1/4

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

No.RM :
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Nama : (L/P)
RM
KABUPATEN BELITUNG TIMUR Tgl.Lahir :
Jalan Raya Manggar-Gantung, Desa Padang Manggar
Belitung Timur 33472 Telp/Fax. (0719) 91738 NIK :
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN IGD
Tanggal Masuk :....................................... Jam : .............WIB WIB
Asuransi / Umum / BPJS
Tanggal Selesai Asesmen :....................... Jam : .............WIB WIB
Jenis Kasus : Bedah Trauma Interna THT Anak Mata Lainnya.....................
Transportasi ke IGD : Ambulance Kendaraan Pribadi Datang Sendiri Rujukan, Dari .....................
Anamnesis : Auto Anamnesa Allo Anamnesa .............................
Status Pasien : Baru Lama
Hambatan pasien: Tidak Ada Ada Bahasa Fisik Tuli Bisu Buta Lainnya..............
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran Compos Mentis Apatis Sommnolen Soporous/Koma
Keadaan umum : …………………………. BB : ………….Kg TB : .......................................
Tanda-tanda Vital TD : …………..mmHg HR : …………..x/m RR : …………...x/m Suhu : ………….0C
Airway Breathing Circulation Disability / Neurologis
 Bebas  Spontan Nadi : Kuat Lemah Pupil: Reflek:+/-
 Gargling  Tachipnoe Pendarahan: Ada Tidak ada  Isokor
 Stridor  Dispnoe Terkontrol Tidak terkontrol  Anisokor
Turgor : Baik Jelek 
 Apnoe Pint Point
 Tak  Midriasis
Bernafas
GCS
Eye Response Verbal Response Motoric Response
4 Spontan 5 Kalimat nyambung 6 Normal
3 Suara 4 Bingung 5 Melokalisir nyeri
2 Nyeri 3 Bicara tidak jelas 4 Fleksi normal
1 Tidak merespon 2 Mengerang 3 Fleksi abnormal
1 Tidak merespon 2 Ekstensi abnormal
1 Tidak merespon
T
otal
STATUS PSIKOLOGIS
Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan bunuh diri Lain-lain..........
Kekerasan Fisik : Tidak pernah Pernah, Jelaskan : ……………………………………….
RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI-SPIRITUAL-BUDAYA
Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha Khong Hu Cu
Nilai-Nilai yang diyakini : Pantangan…………………………………………………………
Tradisi……………………………………………………….........
Pendidikan : Tidak ada SD SMP SMA Perguruan Tinggi
Status Pernikahan : Single Menikah Janda/ Duda
Pekerjaan : PNS Swasta TNI/ POLRI Tidak Bekerja Lain-lain
Kewarganegaraan : WNI WNA
RIWAYAT KESEHATAN
 Keluhan utama .............................................

Riwayat Kesehatan Sekarang……………………………………………………………………………………………..............

.........................................................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu ...............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
RIWAYAT ALERGI
Tidak Ya
Jenis alergi : ……………………………............... ReaksiAlergi : ……………………………………..
Gelang tanda alergi dipasang (berwarna merah)
ASESMEN NYERI
Metode Flacc Scale (Untuk usia 2 bulan-7 tahun)
Skor Nilai
Kategori
0 1 2 Skor
Face (Wajah) Tidak ada ekspresi khusus Menyeringai, mengerutkan dahi, tampak tidak Dagu gemetar, gerutu
Senyum tertarik (kadang-kadang) berulang(sering)
Leg (Kaki) Posisi normal atau santai Gelisah, tegang Menendang, kaki tertekuk
Activity Berbaring tenang, posisi Menggeliat, tidak bisa diam, tegang Kaku atau tegang
normal, gerakan mudah
Cry (Menangis) Tidak menangis Merintih, merengek,kadang-kadang mengeluh Terus menangis, berteriak
Consolability Dapat ditenangkan dengan sentuh, pelukan, Sering mengeluh, sulit
Rileks
(Kemampuan Consol) bujukan, dapat dialihkan dibujuk
Skala 0 = Nyaman Skala 4-6 = Nyeri Sedang
TOTAL SCORE
Skala 1-3 = kurang Nyaman Skala 7-10 = Nyeri Hebat
Hasil Skrining
Metode Wong Baker Paint Scale ( usia > 3 tahun dan dewasa) dan Numeric Paint Scale (untuk usia pasien ≥ 8 Tahun)
Nyeri : Tidak Ya Sifat : Akut Kronis

1. Skor nyeri : ………………………..

2. Kualitas nyeri : Nyeri tumpul Nyeri tajam Panas / terbakar
3. Menjalar : Tidak Ya, Ke ………………..
4. Frekuensi nyeri : Jarang Hilang Timbul Terus Menerus
5. Lamanya nyeri : ……………………..
6. Lokasi nyeri : ……………………..
7. Faktor – Faktor pemicu / yang memperberat …………………....
8. Faktor- Faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri ……………………………………
Hasil Skrining :
PENILAIAN RISIKO JATUH 2 /4
Skala Morse/ Morse Fall Scale (Pasien Dewasa)
NO PENGKAJIAN SKALA SCORE
1. Riwayat jatuh: apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Tidak 0
Ya 25
2. Diagnosa sekunder: apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit? Tidak 0
Ya 15
3. Alat bantu jalan: 0
bed rest/ dibantu perawat
 kruk/ tongkat/ walker 15
Berpegangan pada benda-benda disekitar 30
4. Terapi intravena: apakah saat ini pasien terpasang infuse? Tidak 0
Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0
Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri)
Lemah (tidak bertenaga) 10
Gangguan/ tidak normal (pincang/diseret) 20
6. Status mental:
0
Pasien menyadari kondisi dirinya
Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai
Paraf & Nama Petugas yang Menilai
Keterangan:
Tingkatan Resiko Nilai MFS Tindakan
Resiko rendah 0 – 24 Perawatan dasar
Resiko sedang 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Resiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi

