PEMERINTAH KOTA BONTANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAMAN HUSADA

JL. Let. Jend. S. Parman No.1 Telp.(0548) 22111, 23000 Fax.(0548) 29111 Kode Pos 75331
E-mail : rsudbontang@yahoo.co.id Bontang - Kaltim

ASESMEN AWAL MEDIS & KEPERAWATAN

RAWAT JALAN (GENERAL)

NRM
ma Lengkap
Jenis kelamin
l hir
( Tempelkan stiker pasien jika tersedia
POLIKLINIK :

Tgl : Jam :
Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya.................
Rujukan : Tidak Ya, RS …………….. Puskesmas ………….. Dokter ………
Diagnosa rujukan.....................................................................................................................
Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK D3 S1 Lainnya…………………..
Pekerjaan Pasien : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
1. KELUHAN UTAMA

2. ASESMEN PEMERIKSAAN FISIK

BB : ………………………. Kg TB : …………………… cm

TD : ……………………. mmHg Nadi : ………………… x/menit RR : ………………… x/menit Suhu : ………………… 0C

3. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat Penyakit lalu : Tidak Ya, Penyakit ....................................................................................

 Pernah dirawat : Tidak Ya, Diagnosa ………………………… Kapan : ............. Di : ............

 Pernah dioperasi : Tidak Ya, Jenis Operasi : .................... Kapan : ........

 Masih dalam pengobatan : Tidak Ya, Obat ..............................................................

b. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak Ya ( Hipertensi, Jantung, Paru, DM, Ginjal, Lainnya.....)
c. Ketergantungan terhadap :

Tidak Ya, Jika Ya : Obat-obatan Rokok Alkohol Lainnya.................

d. Riwayat Pekerjaan (apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya) :

Tidak Ya, Sebutkan ……………………………………………………………………………………………………………………

e. Riwayat Alergi
Tidak Ya: Obat ......................... Makanan .................. Lainnya ....................
Reaksi : ......................................................................................................................................

4. ASESMEN PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
a. Status Psikologi
Cemas Takut Sedih
b. Status Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak Baik
Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 PEMERINTAH KOTA BONTANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAMAN HUSADA
JL. Let. Jend. S. Parman No.1 Telp.(0548) 22111, 23000 Fax.(0548) 29111 Kode Pos 75331
E-mail : rsudbontang@yahoo.co.id Bontang - Kaltim

Tempat tinggal : Rumah Apartemen Panti Lainnya ............................

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : ........................................... Hubungan : ............................ Telepon : ..........................................
c. Status Ekonomi
Asuransi Jaminan Biaya Sendiri Lainnya, Sebutkan ………………………………………..

5. ASESMEN KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

Bicara : Normal Gangguan bicara, jelaskan :
Bahasa Sehari-hari : Indonesia Daerah ………………………… Lainnya …………………………
Perlu Penerjemah : Tidak Ya, Bahasa ……………………
Bahasa Isyarat : Tidak Ya
Hambatan Belajar : Tidak Ya, Sebutkan hambatannya (boleh mencentang lebih dari satu pilihan)
Kognitif Fisik Penglihatan Pendengaran Budaya Agama
Emosi Bahasa Lainnya ………………………………………..
Kebutuhan Pembelajaran (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia)
Pasien / keluarga menginginkan informasi tentang :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat-obatan/ terapi Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan ……………………. Rehabilitasi Manajeman Nyeri
Lainnya, sebutkan………………………..
6. ASESMEN RISIKO CEDERA / JATUH
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan)?
Tidak Ya
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?

Tidak Ya
Hasil : Tidak berisiko (tidak ditemukan a atau b) Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
Risiko rendah (ditemukan a atau b)
Diberitahukan ke dokter : Tidak Ya, jam : ……..
7. ASESMEN STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)
Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, Sebutkan ...............................................
Alat Bantu Jalan, Sebutkan ...........................................................................................................................................
Bila terdapat gangguan fungsional, pasien dikonsultasikan ke Rehabilitasi Medis melalui DPJP

8. ASESMEN SKALA NYERI

Nyeri : Tidak Ya
Nyeri Kronis Lokasi : ......................... Frekuensi : ...................... Durasi : ............................
Nyeri Akut Lokasi : ......................... Frekuensi : ...................... Durasi : ............................
Score Nyeri (0-10) : ....................
Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
Lain-lain, Sebutkan .................................................................................................................................................
9. ASESMEN RISIKO NUTRISIONAL
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 PEMERINTAH KOTA BONTANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAMAN HUSADA
JL. Let. Jend. S. Parman No.1 Telp.(0548) 22111, 23000 Fax.(0548) 29111 Kode Pos 75331
E-mail : rsudbontang@yahoo.co.id Bontang - Kaltim

c. Jika ya, berrapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
_____________ +
Total Skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus
Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Stroke
Kanker Paru Penurunan Imunitas Geriatri Lainnya .......................................
Bila skor >= 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam .............................................

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

NO MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR

Disusun rencana Keperawatan

Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 PEMERINTAH KOTA BONTANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAMAN HUSADA
JL. Let. Jend. S. Parman No.1 Telp.(0548) 22111, 23000 Fax.(0548) 29111 Kode Pos 75331
E-mail : rsudbontang@yahoo.co.id Bontang - Kaltim

DATA MEDIS (diisi oleh Dokter)

1. KELUHAN UTAMA :

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

3. PEMERIKSAAN UMUM / GENERAL EXAMINATION

 Kesadaran :  Keadaan Umum : Baik Sedang Buruk
 Tekanan Darah : ………….mmHg  Keadaan Gizi : Baik Sedang Buruk
 Nadi : ……….…x/mnt  BB : …………..kg IMT : …………
 Suhu : …….………... C0
 TB : ………….cm
 Pernapasan : ………….x/mnt  Skor Nyeri :
4. STATUS LOKALIS

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

6. DAFTAR MASALAH MEDIS PRIORITAS

NO MASALAH / DIAGNOSA MEDIS RENCANA / TATA LAKSANA MEDIS

Perawat yang Melakukan Pengkajian Dokter Pemeriksa

(………………………………………………..) (……………………………………………….)

Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 PEMERINTAH KOTA BONTANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAMAN HUSADA
JL. Let. Jend. S. Parman No.1 Telp.(0548) 22111, 23000 Fax.(0548) 29111 Kode Pos 75331
E-mail : rsudbontang@yahoo.co.id Bontang - Kaltim

Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 PEMERINTAH KOTA BONTANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAMAN HUSADA
JL. Let. Jend. S. Parman No.1 Telp.(0548) 22111, 23000 Fax.(0548) 29111 Kode Pos 75331
E-mail : rsudbontang@yahoo.co.id Bontang - Kaltim

Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas