Lam Kprs Instrumen Akreditasi

Standar AKP
No
Standar Elemen Penilaian
Urut
AKP. 1 Rumah sakit
menetapkan proses skrining
baik pasien rawat inap
maupun Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses
rawat jalan untuk 1 dan kesinambungan pelayanan (AKP)
mengidentifikasi pelayanan meliputi poin a) - f) pada gambaran umum.
Kesehatan yang
dibutuhkan sesuai dengan
misi serta sumber daya
rumah sakit.
Rumah sakit telah menerapkan proses
2 skrining baik di dalam maupun di luar rumah
sakit dan terdokumentasi.
Ada proses untuk memberikan hasil

pemeriksaan diagnostik kepada tenaga medis
3 yang bertanggung jawab untuk menentukan
apakah pasien akan admisi, ditransfer, atau
dirujuk.
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi

sesuai misi dan sumber daya yang ada, maka
4 rumah sakit akan merujuk atau membantu
pasien ke fasilitas pelayanan yang sesuai
kebutuhannya.
AKP. 1.1 Pasien dengan Proses triase dan pelayanan

kebutuhan darurat, sangat kegawatdaruratan telah diterapkan oleh staf
mendesak, atau yang 1 yang kompeten dan bukti dokumen
membutuhkan pertolongan kompetensi dan kewenangan klinisnya
segera diberikan prioritas tersedia.
untuk pengkajian
dan tindakan.
Staf telah menggunakan kriteria triase
2 berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien
sesuai dengan kegawatannya.
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai

kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer ke
3
ruang rawat atau dirujuk dan
didokumentasikan dalam rekam medik.
AKP. 1.2 Rumah sakit
melakukan skrining Rumah sakit telah melaksanakan skrining
kebutuhan pasien saat pasien masuk rawat inap untuk menetapkan
admisi rawat inap 1 kebutuhan pelayanan preventif, paliatif,
untuk menetapkan kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan
pelayanan preventif, khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.
paliatif, kuratif,
rehabilitatif,
pelayanan Rumah sakit telah menetapkan kriteria
khusus/spesialistik atau masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan
pelayanan intensif. khusus/spesialistik menggunakan parameter
2
diagnostik dan atau parameter objektif
termasuk kriteria berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan kriteria

masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan
intensif menggunakan parameter diagnostik
3
dan atau parameter objektif termasuk kriteria
berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di
rekam medik
Staf yang kompeten dan berwenang di unit

pelayanan khusus dan unit pelayanan intensif
4
terlibat dalam penyusunan kriteria masuk
dan kriteria keluar di unitnya.
AKP.1.3 Rumah Sakit Pasien dan atau keluarga diberi informasi
mempertimbangkan jika ada penundaan dan atau keterlambatan
kebutuhan klinis pasien dan 1
pelayanan beserta alasannya dan dicatat di
memberikan informasi rekam medis.
kepada pasien jika terjadi
penundaan dan
kelambatan pelaksanaan
tindakan/pengobatan dan Pasien dan atau keluarga diberi informasi
atau pemeriksaan tentang alternatif yang tersedia sesuai
penunjang diagnostik. 2
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
medis.
AKP. 2 Rumah Sakit
menetapkan proses
penerimaan dan
pendaftaran pasien
rawat inap, rawat jalan, dan Rumah sakit telah menerapkan proses
pasien gawat darurat. 1 penerimaan pasien meliputi poin a) - f)
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan sistim

pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat
2 inap baik secara offline maupun secara
online dan dilakukan evaluasi dan tindak
lanjutnya.
Rumah sakit telah memberikan informasi

tentang rencana asuhan yang akan diberikan,
3 hasil asuhan yang diharapkan serta perkiraan
biaya yang harus dibayarkan oleh
pasien/keluarga.
Saat diterima sebagai pasien rawat inap,

4 pasien dan keluarga mendapat edukasi dan
orientasi tentang ruang rawat inap.
menetapkan proses untuk
mengelola alur pasien di
seluruh
area rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan

pengelolaan alur pasien untuk menghindari
1
penumpukan. mencakup poin a) - g) pada
maksud dan tujuan.
Manajer pelayanan pasien (MPP)/case

manager bertanggung jawab terhadap
2
pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
menghindari penumpukan.
Rumah sakit telah melakukan evaluasi

terhadap pengelolaan alur pasien secara
3
berkala dan melaksanakan upaya
perbaikannya.
Ada sistim informasi tentang ketersediaan

4 tempat tidur secara online kepada
masyarakat.
AKP. 3 Rumah sakit
memiliki proses untuk
melaksanakan
kesinambungan
pelayanan di rumah sakit
dan integrasi antara
profesional pemberi asuhan
(PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien
(MPP)/case manager.
Para PPA telah memberikan asuhan pasien

1 secara terintegrasi berfokus pada pasien
meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

2 meliputi poin a) - h) pada maksud dan
tujuan.
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan
manajer pelayanan pasien (MPP) telah
3 melaksanakan kesinambungan dan
koordinasi pelayanan meliputi poin a) - e)
pada maksud dan tujuan.
Pencatatan perkembangan pasien

4 didokumentasikan para PPA di formulir
catatan pasien terintegrasi (CPPT).
Pencatatan di unit intensif atau unit khusus

menggunakan lembar pemantauan pasien
khusus, pencatatan perkembangan pasien
5 dilakukan pada lembar tersebut oleh DPJP di
unit tersebut, PPA lain dapat melakukan
pencatatan perkembangan pasien di formulir
catatan pasien terintegrasi (CPPT).
Perencanaan dan pelayanan pasien secara

terintegrasi diinformasikan kepada pasien
6
dan atau keluarga secara berkala sesuai
ketentuan Rumah Sakit.
menetapkan bahwa setiap Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap
pasien harus memiliki pasien memiliki dokter penanggung jawab
dokter 1 pelayanan (DPJP) dan telah melakukan
penanggung jawab asuhan pasien secara terkoordinasi dan
pelayanan (DPJP) untuk terdokumentasi dalam rekam medis pasien.
memberikan asuhan kepada
pasien.
Rumah sakit juga menetapkan proses

perpindahan tanggung jawab koordinasi
2 asuhan pasien dari satu dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain,
termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama.
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan
3 DPJP utama sebagai koordinator asuhan
pasien.
AKP. 4 Rumah sakit Rumah sakit telah menerapkan proses

menetapkan informasi transfer pasien antar unit pelayanan di dalam
tentang pasien disertakan 1
rumah sakit dilengkapi dengan formulir
pada transfer pasien.
proses transfer internal
antar unit di dalam rumah
sakit.
Formulir transfer internal meliputi poin a) -

2
g) pada maksud dan tujuan.
AKP. 5 Rumah Sakit Rumah sakit telah menetapkan kriteria

menetapkan dan pemulangan pasien sesuai dengan kondisi
melaksanakan proses 1
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien
pemulangan pasien beserta edukasinya.
dari rumah sakit
berdasarkan kondisi Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan
kesehatan pasien dan pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam
kebutuhan 2
jangka waktu tertentu untuk keperluan
kesinambungan asuhan penting.
atau tindakan.
Penyusunan rencana dan instruksi
pemulangan didokumentasikan dalam rekam
3
medis pasien dan diberikan kepada pasien
secara tertulis.
Tindak lanjut pemulangan pasien bila

diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
4 pelayanan kesehatan baik perorangan
ataupun dimana pasien untuk memberikan
pelayanan berkelanjutan.
AKP. 5.1 Ringkasan pasien
pulang (discharge
summary) dibuat untuk
semua
pasien rawat inap yang
keluar dari rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan

1 pasien pulang meliputi a) - f) pada maksud
dan tujuan.
Rumah sakit memberikan salinan ringkasan

pasien pulang kepada pihak yang
2
berkepentingan dan tersimpan di dalam
rekam medik.
Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan
3
kepada pasien dan atau keluarga.
Rumah sakit telah menetapkan proses untuk
mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap
mengelola dan melakukan
yang menolak rencana asuhan medis
tindak 1
termasuk keluar rumah sakit atas permintaan
lanjut pasien dan
sendiri dan pasien yang menghendaki
memberitahu staf rumah
penghentian pengobatan.
sakit bahwa mereka berniat
keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien
medis. 2 tentang risiko medis akibat asuhan medis
yang belum lengkap.
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan

3 sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
pemulangan pasien.
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang
4 memberi asuhan berikutnya kepada pasien
diberitahu tentang kondisi tersebut.
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
5 keluar rumah sakit apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program pengobatan.
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat
inap dan rawat jalan yang meninggalkan
mengelola pasien yang 1
rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan
menolak
diri).
rencana asuhan medis yang
melarikan diri.
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien
2 menderita penyakit yang membahayakan
dirinya sendiri atau lingkungan.
Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang

berwenang bila ada indikasi kondisi pasien
3
yang membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan.
AKP. 5.4 Pasien dirujuk ke Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan
fasilitas pelayanan 1
peraturan perundang- undangan.
kesehatan lain berdasar atas
kondisi Rujukanpasien dilakukan sesuai
pasien untuk memenuhi 2 dengan kebutuhan kesinambungan asuhan
kebutuhan asuhan pasien.
berkesinambungan dan
sesuai dengan kemampuan Rumah sakit yang merujuk memastikan
fasilitas kesehatan bahwa fasilitas kesehatan yang menerima
3
penerima untuk dapat memenuhi kebutuhan pasien yang
memenuhi kebutuhan dirujuk.
pasien.
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk
4 dengan rumah sakit yang menerima rujukan
yang sering dirujuk.
AKP. 5.5 Rumah sakit Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung
menetapkan proses rujukan jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk
untuk memastikan pasien 1 untuk memastikan pasien diterima di rumah
pindah dengan aman. sakit rujukan yang dapat memenuhi
kebutuhan pasien.
Selama proses rujukan ada staf yang

kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang
2
selalu memantau dan mencatatnya dalam
rekam medis.
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan
medis habis pakai, alat kesehatan, dan
3
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
kondisi pasien.
Rumah sakit memiliki proses serah terima
4 pasien antara staf pengantar dan yang
menerima.
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila
5 rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan.
AKP. 5.6 Rumah sakit Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas
menetapkan regulasi untuk pelayanan kesehatan yang menerima dan
mengatur proses rujukan 1
nama orang yang menyetujui menerima
dan pasien.
dicatat di rekam medis
pasien. Dokumen rujukan berisi alasan pasien
2 dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan
3
intervensi yang sudah dilakukan.
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu

4
dan keselamatan pasien.
AKP. 5.7 Untuk pasien

Rumah sakit telah menetapkan kriteria
rawat jalan yang
pasien rawat jalan dengan asuhan yang
membutuhkan asuhan yang
kompleks atau yang diagnosisnya kompleks
kompleks atau 1
diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
diagnosis yang kompleks
Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam
dibuat catatan tersendiri
maksud tujuan.
Profil Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ) dan
tersedia untuk PPA. Rumah sakit memiliki proses yang dapat
2 dibuktikan bahwa PRMRJ mudah ditelusur
dan mudah di-review.
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

3 kebutuhan para DPJP dan meningkatkan
mutu serta keselamatan pasien.
AKP. 6. Rumah sakit
menetapkan proses Rumah sakit memiliki proses transportasi
transportasi dalam pasien sesuai dengan kebutuhannya yang
merujuk, meliputi pengkajian kebutuhan transportasi,
memindahkan atau 1
SDM, obat, bahan medis habis pakai, alat
pemulangan, pasien rawat kesehatan, peralatan medis dan persyaratan
inap dan rawat jalan utk PPI yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
memenuhi kebutuhan
pasien.
Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan
transport sendiri, ada bukti pemeliharan
2
kendaraan tersebut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa

transport pasien mandiri, ada bukti
kerjasama tersebut dan evaluasi berkala dari
3 Rumah Sakit mengenai kelayakan kendaraan
transport, memenuhi aspek mutu,
keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi
Kriteria alat transportasi yang digunakan

untuk merujuk, memindahkan, atau
memulangkan pasien ditentukan oleh Rumah
4 Sakit (staf yang kompeten), harus sesuai
dengan Program PPI, memenuhi aspek mutu,
keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi.
Data Dan Bukti Telusur Daring Luring Nilai
Regulasi: Akses dan Kesinambungan Pelayanan

yang memuat poin:
a) Skrining pasien di RS
b) Registrasi dan admisi di RS
V 10
c) Pelayanan berkesinambungan
d) Transfer pasien internal dalam RS
e) Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut
f) Transportasi RS
a. Wawancara staf medis terkait proses skrining

V V 10
b. Dokumen rekam medis: skrining / penapisan
Dokumen RS: hasil pemeriksaan diagnostik V V 10
a. Dokumen RS terkait proses merujuk pasien

V 10
b. Wawancara PPA terkait proses merujuk
a. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama

observasi) staf medis terkait proses triase dan
V V 10
layanan gawat darurat
b. Dokumen RS : personal file staf
a. Dokumen rekam medis: Triase

b. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama
V V 10
observasi) PPA
a. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama

observasi) staf medis V V 10
b. Dokumen rekam medis gawat darurat
a. Dokumen RS terkait proses skriniing untuk
penetapan kebutuhan pelayanan pasien V V 10
b. Dokumen rekam medis
a. Regulasi : kriteria masuk dan keluar unit

pelayanan khusus / spesialistik berdasarkan
V 10
parameter diagnostik, objektif dan berbasis
fisiologis
b. Dokumen rekam medik unit layanan khusus /
spesialistik
a. Dokumen rekam medik di unit layanan V 10

khsus / spesialistik
b. Wawancara PPA
a. wawancara PPA
V 10
b. Dokumen RS: personal file staf medis
a. Dokumen rekam medik: Edukasi pasien dan

keluarga terintegrasi V 10
a. Wawancara PPA
b. Dokumen rekam medik: Edukasi pasien dan
V 10
keluarga terintegrasi
Regulasi: yang memuat proses penerimaan
pasien yang meliputi poin:
a) Pendaftaran pasien gawat darurat
b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke
rawat inap
V 10
c) Admisi pasien rawat inap
d) Pendaftaran pasien rawat jalan
e) Observasi pasien
f) Pengelolaan pasien bila tidak tersedia tempat
tidur
a. Dokumen RS: Sistem Pendaftaran Pasien di

RS
b. Dokumen RS: bukti review dan evaluasi
V 10
berkala serta tindak lanjutnya
c. Wawancara staf RS: misalnya pendaftaran
pasien rawat jalan
a. Dokumen RS / rekam medik

V 10
b. Wawancara - Observasi staf RS
a. Dokumen rekam medik: edukasi pasien dan

V 10
Regulasi tentang pengelolaan alur pasien untuk
menghindari penumpukan (Keadaan Penuh
Sesak) yang meliputi:
a) ketersediaan tempat tidur di tempat
sementara/transit/intermediate sebelum
mendapatkan tempat tidur di rawat inap;
b) perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas,
teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk
mendukung penempatan sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk memberikan
asuhan pasien di tempat sementara/transit
termasuk pasien yang diobservasi di unit gawat
darurat;
d) alur pelayanan pasien di tempat
sementara/transit meliputi pemberian asuhan,
V V 10
tindakan, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiologi, tindakan di kamar
operasi, dan unit pascaanestes harus sama
seperti yang diberikan dirawat inap;
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang
asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti
kerumahtanggaan dan transportasi);
f) memberikan asuhan pasien yang sama kepada
pasien yang dirawat di tempat
sementara/transit/intermediate seperti perawatan
kepada pasien yang dirawat di ruang rawat inap;
dan
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung
(seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan
spiritual, dan sebagainya).
a. Dokumen RS terkait Manajer Pelayanan

Pasien / Case Manager V V 10
b. Wawancara MPP
Dokumen RS: adanya proses evaluasi berkala

serta upaya perbaikkan terhadap pengelolaan V V 10
alur pasien
a. Dokumen RS: sistim informasi ketersediaan

tempat tidur
V 10
b. Observasi bersama wawancara staf terkait
pemanfaatan sistim informasi ini
Regulasi dan atau Dokumen RS yang berisi
asuhan pasien terintegrasi bagi pasien, meliputi
poin:
a) keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan
keluarga;
b) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebagai Ketua tim
asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan
(PPA) (clinical leader);
c) profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja
sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi
interprofesional dibantu antara lain oleh V 10
Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya,
Alur Klinis/clinical pathway terintegrasi,
Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order
dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi);
d) perencanaan pemulangan pasien
(P3)/discharge planning terintegrasi;
e) asuhan gizi terintegrasi; dan
f) manajer pelayanan pasien/case manager.
Dokumen RS: SK MPP yang berisi uraian tugas

meliputi poin:
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan
pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan
berfokus pada pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen; dan
dengan fungsi sebagai V 10
berikut;
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
e) perencanaan untuk manajemen pelayanan
pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi; dan
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
a. Wawancana PPA dan MPP
b. Dokumen RS / rekam medik terkait proses
koordinasi pelayanan
Meliputi poin:
a) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat
V 10
inap;
b) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
c) Pelayanan bedah dan nonbedah;
d) Pelayanan rawat jalan; dan
e) Organisasi lain atau bentuk pelayanan
lainnya.
Dokumen rekam medik - catatan perkembangan

V 10
pasien terintegrasi
Dokumen rekam medik unit intensif atau unit

khusus V 10

V 10
b. Wawancana - Observasi PPA
Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab

V 10
Pelayanan
a. Regulasi tentang Koordinasi Asuhan Pasien

antar PPA
V V 10
b. Dokumen rekam medik terkait pengalian
DPJP
a. Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan
V 10
b. Dokumentasi rekam medik : misalnya pada
pasien dengan diagnosis kompleks
a. Regulasi: proses transfer pasien internal

b. Dokumen rekam medik: formulir transfer V V 10
pasien
Dokumen rekam medik: Formulir Transfer

internal yang meliputi poin:
a) alasan admisi;
b) temuan signifikan;
c) diagnosis;
V V 10
d) prosedur yang telah dilakukan;
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer.
Regulasi: kriteria pemulangan pasien V 10
Regulasi atau Dokumen RS yang mengatur cuti

rawat inap (izin keluar rumah sakit dalam V V 10
jangka waktu tertentu)
Dokumen rekam medis V 10
Dokumen rekam medis: resume medis dan atau

V 10
formulir transfer keluar rumah sakit
Regulasi: Ringkasan pasien pulang (discharge
summary) / Resume medis yang memuat poin:
a) indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan
komorbiditas lain;
b) temuan fisik penting dan temuan-temuan
lain;
c) tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang
telah dikerjakan; V 10
d) obat yang diberikan selama dirawat inap
dengan potensi akibat efek
residual setelah obat tidak diteruskan dan semua
obat yang harus
digunakan di rumah;
e) kondisi pasien (status present); dan
f) instruksi tindak lanjut.
Dokumen rekam medik: Ringkasan pasien

pulang (discharge summary) / Resume medis V 10
Dokumen rekam medik: edukasi pasien dan

V 10
Regulasi atau Dokumen RS terkait pengelolaan

penundaaan dan atau penolakan rencana asuhan V V 10
medis

V V 10
b. Wawancara PPA
a. Dokumen RS
V V 10
b. Wawancana PPA
a. Dokumen RS V 10
Regulasi: Proses pengelolaan pasien V 10
Regulasi atau Dokumen RS terkait pengelolaan

penundaaan dan atau penolakan rencana asuhan V 10
medis (melarikan diri)
a. Wawancara PPA terkait proses identifikasi

V V 10
Dokumen RS V 10
Regulasi terkait proses rujukan ke fasilitas

V 10
kesehatan lain
a. Dokumen rekam medis: formulir rujukan /
transfer pasien ke luar rumah sakit V 10
b. Wawancara PPA
a. Dokumen rekam medis: formulir rujukan /

transfer pasien ke luar rumah sakit V 10
b. Wawancara PPA
Dokumen RS: kerjasama dengan RS penerima

V 10
rujukan
a. Wawancara Staf
V 10
b. Dokumen RS
a. Wawancara staf medis

V 10
a. Dokumen RS V 10
a. Dokumen Rekam Medik

V 10
b. Wawancara PPA
a. Wawancara staf medis

V 10
a. Dokumen Rekam Medis V 10
a. Dokumen RS: evaluasi aspek mutu dan

keselamatan V 10
b. wawancara staf
a. Regulasi RS sesuai PRMRJ yang meliputi

V V 10
poin a)- d)
a. Dokumen RS terkait PRMRJ - Dokumen V V 10

Rekam Medik
b. Dokumen RS terkait evaluasi PRMRJ
V V 10
a. Regulasi RS terkait transportasi RS
b. Dokumen RS (pendukung) terkait dukungan V 10
transportasi RS
a. Dokumen RS - bukti pemilaharaan

V V 10
transportasi RS
a. Dokumen RS : dokumen kerjasama RS

dengan pihak ketiga (penyedia layanan V 10
transportasi bagi RS)
a. Dokumen RS: terkait kriteria alat transportasi V V 10

Fakta dan Analisis Rekomendasi
Capaian AKP
100.00%
Standar PP
No
Urut
PP.1 Semua pasien yang dirawat 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
di rumah sakit diidentifikasi pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan
kebutuhan perawatan keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap
kesehatannya melalui suatu dan rawat jalan.
proses pengkajian yang telah
ditetapkan oleh rumah sakit. 2 Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian
awal meliputi poin a) – l) pada maksud dan
tujuan.
3 Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan

untuk melakukan pengkajian sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
4 Perencanaan pulang yang mencakup identifikasi
kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi
kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian
awal.
PP.1.1 Kebutuhan medis dan 1 Pengkajian awal medis dan keperawatan,

keperawatan pasien diidentifikasi termasuk di dalamnya riwayat kesehatan,
berdasarkan pengkajian awal. pemeriksaan fisik, dan beberapa pengkajian
lainnya yang dibutuhkan sesuai kondisi pasien,
dilaksanakan dan didokumentasikan dalam
kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk
rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan
sesuai dengan kondisi pasien.
2 Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis
medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi
lainnya yang membutuhkan tata laksana dan
pemantauan.
3 Pengkajian awal keperawatan menghasilkan

diagnosis keperawatan untuk menentukan
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau
pemantauan pasien yang spesifik.
4 Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak,

minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis
praoperasi yang didokumentasikan di dalam
rekam medik.
5 Pengkajian medis yang dilakukan sebelum

masuk rawat inap atau sebelum pasien menjalani
prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit
harus dilakukan dalam waktu kurang atau sama
dengan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya. Jika
lebih dari 30 (tiga puluh) hari, maka harus
dilakukan pengkajian ulang.
6 Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di

luar rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi
pada saat masuk rawat inap atau sebelum
tindakan di unit rawat jalan.
PP.1.2 Pasien dilakukan 1 Rumah sakit menetapkan kriteria risiko

skrining risiko nutrisi, skrining nutrisional yang dikembangkan bersama staf
nyeri, kebutuhan fungsional yang kompeten dan berwenang.
termasuk risiko jatuh dan
kebutuhan khusus lainnya 2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai
bagian dari pengkajian awal.
3 Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan

dengan pengkajian gizi.
4 Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional

termasuk risiko jatuh.
PP.1.3 Rumah sakit melakukan 1 Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus
pengkajian awal yang telah yang akan dilakukan pengkajian meliputi poin a)
dimodifikasi untuk populasi - m) pada maksud dan tujuan.
khusus yang dirawat di rumah
sakit.
2 Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian

tambahan terhadap populasi pasien khusus
sesuai ketentuan rumah sakit.
PP.2 Rumah sakit melakukan 1 Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang
pengkajian ulang bagi semua oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk
pasien dengan interval waktu menentukan rencana asuhan lanjutan.
yang ditentukan untuk kemudian
dibuat rencana asuhan lanjutan. 2 Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang
medis dilaksanakan minimal satu kali sehari,
termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut.
3 Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang

oleh perawat minimal satu kali per shift atau
sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
4 Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA
lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai
regulasi rumah sakit.
PP.3 Pelayanan laboratorium 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
tersedia untuk memenuhi pelayanan laboratorium di rumah sakit.
kebutuhan pasien sesuai
peraturan perundangan. 2 Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh)
hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.
PP. 3.1 Rumah sakit 1 Direktur rumah sakit menetapkan penanggung
menetapkan bahwa seorang yang jawab laboratorium yang memiliki kompetensi
kompeten dan berwenang, sesuai ketentuan perundang-undangan.
bertanggung jawab mengelola
pelayanan laboratorium. 2 Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab
pimpinan laboratorium sesuai poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.
PP. 3.2 Staf laboratorium 1 Staf laboratorium yang membuat interpretasi

mempunyai pendidikan, telah memenuhi persyaratan kredensial.
pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan 2 Staf laboratorium dan staf lain yang
untuk mengerjakan pemeriksaan. melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
mengerjakan Point-of-care testing (POCT),
memenuhi persyaratan kredensial.
PP. 3.3 Rumah Sakit 1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan

menetapkan kerangka waktu kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito.
regular dan pemeriksaan segera
(cito). 2 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
3 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan cito.
4 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi

pelayanan laboratorium rujukan.
PP. 3.4 Rumah sakit memiliki 1 Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia
prosedur pengelolaan semua esensial disimpan dan diberi label, serta
reagensia esensial dan di evaluasi didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya
secara berkala atau instruksi pada kemasannya
pelaksaksanaannya.
PP. 3.4 Rumah sakit memiliki
prosedur pengelolaan semua
reagensia esensial dan di evaluasi
secara berkala
pelaksaksanaannya.
2 Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

reagen.
PP. 3.5 Rumah sakit memiliki 1 Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin
prosedur untuk cara a) - d) pada maksud dan tujuan.
pengambilan, pengumpulan,
identifikasi, pengerjaan,
pengiriman, penyimpanan, dan
pembuangan
spesimen.
2 Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi

terhadap pengelolaan spesimen.
PP. 3.6 Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi

menetapkan nilai normal dan rentang nilai normal untuk interpretasi,
rentang nilai untuk interpretasi pelaporan hasil laboratorium klinis.
dan pelaporan hasil laboratorium
klinis. 2 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium
dilengkapi dengan rentang nilai normal.
PP. 3.7 Rumah sakit 1 Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah
melaksanakan prosedur kendali melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI)
mutu pelayanan laboratorium, di secara rutin yang meliputi poin a- e pada maksud
evaluasi dan dicatat sebagai dan tujuan.
dokumen.
2 Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah

melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
secara rutin.
PP. 3.8 Rumah sakit 1 Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat

bekerjasama dengan akreditasi laboratorium rujukan yang masih
laboratorium rujukan yang berlaku.
terakreditasi.
PP. 3.8 Rumah sakit
bekerjasama dengan
laboratorium rujukan yang
terakreditasi.
2 Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi
kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan
kesepakatan kedua belah pihak.
PP. 3.9 Rumah Sakit 1 Rumah sakit menerapkan regulasi tentang
menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah di rumah
penyelenggara pelayanan darah sakit.
dan menjamin pelayanan yang
diberikan sesuai peraturan dan 2 Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah
perundang-undangan dan standar tanggung jawab seorang staf yang kompeten.
pelayanan. 3 Telah dilakukan pemantauan dan
evaluasi mutu terhadap penyelenggaran
pelayanan darah di rumah sakit.
4 Rumah sakit menerapkan proses persetujuan
tindakan pasien untuk pemberian darah dan
produk darah.
PP. 4 Pelayanan radiologi klinik 1 Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan
menetapkan regulasi pelayanan regulasi pelayanan radiologi klinik.
radiologi klinis di rumah sakit.
2 Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24
jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien.
PP. 4.1 Rumah Sakit 1 Direktur menetapkan penanggung jawab

menetapkan seorang yang Radiologi Klinik yang memiliki kompetensi
kompeten dan berwenang, sesuai ketentuan dengan peraturan perundang-
bertanggung jawab mengelola undangan.
pelayanan RIR.
2 Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi
klinik oleh penanggung jawab radiologi klinik
sesuai poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
PP. 4.2 Semua staf radiologi 1 Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi
klinik mempunyai pendidikan, telah memenuhi persyaratan kredensial
pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan
untuk mengerjakan pemeriksaan. 2 Staf radiologi klinik dan staf lain yang
melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pasien,
memenuhi persyaratan kredensial.
PP. 4.3 Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu

menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik
penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik regular dan cito. 2 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik
3
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito
4 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
pelayanan radiologi rujukan.
PP. 4.4 Film X-ray dan bahan 1 Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan
lainnya tersedia secara teratur. logistik film x-ray, reagens, dan bahan lainnya,
termasuk kondisi bila terjadi kekosongan.
2 Semua film x-ray disimpan dan diberi label,

serta didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
PP. 4.5 Rumah sakit 1 Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah
menetapkan program kendali melaksanakan Pemantapan Mutu Internal (PMI).
mutu, dilaksanakan, divalidasi
dan didokumentasikan.
2 Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik
melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME).
Regulasi : Pengkajian pasien
√ 10
Regulasi : Pengkajian awal pasien yang meliputi

poin :
a) status fisik;
b) psiko-sosio-spiritual;
c) ekonomi;
d)riwayat kesehatan pasien;
e)riwayat alergi;
f) pengkajian nyeri;
g)risiko jatuh;
h) pengkajian fungsional; √ 10
i) risiko nutrisional;
j) kebutuhan edukasi;
k) Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge
Planning); dan
l) Riwayat Penggunaan Obat.
Regulasi tentang PPA yang berkompeten

√ 10
Dokumen Rekam Medik : Perencanaan pulang

Wawancara petugas
terkait √ 10
Dokumen Rekam Medik : bukti waktu

pembuatan pengkajian awal medis dan
keperawatan
Wawancara petugas terkait
√ 10
Dokumen Rekam Medik : ada diagnosis medis
Wawancara
petugas terkait √ 10
Dokumen Rekam Medik : Ada diagnosis

keperawatan di rekam medis pasien Wawancara
petugas terkait √ 10
Dokumen Rekam Medik : Catatam singkat dan

diagnosis praoperasi
√ 10
Regulasi pengkajian medis

Dokumen Rekam Medik.
√ 10
Dokumen Rekam Medik : lihat berkas di rekam

medik rawat inap atau rawat jalan
Wawancara petugas terkait √ 10
Regulasi kriteria risiko nutrisional

√ 10
Dokumen Rekam Medik : screening untuk risiko

nutrisi, termasuk dalam pengkajian awal √ 10
Dokumen Rekam Medik : pengkajian gizi

√ 10
Dokumen Rekam Medik

Wawancara petugas terkait √ 10
Regulasi penetapan populasi khusus meliputi
poin a)-m) :
a) Neonatus.
b) Anak.
c) Remaja.
d) Obsteri / maternitas.
e) Geriatri.
f) Sakit terminal / menghadapi kematian.
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri
(intense).
h) Pasien dengan gangguan emosional atau
pasien psikiatris.
i) Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol.
j) Korban kekerasan atau kesewenangan.
√ 10
k) Pasien dengan penyakit menular atau
infeksius.
l) Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi
radiasi.
m) Pasien dengan sistem imunologi terganggu
Dokumen Rekam Medik