Humpty Dumpty Scale (Pasien Anak)

NO KATEGORI PARAMETER SKALA SKOR
1. Umur Di bawah 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
> 13 tahun 1
2. Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
3. Diagnosa Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (Masalah Saluran Napas. 3
Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop/Sakit Kepala,
dll)
Kelainan Psikis/Perilaku 2
Diagnosis lain 1
4. Gangguan Kognitif Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
5. Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
3/4 Pasien menggunakan alat bantu/ box / mebel 3
2
Di luar ruang rawat 1
6. Respon terhadap operasi/obat Dalam 24 jam 3
penenang/efek anestesi Dalam 48 jam 2
> 48 jam 1
7. Penggunaan Obat Bermacam-macam obat yang digunakan: obat sedative 3
(kecuali Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin, Antidepresan,
Laksans/ Diuretika, Narkotik
Salah satu pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1
Total Skor
Paraf & Nama Petugas yang Menilai
Keterangan:
Tingkatan Resiko Nilai HDS Tindakan
 Resiko rendah 7 – 11 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Resiko tinggi ≥ 12 Pelaksanaan intervensi pencegahanjatuh risiko tinggi

Mobilitas 4/5 0 = immobile (tidak mampu )

1 = menggunakan Kursi
Roda
2 = berjalan dengan bantuan
10 Naik Turun Tangga satu orang 0 = tidak mampu
1 = membutuhkan bantuan ( alat bantu)
2 = mandiri
Total Nilai : ............

SKRINING GIZI
Skrining Gizi Pasien Dewasa Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST (Diisi oleh Perawat)
( Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari )
No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jikaya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunnya 2
 2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?
a. Tidak 0
4 /4
b. Ya 1
Total Skor
3 Pasien dengan diagnose khusus :penyakit DM / ginjal / hati/ jantung / paru / stroke / kanker / penurunan imunitas Geriatri,
lain-lain (sebutkan) ………………………………………………. Ya Tidak
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi
Ya, dioperkan ke ruangan. Tidak
Skrining gizi Pasien Anak berdasarkan adaptasi STRONG-kids (Diisi oleh Perawat)
Parameter : Skor:
1. Apakah pasien tampak kurus ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir ?
(Berdasarkan penilaian objektif data BB bila ada ATAU penilaian subjektif orang tua pasien ATAU
untuk bayi <1 tahun : BB tidak naik selama 3 bulan terakhir)
a. Tidak 0
b. Ya 1
3. Apakah terdapat salah satudari kondisi berikut ?
 Diare ≥ 5 kali/ hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko
mengalami malnutrisi ? (Lihat daftar penyakit)
a. Tidak 0
b. Ya 2
Total Skor : ........
Interprestasi skor : 0 : Risiko Rendah 1-3 : Risiko Sedang 4-5 : Risiko Berat/tinggi
Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien /diberitahukan ke Dokter (coret salah satu) Ya, Tanggal.............., Jam.....WIB
Tidak
KEBUTUHAN EDUKASI
Edukasi diberikan kepada: Pasien Keluarga ( Hubungan dengan pasien ……………………… )
Bahasa sehari – hari : Indonesia, aktif / pasif Daerah Lain-lain……………
Kebutuhan edukasi :
Proses penyakit Pengobatan dan tindakan Diet dan Nutrisi
Manajemen nyeri Rehabilitasi Lain – lain ………………………
Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan Implementasi Keperawatan
1. Resiko Aspirasi 1. Mengatur posisi tidur, jaw trust, chin lift,
2. Bersihan JalanNafas tidak setengah duduk
efektif 2. Mengeluarkan benda asing, Suction
3. Memasang OPA, ETT, Stabilisasi Cervical
3. Resiko Gangguan Pertukaran 4. Melakukan nafas buatan, bagging,
Gas ventilator
4. Pola Nafas tak efektif 5. Memperbaiki perfusi jaringan, berikan O2
sesuai kebutuhan
6. Memonitoring SpO2, Sampel Darah, AGD
5. Penurunan Curah Jantung 7. Menghentikan perdarahan
6. Resiko/ Ganguan perfusi 8. Memenuhi volume cairan, pasang
jaringan cerebral, infus,darah, banyak minum.
renal,perifer 9. Memonitoring tanda vital
7. Resiko/Gangguan volume 10. Memonitor EKG
cairan elektrolit lebih/kurang
8. Resiko peningkatan tekanan 11. Memonitor kesadaran
intra cranial 12. Memasang pengaman, imobilisasi
9. Ganguan rasa aman (jatuh 13. Mengatasi nyeri, mual, muntah,
dari tempat tidur, cemas) dipuasakan, relaksasi
10. Ganguan rasa nyaman (Nyeri, 14. Mempertahankan suhu tubuh,
Mual, Muntah) mempersiapkan fisik pasien, memberi KIE
11. Hypertermi/Hypotermi 15. Merawat luka
12. Resiko Kerusakan
Neuromuskuler
13. Resiko infeksi
KONDISI PASIEN SAAT KELUAR
Kesadaran : ............................ TD: ............ mmHg Suhu: ...........0C RR: ....x/menit HR: ......x/menit SpO2: .......%
RENCANA TINDAK LANJUT
Pindah ke ruang : .......................... Dirujuk, Jam ........ WIB Meninggal, Jam ........... WIB
Dipulangkan, Jam ............. WIB
Verifikasi DPJP Perawat Yang Melakukan Asesmen

(Nama dan Tanda Tangan) (Nama dan Tanda Tangan)