R UMA H S A KIT UM UM

SA MA R IN DA M ED I KA CI TR A
Jl. Kadrie Oening No. 85 RT 35 Samarinda 75124
Telp. 0541-727 3000 (Hunting); Fax. 0541-7272 888; UGD 0541-7272911

KATA PENGANTAR

Dengan mengucap puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, Buku Panduan
Penundaan Pelayanan ini dapat terselesaikan dengan baik. Buku panduan ini merupakan
tuntunan bagi semua unit dalam melakukan pelayanan di RSU Samarinda Medika Citra.
Dengan adanya Buku Panduan ini, diharapkan dapat memudahkan dalam menjalankan
pelayanan.
Namun demikian, demi perubahan ke arah yang lebih baik, kami menyadari masih
terdapat kekurangan dalam penyusunan panduan ini. Oleh karena itu, kami mengharap saran
dan kritik perbaikan atas panduan yang telah tersusun ini.
Semoga Panduan Penundaan Pelayanan ini bermanfaat bagi semua pihak yang
membutuhkan, serta tidak lupa ucapan terima kasih kami sampaikan kepada semua pihak
yang telah berpartisipasi dalam penyusunan Panduan ini.

Samarinda, 01 Januari 2018

Tim Penyusun

1
 R UMA H S A KIT UM UM
SA MA R IN DA M ED I KA CI TR A
Jl. Kadrie Oening No. 85 RT 35 Samarinda 75124
Telp. 0541-727 3000 (Hunting); Fax. 0541-7272 888; UGD 0541-7272911

SAMBUTAN DIREKTUR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa astas rahmat dan
karunianya kita dapat menyelesaikan penyusunan salah satu dokumen regulasi RSU
Samarinda Medika Citra yaitu Panduan Penundaan Pelayanan.
Memahami dan mengimplementasikan isi yang ada pada dokumen regulasi yang telah
disusun dan ditetapkan berdasarkan aturan serta standar akreditasi, merupakan langkah awal
bagi setiap unit kerja di RSU Samarinda Medika Citra dalam membentuk sistem dan budaya
kerja yang terstandar, efektif, dapat di pertanggung jawabkan dan berorientasi pada
keselamatan pasien. Semoga dokumen regulasi ini dapat bermanfaat bagi semua pihak dalam
memberikan pelayanan kepada pasien dan keluarga di RSU Samarinda Medika Citra
Akhirnya, berbekal motto “Mengutamakan Mutu Dalam Pelayanan” kami mengajak
semua pihak di RSU Samarinda Medika Citra untuk dapat membawa nilai-nilai yang menjadi
dasar RSU Samarinda Medika Citra dalam memberikan pelayanan yakni Smile, Memorable
and Care dalam implementasi standar akreditasi di RSU Samarinda Medika Citra.

Samarinda, Januari 2018

RSU Samarinda Medika Citra
Direktur

Dr. Kukun Masykur Nikmat, MARS

2
 R UMA H S A KIT UM UM
SA MA R IN DA M ED I KA CI TR A
Jl. Kadrie Oening No. 85 RT 35 Samarinda 75124
Telp. 0541-727 3000 (Hunting); Fax. 0541-7272 888; UGD 0541-7272911

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................ 1

SAMBUTAN....................................................................................................... 2
DAFTAR ISI....................................................................................................... 3
SK Panduan Pasien Cuti Rawat Inap .............................................................. 4

I. PENDAHULUAN ........................................................................................... 6
A. Definisi ................................................................................................... 6
B. Tujuan .................................................................................................... 6

II. RUANG LINGKUP ...................................................................................... 6

III. TATA LAKSANA ....................................................................................... 6
IV. DOKUMENTASI ........................................................................................ 7
V. PENUTUP...................................................................................................... 7
VI. LAMPIRAN FORM .................................................................................... 8

3
 R UMA H S A KIT UM UM
SA MA R IN DA M ED I KA CI TR A
Jl. Kadrie Oening No. 85 RT 35 Samarinda 75124
Telp. 0541-727 3000 (Hunting); Fax. 0541-7272 888; UGD 0541-7272911

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSU SAMARINDA MEDIKA CITRA
NOMOR : /SK-DIR/SMC/I/2018

TENTANG
KEBIJAKAN PANDUAN PASIEN CUTI RAWAT INAP

DIREKTUR

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSU SMC Samarinda,
maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi dari
setiap unit pelayanan yang ada;
b. bahwa dalam rangka menghormati hak-hak pasien dalam pelayanan medis
c. bahwa dalam rangka memenuhi Standar Akreditasi Rumah Sakit;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, b
dan c maka perlu ditetapkan Kebijakan Pasien Cuti Raat Inap dengan
Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi;
4. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Samarinda No. 503/RS-
002/DKK/IV/2014, tentang Ijin Penyelenggaraan Operasional RSU SMC
5. Surat Keputusan Direktur PT. Pandan Harum Medika No. 1 Tahun 2014
tentang Statuta RSU Samarinda Medika Citra;
6. Surat Keputusan PT.’Pandan Harum Medika No.04/PHM/SK-
DIR/IX/2016 tentang Penetapan Direktur RSU Samarinda Medika Citra.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Penetapan Kebijakan Pasien Cuti Rawat Inap dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Samarinda Medika Citra
Kedua : Kebijakan Kebijakan Pasien Cuti Rawat Inap dengan Keputusan Direktur
RSU Samarinda Medika Citra adalah sebagaimana terlampir dan tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.

