DINAS KESEHATAN No.

RM :
UPTD PUSKESMAS PATIMUAN Nama : (L/P) RM
Jalan Jenderal Sudirman No 15 B. Tgl.Lahir :
Telephone : (0280) 5260620 Alamat :
E_mail : pusk.patimuan@yahoo.com
PATIMUAN NIK :
Kode Pos 53264 No HP :
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN IGD
Tanggal Masuk :....................................... Jam WIB Asuransi / Umum /
ALERGI :
Tanggal Selesai Asesmen :....................... …............Jam WIB BPJS
Transportasi ke IGD : Ambulance Kendaraan Pribadi Datang Sendiri Rujukan, Dari .....................
Anamnesis : Auto Anamnesa Allo Anamnesa .............................
Status Pasien : Baru/ Lama
Hambatan pasien: Tidak Ada Ada Bahasa Fisik Tuli Bisu Buta Lainnya..............
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran Compos Mentis Apatis Sommnolen Soporous/Koma
Keadaan umum : …………………………. BB : ………….Kg TB : .......................................
Tanda-tanda Vital TD : …………..mmHg HR : …………..x/m RR : …………...x/m Suhu 0C
Airway Breathing Circulation Disability / Neurologis
□ Bebas □    Spontan Nadi : Kuat /Lemah Pupil : Reflek : +/-
□ Gargling □ Tachipnoe Pendarahan: Ada /Tidak ada □  Isokor
□ Stridor □ Apnea □ Pint Point
□ Tak Bernafas □ Midriasis
GCS
Eye Response Verbal Response Motoric Response
4 Spontan 5 Kalimat nyambung 6 Normal
3 Suara 4 Bingung 5 Melokalisir nyeri
2 Nyeri 3 Bicara tidak jelas 4 Fleksi normal
1 Tidak merespon 2 Mengerang 3 Fleksi abnormal
1 Tidak merespon 2 Ekstensi abnormal
1 Tidak merespon
Total
STATUS PSIKOLOGIS
Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan bunuh diri Lain-lain..........
Kekerasan Fisik : Tidak/pernah Pernah, Jelaskan : ……………………………………….
RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI-SPIRITUAL-BUDAYA

Agama : Islam /Kristen /Katolik /Hindu/ Budha /Khong Hu Cu /Nilai-Nilai yang diyakini : Pantangan…………………………………………………………

Pendidikan : SD /SMP /SMA /Perguruan Tinggi

Status Pernikahan : Single Menikah Janda/ Duda
Pekerjaan : PNS Swasta TNI/ POLRI/ Tidak Bekerja / Lain-lain
Kewarganegaraan : WNI /WNA
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama .............................................

Riwayat Kesehatan Sekarang……………………………………………………………………………………………..............

.........................................................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu ...............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
RIWAYAT ALERGI
Tidak Ya
Jenis alergi : ……………………………............... ReaksiAlergi : ……………………………………..

Gelang tanda alergi dipasang (berwarna merah)

ASESMEN NYERI
Metode Flacc Scale (Untuk usia 2 bulan-7 tahun)
Skor
Kategori NILAI Skor
0 1 2

Tidak ada ekspresi khusus Menyeringai, mengerutkan dahi, tampak tidak Dagu gemetar, gerutu
Face (Wajah) berulang(sering)
Senyum tertarik (kadang-kadang)

Leg (Kaki) Posisi normal atau santai Gelisah, tegang Menendang, kaki tertekuk
Berbaring tenang, posisi
Activity Menggeliat, tidak bisa diam, tegang Kaku atau tegang
normal, gerakan mudah
Cry (Menangis) Tidak menangis Merintih, merengek,kadang-kadang mengeluh Terus menangis, berteriak

Consolability
Sering mengeluh, sulit
(Kemampuan Rileks Dapat ditenangkan dengan sentuh, dibujuk
Consol) pelukan,bujukan, dapat dialihkan
Skala 0 = Nyaman Skala 4-6 = Nyeri Sedang
TOTAL SCORE
Skala 1-3 = kurang Nyaman Skala 7-10 = Nyeri Hebat
Hasil Skrining

Metode Wong Baker Paint Scale ( usia > 3 tahun dan dewasa) dan Numeric Paint Scale (untuk usia pasien ≥ 8 Tahun)

Nyeri : Tidak /Ya Sifat : Akut Kronis

1. Skor nyeri : ………………………..

2. Kualitas nyeri : Nyeri tumpul Nyeri tajam Panas / terbakar
3.  Menjalar : Tidak Ya, Ke ………………..
4.Frekuensi nyeri : Jarang Hilang Timbul Terus Menerus
5. Lamanya nyeri : ……………………..
6.Lokasi nyeri : ……………………..
7.  Faktor – Faktor pemicu / yang memperberat …………………....
8.Faktor- Faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri ……………………………………
Hasil Skrining :

PENILAIAN RISIKO JATUH

Skala Morse/ Morse Fall Scale (Pasien Dewasa)
NO PENGKAJIAN SKALA SCORE

Riwayat jatuh: apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan Tidak 0

1
terakhir ? Ya 25
Diagnosa sekunder: apakah pasien memiliki lebih dari Tidak 0
2
satu penyakit? Ya 15
Alat bantu jalan:
0
bed rest/ dibantu perawat
3
kruk/ tongkat/ walker 15
Berpegangan pada benda-benda disekitar 30
Tidak 0
4 Terapi intravena: apakah saat ini pasien terpasang infuse?
Ya 20
Gaya berjalan/ cara berpindah:
0
Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri)
5
Lemah (tidak bertenaga) 10

Gangguan/ tidak normal (pincang/diseret) 20

Status mental:
0
Pasien menyadari kondisi dirinya
6
Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai
Paraf & Nama Petugas yang Menilai
Keterangan:
Tingkatan Resiko Nilai MFS Tindakan