√ 10
Dokumen Rekam Medik

√ 10
Dokumen Rekam Medik

√ 10
Dokumen Rekam Medik

√ 10
Dokumen Rekam Medik

√ 10
Regulasi pelayanan laboratorium di Rumah Sakit

√ 10
Regulasi pelayanan laboratorium buka 24 jam

Observasi / √ 10
wawancara petugas terkait
Dokumen RS : SK Direktur terkait penanggung
jawab laboratorium
√ 10
Dokumen RS : pelaksanaan tanggung jawab

pimpinan laboratorium sesuai point a) -e).
meliputi :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI
dan PME) dan mengintegrasikan
program mutu laboratorium dengan program
Manajemen Fasilitas dan
Keamanan serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah
√ √ 10
sakit.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua
jenis pelayanan laboratorium.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium rujukan
Dokumen RS : kredensial staf laboratorium yang

membuat interpretasi √ 10
Dokumen RS : kredensial staf laboratorium dan

staf lain yang mengerjakan Point of care testing
(POCT) √ 10
Regulasi kerangka waktu penyelesaian

pemeriksaan Laboratorium reguler dan cito √ 10
Dokumen RS : pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian hasil laboratorium √ 10

penyelesaian hasil cito √ 10
Dokumen RS : pencatatan dan evaluasi

pelayanan laboratorium rujukan √ 10
Dokumen RS : pelaksanaan semua reagensia

esensial disimpan dan diberi label , serta
distribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau
intruksi pada kemasannya . √ √ 10
Observasi dan wawancara petugas terkait
Dokumen RS : pelaksanaan evaluasi/audit semua
reagenn √ 10
Regulasi pengelolaan spesimen sesuai pont a-d.

meliputi :
a) Permintaan pemeriksaan.
b) Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi
spesimen.
c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan
pengawetan √ 10
spesimen.
d) Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen
(tracking)
Dokumen RS : pemantauan dan evaluasi

terhadap pengelolaan spesimen. √ 10
Regulasi dalam menetapkan dan mengevaluasi

rentang nilai normal untuk interpretasai,
pelaporan hasil laboratorium √ 10
Dokumen RS : form hasil pemeriksaan

laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai √ √ 10
normal.
Dokumen RS : terkait bahwa unit laboratorium
telah melakukan Pemantapan Mutu Internal
(PMI) secara rutin yang meliputi poin a- e
meliputi :
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi,
presisi, hasil rentang nilai;
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh
staf yang kompeten;
c) Reagensia di tes; √ √ 10
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi; dan
f) Pemantapan Mutu Eksternal
Dokumen RS : unit laboratorium telah

melakukan Pemantauan Mutu Eksternal (PME)
secara rutin. √ 10
Dokumen RS : sertifikat unit laboratorium

rujukan yang masih berlaku √ 10
kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan √ 10
kesepakatan kedua belah pihak
Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan
darah di Rumah Sakit √ 10
Dokuemen RS : SK penanggung jawab

pelayanan darah oleh staf yang kompeten. √ 10

mutu terhadap penyelenggaran pelayanan √ 10
darah di rumah sakit.
Regulasi proses persetujuan tindakan pasien
untuk pemberian darah dan produk darah dan √ 10
ada inform consent
Regulasi pelayanan radiologi klinik
√ 10
Observasi / wawancara ke petugas terkait

√ 10
Dokumen RS : SK Direktur terkait penanggung

jawab Radiologi klinik
√ 10
Wawancara petugas terkait

Dokumen RS : pengawasan oleh penanggung
jawab radiologi klinik sesuai poin a - e .
meliputi :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI
dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu radiologi
dengan program Manajemen
Fasilitas dan Keamanan serta program √ √ 10
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di rumah sakit.
d) Memonitor dan evaluasi semua jenis
pelayanan RIR.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan pelayanan RIR rujukan.
Dokumen RS : Surat dari Komite Medik dan
komite terkait terkait hasil kredensial staf √ 10
radiologi
Dokumen RS : Surat dari Komite Medik dan
komite terkait terkait hasil kredensial staf
radiologi klinik √ 10
Regulasi kerangka waktu penyelesaian

pemeriksaan radiologi klinik √ 10

penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik √ 10

penyelesaian pemeriksaan cito √ 10
Dokumen RS : pencatatan dan evaluasi

pelayanan radiologi rujukan √ 10
Regulasi pengelolaan logistik film x-ray,

reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi
bila terjadi kekosongan. √ 10
observasi / wawancara petugas terkait

√ 10
Dokumen RS : unit radiologi melaksanakan

pemantauan mutu Internal (PMI) √ 0
Dokumen RS : unit radiologi melaksanakan

pemantauan mutu eksternal (PME) √ 10
Capaian PP
98.28%
Standar PAP
No
Urut
PAP.1 Pelayanan yang
seragam dan terintegrasi
diberikan untuk semua
pasien Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
sesuai peraturan 1 Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang
perundang-undangan. meliputi poin a - e dalam gambaran umum.
Asuhan yang seragam dan terintegrasi

2
diberikan kepada setiap pasien.
Rencana dan pemberian asuhan

3
diintegrasikan dan dikoordinasikan antar unit
PAP. 1.1 Rencana dan Rumah sakit telah menerapkan rencana

pemberian asuhan pasien asuhan untuk setiap pasien dalam waktu 24
dibuat, diintegrasikan, dan 1
jam setelah diterima sebagai pasien rawat
didokumentasikan. inap.
Rencana asuhan dibuat berdasarkan data

pengkajian awal serta dievaluasi secara
2 berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta
didokumentasikan dalam rekam medis oleh
setiap PPA yang memberikan asuhan.
Instruksi berdasarkan rencana asuhan pasien
3 dibuat oleh PPA yang kompeten dan
berwenang, dengan cara yang seragam, dan
didokumentasikan di CPPT.
Permintaan pemeriksaan laboratorium dan
4 pencitraan diagnostik harus disertai
alasan/indikasi klinis.
PAP. 1.2 Prosedur Prosedur diagnostik/tindakan klinis
diagnostik dan tindakan dilakukan sesuai instruksi oleh PPA yang
klinis yang diminta, 1
kompeten dan didokumentasikan dalam
dilaksanakan dan rekam medik.
diterima hasilnya, serta
disimpan di berkas rekam
medis pasien.
PAP. 1.2 Prosedur
diagnostik dan tindakan
klinis yang diminta,
dilaksanakan dan
diterima hasilnya, serta
disimpan di berkas rekam Permintaan prosedur diagnostik/tindakan
medis pasien. 2 klinis oleh PPA harus menyertakan alasan
dilakukannya prosedur/tindakan, dan
hasilnya dicatat di rekam medis pasien.
Pengkajian dilakukan dan didokumentasikan
3 dalam rekam medis untuk pasien yang
menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat
jalan.
PAP. 2 Rumah sakit Rumah sakit menerapkan pelayanan untuk
menetapkan kelompok 1 seluruh pasien risiko tinggi dan pelayanan
pasien risiko tinggi dan risiko tinggi yang telah diidentifikasi.
pelayanan
risiko tinggi dan
diselenggarakan sesuai Pelayanan bagi pasien risiko tinggi dan
dengan regulasi. 2 pelayanan risiko tinggi dilakukan oleh PPA
yang kompeten.
PAP. 2.1 Rumah sakit

menerapkan proses Rumah sakit telah menerapkan proses
pengenalan perubahan pengenalan perubahan kondisi pasien yang
1 memburuk (EWS) dan
kondisi pasien yang
memburuk. mendokumentasikannya di dalam rekam
medik pasien.
2 Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih

menggunakan EWS.
PAP. 2.2 Pelayanan Pelayanan resusitasi yang tersedia dan
resusitasi tersedia di 1 diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area rumah sakit. seluruh area rumah sakit.
Peralatan medis untuk resusitasi dan obat
2 untuk bantuan hidup dasar dan lanjut
terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi
pasien.
Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup
3 dasar diberikan segera saat dikenali henti
jantung-paru dan bantuan hidup lanjut
diberikan kurang dari 5 menit.
Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan
4 hidup dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
PAP. 2.3 Pelayanan darah Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan
1
dan produk darah pelayanan darah.
dilaksanakan sesuai dengan
panduan klinis serta
prosedur yang ditetapkan
rumah sakit.
PAP. 2.3 Pelayanan darah
dan produk darah
dilaksanakan sesuai dengan
panduan klinis serta Panduan klinis dan prosedur disusun dan
2 diterapkan untuk pelayanan darah serta
prosedur yang ditetapkan
rumah sakit. produk darah.
3 Staf yang kompeten bertanggungjawab

terhadap pelayanan darah di rumah sakit.
PAP.2.4 Rumah sakit Terdapat bukti pelayanan bagi pasien risiko
memberikan pelayanan 1 tinggi yang telah diidentifikasi sesuai dengan
khusus bagi pasien risiko regulasi rumah sakit.
tinggi dan pelayanan risiko
tinggi lainnya. Terdapat bukti pelaksanaan pelayanan risiko
2 tinggi yang telah diidentifikasi sesuai dengan
PAP. 3 Rumah sakit Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi
menyediakan makanan yang sesuai untuk kondisi, perawatan, dan
untuk pasien rawat inap 1
kebutuhan pasien tersedia dan disediakan
dan terapi tepat waktu.
nutrisi terintegrasi untuk
pasien dengan risiko
nutrisional.
Sebelum pasien rawat inap diberi makanan,
2 terdapat instruksi pemberian makanan dalam
rekam medis pasien yang didasarkan pada
status gizi dan kebutuhan pasien.
Untuk makanan yang disediakan keluarga,
3 edukasi diberikan mengenai batasan-batasan
diet pasien dan penyimpanan yang baik
untuk mencegah kontaminasi.
Memiliki bukti pemberian terapi gizi
4 terintegrasi (rencana, pemberian dan
evaluasi) pada pasien risiko gizi.
Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat
5
di rekam medis pasien.
PAP. 4 Pasien Rumah sakit memiliki proses untuk
mendapatkan pengelolaan melakukan skrining, pengkajian, dan tata
nyeri yang efektif. 1
laksana nyeri meliputi poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.
Informasi mengenai kemungkinan adanya

nyeri dan pilihan tata laksananya diberikan
2 kepada pasien yang menerima
terapi/prosedur/pemeriksaan terencana yang
sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa
nyeri.
Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi
mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan
3 latar belakang agama, budaya, nilai-nilai
yang dianut.
Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan

mengenai cara melakukan edukasi bagi
4 pengelolaan nyeri.
PAP. 5 Rumah sakit

memberikan asuhan pasien
menjelang akhir kehidupan Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien
1
dengan memperhatikan menjelang akhir kehidupan dan dapat
kebutuhan pasien dan dilakukan pengkajian ulang sampai pasien
keluarga, mengoptimalkan yang memasuki fase akhir kehidupannya.
kenyamanan dan martabat
pasien, serta Asuhan menjelang akhir kehidupan
mendokumentasikan dalam 2 ditujukan terhadap kebutuhan psikososial,
rekam medis. emosional, kultural dan spiritual pasien dan
keluarganya.
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam

3
pengambilan keputusan asuhan.
Regulasi PAP yang meliputi poin a-e , yaitu

:
a. Pemberian pelayanan yang seragam
b.Pelayanan pasien risiko tinggi dan
penyediaan pelayanan risiko tinggi √ 10
c. Pemberian makanan dan terapi nutrisi
d. Pengelolaan nyeri
e. Pelayanan menjelang akhir hayat
Dokumen rekam medik √ 10
Dokumen rekam medik

√ 10
Dokumen RS - Indikator capaian Mutu
Dokumen rekam medik : Instruksi PPA
√ 10
Dokumen Rekam Medik : Instruksi oleh

PPA yang seragam di CPPT
√ 10
Lihat pada form/blanko permintaan yang

√ 10
sudah terisi di laboratorium /Ruang rawat

Lihat pada form/blanko permintaan yang
√ 10
sudah terisi di laboratorium /Ruang rawat
Dokumen Rekam medis : di CPPT rawat

jalan
Wawancaran dengan petugas terkait √ √ 10
Regulasi tentang pelayanan untuk seluruh

√ 10
pasien risiko tinggi
Wawancaran dengan petugas terkait
√ √ 10
Dokumen RS : Pengenalan perubahan

kondisi pasien yang memburuk (EWS)
Dokumen Rekam Medik √ 10
Dokumen RS : Sertifikat atau bukti lain

Pelatihan bagi PPA terkait EWS √ 10
Wawancara dengan petugas terkait

√ √ 10
Dapat dilihat langsung tas emergency kit

sesuai dengan daftar obat yang ada
didalamnya √ 10
Wawancara dengan petugas terkait …....

Dengan simulasi BHD dan BHL di RS, BHL
tidak lebih dari 5 menit √ √ 10
Dapat melakukan simulasi BHD dan BHL di

RS √ 10
Regulasi penyelenggaraan pelayanan darah

√ 10
Wawancara dengan petugas terkait.
Dapat melakukan pelayanan darah yang √ √ 10
benar
Dokumen RS : SK dari pimpinan RS …
Wawancara PJ pelayanan darah √ 10
Regulasi RS : Pelayanan risiko tinggi cara

identifikasi √ √ 10
Dokumen Rekam medik

Wawancaran dengan petugas gizi √ √ 10
Regulasi tentang daftar menu dan pilihan

jenis nutrisi serta jadwal pemberian makanan
√ 10
Wawancara dengan petugas gizi
Dokumen rekam medik : di CPPT
√ 10
Dokumen Rekam Medik : Lembar edukasi

pasien
Wawancanra keluarga pasien √ 10
Dokumen rekam medik : di CPPT

√ 10
Dokumen rekam medik

Lihat lembar pemantauan terapi gizi √ 10
Dokumen RS : Pelayanan melakukan

skrining nyeri meliputi poin a - e
√ 10
Wawancaran dengan pasien dan keluarga

dan lihat form edukasi
√ 10
Dokumen Rekam Medik : Bukti di form
edukasi
Wawancara dengan pasien dan keluarga √ 10
Dokumen RS : Sertifikat dan bukti lain

pelatihan bagi staf di RS sehubungan dengan
edukasi bagi pengelolaan nyeri … √ 10
Wawancara dengan perawat
Dokumen Rekam Medik : Bukti pengkajian

Pasien menjelang akhir kehidupan di RS dan
form pengkajian
√ 10
Dokumen Rekam Medik : Formulir akhir

kesehidupan dan wawancara
√ 10
Dokumen Rekam Medik : Lihat form akhir

√ 10
kehidupan
Pengingat Capaian PAP
98.57%
Standar PAB
No Elemen Penilaian
Standar
Urut
PAB.1 : Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan regulasi
menerapkan pelayanan pelayanan anestesi dan sedasi dan
anestesi, sedasi moderat dan pembedahan meliputi poin a - c pada
dalam untuk memenuhi 1 gambaran umum.
kebutuhan pasien sesuai
dengan kapasitas pelayanan,
standar profesi dan perundang
undangan yang berlaku.
Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah
diberikan dapat memenuhi kebutuhan pasien.
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam

