REKAM MEDIS BENCANA ALAM

RUMAH SAKIT MEDIKA

MALANG
Alamat : Jalan Tlogomas Nomor 22A Malang Telp:085979397
Kode Pos : 65112 e-mail: RSMedika@gmail.com
NO RM :
REKAM MEDIS JENIS KELAMIN : Laki laki Perempuan
BENCANA NAMA :

Umur/Tanggal Lahir Alamat Pasien (Menurut KTP)

Rujukan: Keterangan
Ya RS Pusk Dr Bidan Perawat IRJ-RSD IRNA RSDS Lain-
Tidak lain
Jenis Bencana Jenis Cidera
1. Banjir 1. Tumpul
2. Tanah Longsor 2. Tajam
3. Gunung Meletus 3. Peluru
4. Gempa Bumi 4. Bakar
5. Tsunami 5. Keracunan
6. .......................... 6. Tenggelam
7. Afiksia
8. ..........................
Alergi : Tanggal Ditemukan Jam Ditemukan Lokasi
Ditemukan

Vital Sign:T mmHg N: x/mnt R: x/menit S: C Nyeri Skala

nyeri:
KONDISI

P1 P2 P3 P4
GAWAT DAN DARURAT GAWAT DAN TIDAK GAWAT MENINGGAL
TIDAK DARURAT DAN TIDAK DARURAT
PEMERIKSAAN AWAL: Pupil :isokor/anisokor Reflek cahaya: ............/...........
Airway & C-Spine Breathing Circulation Disability Eksposure: Prehospital
Bersih Normal Pallor GCS: Perdarahan RJP
Slem sumbatan Partial Whezzing Mottling Eye Fraktur Intubasi
Sumbatan Total Ronchi Cyanosis Movement Parase O2
Lain-lain Retraction Capilary Reflek Plegi Ecollar
Nasal Flaring Refill Motorik Paraperesis Balut/Bi
Abnormal Verbal Obat
Position
ANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)

Nama:
Umur:
IDENTITAS Jenis Kelamin:
PENEMU Alamat:
No. Telepon:
 STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK
Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas

PEMERIKSAAN PSIKIATRI Dilakukan Tidak dilakukan

Bentuk Pikir : Roman Muka: Afek /Mood:
Realistik Banyak Mimik Disforite
Non Realistik Sedikit mimik Efori
Apropiate Symtom
In Apropiate Lain................................................

Isi Pikir: Progresi Pikir:

Waham Banyak Bicara
Halusinasi Sedikit bicara
Symtom Symtom
Lain......................... Lain..................................
RENCANA TINDAKAN DIKERJAKAN JAM

Dokter Triage

(Dr.................................)
Tanda Tangan &Nama Lengkap
 NAANAM
NAMA :
RENCANA PENGELOLAHAN DAN
UMUR :
CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI JENIS KELAMI :
NO. RM :
Tuliskan rencana pemeriksaan, tindakan, perawatan, rehabilitasi dan edukasi yang akan dijalankan berdasarkan
Masalah yang ada (sesuai prioritas dan kegawatan) dan catatan perkembangan pasien
HASIL PEMERIKSAAN,ANALISIS,RENCANA
PROFESI/ PENATALAKSANAAN PASIEN Intruksi Tenaga VERIVIKASI
Tanggal/ Jam BAGIAN (Harap Bubuhkan Stempel Nama dan Paraf tiap Kesehatan DPJP
Akhir catatan)
Analisis SOAP

S (SUBJEKTIF)
O (OBJEKTIF)
A()
P(PLANNING)