Resiko rendah 0 – 24 Perawatan dasar

Resiko sedang 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Resiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi

Humpty Dumpty Scale (Pasien Anak)

NO KATEGORI PARAMETER SKALA SKOR

Di bawah 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
1 Umur
7 – 13 tahun 2
> 13 tahun 1
Laki-laki 2
2 Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan neurologi 4

Perubahan dalam oksigenasi (Masalah Saluran

Napas. Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop/Sakit 3
3 Diagnosa Kepala,

Kelainan Psikis/Perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
4 Gangguan Kognitif Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1

Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4

5 Faktor Lingkungan
Pasien menggunakan alat bantu/ box / mebel 3

Di luar ruang rawat 1

Respon terhadap Dalam 24 jam 3
6 operasi/obat penenang/efek
anestesi Dalam 48 jam 2
> 48 jam 1

Bermacam-macam obat yang digunakan: obat

sedative (kecuali Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin, 3
7 Penggunaan Obat Antidepresan, Laksans/ Diuretika, Narkotik

kungan Salah satu pengobatan di atas 2

Pengobatan lain 1
Total Skor
Paraf & Nama Petugas yang Menilai
Keterangan:

Tingkatan Resiko Nilai HDS Tindakan

Resiko tinggi ≥ 12 Pelaksanaan intervensi pencegahanjatuh risiko tinggi

0 = immobile (tidak mampu )
Mobilitas 4/5 1 = menggunakan Kursi Roda
2 = berjalan dengan bantuan

0 = tidak mampu

10 Naik Turun Tangga

1 = membutuhkan bantuan ( alat bantu) 2 = mandiri

Total Nilai :

SKRINING GIZI
Skrining Gizi Pasien Dewasa Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST (Diisi oleh Perawat)
( Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari )
No Parameter Skor

Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?

a. Tidak ada penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jikaya, berapa penurunan berat badan tersebut
1
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunnya 2

Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?

2 a. Tidak
b. Ya
Total Skor

Pasien dengan diagnose khusus :penyakit DM / ginjal / hati/ jantung / paru / stroke / kanker / penurunan imunitas Geriatri, lain-lain (sebutkan)
3
…………

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi , dioperkan ke ruangan.
Ya /Tidak
Skrining gizi Pasien Anak berdasarkan adaptasi STRONG-kids (Diisi oleh Perawat)
Parameter : Skor:
1. Apakah pasien tampak kurus ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir ?
(Berdasarkan penilaian objektif data BB bila ada ATAU penilaian subjektif orang tua pasien ATAU untuk bayi <1 tahun : BB
tidak naik selama 3 bulan terakhir)
a. Tidak 0
b. Ya 1
3. Apakah terdapat salah satudari kondisi berikut ?
·    Diare ≥ 5 kali/ hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
·     Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1

4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi ? (Lihat daftar penyakit)

a. Tidak 0
b. Ya 2
Total Skor
Interprestasi skor : 0 : Risiko Rendah 1-3 : Risiko Sedang 4-5 : Risiko Berat/tinggi

Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien /diberitahukan ke Dokter (coret salah satu) Ya, Tanggal.............., Jam WIB

Tidak
KEBUTUHAN EDUKASI
Edukasi diberikan kepada: Pasien /Keluarga ( Hubungan dengan pasien )
Bahasa sehari – hari : Indonesia, aktif / pasif Daerah Lain-lain……………
Kebutuhan edukasi :
Proses penyakit Pengobatan dan tindakan Diet dan Nutrisi
Manajemen nyeri Rehabilitasi Lain – lain ………………………
Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan Implementasi Keperawatan

1.       Resiko Aspirasi 1 Mengatur posisi tidur, jaw trust, chin lift, setengah duduk
2.        Bersihan JalanNafas tidak
2.   Mengeluarkan benda asing, Suction
efektif
3.   Memasang OPA, ETT, Stabilisasi Cervical
3.  Resiko Gangguan Pertukaran
4.  Melakukan nafas buatan, bagging, ventilator
Gas
4.  Pola Nafas tak efektif 5.  Memperbaiki perfusi jaringan, berikan O2 sesuai kebutuhan

6.   Memonitoring SpO2, Sampel Darah, AGD

5.  Penurunan Curah Jantung 7.   Menghentikan perdarahan

0
6.  Resiko/ Ganguan perfusi 1
8. Memenuhi volume cairan, pasang infus,darah, banyak minum.
jaringan cerebral, renal,perifer
7.    Resiko/Gangguan volume
9.Memonitoring tanda vital
cairan elektrolit lebih/kurang
8. Resiko peningkatan tekanan intra
10.  Memonitor EKG
cranial
9.  Ganguan rasa aman (jatuh dari
11.         Memonitor kesadaran
tempat tidur, cemas)
10. Ganguan rasa nyaman (Nyeri,
12. Memasang pengaman, imobilisasi
Mual, Muntah)
11. Hypertermi/Hypotermi 13. Mengatasi nyeri, mual, muntah, dipuasakan, relaksasi
12. Resiko Kerusakan 14. Mempertahankan suhu tubuh, mempersiapkan fisik pasien,
Neuromuskuler memberi KIE

13. Resiko infeksi 15. Merawat luka

KONDISI PASIEN SAAT KELUAR

Kesadaran : ............................ TD: ............ mmHg Suhu: ...........0C RR: ....x/menit HR: ......x/menit SpO2: %
RENCANA TINDAK LANJUT

Pindah ke ruang : .......................... Dirujuk, Jam ........ WIB Meninggal, Jam WIB

Dipulangkan, Jam WIB

Verifikasi DPJP Perawat Yang Melakukan Asesmen

( ) ( )