7 (tujuh) hari. sesuai dengan kebutuhan
3 pasien.
PAB.2 Rumah sakit Rumah sakit telah menerapkan pelayanan

menetapkan penanggung jawab anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh
pelayanan anestesi, sedasi area seusai regulasi yang ditetapkan.
moderat dan dalam adalah
seorang dokter anastesi yang 1
kompeten.
Rumah sakit telah menetapkan penanggung

jawab pelayanan anestesi dan sedasi adalah
seorang dokter anastesi yang kompeten yang
2 melaksanakan tanggung jawabnya meliputi
poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
Bila memerlukan profesional pemberi asuhan
terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk
memberikan pelayanan anestesi dan sedasi,
3 maka ada bukti rekomendasi dan evaluasi
pelayanan dari penanggung jawab pelayanan
anastesi dan sedasi terhadap PPA tersebut.
PAB.3 Pemberian sedasi Rumah sakit telah melaksanakan pemberian

moderat dan dalam dilakukan sedasi moderat dan dalam yang seragam di
sesuai dengan regulasi semua tempat di rumah sakit sesuai dengan
dan ditetapkan rumah sakit. 1 poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
Peralatan dan perbekalan gawat darurat

tersedia di tempat dilakukan sedasi moderat
2 dan dalam serta dipergunakan sesuai jenis
sedasi, usia, dan kondisi pasien.
PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam

memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
3 harus selalu mendampingi dan siaga selama
tindakan sedasi dikerjakan.
PAB. 3.1 Tenaga medis yang Tenaga medis yang diberikan kewenangan
kompeten dan berwenang klinis memberikan sedasi moderat dan dalam
memberikan pelayanan harus kompeten dalam poin a) – d) pada
sedasi moderat dan dalam serta maksud dan tujuan.
melaksanakan monitoring. 1
melaksanakan monitoring.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

bertanggung jawab melakukan pemantauan
selama pelayanan sedasi moderat dan dalam
harus kompeten meliputi poin a) – d) pada
maksud dan tujuan.
Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam

3 sedasi moderat dan dalam tercatat di file
kepegawaian.
PAB. 3.2 Rumah sakit Rumah sakit telah menerapkan pengkajian

menetapkan panduan praktik prasedasi dan dicatat dalam rekam medis
klinis. untuk pelayanan sedasi meliputi poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
moderat dan dalam
Rumah sakit telah menerapakn pemantauan

pasien selama dilakukan pelayanan sedasi
2 moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten
dan di catat di rekam medik.
Kriteria pemulihan telah digunakan dan
didokumentasikan untuk mengidentifikasi
3 pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap
untuk ditransfer/dipulangkan.
PAB. 4 Profesional pemberi Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk

asuhan (PPA) yang kompeten 1 setiap pasien yang akan dilakukan anastesi.
dan telah diberikan
kewenangan klinis pelayanan
anestesi melakukan asesmen
pra-anestesi
dan prainduksi.
PAB. 4 Profesional pemberi
asuhan (PPA) yang kompeten
dan telah diberikan
kewenangan klinis pelayanan
anestesi melakukan asesmen Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara
pra-anestesi terpisah untuk mengevaluasi ulang pasien
2
dan prainduksi. segera sebelum induksi anestesi.
Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan

oleh PPA yang kompeten dan telah diberikan
3 kewenangan klinis didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
PAB. 5 Risiko, manfaat, dan Rumah sakit telah menerapkan pemberian
alternatif tindakan sedasi atau informasi kepada pasien dan atau keluarga
anestesi didiskusikan 1 atau pihak yang akan memberikan keputusan
dengan pasien dan keluarga tentang jenis, risiko, manfaat, alternatif dan
atau orang yang dapat analagsia pasca tindakan sedasi atau anastesi.
membuat keputusan mewakili
pasien sesuai dengan peraturan Pemberian informasi dilakukan oleh dokter
perundang-undangan. 2 spesialis anastesi dan didokumentasikan dalam
formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi.
PAB 6 Status fisiologis setiap Frekuensi dan jenis pemantauan selama

pasien selama tindakan sedasi tindakan anestesi dan pembedahan didasarkan
atau anestesi dipantau sesuai pada status praanestesi pasien, anestesi yang
dengan panduan praktik klinis 1 digunakan, serta prosedur pembedahan yang
(PPK) dan dilakukan.
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai
dengan panduan praktik klinis (PPK) dan
2 didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
PAB. 6.1 Status pasca anestesi Rumah sakit telah menerapkan pemantauan
pasien dipantau dan pasien pascaanestesi baik di ruang intensif
didokumentasikan, dan 1 maupun di ruang pemulihan dan
pasiendipindahkan/ditransfer/ didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
dipulangkan dari area
pemulihan oleh PPA yang
kompeten dengan
menggunakan kriteria baku
yang ditetapkan rumah sakit.
PAB. 6.1 Status pasca anestesi
pasien dipantau dan
didokumentasikan, dan
pasiendipindahkan/ditransfer/
dipulangkan dari area
pemulihan oleh PPA yang
kompeten dengan Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi
menggunakan kriteria baku (atau pemantauan pemulihan dihentikan)
yang ditetapkan rumah sakit. sesuai dengan kriteria baku yang ditetapkan
dengan alternatif a) – c) pada maksud dan
tujuan.
Waktu dimulai dan dihentikannya proses

3 pemulihan dicatat di dalam rekam medis
pasien.
PAB. 7 Asuhan setiap pasien Rumah sakit telah menerapkan pengkajian
bedah direncanakan berdasar prabedah pada pasien yang akan dioperasi
atas hasil pengkajian dan 1 oleh dokter penanggung jawab pelayanan
dicatat dalam rekam medis (DPJP) sebelum operasi dimulai.
pasien.
Diagnosis praoperasi dan rencana
prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil
2 pengkajian prabedah dan didokumentasikan di
rekam medik.
PAB. 7.1 Risiko, manfaat dan Rumah sakit telah menerapkan pemberian
alternatif tindakan pembedahan informasi kepada pasien dan atau keluarga
didiskusikan dengan pasien dan atau pihak yang akan memberikan keputusan
atau keluarga atau pihak lain tentang jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan
yang berwenang yang dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait
memberikan keputusan. 1 dengan rencana operasi (termasuk pemakaian
produk darah bila diperlukan) kepada pasien
dan atau keluarga atau mereka yang
berwenang memberi keputusan.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter

penanggung jawab pelayanan (DPJP)
2 didokumentasikan dalam formulir persetujuan
tindakan kedokteran.
PAB. 7.2 Informasi yang Laporan operasi memuat poin a) – h) pada
terkait dengan operasi dicatat maksud dan tujuan serta dicatat pada
dalam laporan operasi dan formular/template yang ditetapkan rumah
digunakan untuk menyusun sakit.
rencana asuhan lanjutan.
Laporan operasi telah tersedia segera setelah

2 operasi selesai dan sebelum pasien dipindah
ke ruang lain untuk perawatan selanjutnya.
PAB. 7.3 Rencana asuhan Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam
pascaoperasi disusun, 1 medis pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter
ditetapkan dan dicatat dalam penanggung jawab pelayanan (DPJP).
rekam medis.
Rencana asuhan pascaoperasi termasuk
rencana asuhan medis, keperawatan, oleh PPA
2
lainnya berdasar atas kebutuhan pasien.
Rencana asuhan pascaoperasi diubah

3 berdasarkan pengkajian ulang pasien.
PAB. 7.4 Perawatan bedah Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat
yang mencakup implantasi alat 1 implan yang termasuk dalam cakupan
medis direncanakan dengan layanannya.
pertimbangan khusus tentang
bagaimana memodifikasi
proses dan prosedur standar.
PAB. 7.4 Perawatan bedah
yang mencakup implantasi alat
medis direncanakan dengan
pertimbangan khusus tentang
bagaimana memodifikasi Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h)
proses dan prosedur standar. pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk

3 melacak implan medis yang telah digunakan
pasien.
Rumah sakit menerapkan proses untuk
menghubungi dan memantau pasien dalam
jangka waktu yang ditentukan setelah
4
menerima pemberitahuan adanya
penarikan/recall suatu implan medis.
Data Dan Bukti Telusur
Daring Luring Nilai
Regulasi : pelayanan anestesi, sedasi dan

pembedahan meliputi :
1. Pengkajian pasien yang lengkap dan menyeluruh
v 10
2. Perencanaan asuhan yang terintegrasi;
3. Pemantauan yang terus menerus
Terdapat kebijakan (pedoman) pelayanan anestesi

dan sedasi yang diberikan dapat memenuhi
kebutuhan pasien sesuai Panduan Praktek Klinis
layanan anestesi yang dimiliki oleh bagian/KSM ✓ 10
Anestesiologi dan Terapi Intensif Rumah Sakit
Ada jadwal jaga PPA yang mempunyai kompetensi v

memberikan layanan anestesi dan sedasi reguler
dan adekuat dan nyaman 24 jam 7 hari untuk 10
memenuhi kebutuhan pasien.
Terdapat kebijakan (pedoman) Pelayanan anestesi

dan sedasi dilakukan secara seragam dan
terintegrasi di unit-unit pelayanan (termasuk sedasi
moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan
pasien, dan pelayanan tersebut memenuhi peraturan ✓ 10
perundang-undangan dan standar profesi
PPA (dokter anestesi) sebagai penanggung jawab v

pelayanan anestesi dan sedasi yang kompeten
melaksanakan tanggung jawabnya meliputi poin a)-
d) pada maksud dan tujuan. 10
Terdapat bukti rekomendasi ketua KSM anestesi v
yang disetujui oleh komite medik dan direktur ,Jika
memerlukan anestesi khusus dari luar rumah sakit.
10
Terdapat kebijakan (pedoman) Pelayanan sedasi v

moderat dan dalam dilakukan secara seragam di
unit-unit pelayanan di lingkungan RS, sesuai
dengan standar, peraturan dan undang-undang yang 10
berlaku meliputi poin a) - f) pada maksud dan
tujuan.
Troli Emergenci v
10
PPA yang mempunyai kompetensi Bantuan Hidup v

Lanjut dibuktikan dengan Sertifikat Pelatihan BHL
10
Dokumen RS : Tenaga medis yang diberikan v

kewenangan klinis memberikan sedasi moderat dan
dalam kasus kompeten dalam hal :
a. Teknik dan berbagai cara sedasi
b. Farmakologi obat sedasi dan 10
penggunaan zat reversal (antidot)
c. Persyaratan pemantauan pasien
d. Bertindak jika ada komplikasi
Dokumen RD : PPA melakukan pemantauan v
selama Layanan sedasi moderat dan dalam
mempunyai kompetensi :
a. Menguasai berbagai tekhnik dan
jenis-jenis sedasi
b. Mengetahui dan menguasai farmakologi
dari obat-obat sedasi dan penggunaan obat-obat
reversal (antidote-nya) 10
c. Melakukan monitoring atau pemantauan
selama sedasi
d. Melakukan penanganan apabila terjadi
komplikasi
Kompetensi PPA tercatat di file kepegawaian v

10
Dokumen Rekam medis : pengkajian pra sedasasi

yang meliputi poin a) - e) :
a. Mengidentifikasi masalah saluran pernapasan

yang dapat mempengaruhi jenis sedasi yang
digunakan
b. Mengevaluasi pasien terhadap risiko tindakan
sedasi c. ✓ 10
Merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman
sedasi yang diperlukan pasien d.
Pemberian sedasi secara aman e.
Menyimpulkan temuan hasil pemantauan pasien
selama prosedur sedasi dan pemulihan
Dokumen Rekam medis : Form / Lembar

Pencatatan Pemantauan Selama Sedasi diberikan
✓ 10
Dokumen rekam medis : Kriteria pemulihan dalam

Form Pasca Sedasi
10
✓
Dokumen Rekam medis : Pengkajian Pra Anestesi
untuk setiap pasien yang akan dilakukan anestesi. 10
Menggunakan form pengkajian pra anestesi
Dokumen Rekam medis : Pengkajian Pra Induksi
untuk setiap pasien yang akan dilakukan anestesi.
✓ 5
Menggunakan form pengkajian pra Induksi
Kompetensi dan Kewenangan terdapat dirincian v

kewenangan klinis masing-masing PPA dan
didokumentasikan dalam rekam medis 10
Dokumen Rekam medis : Pemberian informasi V V

kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang
akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, 10
manfaat, alternatif dan analagsia pasca tindakan
sedasi atau anastesi.
Dokumen Rekam medis : persetujuan tindakan

anastesi/sedasi diberikan oleh dokter spesialis ✓ 10
anestesi
Dokumen rekam medis : Form / Lembar laporan

anestesi tercantum Frekuensi dan jenis pemantauan
selama tindakan anestesi dan pembedahan
didasarkan pada status praanestesi pasien, anestesi ✓ 10
yang digunakan, serta prosedur pembedahan yang
dilakukan.
Dokumen RS : Panduan Praktek Klinik anestesi

Dokumen rekam medis : Pemantauan status
fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik ✓ 10
klinis (PPK) anestesi
Dokumen Reka medis : pemantauan pasien paska
anestesi
✓ 10
a. Dokumen rekam medis : Pemindahan pasien dari
area pemulihan dari paska anestesi dilakukan
dengan salah satu berdasarkan beberapa alternatif
sebagai berikut :
a)Pasien dipindahkan oleh seorang ahli anestesi
yang kompeten
b)Pasien dipindahkan oleh seorang ✓ 10
perawat/penata anestesi yang kompeten
c)Pasien dipindahkan ke unit yang mampu

menyediakan perawatan paska anestesi
b. Wawancara PPA
Dokumen rekam medis : waktu masuk dan keluar

dari ruang pemulihan ✓ 10
Dokumen Rekam medis : pengkajian pra bedah

oleh DPJP
✓ 10
Dokumen Rekam medis : Diagnosis dan rencana

prosedur / tindakan berdasar hasil pengkajian pra
bedah ✓ 10
Dokumen rekam medis : informasi kepada

pasien/keluarga atau pihak yang akan memberikan
keputusan tentang jenis, risiko, manfaat,
komplikasi dan dampak serta alternatif
prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi
(termasuk pemakaian produk darah bila ✓ 10
diperlukan) kepada pasien dan atau keluarga atau
mereka yang berwenang memberi keputusan.
Dokumen rekam medis : Informasi oleh DPJP

✓ 10
Dokumen rekam medis : form laporan operasi
tercantum
a. Diagnosa paska operasi
b. Nama dokter bedah dan asistennya
c. Prosedur operasi yang dilakukan dan rincian
temuan
d. Ada dan tidak ada komplikasi
✓ 10
e. Spesimen operasi yang dikirim untuk
diperiksa f. Jumlah darah yang hilang dan jumlah
yang masuk lewat transfusi
g. Nomor implan yang dipasang
h. Tanggal waktu dan Tanda tangan
DPJP
Dokumen rekam medis : Laporan operasi segera

setelah operasi sebelum pasien pindah ✓ 10
Dokumen rekam medis : Rencana pasca operasi

dilakukan 24 jam setelah operasi oleh DPJP ✓ 10
Dokumen Rekam medis : Rencana asuhan pasca

operasi oleh perawat dan PPA lain sesuai
✓ 10
kebutuhan
Dokumen rekam medis : Asesmen ulang pasca

operasi dan Rencana asuhan paska operasi ✓ 10
Dokumen RS : Jenis alat implan yang tersedia di

