Anda di halaman 1dari 1

R UMA H S A K IT UM UM

SA MA R IN DA M ED I K A C I TR A
Jl. Kadrie Oening No. 85 RT 35 Samarinda 75124
Telp. 0541-727 3000 (Hunting); Fax. 0541-7272 888; UGD 0541-7272911

FORM PENCATATAN DPJP UNTUK SETIAP PASIEN


Nama Pasien : No. Rekam Medis :
Patient Name Medical Record Number
Nama Orang Tua/Suami :
Tanggal Masuk : ..........................................................
Family Name
Admitted
Tanggal Lahir / Umur : .........................../.............
Tanggal Keluar : ..........................................................
Age Kamar/Kelas .........../..........
Discharge
Room/Class

DPJP DPJP Utama


Tgl Diagnosa Keterangan
Nama Tgl. Mulai Tgl. Akhir Nama Tgl. Mulai Tgl. Akhir

Anda mungkin juga menyukai