Nomor RM :

Nama :
Jl.Siliwangi No. 139, Cibadak, Kab. Sukabumi, 43351
Telp 0266 – 7160071 Fax 0266 - 535586 Tanggal Lahir / Umur :

Jenis Kelamin : L/P

PENGKAJIAN AWAL
PASIEN RAWAT JALAN (UMUM) NIK :
(Tempel Stiker Identitas Pasien Bila Ada)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN (DIISI OLEH TENAGA KEPERAWATAN)

Poliklinik : Anak Mata THT Bedah Syaraf Dalam Lain-lain

Tiba di Poliklinik : Tanggal_______________Pkl_________ Pengkajian : Tanggal_______________Pkl_________
Diperoleh dari : __________________________ Hubungan dengan pasien :________________________________
Cara masuk : Jalan tanpa bantuan Jalan dengan bantuan Kursi roda Brankar

RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama :_____________________________________________________________________________

Pengobatan saat ini : Tidak Ya, jelaskan :___________________________________________________
Riwayat Operasi : Tidak ada Ya :____________________________ Kapan :_______________________
Riwayat Penyakit Keluarga :_____________________________________________________________________________
Riwayat Alergi : Tidak ada / Tidak tahu
Ya :________________________________ Reaksi :_____________________________
Riwayat Merokok : Tidak Ya : Jumlah/hari ________ Lama __________
Riwayat Minuman Alkohol : Tidak Ya : Jumlah/hari ________ Jenis __________

Riwayat Penggunaan Obat : Tidak Ya Sebutkan

Riwayat Imunisasi : Tidak Ya

BCG DPT Polio Campak Hepatitis B Lain-lain :_______________________

Riwayat Kelahiran : Tidak Ya

: Anak ke_______ dari_______ saudara
Cara Kelahiran : Spontan Lain-lain :____________________
Umur Kelahiran : Cukup Bulan Kurang Bulan
Kelainan Bawaan : Tidak Ada Ada :________________________

Riwayat Tumbuh Kembang* : Tidak Ya

: Pertumbuhan gigi pertama, usia :___________ Mulai bisa duduk, usia :______________
Berjalan sendiri, usia :___________ Mulai bisa bicara, usia :______________
Mulai bisa membaca, usia :___________

PEMERIKSAAN FISIK

TD :.......... mmHg RR :.......... x/mnt Nadi :.......... x/mnt Suhu :.......... ⁰C

BB :.......... kg LK :.......... cm TB :.......... cm PB :.......... cm
IMT :.......... LILA :.......... cm

RESIKO JATUH STATUS FUNGSIONAL

PENILAIAN RESIKO JATUH
Resiko Skala Skoring Mandiri
1 Riwayat jatuh tanpa penyebab yang jelas/ kejang/ epilepsi Ya 1
tidak 0
2 Pasien menggunakan alat bantu gerak (kursi roda, tongkat, cructhes Ya 1 Perlu Bantuan : __________________
tidak 0
3 Ya 1 Ketergantungan Total (Lapor DPJP)
Apakah pasien sedang mengkonsumsi obat-obatan anti kejang/
tidak 0
sedative/ antihipertensi/ pisikotropik lain ( atau akan mendapatkan
sedasi selama kunjungan lain ? )
4 Ya 1 STATUS MENTAL
Ada penyakit musculuskeletal/ ortopedi keleuhan lain yang
megganggu keseimbangan ? tidak 0

5 Apakah ada gangguan sensorik ? ( buta/ gangguan penglihatn/ tuli Ya 1

yang belum terkoreksi) tidak 0
Orientasi baik
Disorientasi
Kooperatif
Total Skor Tidak Kooperatif

PENILAIAN TINGKAT NYERI

Apa ada keluhan nyeri Tidak Ya, Bila Ya bagaimana skala nyerinya :

Metode NRS / VAS / Wong-Baker FACES Metode FLACC (untuk Neonatus dan Anak < 3 Tahun) :
Nyeri Ringan 1-3 Nyeri Sedang 4-6 Nyeri Berat 7-10

Metode Comfort Scale (untuk penilaian sedasi & nyeri) :

Sedasi Dalam 9-18
Sedasi dan Analgesia Adekuat 19-28
Sedasi Inadekuat 28-45

Lokasi Nyeri Apakah nyerinya berpindah dari tempat satu ke tempat lain?
Tidak Ya
Berapa lama nyeri ini ?
 < 3 Bulan = akut > 3 Bulan = Kronik
Rasa nyeri : Tajam Nyeri Tumpul Seperti ditarik
Seperti ditusuk Seperti dipukul Seperti dibakar
Seperti berdenyut Seperti kram Seperti ditindih
Frekuensi : Jarang Hilang Timbul Terus Menerus
Seberapa sering anda mengalami nyeri ini ? Berapa lama ?
Setiap : 1-2 Jam 3-4 Jam
Selama : <30 menit >30 menit
Apakah yang membuat nyeri berkurang atau bertambah parah ?
Kompres hangat / dingin
Lokasi Nyeri Diberi Tanda Arsiran Aktivitas dikurangi / bertambah
SKRINING GIZI AWAL
(Malnutrition Screening Tools)
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan SKOR
terakhir? SKOR
PASIEN
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi longgar) 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak :
 1 - 5 Kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima SKOR
makanan? SKOR
PASIEN
Ya 0
Tidak 1