RS ✓ 10
Regulasi : kebijakan yang mengatur asuhan pasien
yang operasi menggunakan implan mencakup :
a. Pemilihan implan berdasarkan peraturan
perundangan.
b. Modifikasi surgical safety checklist untuk
memastikan ketersediaan implan di kamar operasi
dan pertimbangan khusus untuk penandaan lokasi
operasi
c. Kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar
yang dibutuhkan untuk pemasangan implan ( staf
dari pabrik/perusahaan implan untuk mengkalibrasi
).
d. Proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak ✓ 10
diharapkan terkait implan.
e. Proses pelaporan malfungsi implan sesuai
dengan standar/aturan pabrik.
f. Pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus.
g. Instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
h. Kemampuan penelusuran (traceability) alat jika
terjadi penarikan kembali (recall) alat dengan
melakukan antara lain menempelkan barcode alat
di rekam medis
Regulasi : Proses untuk melacak implan medis v V

yang sudah digunakan pasien 10
Dokumen RS : Bukti proses untuk menghubungi

dan memantau pasien dalam jangka waktu yang
ditentukan setelah menerima pemberitahuan adanya
✓ ✓ 10
penarikan/recall suatu implan medis.
Capaian PAB
98.68%
Standar Program Nasional (PROGNAS)
No
Urut
PN.1 Rumah sakit melaksanakan
program PONEK 24 jam dan 7 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan
1
(tujuh) hari seminggu. PONEK 24 jam.
Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit

2
dengan rincian tugas dan tanggungjawabnya.
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam

3 pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit sesuai maksud
dan tujuan
PN.1.1 Untuk meningkatkan Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring

1
efektifitas sistem rujukan maka rujukan rumah sakit.
Rumah sakit melakukan
pembinaan kepada jejaring
fasilitas Kesehatan rujukan yang
ada.
Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring secara
2
berkala.
Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring

3 rujukan.
PN. 2 Rumah sakit melaksanakan Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan
program penanggulangan 1 penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit.
tuberculosis.
PN. 2 Rumah sakit melaksanakan
program penanggulangan
tuberculosis.
Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta

2
program kerjanya.
PN.2.1 Rumah sakit Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi
menyediakan sarana dan 1 pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
prasarana pelayanan tuberkulosis
sesuai peraturan perundang-
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi
undangan.
pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit harus
2 memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang
3 memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis.
PN. 2.2 Rumah sakit telah Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis
melaksanakan pelayanan 1 terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis.
tuberkulosis dan upaya
pengendalian faktor risiko
tuberkulosis sesuai peraturan Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan
2 Obat Anti Tuberculosis.
perundang-undangan.
Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR (bagi rumah

3
sakit Rujukan TB MDR).
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan pelaporan kasus

4
TB Paru sesuai ketentuan.
PN.3 Rumah sakit melaksanakan
penanggulangan HIV/AIDS
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program

1
HIV/AIDS seuai ketentuan perundangan.
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS

2 pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC.
d) Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan

4 factor risiko IO.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan

5
Anti Retro Viral (ART).
PN. 4 Rumah Sakit
melaksanakan program
penurunan prevalensi stunting
dan wasting.
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang
1
pelaksanaan program gizi.
Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi stunting

2
dan wasting di rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus

3
gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut.
PN. 4.1 Rumah Sakit melakukan Rumah sakit membuktikan telah melakukan pendampingan
edukasi, pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring
intervensi dan pengelolaan gizi 1 rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP di
serta penguatan jejaring rujukan wilayahnya serta rujukan masalah gizi.
kepada rumah sakit kelas di
bawahnya dan FKTP di
wilayahnya serta rujukan
masalah gizi.
PN. 4.1 Rumah Sakit melakukan
edukasi, pendampingan
intervensi dan pengelolaan gizi
serta penguatan jejaring rujukan
kepada rumah sakit kelas di
bawahnya dan FKTP di
wilayahnya serta rujukan
Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan
masalah gizi. 2
evaluasi, bukti pelaporan dan Analisa.
PN. 5 Rumah sakit melaksanakan Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang
1
program pelayanan keluarga pelaksanaan PKBRS.
berencana dan kesehatan Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai
reproduksi di rumah sakit beserta 2
program kerjanya.
pemantauan dan evaluasinya.
Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca
3
Persalinan dan Pasca Keguguran.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi

4 pelaksamnaan PKBRS.
PN. 5.1 Rumah sakit menyiapkan
sumber daya untuk Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi
penyelenggaraan pelayanan 1
dan sarana penunjang pelayanan KB.
keluarga dan kesehatan
reproduksi.
Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi peserta
2
dan calon peserta program KB.
Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang

3
pelayanan KB yang memadai.
Regulasi : pelayanan PONEK 24 jam dan 7
hari dalam 1 minggu termasuk monitoring ✓ 10
dan evaluasinya
Dokumen RS : SK Tim PONEK ditengkapi

uraian tugas dan tanggungjawab ✓ 0
Dokumen RS : Program kerja tim pelayanan

PONEK :
-peningkatan sarana dan prasarana
-Pelatihan tim PONEK,
-Pencatatan jumlah pasien melahirkan dan
bayi baru lahir,
-Penatalaksanaan IMD dan edukasi,
-Penatalaksanaan ASI eksklusif dan edukasi, ✓ 10
-Penatalaksanaan metode kangguru
-Pencatatan pasien yang dirujuk,
-Evaluasi
Dokumen RS : Program Pembinaan jejaring

✓ 10
rujukan
Dokumen RS : Bukti pembinaan jejaring
rujukan dengan FKTP ( puskesmas dan
klinik )serta dengan Rumah Sakit tipe yang
lebih tinggi : pelatihan
kepada fasilitas kesehatan jejaring, berbagi ✓ 10
pengalaman dalam pelayanan ibu
dan anak serta peningkatanan kompetensi
jejaring rujukan secara berkala.
Dokumen RS : Evaluasi program pembinan

jejaring rujukan ✓ 10
Regulasi : Pelaksanaan penanggulangan TB ✓ 10

Dokumen RS : SK Tim TB
Dokumen RS : Program kerja tim TB
a. Promosi kesehatan : mengenai pencegahan
penularan,
pengobatan, pola hidup bersih dan sehat
(PHBS)
b) Surveilans tuberkulosis, : pencatatan dan
pelaporan
✓ ✓ 10
tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan
pelaporan tuberkulosis
resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis,
d) Penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis.
e) Pemberian kekebalan : imunisasi BCG
f) Pemberian obat pencegahan.
Observasi : Ruang pelayanan TB rawat jalan

memenuhi pedoman PPI TB ✓ 10
Observasi : Ruang pelayanan TB rawat inap

memenuhi pedoman PPI TB
✓ 10
Observasi : Ruang pengambilan spesemen

sputum memenuhi pedoman PPI TB ✓ 10
a. Dokumen RS : PPK TB
b. Dokumen RS : Implementasi dan evaluasi ✓ 10
PPK TB
Dokumen perencanan Obat
Daftar penyedian obat TB ✓ ✓ 10
Regulasi : TB MDR, seperti diagnosa dan

penatalaksanaannya untuk mendukung ✓ 10
layanan TB MDR secara terpadu.
Dokumen RS : pencatatan dan pelaporan
serta mengevaluasi terkait program ✓ 10
penurunan angka kesakitan tuberkulosis
Regulasi : Pelayanan HIV/AIDS
Dokumen RS : Program kerja Tim
HIV/AIDS :
a) Meningkatkan fungsi pelayanan
Voluntary Counseling and Testing (VCT).
b) Meningkatkan fungsi pelayanan
Antiretroviral Therapy (ART) atau
bekerjasama dengan rumah sakit yang
ditunjuk.
c) Meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi
Oportunistik (IO).
d) Meningkatkan fungsi pelayanan pada ✓ 10
ODHA dengan factor resiko Injection Drug
Use (IDU).
e) Meningkatkan fungsi pelayanan
penunjang yang meliputi pelayanan gizi,
laboratorium dan radiologi, pencatatan dan
pelaporan.
Dokumen RS : Laporan pelayanan
HIV/AIDS
Dokumen RS : fasilitas layanan rujukan

kasus HIV/AIDS ✓ 10
Observasi dan wawancara
Rumah sakit menyediakan pelayanan
Provider Initiated Testing and Conseling
(PITC), yaitu pelayanan untuk pemeriksaan
dan konseling yang dilakukan oleh tenaga
✓ 10
kesehatan yang terlatih serta pelayanan dan
konseling pada wanita hamil dengan HIV
positif (PMTCT)
Dokumen RS : Bukti pelayanan ODHA

dengan faktor risiko IO ✓ 10
Dokumen RS : Perencanaan Obat ART

Dokumen RS : Daftar obat ART ✓ 10
Regulasi RS : Pelaksanan program Gizi
untuk penurunan prevalensi stunting dan
wasting ; Panduan tata laksana
a. kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf
tenaga kesehatan rumah sakit
tentang Program Penurunan Stunting dan ✓ 10
Wasting.
b. peningkatan efektifitas intervensi spesifik.
c. penguatan sistem surveilans gizi
Dokumen RS : SK Tim untuk program

penurunan prevalensi stunting dan wasting
yang kompeten dari unsur:
(1) Staf Medis.
(2) Staf Keperawatan.
(3) Staf Instalasi Farmasi. ✓ 10
(4) Staf Instalasi Gizi.
(5) Tim Tumbuh Kembang.
(6) Tim Humas Rumah Sakit.
Dokumen RS : Sistem rujukan untuk kasus

gangguan gizi yang perlu penanganan
lanjut :
a) RS sebagai pusat rujukan untuk
memastikan
kasus, penyebab dan tata laksana lanjut oleh
dokter spesialis anak.
b) Rumah sakit sebagai pusat rujukan balita
gizi buruk dengan komplikasi medis.
c) Rumah sakit dapat melaksanakan ✓ ✓ 10
pendampingan klinis dan manajemen serta
penguatan jejaring rujukan kepada rumah
sakit dengan kelas dibawahnya dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)di
wilayahnya dalam tata laksana stunting dan
gizi buruk.
Dokumen RS : Bukti pendampingan

intervensi dan pengelolaan gizi dan
penguatan jejaring rujukan, (Pelatihan, ✓ 10
sosialisasi, pendampingan dll)
program stunting dan wasting.
✓ 10
Regulasi RS : Pelaksanan PKBRS

✓ 10
Dokumen RS : SK tim PKBRS dan program

✓ 10
kerja PKBRS
Dokumen RS : pelayanan KB pasca
persalinan, dan pasca keguguran ✓ 10
Wawancara dan observasi pelayanan
pelaksamnaan PKBRS. ✓ 10
a. Dokumen RS : Daftar alat dan obat

kontrasepsi
b. Observasi ketersedian alat dan obat ✓ 10
kontrasepsi
a. Dokumen RS : Pelayanan konseling KB,
Jadwal petugas, daftar pasien yg dilayani ✓ 10
b. Observasi ruang pelayanan konseling
Observasi : Ruang pelayanan KB
b. Dokumen daftar ruangan dan inventaris ✓ 10
alat pada pelayanan KB
Capaian PN
96.88%
Standar PPK
No
Urut
PPK. 1 : Rumah sakit
menetapkan regulasi tentang Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah
persetujuan dan pemantauan 1 sakit dengan institusi pendidikan yang masih
pemilik pimpinan dalam berlaku.
kerja sama penyelenggaraan
pendidikan
kesehatan di rumah sakit. Kerjasama antara rumah sakit dengan
2
institusi pendidikan yang sudah terakreditasi.
Kriteria penerimaan peserta didik sesuai

3 dengan kapasitas RS harus dicantumkan
dalam perjanjian Kerjasama.
Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan

institusi pendidikan membuat kajian tertulis
sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil
4 evaluasi program pendidikan kesehatan yang
dijalankan di rumah sakit.
PPK. 2 : Pelaksanaan
pelayanan dalam pendidikan
klinis yang diselenggarakan
di
rumah sakit mempunyai Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
akuntabilitas manajemen, pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan
koordinasi, dan 1 pendidikan klinis yang telah disepakati
prosedur yang jelas. bersama meliputi poin a) sampai dengan c)
pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit memiliki daftar lengkap

2 memuat nama semua peserta pendidikan
klinis yang saat ini ada di rumah sakit.
Untuk setiap peserta pendidikan klinis
3 terdapat dokumentasi yang meliputi poin a)
sampai dengan e) pada maksud dan tujuan
PPK. 3 : Tujuan dan sasaran

program pendidikan klinis di Terdapat bukti perhitungan rasio peserta
rumah sakit disesuaikan pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk
dengan jumlah staf yang seluruh peserta dari setiap program
memberikan pendidikan 1
pendidikan profesi yang disepakati oleh
klinis, variasi dan rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai
jumlah pasien, teknologi, dengan peraturan perundang-undangan.
serta fasilitas rumah sakit.
Terdapat bukti perhitungan peserta didik

yang diterima di rumah sakit per periode
2 untuk proses pendidikan disesuaikan dengan
jumlah pasien untuk menjamin mutu dan
keselamatan pasien.
Terdapat bukti bahwa sarana prasarana,

teknologi, dan sumber daya lain di rumah
3
sakit tersedia untuk mendukung pendidikan
peserta didik.
PPK. 4 : Seluruh staf yang

Rumah sakit menetapkan staf klinis yang
memberikan pendidikan
memberikan pendidikan klinis dan penetapan
klinis mempunyai 1
penugasan klinis serta rincian kewenangan
kompetensi
klinis dari rumah sakit.
sebagai pendidik klinis dan
mendapatkan kewenangan
Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang
dari institusi
memberikan pendidikan klinis secara
pendidikan dan rumah sakit.
2 lengkap (akademik dan profesi) sesuai
dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan
di rumah sakit.
mendapatkan kewenangan
dari institusi
pendidikan dan rumah sakit.
Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang

memberikan pendidikan klinis telah
3 mengikuti pendidikan sebagai pendidikan
dan keprofesian berkelanjutan.
PPK. 5 : Rumah sakit Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi

memastikan pelaksanaan yang diperlukan oleh setiap peserta
pendidikan yang dijalankan 1
pendidikan klinis di rumah sakit untuk setiap
untuk jenjang pendidikan.
setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui
rumah sakit aman bagi 2 tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
pasien dan peserta didik. supervisinya.
Rumah sakit telah memiliki format spesifik

untuk mendokumentasikan proses supervisi
3 yang sesuai dengan kebijakan rumah sakit,
tujuan program pendidikan, serta mutu dan
keselamatan asuhan pasien.
Rumah sakit telah memiliki proses

pengkajian rekam medis untuk memastikan
4 kepatuhan batasan kewenangan dan proses
supervisi peserta pendidikan yang
mempunyai akses pengisian rekam medis.
PPK. 6 : Pelaksanaan
pendidikan klinis di rumah Rumah sakit menetapkan program orientasi
sakit harus mematuhi 1
peserta pendidikan klinis.
regulasi
rumah sakit dan pelayanan
yang diberikan berada dalam Rumah sakit telah memiliki bukti
upaya 2 pelaksanaan dan sertifikat program orientasi
mempertahankan atau peserta pendidikan klinis.
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien. Rumah sakit telah memiliki bukti
pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik
3 diikutsertakan dalam semua program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit.
Telah memantau dan mengevaluasi bahwa

pelaksanaan program pendidikan kesehatan
tidak menurunkan mutu dan keselamatan
4
pasien yang dilaksanakan sekurang-
kurangnya sekali setahun yang terintegrasi
dengan program mutu dan keselamatan
pasien.
Telah melakukan survei mengenai kepuasan
5 pasien terhadap pelayanan rumah sakit atas
dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang-
kurangnya sekali setahun.
Perjanjian kerjasama / Memorandum Of

Understanding (MOU) tentang
penyelanggaran pendidikan kesehatan di ✓ 10
rumah sakit
SK intitusi pendidikan telah terakreditasi
yang dikeluarkan oleh Badan Akreditasi
✓ 10
Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT)
Surat keputusan bersama rumah sakit dengan

institusi pendidikan yang akan
menyelenggarakan pendidikan kesehatan di
rumah sakit tersebut tentang kriteria ✓ 10
penerimaan peserta didik pada rumah sakit
tersebut
Kebijakan monitoring dan evaluasi terkait

tentang evaluasi program pendidikan
kesehatan antara pemilik/pimpinan rumah
sakit dengan pimpinan institusi pendidikan ✓ 10
sedikitnya satu kali setahun
Surat Keputusan Panduan Pengelolaan dan

