Nama : …………………………………

Tanggal lahir : …../….../ …… L/P

No.RM :
DPJP : …………………………………
Tempel sticker identitas disini

PERMOHONAN IZIN PULANG DALAM JANGKA WAKTU TERTENTU

Saya / yang bertanggung jawab terhadap pasien meminta kepada pihak Rumah Bhakti Medicare Cicurug
Sukabumi untuk mengijinkan kepada pasien :

Nama : …………………………………………….
Tempat/Tanggal lahir : …………………………………………….
No Rekam Medik : …………………………………………….
Rawat di Ruangan : …………………………………………….

Untuk Izin pulang Sementara (Cuti perawatan) karena kepentingan:

………………………………………………………………………………………….……..................................
……………………………………………………………………………………………….....………………….....
Dalam waktu ……. hari (TMT: ………. s/d …….……. ) Pukul ........... WIB.

Selama berada di luar Rumah Sakit Bhakti Medicare yang bertanggung jawab terhadap pasien adalah :
Nama : …………………………………………….
No. KTP / SIM / Pasport : …………………………………………….
Hubungan dengan pasien : …………………………………………….
Alamat : ........................................................

Selama berada di luar Rumah Sakit Bhakti Medicare Cicurug Sukabumi beralamat di:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……........................................................................................

Nomor Telepon yang bisa dihubungi: …………………………......……………………

Sukabumi,, ………...........................

Pemohon

……………………………...

*)Coret yang tidak perlu RM 8.7/05/19