidung : Normal Gangguan, sebutkan ___________________
Tingkat Kesadaran : Dewasa : E____ M_____ V____ Balita ≤ 5 Tahun : A __ V__ P___ U_
4. ASESMEN NYERI
 Numeric Rating Scale  Comfort Scale di RM 014A

Lokasi nyeri : __________________________________ Intensitas (skala1-10): skala ____________

Frekuensi nyeri:  Terus menerus  Intermitten/kadang-kadang  Jarang
Penjalaran : __________________________________
Ekspresi wajah :  Tenang  Meringis  Menangis  Menjerit-jerit
Integritas Kulit : Tidak
 ada luka  Ada Luka, Jelaskan _______________________
(Jika ada luka, sertakan Form Pengkajian Keperawatan Luka)
Dekubitus :  Tidak Ya,
 di ________________________ Derajad  l  ll  lll  lV
Resiko Luka Dekubitus (Skor Braden) :
 Resiko Rendah (Skor 20 – 23)  Resiko Sedang (Skor 15 – 19)
 Resiko Tinggi (Skor 11 – 14)  Resiko Sangat Tinggi (Skor 6 – 10)
Massa/tonus otot:
5. AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT
Rentang Gerak : ROM aktif ROM pasif
Deformitas :  Tidak ada Ada, regio ______________
Gangguan Tidur : Tidak Ya, ____________________
SKRINING TINGKAT KETERGANTUNGAN PASIEN (SKALA DOUGLAS):
 Kategori I : Perawatan Minimal (self care), memerlukan waktu 1 – 2 jam / 24 jam
 Kategori II : Kriteria Perawatan Partial (Intermediate Care), memerlukan waktu 3 – 4 jam / 24 jam
 Kategori III : Kriteria Perawatan Maksimal ( Total Care / Intensif Care), memerlukan waktu 5 – 6 jam / 24 jam
ASSESMEN RESIKO JATUH “SKALA MORSE” (PADA DEWASA USIA ≥ 18 TAHUN ATAU SUDAH MENIKAH)
Dilakukan, Total Skor _________Tidak Dilakukan
Kategori Tingkatan Resiko Jatuh (berdasarkan nilai total skor):
Resiko Rendah / RR ( 0 – 24 ) Resiko Sedang / RS ( 25 – 44 ) Resiko Tinggi / RT ( ≥ 45)
ASSESMEN RESIKO JATUH “SKALA HUMPTY DUMPTY” (PADA ANAK-ANAK < 18 TAHUN)
 Dilakukan, Total Skor ________ Tidak Dilakukan
Tingkatan risiko jatuh pasien :  Risiko Jatuh Rendah (skor 7 – 11)  Risiko Jatuh Tinggi (skor ≥ 12)
***Total skor minimal = 7, dan Total skor maksimal = 23
6. NUTRISI DAN CAIRAN
Jenis diet :  Nasi biasa  Puasa  _______________ Porsi : __________________
Tube feeding :  Tidak  Ada, _________________
Keluhan : Tidak ada Nafsu makan Mual Muntah
Gangguan mengunyah Gangguan menelan
Turgor:Elastis Tidak elastis
SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST (MALNUTRITION SCREENING TOOL)
Parameter Skor A
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam
6 bulan terakhir?
 Tidak 0
 Tidak yakin (ada tanda : baju/celana menjadi lebih longgar) 2
 Ya, ada penurunan berat badan sebanyak:
o 1 – 5 kg 1
o 6 – 10 kg 2
o 11 – 15 kg 3
o > 15 kg 4
o Tidak tahu berapa kg penurunannya 2

2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima
Makanan ?
 Tidak 0
 Ya 1

TOTAL SKOR .........

Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi

SKRINING GIZI AWAL ( KHUSUS IBU HAMIL )
Parameter Skor A

1. Apakah pasien tampak kurus ? 0

a. Tidak 1
b. Ya
2. Ada gangguan metabolisme (DM,gangguan fungsi tiroid,infeksi kronis seperti :
HIV/AIDS,TB,Lupus,lain-lain sebutkan ............................................ )
a. Tidak 0
b. Ya 1
3. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan :
0
a. Tidak
1
b. Ya
4. Nilai HB < 10 g/dl atau HCT < 30% :
0
a. Tidak
1
b. Ya

TOTAL SKOR : ..............

Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi

7. ELIMINASI
Frekuensi BAB : __________ x/hrBising Usus : ___________ x/mnt
Keluhan BAB : Tidak ada  Perdarahan HemorroidKonstipasiDiare
Karakteristikfeces : Padat  Lunak  CairWarna feces: _______________
Frekuensi BAK : ± _________ cc/jam Warna Urin : __________________________

D. ASESMEN KEPERAWATAN KHUSUS ( ANAK – LANJUT USIA – PSIKIATRI )

( coret yang tidak dibutuhkan )
1. ASESMEN KHUSUS ANAK (USIA 0 – 18 TAHUN)
Berapa kali pernah dirawat:  1 kali  2 kali  3 kali >
 dari 3 kali
Siapa orang terdekat dgn anak :  Ayah  Ibu  Kakak  Adik  _______________
Apakah anak merasa terpisah saat dirawat :  Ya  tidak
Reaksi anak saat dirawat:  Menangis Menyendiri
  __________________
Pengasuh :  Orang tua Ayah
  Ibu  Nenek  Saudara  _____________
Pembawaan umum :  Periang Penyendiri
  Pemalu  Pemberani  _______________
Kebiasaan perilaku unik : Ada  Tidak, __________________________
Riwayat tumbuh Kembang:
 ASI s.d umur ____ tahun  MPASI _____ bulan  Tengkurap _____ bulan
 Merangkak _____ bulan  Berdiri ____ bulan  Berjalan ______ bulan
Riwayat Imunisasi : BCG DPT
 1 2 3 Polio
 1 2 3 Hepatitis
 Campak
 Lain-lain
 .......................

2. ASESMEN KHUSUS LANSIA (USIA > 55 TAHUN)

Kondisi fisik dan mental
a. Pernah Jatuh :  Tidak Ya
 , ___________________  bulan  tahun yang lalu
b. Kontraktur/ Nyeri gerak :  Tidak  Ya, di__________________________________
c. Menggunakan alat Bantu :  Tidak  Tongkat  Kursi roda  ________________________
d. Skala Depresi :  Tidak depresi (1 – 4)  Risiko depresi (5 – 9)  Depresi (> 9)
e. Memori :  Baik  Sering lupa  Tidak ingat
f. Status Minimental :  Baik (0 – 2)  Gangguan intelek ringan (3 – 4)
 Gangguan intelek sedang (5 – 7)  Gangguan intelek berat (8 – 10)
E. KEBUTUHAN EDUKASI
1.
2.
3.
F. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1.
2.
3.

Perawat yang mengkaji,

( ........................................ )