Pengawasan Pelaksanaan Pendidikan Klinis
meliputi:
a) Kapasitas penerimaan peserta didik sesuai
dengan kapasitas rumah sakit yang
dicantumkan dalam perjanjian kerja sama;
b) Persyaratan kualifikasi pendidik/dosen ✓ 5
klinis; dan
c) Peserta pendidikan klinis di rumah sakit
yang dipertimbangkan berdasarkan masa
pendidikan dan level kompetensi.
Database peserta pendidikan klinis yang

terbaru ✓ ✓ 10
Verifikasi dan Validasi data individu peserta
pendidikan, meliputi :
a) Surat keterangan peserta didik dari
institusi pendidikan;
b) Ijazah, surat tanda registrasi, dan surat izin
praktik yang menjadi persyaratan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan; ✓ ✓ 10
c) Klasifikasi akademik;
d) Identifikasi kompetensi peserta
pendidikan klinis; dan
e) Laporan pencapaian kompetensi.
Rekapitulasi data pendidik klinis yang

terlibat dalam penyelengaraan pendidikan
klinis disesuaikan dengan perhitungan rasio
peserta pendidikan dengan staf pendidik
klinis sesuai dengan peraturan perundang- ✓ ✓ 10
undangan. Contoh : rasio pendidik klinis dan
peserta PPDS adalah 1:3
Pertemuan antara institusi pendidikan

dengan penyelenggara pendidikan
kesehatan / pendidikan kedokteran di rumah
sakit, dibuktikan dengan, "Undangan, materi ✓ ✓ 10
(perhitungan peserta didik dengan jumlah
pasien), absensi, dan notulensi"
Data inventaris Rumah Sakit penyelenggara

pelayanan kesehatan / kedokteran. Seperti :
- Sarana prasarana
- Teknologi dan informasi ✓ ✓ 10
- E-library
Surat Keputusan tentang staf klinis sebagai

pendidik klinis terkait penugasan serta
rincian kewenangan klinis di rumah sakit ✓ 10
Daftar staf yang memberikan pendidikan

klinis dengan seluruh gelar akademis dan
profesinya tersedia di rumah sakit. ✓ ✓ 10
Pendidik klinis memiliki bukti telah
mengikuti pendidikan dan keprofesian
berkelanjutan untuk menjaga dan ✓ ✓ 10
meningkatkan kompetensinya
Surat Keputusan penetapan tingkat supervisi

pendidik klinis terhadap peserta pendidikan
klinis untuk setiap jenjang pendidikan. ✓ 10
Terdapat bukti peserta pendidikan klinis

mengetahui tingkat, frekuensi, dan ✓ 10
dokumentasi untuk supervisinya.
Bukti Log book peserta pendidikan klinis
✓ 10
Penetapan level kompetensi peserta

pendidikan klinis untuk pengisian rekam
medis ✓ 10
SK tentang orientasi peserta pendidikan

klinis dan Dokumen program orientasi
peserta pendidikan klinis ✓ 10
Bukti pelaksanaan yaitu undangan, materi,

absensi, notulensi dan setrifikat ✓ 10
Bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta

didik terhadap program PMKP rumah sakit
✓ 10
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi

sekurangnya sekali setahun terkait integrasi
pendidikan dengan program mutu dan
keselamatan rumah sakit
✓ 10
Pelaksanaan survei kepuasan pasien terhadap
pelayanan rumah sakit pendidikan klinis
dilakukan sekurang-kurangnya sekali ✓ 10
setahun.
Capaian PPK
97.73%
Standar PMKP
No
Standar Elemen Penilaian Data Dan Bukti Telusur Daring Luring
Urut
PMKP.1: Rumah sakit Regulasi tentang komite/tim PMKP dan
mempunyai Komite/Tim Direktur telah menetapkan regulasi terkait manajemen risiko atau bentuk organisasi
penyelenggara Mutu yang 1 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien lainnya yang dilengkapi dengan pedoman √
kompeten untuk mengelola serta manajemen risiko kerja dan program lainnya
kegiatan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Direktur rumah sakit telah membentuk Sruktur Organisasi komite mutu debgab
Pasien (PMKP) sesuai komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan uraian tugasnya untuk mengelola kegiatan √ √
2
dengan peraturan PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan PMKP
perundang-undangan. peraturan perundang-undangan.
Komite Mutu menyusun program PMKP Program PMKP yang disusun oleh komite
rumah sakit meliputi poin a) – i) yang telah mutu yang disahkan oleh dewan pengawas
3 ditetapkan Direktur rumah sakit dan atau representasi pemilik √
disahkan oleh representative pemilik/dewan
pengawas.
Program PMKP dievaluasi dalam Rapat Dokumen rapat koordinasi melibatkan

koordinasi mellibatkan komite-komite, komite komite dan kepala unit kerja untuk
4 pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap melakukan evaluasi program PMKP √ √
triwulan untuk menjamin perbaikan mutu
yang berkesinambungan.
PMKP.2 : Komite/Tim Dokumen rapat tentang koordinasi
mutu mendukung proses membahas pemilihan dan penetapan mutu
pemilihan indikator dan Komite mutu terlibat dalam pemilihan pelayanan klinis prioritas program PMKP
melaksanakan koordinasi 1 indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah yang dihadiri oleh Direktur RS, para √ √
serta integrasi kegiatan sakit maupun tingkat unit layanan. pimpinan RS, dan komite PMKP
pengukuran data
indikator mutu dan
keselamatan pasien di
rumah sakit
mutu mendukung proses
pemilihan indikator dan
melaksanakan koordinasi
serta integrasi kegiatan
pengukuran data
indikator mutu dan
keselamatan pasien di Dokumen rapat tentang koordinasi
rumah sakit komite/tim PMKP dengan para kepala unit
Komite mutu melaksanakan koordinasi dan pelayanan dalam pengukuran mutu di unit
2 integrasi kegiatan pengukuran serta pelayanan dan pelaporannya (UMAN), serta √ √
melakukan supervisi ke unit layanan. bukti supervisi komite mutu ke unit
layanan/check list supervisi
Dokumen rapat koordinasi melibatkan

Komite mutu mengintegrasikan laporan komite komite dan kepala unit kerja untuk
insiden keselamatan pasien, pengukuran melakukan integrasi laporan IKP dan lainnya
3 budaya keselamatan, dan lainnya untuk untuk mendapatkan solusi daperbaikan √ √
mendapatkan solusi dan perbaikan terintgrasi
terintegrasi.
PMKP.3 : Pengumpulan Rumah sakit melakukan pengumpulan data Dokumen dokumen pengumpulan data
data indikator mutu 1 mencakup (poin a-c) dalam maksud dan mencakup ( poin a-c )maksud dan tujuan √
dilakukan oleh staf tujuan.
pengumpul data
yang sudah mendapatkan Dokumen profil IMP RS dan IMP Unit
pelatihan tentang Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-
pengukuran data indikator RS) dan indicator mutu prioritas unit (IMP-
mutu. 2 √ √
Unit) telah dibuat profil indikator mencakup
(poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
PMKP.4 : Agregasi dan Dokumen pelaksanaan agregasi dan analisa

analisis data dilakukan Telah dilakukan agregasi dan Analisa data data dan teknik statistik terhada semua
untuk mendukung program menggunakan metode dan teknik statistik indikator mutu yg telah diukur oleh tenaga √ √
1
peningkatan mutu dan terhadap semua indicator mutu yang telah yg kompeten
keselamatan pasien serta diukur oleh staf yang kompeten
mendukung partisipasi
dalam pengumpulan
database eksternal.
PMKP.4 : Agregasi dan
analisis data dilakukan
untuk mendukung program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta
mendukung partisipasi
dalam pengumpulan Dokumen hasil analisa data sebagai
database eksternal. Hasil analisia digunakan untuk membuat rekomendasi perbaikan yg menhasilkan
rekomendasi tindakan perbaikan dan serta sefisiens penggunaan sumber daya √ √
2
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya.
Memiliki bukti analisis data dilaporkan Dokumen hasil analisa data sebagi laporan
kepada Direktur dan reprentasi kepada direktur dan reperesentasi
3 pemilik/dewan pengawas sebagai bagian dari pemilik/dewas sebagai bagian program √ √
program peningkatan mutu dan keselamatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
pasien.
Memiliki bukti hasil Analisa berupa Dokumen hasil analisa data sebagai
informasi INM dan e-report IKP diwajibkan informasi INM dan e-report IKP yg
4 diwajibkan kepada Kementerian Kesehatan √ √
lapor kepada Kementrian kesehatan sesuai
peraturan yang berlaku. sesuai peraturan yg berlaku.
Dokumen pelaksanaan tentang analisis data
sebagai proses pembelajaran meliputi:
Terdapat proses pembelajaran dari database 1) Trend analysis
eksternal untuk tujuan perbandingan internal 2) Perbandingan dengan data eksternal atau
dari waktu ke waktu, perbandingan dengan RS lain √ √
5
rumah sakit yang setara, dengan praktik 3) Perbandingan dengan standar
terbaik (best practices), dan dengan sumber 4) Perbandingan dengan praktik terbaik
ilmiah profesional yang objektik.
Dokumen bentuk SPO keamanan dan

Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat kerahasiaan data pada saat kontribusi untu √ √
6
berkontribusi pada database eksternal. data base ekternal
Dokumen analisa efisiensi berdasarkan biaya
Telah menganalisa efisiensi berdasarkan dan jenis sumberdaya yang digunakan
biaya dan jenis sumber daya yang digunakan terhadap satu proyek program prioritas
7 (sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap rumah sakit yg ipilih setiap tahun ( panduan √ √
satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih klinis,clinical pathway dll )
setiap tahun.
PMKP.4.1 : Staf dengan Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah Dokumen hasil data yg dikumpulkan ,
pengalaman, pengetahuan, 1 menjadi informasi untuk mengidentifikasi dianalisis dan diubah menjadi informasi √ √
dan keterampilan yang peluang-peluang untuk perbaikan. untuk mengidentifikasi peluang perbaikan
bertugas
Staf yang kompeten melakukan proses Dokumen sertifikat kompetensi staf yg
mengumpulkan dan
2 pengukuran menggunakan alat dan teknik melakukan pengukuran √ √
menganalisis data rumah
sakit secara sistematis. statistik.
Hasil analisis data dilaporkan kepada Dokumen hasil analisis yg dilaporkan ke

3 penanggung jawab indicator mutu yang akan penanggung jawab mutu yg akan melakukan √ √
melakukan perbaikan. perbaikan
PMKP. 5 : Rumah sakit Rumah sakit telah melakukan validasi yang Dokumen Validasi data
melakukan proses validasi 1 berbasis bukti meliputi poin a) - g) yang ada √
data terhadap indikator pada maksud dan tujuan.
mutu
Dokumen data yg telah divalidasi disetujui
yang diukur. Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab pimpinan rumah sakit untuk
2 atas validitas dan kualitas data serta hasil dipublikasikan/SPO publikasi data √ √
yang dipublikasikan.
PMKP. 6 : Rumah sakit Dokumen rencana perbaikan dengan metoda

mencapai perbaikan mutu Rumah sakit telah membuat rencana yg telah teruji /PDSA dan menerapkan untuk
dan dipertahankan. perbaikan dan melakukan uji coba meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
1 menggunakan metode yang telah teruji dan √ √
menerapkannya untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien.
mencapai perbaikan mutu
dan dipertahankan.
Dokumen pengumpulan data tersedia

Tersedia kesinambungan data mulai dari secara berkesinambungan sampai perbaikan
2 pengumpulan data sampai perbaikan yang yg dilakukan dapat dipertahankan ( proses √ √
dilakukan dan dapat dipertahankan. pdsa )
Memiliki bukti perubahan- regulasi dan Dokumen perubahan regulasi dan perubahan
3 perubahan proses yang diperlukan untuk proses untuk mempertahankan perbaiakan √ √
mempertahankan perbaikan. (pdsa )
Keberhasilan telah didokumentasikan dan Dokumen laporan keberhasilan/laporan √ √

4
dijadikan laporan PMKP. PMKP
PMKP.7 : Dilakukan Rumah sakit melakukan evaluasi clinical Dokumen hasil evaluasi Clinical Pathway
evaluasi proses 1 pathway sesuai yang tercantum dalam √ √
pelaksanaan standar maksud dan tujuan.
pelayanan kedokteran di
rumah sakit untuk Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya Dokumen hasil evaluasi clinical pathway
menunjang pengukuran perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam penerapan standar
mutu pelayanan klinis 2 mengurangi variasi dalam penerapan pelayanan kedokteran di rumah sakit √ √
prioritas. prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis Dokumen pelaksanaan audit klinis atau audit
dan atau audit medis pada penerapan medis pada penerapan standar pelayanan √ √
3
prioritas standar pelayanan kedokteran di kedokteran di rumah sakit
rumah sakit.
PMKP.8 : Rumah sakit Regulasi sistem pelaporan SP2KP RS
mengembangkan Sistem Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan
pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah
pembelajaran sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya
keselamatan pasien di definisi, jenis insiden kselamatan pasien √
1
rumah sakit (SP2KP-RS). meliputi kejadian sentinel (poin a – o) dalam
bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC,
KTC dan KPCS, mekanisme pelaporan dan
analisanya serta pembelajarannya,
Komite mutu membentuk tim investigator Regulasi/Panduaan pelaksanaan RCA oleh

sesegera mungkin untuk melakukan Komite Mutu pada kejadian sentinel
investigasi komprehensif/analisa akar √ √
2
masalah (root cause analysis) pada semua
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak
melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan Hasil tindak lanjut dari pelaksanaan RCA
perbaikan korektif dan memantaunya pada kejadian sentinel
3 efektivitasnya untuk mencegah atau √ √
mengurangi berulangnya kejadian sentinel
tersebut.
Regulasi/panduan / SPO investigasi
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses sederhana pada kejadian
untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS KTD<KNC<KTC<KPCS
dengan melakukan investigasi sederhana √ √
4
dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak
melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak
melebihi 14 (empat belas) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan Bukti tindak lanjut atas pelaksanaan hasil
perbaikan korektif dan memantau investigasi sederhana pada kejadian
5 efektivitasnya untuk mencegah atau KTD<KNC<KTC<KPCS √ √
mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC,
KPCS tersebut.
PMKP.9 : Data laporan Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) Dokumen pengumpulan data dan analisa data
insiden keselamatan pasien dari maksud dan tujuan, analisis, dan serta pelaporan dengan akurasi data uang
selalu dianalisis setiap 3 1 √ √
pelaporan diterapkan untuk memastikan pasti
(tiga) akurasi data.
bulan untuk memantau
ketika muncul tren atau Analisis data mendalam dilakukan ketika Dokumen pelaksanaan analisa data yg
variasi yang tidak terjadi tingkat, pola atau tren yang tak mendalam jika terjadi peningkatan trend
2 yang tidak diharapkan yg digunakan untuk √ √
diinginkan. diharapkan yang digunakan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Dokumen laporan data luaran (outcome )
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada kepada direktur oleh komite mutu dan
direktur dan representatif pemilik/ dewan representasi pemilik atau dewas sebagai √ √
3
pengawas sebagai bagian dari program bagian program peningkatan mutu dan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. keselamatan pasien
PMKP. 10 : Rumah sakit Dokumen rumah sakit telah melakukan

melakukan pengukuran Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran pengukuran budaya keselamatan pasien
dan evaluasi budaya budaya keselamatan pasien dengan survei √ √
1
keselamatan budaya keselamatan pasien setiap tahun
pasien. menggunakan metode yang telah terbukti.
Dokumen hasil tindak lanjut dari pengukuran

