RS.
ISLAM KLATEN
   
 
FORMULIR TRIASE PASIEN IGD
 
             
Deskriptor Klinis
Kategori Triase Merah
□ Henti jantung
□ Henti napas
□ Risiko jalan nafas/gagal nafas
□ Frekuensi pernapasan <
10x/menit
□ Tekanan darah < 80 mmHg atau
syok berat pada anak dan bayi
□ Gangguan sirkulasi :
- Kulit lembap atau bercak
kebiruan, perfusi berkurang
- HR <50 atau> 150 (dewasa)
□ Nyeri dada seperti serangan
jantung
□ Nyeri sangat berat
□ Tidak ada respon/ respon
hanya dengan rangsang nyeri
(GCS <9)
□ Kejang yang sedang
berlangsung/kejang lama
□ Gejala stroke akut
□ Asam atau percikan aikali pada
mata - membutuhkan irigasi
□ Multi-trauma mayor
□ Agitasi atau agresi
parah/gangguan perilaku berat
dengan ancaman kekerasan
yang berbahaya.
Revisi: 0
  FM/RM/04.2 Hal: 1/2
No.
RM :  
  Nama :  
Umur :  
Alamat :  
Unit : IGD/Poliklinik (coret yang tidak perlu)
Deskriptor Klinis Deskriptor Klinis
Kategori Triase Kuning Kategori Triase Hijau
□ Hipertensi berat >180/120 mmHg □ Nyeri ringan tanpa
□ Perdarahan sedang tanpa syok tanda-tanda risiko
□ Nafas pendek (intensitas sedang), SaO2 tinggi
90-95% □ Rawayat risiko rendah
□ Kejang (sekarang sadar penuh) dan saat ini
□ Demam pada pasien immunosuppressed asimtomatis
□ Muntah/GEA persisten, dehidrasi □ Gejala minor atau
□ Cidera kepala ringan-sedang, dengan kondisi dengan risiko
kehilangan kesadaran singkat – sekarang rendah
sadar penuh, risiko penurunan □ Luka minor – abrasi
kesadaran ringan, lasersi minor
□ Nyeri berat moderat/sedang berisiko (tidak perlu jahitan)
□ Nyeri abdomen tanpa tanda risiko tinggi, □ Revisit yang terjadwal
nyeri agak berat atau usia pasien >65 misal kontrol luka,
tahun balut luka
□ Anak dengan risiko kekerasan/dugaan □ Imunisasi
cidera bukan karena kecelakaan Perilaku/psikiatri:
□ Perilaku/psikiatrin sangat tertekan, □ Pasien lama dengan
risiko mencederai diri sendiri, psikotik gejala kronis
akut, agitasi, menarik diri, potensial □ Krisis sosial, pasien
agresif. dengan klinis baik
□ Aspirasi benda asing, cidera dada, Deskriptor Klinis
kesulitan menelan tanpa distress Kategori Triase Hitam:
respirasi □ Pasien datang
□ Inflamasi mata atau kemasukan benda meninggal
asing, visus normal
□ Trauma ekstremitas minor –berat, Perawat triase,
kemungkinan patah, laserasi tanpa
komplikasi yang memerlukan investigasi
atau intervensi – vital sign normal
□ Sendi yang membengkak dan “panas”
________________
Tanggal terbit: 1 Agustus 2017
Revisi: 0 Tanggal terbit: 1 Agustus 2017