4
 R UMA H S A KIT UM UM
SA MA R IN DA M ED I KA CI TR A
Jl. Kadrie Oening No. 85 RT 35 Samarinda 75124
Telp. 0541-727 3000 (Hunting); Fax. 0541-7272 888; UGD 0541-7272911

Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Rumah

Sakit Umum Samarinda Medika Citra dilaksanakan oleh Direktur dan Wakil
Direktur Rumah Sakit Umum Samarinda Medika Citra.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila di kemudian hari
ditemukan kekeliruan dalam penetapan surat keputusan ini akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Samarinda
Pada Tanggal : 1 Januari 2018

RSU Samarinda Medika Citra

Direktur

Dr. Kukun Masykur Nikmat, MARS

5
 R UMA H S A KIT UM UM
SA MA R IN DA M ED I KA CI TR A
Jl. Kadrie Oening No. 85 RT 35 Samarinda 75124
Telp. 0541-727 3000 (Hunting); Fax. 0541-7272 888; UGD 0541-7272911

Lampiran
Keputusan Direktur RSU Samarinda Medika Citra
Nomor : /SK-DIR/SMC/I/2018
Tanggal : 1 Januari 2018

PANDUAN PASIEN CUTI RAWAT INAP

I. PENDAHULUAN
A. Definisi
Pasien cuti rawat inap adalah pasien rawat inap cuti keluar rumah sakit untuk kepentingan
pribadi (permintaan sendiri)
B. Tujuan
1. Pasien dapat cuti sesuai dengan keperluannya
2. Pihak Rumah Sakit Mengetahui keberadaan pasien
II. RUANG LINGKUP
Posedur ini menerangkan pasien cuti rawat dengan alasan kepentingan pribadi. Pasein akan
mengisi form cuti rawat yang disediakan oleh Rumah Sakit Samarinda Medika Citra dan tersimpan
di berkas rekam medis pasien (contoh form terlampir).
III. TATALAKSANA
1. Disediakannya form permohonan cuti rawat inap oleh Rumah Sakit
2. Menyerahkan form permohonan cuti ke pasien/ keluarga untuk di sisi dengan lengkap dan
jelas
3. Menandatangani form permohonan cuti
4. Melaporkan kepada DPJP yang bersangkutan dan Case Manager yang bertugas hari itu
5. Sertakan dan jelaskan obat-obatan yang dibawa secara tertulis jika memang ada obat yag
sudah harus di konsumsi
6. Hal-hal yang perlu diperhatikan:
- Ukur tanda-tanda vital sebelum menjalankan cuti
- Mengingatkan waktu kembali pasien ke unit perawatan sesuai jadwal yang telah
dibuat
- Pastikan bahwa pasien memiliki no. Telepon/ HP yang dapat di hubungi, bila pasien
terlambat kembali ke Rumah Sakit makampihak Rumah Sakit segera menghubungi
pasien dan keluarga

6
 R UMA H S A KIT UM UM
SA MA R IN DA M ED I KA CI TR A
Jl. Kadrie Oening No. 85 RT 35 Samarinda 75124
Telp. 0541-727 3000 (Hunting); Fax. 0541-7272 888; UGD 0541-7272911

IV. DOKUMENTASI
Pendokumentasian pasien cuti rawat dilakukan dengan menyimpan form cuti rawat di berkas
rekam medik pasien
V. PENUTUP
Demikian panduan pelayanan cuti rawat ni di buat. Panduan ini akan menjadi dasar dalam
menyusun Standar Prosedur Operasional dipelayanan terkait.

Ditetapkan : Samarinda
Pada Tanggal : 1 Januari 2018

RSU Samarinda Medika Citra

Direktur

Dr. Kukun Masykur Nikmat, MARS

7
 R UMA H S A KIT UM UM
SA MA R IN DA M ED I KA CI TR A
Jl. Kadrie Oening No. 85 RT 35 Samarinda 75124
Telp. 0541-727 3000 (Hunting); Fax. 0541-7272 888; UGD 0541-7272911

FORM PERMOHONAN CUTI RAWAT INAP

Saya/ yang bertanggung jawab terhadap pasien meminta kepada pihak Rumah Sakit
Samrinda Medika Citra untuk mengijinkan kepada pasien:
Nama :...............................................................................................
Umur/ Tgl. Lahir :...............................................................................................
No. RM : ..............................................................................................
Rawat di Ruang :...............................................................................................
Untuk ijin pulang sementara/ cuti perawatankarena kepentingan:
......................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Dalam kurun waktu.................. hari (tanggal).............................s/d.......................................
Jam (pukul)........................s/d..........................................

Selama berada di luar Rumah Sakit SMC yang bertanggung jawab terhadap pasien adalah:
Nama :...................................................................................................
No. KTP/ SIM :...................................................................................................
Hubungan dengan Pasien:...................................................................................................
Selama berada di luar Rumah Sakit beralamat di:
......................................................................................................................................................
No . Telp./ HP pasien :...................................................................................................
No. Telp./HP penanggung jawab:...............................................................................................

Samarinda......./....../.....................
Pemohon

.......................................................