Hasil pengukuran budaya sebagai acuan budaya keselamatan pasien terhadap
2 dalam menyusun program peningkatan penyususnsn program peningkatan mutu dan √ √
budaya keselamatan di rumah sakit. keselamatan paseien
PMKP. 11 : Komite mutu Komite mutu memandu penerapan program Program manajemen risiko rumah sakit
memandu penerapan 1 manajemen risiko yang di tetapkan oleh √ √
program manajemen risiko Direktur
di rumah
sakit Komite mutu telah membuat daftar risiko Dokumen Risk Register Rumah Sakit dan
2 rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit- risk register unit √ √
unit di rumah sakit
Dokumen komite mutu telah membuat profil
Komite mutu telah membuat profil risiko dan risiko rumah sakit dan rencana √ √
3
rencana penanganan penanganannya
Komite mutu telah membuat pemantauan Dokumen laporan pemantauan manajemen

terhadap rencana penanganan dan risiko setiap 6 bulan oleh komite mutu
4 melaporkan kepada direktur dan representatif kepada representasi pemilik atau dewas √ √
pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam)
bulan
Komite mutu telah menyusun Program Dokumen Program manajemen Risiko
5 manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk Tingkat rumah sakit √
ditetapkan Direktur
Komite mutu telah memandu pemilihan Dokumen pemilihan satu analisa secara
minimal satu analisa secara proaktif proses proaktif proses berisiko tinggi yg
6 diprioritaskan untuk dilakukan analisa √ √
berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk
dilakukan Analisa FMEA setiap tahun. FMEA setiap tahunnya
Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian PMKP
0 97.73%
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Standar PKPO
No
Urut
PKPO.1 Sistem pelayanan
kefarmasian dan Rumah sakit telah menetapkan regulasi
penggunaan obat dikelola tentang sistem pelayanan kefarmasian dan
untuk 1 penggunaan obat, termasuk
memenuhi kebutuhan pengorganisasiannya sesuai dengan
pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
peraturan
perundangundangan. Memiliki bukti apoteker memiliki izin dan
kompeten serta telah melakukan supervisi
2 pelayanan kefarmasian dan memastikan
kepatuhan terhadap peraturan perundang-
undangan.
Memiliki bukti kajian sistem pelayanan

3 kefarmasian dan penggunaan obat yang
dilakukan setiap tahun.
Memiliki sumber informasi obat untuk

4 semua staf yang terlibat dalam penggunaan
obat.
PKPO.2 Rumah sakit
menetapkan dan Rumah sakit telah memiliki proses
menerapkan formularium 1 penyusunan formularium rumah sakit secara
yang digunakan kolaboratif.
untuk peresepan/permintaan
obat/instruksi pengobatan.
Obat dalam formularium
senantiasa tersedia di rumah Rumah sakit melakukan pemantauan
sakit. 2 kepatuhan terhadap formularium baik dari
persediaan maupun penggunaannya.
Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap

formularium sekurang- kurangnya setahun
3
sekali berdasarkan informasi tentang
efektivitas, keamanan dan biaya.
Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan
4 evaluasi terhadap perencanaan dan
pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP.
Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan

farmasi, dan BMHP melibatkan apoteker
5
untuk memastikan proses berjalan sesuai
peraturan perundang-undangan.
PKPO. 3 Rumah sakit

menetapkan dan
menerapkan regulasi Sediaan farmasi dan BMHP disimpan
penyimpanan dengan benar dan aman dalam kondisi yang
1
sediaan farmasi dan BMHP sesuai untuk stabilitas produk, termasuk
disimpan dengan benar dan yang disimpan di luar Instalasi Farmasi.
aman sesuai peraturan
perundang-undangan dan
standar profesi.
Narkotika dan psikotropika disimpan dan
2 dilaporkan penggunaannya sesuai peraturan
perundang-undangan.
Rumah sakit melaksanakan supervisi secara

rutin oleh apoteker untuk memastikan
3
penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP
dilakukan dengan benar dan aman.
Obat dan zat kimia yang digunakan untuk

peracikan obat diberi label secara akurat
4
yang terdiri atas nama zat dan kadarnya,
tanggal kedaluwarsa, dan peringatan khusus.
PKPO. 3.1 Rumah sakit Obat yang memerlukan penanganan khusus

menetapkan dan 1 dan bahan berbahaya dikelola sesuai sifat
menerapkan regulasi dan risiko bahan.
pengelolaan obat
atau produk yang Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko
memerlukan penanganan 2
bahan radioaktif.
khusus, misalnya obat dan
bahan berbahaya,
radioaktif, obat penelitian, Obat penelitian dikelola sesuai protokol
3
produk nutrisi parenteral, penelitian.
obat/BMHP dari
program/donasi sesuai
peraturan perundang-
undangan.
memerlukan penanganan
khusus, misalnya obat dan
bahan berbahaya,
radioaktif, obat penelitian,
produk nutrisi parenteral,
obat/BMHP dari
program/donasi sesuai Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai
peraturan perundang- 4
stabilitas produk.
undangan.
Obat/BMHP dari program/donasi

5 dikelola sesuai peraturan perundang-
undangan dan pedoman terkait.
PKPO. 3.2 Rumah sakit

menetapkan dan Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi
menerapkan regulasi yang tersimpan di luar Instalasi Farmasi
pengelolaan obat, termasuk di ambulans dikelola secara
dan BMHP untuk kondisi 1 seragam dalam hal penyimpanan,
emergensi yang disimpan di pemantauan, penggantian karena digunakan,
luar Instalasi Farmasi untuk rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi dari
memastikan selalu tersedia, kehilangan dan pencurian.
dimonitor dan aman.
Rumah sakit menerapkan tata laksana obat

2 emergensi untuk meningkatkan ketepatan
dan kecepatan pemberian obat.
PKPO.3.3 Rumah sakit

menetapkan dan Batas waktu obat dapat digunakan (beyond
1
menerapkan regulasi use date) tercantum pada label obat.
penarikan kembali
(recall) dan pemusnahan Rumah sakit memiliki sistem pelaporan
sediaan farmasi, BMHP dan 2 sediaan farmasi dan BMHP substandar
implan sesuai peraturan (rusak).
perundang-undangan.
Rumah sakit menerapkan proses recall obat,
BMHP dan implan yang meliputi
3
identifikasi, penarikan, dan pengembalian
produk yang di-recall.
Rumah sakit menerapkan proses

4
pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP.
PKPO. 4 Rumah sakit Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat
menetapkan dan saat pasien masuk rumah sakit, pindah antar
menerapkan regulasi 1
unit pelayanan di dalam rumah sakit dan
rekonsiliasi obat. sebelum pasien pulang.
Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di

2
rekam medis.
PKPO.4.1 Rumah sakit 1 Resep dibuat lengkap sesuai regulasi.
menetapkan dan
menerapkan regulasi Telah dilakukan evaluasi terhadap
peresepan/permintaan obat 2 penulisan resep/instruksi pengobatan yang
dan BMHP/instruksi tidak lengkap dan tidak terbaca.
pengobatan sesuai
undangan. Telah dilaksanaan proses untuk mengelola
3 resep khusus seperti emergensi, automatic
stop order, tapering,
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam

4 rekam medis pasien dan menyertai pasien
ketika dipindahkan/transfer.
Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien

5
disertai edukasi penggunaannya.
PKPO. 5 Rumah sakit Telah memiliki sistem distribusi dan

menetapkan dan dispensing yang sama/seragam diterapkan di
menerapkan regulasi 1
rumah sakit sesuai peraturan perundang-
dispensing sediaan undangan.
farmasi dan bahan medis
habis pakai sesuai standar Staf yang melakukan dispensing sediaan obat
profesi dan peraturan 2
non steril kompeten.
perundang-undangan.
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat
3
steril non sitostatika terlatih dan kompeten.
Staf yang melakukan pencampuran

4
sitostatika terlatih dan kompeten.
Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar

5
praktik kefarmasian.
Telah melaksanakan penyerahan obat dalam

6 bentuk yang siap diberikan untuk pasien
rawat inap.
Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis
7 atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu
pemberian, tanggal dispensing dan tanggal
kedaluwarsa/beyond use date (BUD).

menetapkan dan
menerapkan regulasi Telah melaksanakan pengkajian resep yang
pengkajian resep dan dilakukan oleh staf yang kompeten dan
1
telaah obat sesuai peraturan berwenang serta didukung tersedianya
perundang-undangan dan informasi klinis pasien yang memadai.
standar praktik profesi.
Telah memiliki proses telaah obat sebelum

2
diserahkan.
PKPO.6 Rumah sakit

menetapkan dan
menerapkan regulasi Staf yang melakukan pemberian obat
pemberian obat 1 kompeten dan berwenang dengan
sesuai peraturan perundang- pembatasan yang ditetapkan.
undangan.
Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat

diberikan kepada pasien minimal meliputi:
2
identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan
waktu pemberian.
Telah melaksanakan double checking untuk

3
obat high alert.
Pasien diberi informasi tentang obat yang

4
akan diberikan.
PKPO.6.1 Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan regulasi Telah melakukan penilaian obat yang dibawa
penggunaan obat 1 pasien dari luar rumah sakit untuk kelayakan
yang dibawa pasien dari penggunaannya di rumah sakit.
luar rumah sakit dan
penggunaan obat oleh
pasien secara mandiri.
menetapkan dan
menerapkan regulasi
penggunaan obat
yang dibawa pasien dari
luar rumah sakit dan
penggunaan obat oleh
pasien secara mandiri.
Telah melaksanakan edukasi kepada
2 pasien/keluarga jika obat akan digunakan
secara mandiri.
Telah memantau pelaksanaan penggunaan

3
obat secara mandiri sesuai edukasi.
PKPO.7 Rumah sakit Telah melaksanakan pemantauan terapi obat

menerapkan pemantauan 1
secara kolaboratif.
terapi obat secara
kolaboratif.
Telah melaksanakan pemantauan dan
pelaporan efek samping obat serta analisis
2
laporan untuk meningkatkan keamanan
penggunaan obat.
PKPO.7.1 Rumah sakit Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang

menetapkan dan medication safety yang bertujuan
menerapkan proses mengarahkan penggunaan obat yang aman
pelaporan serta tindak 1
dan meminimalkan risiko kesalahan
lanjut terhadap kesalahan penggunaan obat sesuai dengan peraturan
obat (medication error) dan perundang-undangan.
berupaya menurunkan
kejadiannya.
Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan
kesalahan obat yang menjamin laporan
2 akurat dan tepat waktu yang merupakan
bagian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Rumah sakit memiliki upaya untuk

mendeteksi, mencegah dan menurunkan
3
kesalahan obat dalam meningkatkan mutu
proses penggunaan obat.
Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait

4
kesalahan obat (medication error).
PKPO. 8 Rumah sakit Rumah sakit menetapkan kebijakan
menyelenggarakan program pengendalian resistansi antimikroba sesuai
pengendalian resistansi 1
dengan ketentuan peraturan perundang-
antimikroba (PPRA) sesuai undangan.
undangan.
PKPO. 8 Rumah sakit
menyelenggarakan program
pengendalian resistansi
antimikroba (PPRA) sesuai
undangan.
Rumah sakit menetapkan komite/tim PPRA
dengan melibatkan unsur terkait sesuai
regulasi yang akan mengelola dan menyusun
2
program kerja program pengendalian
resistansi antimikroba dan bertanggungjawab
langsung kepada Direktur rumah sakit,
Rumah sakit melaksanakan program kerja

3
sesuai maksud dan tujuan.
Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan

4 evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud dan
tujuan.
Memiliki pelaporan kepada pimpinan rumah

sakit secara berkala dan kepada Kementerian
5
Kesehatan sesuai peraturan perundang
undangan.
mengembangkan dan Rumah sakit melaksanakan dan
menerapkan penggunaan mengembangkan penatagunaan antimikroba
antimikroba secara bijak 1
di unit pelayanan yang melibatkan dokter,
berdasarkan prinsip apoteker, perawat, dan peserta didik.
penatagunaan antimikroba
(PGA).
Rumah sakit menyusun dan mengembangkan

panduan praktik klinis (PPK), panduan
penggunaan antimikroba untuk terapi dan
profilaksis (PPAB), berdasarkan kajian
2
ilmiah dan kebijakan rumah sakit serta
mengacu regulasi yang berlaku secara
nasional. Ada mekanisme untuk mengawasi
pelaksanaan penatagunaan antimikroba.
Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan

3 evaluasi ditujukan untuk mengetahui
efektivitas indikator keberhasilan program.
Regulasi tentang :
1) Pedoman pengorganisasian unit

pelayanan kefarmasian √ 10
2) Penetapan Komite / Tim Farmasi dan
terapi disertai dengan pedoman kerja
Dokumen ( STRA dan SIPA ) semua √ √ 0

apoteker dan hasil supervisi yang dilakukan
Dokumen pelaksanaan tentang kajian

manajemen pelayanan ke farmasian sesuai
√ √ 10
EP , selama 12 bulan terakhir
Dokumen Formularium / MIMS yang terkini

ada disemua layanan yang terlihat dalam √ √ 10
penggunaan obat
Dokumen tentang pembentukan organisasi

penyusun Formularium ( Komite/Tim √ 10
Farmasi dan Therapi ) dan ketetapannya
Dokumen monitoring penggunaan obat

baru :
1) Bukti laporan kejadian KTD, efek
samping dan Medication Error √ √ 10
2) Bukti Rapat Komite/ Tim Farmasi dan
Terapi untuk evaluasi obat baru
Dokumen tentang pelaksanaan kajian

tahunan formularium √ 10
Dokumen tentang pelaksanaan dan evaluasi
terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan √ √ 10
farmasi, BMHP
Dokumen keterlibatan apoteker dalam

melakukan pengadaan sediaan fatrmasi, dan √ 10
BMHP untuk memastikan proses berjalan
sesuai peraturan perundangan
Regulasi/Pedoman tentang pengaturan

penyimpanan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan BMHP.Dokumen monitoring √ √ 10
suhu ruangan dan suhu lemari pendingin
Dokumen supervisi apoteker
Dokumen penyimpanan bahan berbahaya /

narkotika / psikotropika sesuai peraturan dan √ √ 10
doken bukti pelaporan narkotika dan
psikotropika.
Dokumen pelaksanaan supervisi/ceck list

supervisi oleh apotker penyimpanan sediaan √ √ 10
farmasi dan BMHP secara benar dan aman
Pastikan semua obat yang keluar dari farmasi

diberi label obat yang terdiri atas isi / nama √ √ 10
obat, tanggal kedaluwarsa, dan peringatan
khusus termasuk obat racikan
Regulasi/Pedoman tentang pengelplaan obat √ 10

khusus dan bahan berbahaya
Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan

radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai √ 10
dengan regulasi
Lihat tempat penyimpanan obat yang
digunakan untuk penelitian yang baik, benar, √ 10
dan aman sesuai dengan regulasi
Lihat penyimpanan produk nutrisi yang baik, √ 10
benar, dan aman sesuai dengan regulasi
Bukti penyimpanan obat program atau

bantuan pemerintah / pihak lain yang baik, √ 10
benar, dan aman sesuai dengan regulasi
Bukti pengelolaan obat emergensi yang

tersedia di unit-unit layanan agar dapat
segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan √ √ 10
darurat serta upaya pemeliharaan dan
pengamanan dari kemungkinan pencurian
dan kehilangan
Dokumen daftar obat emergensi di setiap

tempat penyimpanan lengkap dan siap
dipergunakan serta bukti tentang catatan √ √ 10
supervisi tentang penyimpanan obat
emergensi
Dokumen batas waktu obat dapat digunakan

