TRIASE

FORM. 010

REKAM MEDIS GAWAT DARURAT No. Rekam Medis :

Nama : …………………………………………………………… Jenis Kelamin : □ Laki □ Perempuan

Tanggal Lahir : ……………. Umur : ……. Th. Agama : …………… Bangsa : …………….. ..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………
Rt / Rw : ….. / …. Kel : ………………… Kec : ……………………… Kota/Kab : ………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………
Rujukan : □ Ya, dari □ RS ………………………………… □ Puskesmas …………………
□ BPS/DPS ………………………………. □ Lainnya …………………….
□ Tidak □ Datang Sendiri □ Diantar oleh ……………….
Nama Pengantar : …………………………………… Alamat Pengantar : ……………………………………….
…………………………………… No. Identitas (KTP/SIM/HP) Pengantar …………………
Penyebab Cedera / Keracunan
□ Kec. Lalu Lintas (KLL) : ……………………………………… × …………………………………………
□ Kecelakaan Lainnya : ……………………………………………………………………………………
Tanggal Kejadian : …………................ Jam : ……………. Tempat Kejadian ………………….…
Tiba di Puskesmas : PUNDONG Jam : …………….
Transportasi waktu datang : □ Ambulan □ Kendaraan Pribadi □ Lainnya ………………………

ALERGI TERHADAP …………………………………………………………………………………………

PETUGAS TRIASE : ……….………………………………………………………………………………..

1. JAM PERIKSA : ………………………………………………………………………………………………….
2. JENIS KASUS : □ Gadar □ P. Dalam □ Anak □ Obsgyn □ Lainnya ……………..
3. ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK
a. Anamnesis :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
b. Pemeriksaan Fisik : KU : ……………………………………………………………………………………………
Kesadaran / GCS : ……………………………………………………………………………..
Tindakan Resusitasi : …………………………………………………………………………..
□ Tensi …………. □ Nadi ………………. □ Suhu …………. □ Nafas …………………

TRAUMA SCORE

□ EMERGENCY □ FALS EMERGENCY

Catatan : Beri Tanda × / √ pada □ yang perlu

JENIS / MACAM PEMERIKSAAN

c. Pemeriksaan Laborat :
 ...………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
d. Pemeriksaan Lainnya :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
4. DIAGNOSIS KERJA :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
5. TERAPI / TINDAKAN :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
6. RENCANA TINDAK LANJUT
□ Dipulangkan untuk kontrol berobat jalan pada : hari ……………….. tanggal ……………….. jam ………………
di Puskesmas/RS ………………………atau *PHN/Home Visite
□ Dirawat : Ruang …………………………… Kelas ………………………………………………………..
□ Dirujuk ke : ……………………………………..................................................................................................
Transportasi waktu pulang : □ Ambulan □ Kendaraan Pribadi □ Lainnya ………
□ Meninggal Dunia : Hari ………………………… Tanggal …………………………….. Jam ……………………….
□ Dibawa pulang oleh keluarga …………………………………………………………………….
□ Dikirim untuk otopsi ke RS ………………………………………………………………………
□ Keluar dari IGD : Hari ………………………… Tanggal …………………………….. Jam ……………………….

7. CATATAN LAINNYA
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..

Dokter Jaga UGD

…………………..

TRIASE
 REKAM MEDIS KEADAAN BENCANA No. Rekam Medis :

Nama : …………………………………………………………… Jenis Kelamin : □ Laki □ Perempuan

Tanggal Lahir : ……………. Umur : ……. Th. Agama : …………… Bangsa : …………….. ..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………..
Rt / Rw : ….. / …. Kel : ………………… Kec : ……………………… Kota/Kab : ………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………..
Nama Penemu : …………………………………………. Alamat Penemu : ……………………………………….
..…………………………………… No. Identitas (KTP/SIM) Penemu ………………………
□ Jenis Bencana : ……………………………………………………………………………………….
Tanggal Kejadian : …………................ Jam : ……………. Tempat Kejadian ………………….……..
Tiba di Puskesmas : …………………… Jam : …………….
Transportasi waktu datang : □ Ambulan □ Kendaraan Pribadi □ Lainnya ………………………

PETUGAS TRIASE : ……….………………………………………………………………………………..

JAM PERIKSA : ..……………………………………………………………………………………….

JENIS KEGAWATAN : □ □ □ □

NOMOR LABELISASI : .............................................................

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

a. Anamnesis :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
b. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : ……………………………………………………………………………………………
Kesadaran / GCS : E……… M………V…………. Jumlah : ………………………………………………
Tindakan Resusitasi : …………………………………………………………………………..
Tanda-tanda vital : □ Tensi ………….□ Nadi ………….□ Suhu ………...□ Nafas …………
TRAUMA SCORE

□ EMERGENCY □ FALS EMERGENCY

Catatan : Beri Tanda × / √ pada □ yang perlu
JENIS / MACAM PEMERIKSAAN
a. Pemeriksaan Laborat :
...……………………………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
b. Pemeriksaan Lainnya :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
DIAGNOSIS KERJA :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
TERAPI / TINDAKAN :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
RENCANA TINDAK LANJUT
□ Dipulangkan untuk kontrol berobat jalan pada : hari ……………….. tanggal …………….. jam ………… di
Puskesmas/RS ……………………. atau PHN/Home Visite
□ Dirawat : Ruang …………………………… Kelas ……………………………………………………..
□ Dirujuk ke : …………………………….........................................................................................................
Transportasi waktu pulang : □ Ambulan □ Kendaraan Pribadi □ Lainnya ………
□ Meninggal Dunia : Hari ………………………… Tanggal ……………………….. Jam ……………………….
□ Dibawa pulang oleh keluarga …………………………………………………………………………………….
□ Dikirim untuk otopsi ke RS ………………………………………………………………………………………
□ Keluar dari UGD : Hari ………………………… Tanggal ……………………….. Jam ……………………

CATATAN LAINNYA
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Dokter Jaga UGD

...…………………..