Bila skor≥2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi

SOSIAL BUDAYA

Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Buddha Lainnya :_________________

Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK Akademi/PT Pasca Sarjana Lainnya :_________________
Pekerjaan : PNS/TNI/POLRI Swasta Pensiun Lainnya :______________________________
Cara Pembayarab : Pribadi Asuransi Perusahaan Lain-lain : _____________________
Suku : ______________________________________________________________________________________
Kewarganegaraan : ______________________________________________________________________________________

RESPON EMOSI

Takut terhadap terapi / Pembedahan / Lingkungan RS Marah / Tegang Sedih Menangis Senang
Takut Mampu menahan diri Cemas Rendah diri Gelisah Tenang Mudah tersinggung

KEBUTUHAN BELAJAR / EDUKASI

Bicara : Normal Tidak normal, gangguan bicara sejak _______________________________
Bahasa sehari-hari : ___________________________________________________________________________
Perlu penterjemah : Tidak Ya, bahasa :_____________________ Bahasa Isyarat : Ya Tidak
Metode belajar yang disukai : ___________________________________________________________________________
Hambatan menerima edukasi : Tidak ada
Ada : Gangguan penglihatan Gangguan Pendengaran Belum melek huruf
Edukasi kesehatan yang dibutuhkan : Tentang Pasien Cuci tangan dan etika batuk bersin
Mengurangi resiko cidera karena jatuh Lainnya : ____________________

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

Nyeri ......................…………………………………………………………………………………….
Pola Tidur ......................…………………………………………………………………………………….
Mobilitas / Aktivitas ......................…………………………………………………………………………………….
Integritas Kulit ......................…………………………………………………………………………………….
Perawatan Diri ......................…………………………………………………………………………………….
Infeksi ......................…………………………………………………………………………………….
Keselamatan pasien ......................…………………………………………………………………………………….
Nutrisi ......................…………………………………………………………………………………….
Eliminasi ......................…………………………………………………………………………………….
Pengetahuan / komunikasi ......................…………………………………………………………………………………….
Keseimbangan Cairan dan Elektrolit ......................…………………………………………………………………………………….
Pola nafas ......................…………………………………………………………………………………….
Tumbuh Kembang ......................…………………………………………………………………………………….
Suhu Tubuh ......................…………………………………………………………………………………….
Perfusi jaringan ......................…………………………………………………………………………………….
Konflik Peran ......................…………………………………………………………………………………….
Jalan nafas / Pertukaran Gas ......................…………………………………………………………………………………….
__________________________________________ ......................…………………………………………………………………………………….
__________________________________________ ......................…………………………………………………………………………………….
__________________________________________ ......................…………………………………………………………………………………….

KOLABORASI

Oksigen Nebulizer IVFD EKG Transfusi darah NGT DC Shock Eksplorasi

Obat Kateter Menyiapkan Lab Memberi Obat Parenteral Irigasi Mata RJP
…………………………………... ........................................ .............................................

PERAWAT / BIDAN YANG MENGKAJI

Tanggal & Jam Nama Perawat / Bidan Tanda Tangan
<dd/mm/yyyy> / <hh:mm>

* Diisi bila diperlukan

PENGKAJIAN MEDIS (DIISI OLEH DOKTER)

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

__________________________________________________________________________________________________________
Riwayat Penyakit Sekarang :

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

PEMERIKSAAN FISIK
Status Internis
Kepala :___________________________________________________________________________________
Leher :___________________________________________________________________________________
Mulut :______________________________________________________:___________________________________________________________________________________
Mata : Cekung / tidak cekung Pupil : Isokor/Anisokor : Diameter : Ka____mm, Ki____mm
Konjungtiva : Anemis / Tidak Anemis Sklera : Ikterik / Tidak Ikterik
Reflek Cahaya : Ka_____ Ki_____
Thorax : Pergerakan dada simetris / asimetris, retraksi / tidak retraksi
THT :___________________________________________________________________________________
Jantung :___________________________________________________________________________________
Paru :______________________________________________________:___________________________________________________________________________________
Abdomen :___________________________________________________________________________________
Genetalia :___________________________________________________________________________________
Ekstremitas :___________________________________________________________________________________
Catatan/pemeriksaan fisik lain yang ditemukan :

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Status Neorologis :
Kepala
Pupil : diameter :
Refleks cahaya :
Refleks kornea :
Nervus cranialis : (I-XII)
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Status Lokasi (Bedah) :

PEMERIKSAAN PENUNJANG

__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
DIAGNOSA
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

PROSEDUR/TINDAKAN

__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

RENCANA (Edukasi, Diagnosa, Terapi, Rujukan)

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Edukasi : ke pasien/ keluarga pasien
Tentang Penyakit : Ya Tidak
Tentang Terapi : Ya Tidak
__________________________________________________________________________________________________________
Dirujuk : Ahli Gizi Rehabilitasi Medik Spesialis lain _______________
__________Tim Nyeri Lain-lain ________________
__________________________________________________________________________________________________________
DOKTER YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN
Tanggal & Jam Nama Dokter Tanda Tangan

* Diisi bila diperlukan