( beyond use date ) tercantum pada label obat √ √ 10
)
Dokumen pelaporan sesdiaan farmasi dan √ √ 10

BMHP substandar atau rusak
Dokumen penerapan proses recall obat dan

BMHP, implan yang meliputi identifikasi,
penarikan kembali dan pengembalian produk √ √ 10
yg di recall.
Dokumen pelaksanaan dan berita acara √ √ 10

pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP
Dokumen penerapan rekonsilasi obat saat

pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit √ √ 10
pelayanan didalam rumah sakit dan sebelum
pasien pulang
Dokumen dokumen rekonsilasi obat dalam √ √ 10

rekam medis
Dokumen resep sesuai regulasi √ 10
Dokumen pelaksaan evaluasi terhadap

penulisan resep atau instruksi pengobatan yg √ √ 10
tidak lengkap dan tidak terbaca
Dokumen pelaksanaan pengelolaan resep √ √ 10

khusus
Dokumen pelaksanaan pencatatan dalam satu

daftar di rekam medis obat yang diberikan √ √ 10
kepada pasien ,menyertai pasien saat
dipindah/transfer
Dokumen daftar obat pulang diserahkan

kepada pasien disertai edukasi √ √ 10
penggunaannya
Regulasi tentang keseragaman sistem √ 10

penyiapan dan penyerahan obat di RS
Dokumen sertifikat pelatihan prinsip √ √ 10

penyiapan obat non streril
Dokumen sertifikat pelatihan prinsip

penyiapan obat dan teknik aseptik, yang √ √ 10
dimiliki staf
Dokumen sertifikat kompetensi/pelatihan √ √ 10

pencampuran sitosttika.
Lihat ruang dan pelaksanaaan pencampuran

obat kemoterapi, serta adanya cabin laminary √ 10
air flow
Lihat pelaksanaan penyerahan obat di rawat √ 10

inp dalam bentuk siap diberikan
Lihat etiket yang meliputi identitas pasien,
nama obat, dosis atau konsentrasi, cara
pemakaian, waktu pemberian, tanggal √ 10
dispensing dan tanggal kedaluwarsa/beyond
use date (BUD).
Dokumen pelaksanaan pengkajian resep

yang dilakukan oleh staf yang kompeten dan
berwenang didukung tersedianya informasi
klinis yg memadai meliputi ketepatan √ √ 10
identitas, duplikasi, potensi alergi, interaksi,
kontra indikasi
Dokumen obat ditelaah sebelum diserahkan √ √ 10
Dokumen bukti pelaksanaan pemberian obat

dilaksanakan sesuai dengan pembatasan √ √ 10
yang ditetapkan, misalnya obat kemoterapi,
obat radioaktif, atau obat untuk penelitian
Dokumen pelaksanaan verifikasi sebelum √ √ 10

obat diberikan
Dokumen pelaksanaan double check untuk

obat high alert √ √ 10
Dokumen pemberian informasi tentang obat √ √ 10

yang diberikan
Dokumen pelaksanaanrekonsiliasi obat oleh

apoteker pada saat pasien masuk, pindah unit
pelayanan , dan sebelum pulang √ √ 10
Dokumen pelaksanaan :
Edukasi tentang pemberian obat oleh pasien √ √ 10

sendiri ( contoh penyuntikan insulin oleh
pasien )
Dokumen monitoring pelaksanaan
pemberian obat oleh pasien sendiri sesuai √ √ 10
edukasi
Dokumen pelaksanaan pemantauan terapi √ √ 10

obat secara kolaboratif
Dokumen monitoring efek samping obat dan

pelaporannya serta analisi laporan untuk √ √ 10
meningkatkan keamanan penggunaan obat
Regulasi tentang Medication safety yang

bertujuan mengarahkan penggunaan obat yg
aman dan risiko kesalahan minimal
√ 10
Dokumen laporan instalasi farmasi ke

komite / Tim Keselamatan pasien rumah
sakit tentang kesalahan obat tepat waktu
√ √ 10
Dokumen Implementasi upaya mencegah

dan menurunkan kesalahan penggunaan obat
( medication Error ) √ √ 10
Dokumen bukti pelatihan staf rumah sakit √ √ 10

terkait kesalahan obat ( medication error )
Regulasi pengendalian resistensi antimikroba
rumah sakit
√ 10
Dokumen penetapan Komite PPRA/tim
PPRA yang melibatkan unsur terkait dan
menyususn Program kerja Tim/Komite
PPRA √ 10
Dokumen pelaksanaan program kerja atau √ √ 10

kegiatan PPRA
Dokumen pementauan dan evaluasi program √ √ 10

PPRA
Bukti dokumen pelaporan kepada pimpinan

RS secara berkala dan kepada Kementerian √
Kesehatan
Dokumen pelaksanaan pengembangan dan

penataa gunaan anyti mikroba yg melibatkan
apoteker, dokter, perawat
√ √ 10
Regulasi pengendalian resistensi antimikroba

di RS yang meliputi:pengendalian resistensi
antimikroba dan kebijakan penggunaan
antibiotik untuk terapi dan profilaksis
pembedahan
√ 10
Dokumen pelaksanakan evaluasi dan analisis

indikator mutu PPRA sesuai peraturan
perundang-undangan meliputi:perbaiakan
kuantitas penggunaan antibiotik dan √ √ 10
perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
Capaian PKPO
96.72%
Standar KPS
No
Urut
KPS 1. : Kepala unit
merencanakan dan
menetapkan persyaratan
pendidikan, keterampilan,
pengetahuan, dan Direktur telah menetapkan regulasi terkait
persyaratan lainnya bagi 1 Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi poin
semua staf di unitnya sesuai a - e pada gambaran umum
kebutuhan pasien
Kepala unit telah merencanakan dan

menetapkan persyaratan pendidikan,
2
kompetensi dan pengalaman staf di unitnya
sesuai peraturan dan perundang-undangan.
Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai

3
poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
Perencanaan staf meliputi penghitungan

jumlah, jenis, dan kualifikasi staf
4
menggunakan metode yang diakui sesuai
peraturan perundang – undangan.
Perencanaan staf termasuk membahas
5
penugasan dan rotasi/alih fungsi staf.
Efektivitas perencanaan staf dipantau secara
6 berkelanjutan dan diperbarui sesuai
kebutuhan.
KPS 2 : Tanggung jawab Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai
1
tiap staf dituangkan dalam dengan tugas yang diberikan.
uraian tugas
KPS 2 : Tanggung jawab
tiap staf dituangkan dalam
uraian tugas
Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam

a) hingga d) dalam maksud dan tujuan,
2
memiliki uraian tugas yang sesuai dengan
tugas dan tanggung jawabnya.
KPS 3 : Kepala unit Rumah sakit telah menetapkan regulasi

menyusun dan menerapkan terkait proses rekruitmen, evaluasi
proses rekruitmen, evaluasi, 1 kompetensi kandidat calon staf dan
dan pengangkatan staf serta mekanisme pengangkatan staf di rumah
prosedur-prosedur terkait sakit.
lainnya
2 meliputi poin a-c di maksud dan tujuan
secara seragam.
KPS 4 : Rumah sakit
menetapkan proses untuk Rumah sakit telah menetapkan dan
memastikan bahwa 1 menerapkan proses untuk menyesuaikan
kompetensi PPA sesuai kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien.
dengan persyaratan jabatan
atau tanggung jawab untuk
memenuhi kebutuhan rumah Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada
sakit 2 saat akan memulai pekerjaannya oleh kepala
unit di mana PPA tersebut ditugaskan.
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi

yang didokumentasikan untuk tiap PPA
3
sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau
sesuai ketentuan rumah sakit.
KPS 5 : Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan dan
menetapkan proses untuk menerapkan proses untuk menyesuaikan
memastikan bahwa 1
kompetensi staf non klinis dengan
kompetensi staf non klinis persyaratan jabatan/posisi.
sesuai dengan persyaratan
jabatan / posisi untuk
memenuhi kebutuhan rumah Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya
sakit. 2 pada saat akan memulai pekerjaannya oleh
kepala unit di mana staf tersebut ditugaskan.
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi

yang didokumentasikan untuk tiap staf non
3
klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya
atau sesuai ketentuan rumah sakit.
KPS 6 : Terdapat informasi File kepegawaian staf distandardisasi dan
kepegawaian yang 1 dipelihara serta dijaga kerahasiaannya sesuai
terdokumentasi dalam file dengan kebijakan rumah sakit.
kepegawaian setiap staf
File kepegawaian mencakup poin a)-g)

2
sesuai maksud dan tujuan.
KPS 7 : Semua staf klinis Rumah sakit telah menetapkan regulasi

dan nonklinis diberikan 1 tentang orientasi bagi staf baru di rumah
orientasi mengenai rumah sakit.
sakit dan unit tempat
mereka ditugaskan dan PPA baru telah diberikan orientasi umum
2
tanggung jawab dan orientasi khusus sesuai.
pekerjaannya pada saat Staf non klinis baru telah diberikan orientasi
3
pengangkatan staf. umum dan orientasi khusus.
Staf yang di kontrak, staf paruh waktu,
mahasiswa atau trainee dan sukarelawan
4
telah diberikan orientasi umum dan orientasi
khusus (jika ada).
KPS 8 : Tiap staf diberikan
pendidikan dan pelatihan
yang berkelanjutan untuk
mendukung atau
meningkatkan keterampilan
dan pengetahuannya
Rumah sakit telah mengidentifikasi
kebutuhan pendidikan staf berdasarkan
1
sumber berbagai informasi, mencakup a) - h)
dalam maksud dan tujuan.
Program pendidikan dan pelatihan telah
2 disusun berdasarkan hasil identifikasi
sumber informasi pada EP 1.
Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan

3 diberikan kepada staf rumah sakit baik
internal maupun eksternal.
Rumah sakit telah menyediakan waktu,

anggaran dengan sarana dan prasarana yang
4 memadai bagi semua staf untuk mendapat
kesempatan mengikuti pendidikan dan
pelatihan yang dibutuhkan.
KPS 8.1 : Staf yang Rumah sakit telah menetapkan pelatihan
memberikan asuhan pasien teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar
dan staf yang ditentukan 1 (BHD) pada seluruh staf dan bantuan hidup
rumah sakit dilatih dan tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh
dapat mendemonstrasikan rumah sakit.
teknik resusitasi jantung
paru dengan benar
Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa
staf yang mengikuti pelatihan BHD atau
2
bantuan hidup tingkat lanjut telah lulus
pelatihan tersebut.
Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap

staf harus diulang berdasarkan persyaratan
dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh
3
program pelatihan yang diakui, atau setiap 2
(dua) tahun jika tidak menggunakan program
pelatihan yang diakui.
KPS 9 : Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan

menyelenggarakan 1 program kesehatan dan keselamatan
pelayanan kesehatan dan staf.
keselamatan staf.
KPS 9 : Rumah sakit
menyelenggarakan
pelayanan kesehatan dan
keselamatan staf.
Program kesehatan dan keselamatan staf

2 mencakup setidaknya a) hingga h) yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menetapkan kode etik staf

3
rumah sakit.
Rumah sakit mengidentifikasi penularan
penyakit infeksi atau paparan yang dapat
4
terjadi pada staf serta melakukan upaya
pencegahan dengan vaksinasi.
Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi

maka rumah sakit mengidentifikasi risiko
5
staf terpapar atau tertular serta melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,

konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk
6 staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi.
Rumah sakit telah mengidentifikasi area
yang berpotensi untuk terjadi tindakan
7 kekerasan di tempat kerja (workplace
violence) dan menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut.
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,

konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk
8
staf yang mengalami cedera akibat tindakan
kekerasan di tempat kerja.
KPS 10 : Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan peraturan
menyelenggarakan proses internal staf medis (medical staf bylaws)
kredensial yang seragam 1 yang mengatur proses penerimaan,
dan transparan bagi staf kredensial, penilaian kinerja, dan
medis yang diberi izin rekredensial staf medis
memberikan asuhan kepada
pasien secara mandiri. Rumah sakit telah melaksanakan proses
kredensial dan pemberian kewenangan klinis
untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan
2
tata laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri di rumah sakit secara
seragam
Rumah sakit telah melaksanakan proses

kredensial dan pemberian kewenangan klinis
kepada dokter praktik mandiri dari luar
rumah sakit seperti konsultasi kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak
3
jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain:
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), elektromiogram
(EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa.
Setiap staf medis yang memberikan

pelayanan di rumah sakit wajib
4
menandatangani perjanjian sesuai dengan
Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi
ke Lembaga/Badan/instansi pendidikan atau
organisasi profesional yang diakui yang
5
mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial
lain dalam proses kredensial sesuai dengan
peraturan perundang- undangan atau yang
Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan

ke sumber yang mengeluarkan apabila staf
6
medis yang meminta kewenangan klinis
tambahan yang canggih atau subspesialisasi.
KPS 10.1 : Rumah sakit Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas
melaksanakan verifikasi kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
terkini terhadap pendidikan, 1 populasi pasien rumah sakit, misi, dan
registrasi / izin, pelayanan yang diberikan untuk memenuhi
pengalaman, dan lainnya kebutuhan pasien.
dalam proses kredensialing
staf medis.
Pengangkatan tidak dilakukan sampai
setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber utama yang
mengeluarkan surat tesebut dan staf medis
2
dapat memberikan pelayanan kepada pasien
di bawah supervisi sampai semua kredensial
yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya
Untuk staf medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan supervisi
dengan mengatur frekuensi supervisi dan
3
supervisor yang ditunjuk serta
didokumentasikan di file kredensial staf
tersebut.
KPS 11 : Rumah sakit
menetapkan proses yang
seragam, objektif, dan
berdasar bukti (evidence
based) untuk memberikan
wewenang kepada staf
medis untuk memberikan
layanan klinis kepada pasien
sesuai dengan kualifikasinya
Direktur menetapkan kewenangan klinis

setelah mendapat rekomendasi dari Komite
1 Medik termasuk kewenangan tambahan
dengan mempertimbangan poin a)-k) dalam
maksud dan tujuan.
Ada bukti pemberian kewenangan klinis

2 berdasar atas rekomendasi kewenangan
klinis dari Komite Medik.
Ada bukti pelaksanaan pemberian
kewenangan tambahan setelah melakukan
3
verifikasi dari sumber utama yang
mengeluarkan ijazah/sertifikat.
Surat penugasan klinis dan rincian

kewenangan klinis anggota staf medis dalam
4
bentuk cetak atau elektronik (softcopy) atau
media lain tersedia di semua unit pelayanan.
Setiap staf medis hanya memberikan
5 pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis
yang diberikan kepadanya.
KPS 12 : Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan dan

menerapkan penilaian menerapkan proses penilaian kinerja untuk
praktik profesional 1 penilaian mutu praktik profesional
berkelanjutan (OPPE) staf berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) staf
medis secara seragam untuk medis
menilai mutu dan
keselamatan serta pelayanan
pasien yang diberikan oleh Penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga)
setiap staf medis. 2
area umum a-c dalam maksud dan tujuan
Penilaian OPPE juga meliputi perannya

3 dalam pencapaian target indikator mutu yang
diukur di unit tempatnya bekerja
Data dan informasi hasil pelayanan klinis

dari staf medis dikaji secara objektif dan
4 berdasar atas bukti, jika memungkinkan
dilakukan benchmarking dengan pihak
eksternal rumah sakit.
Data dan informasi hasil pemantauan kinerja

staf medis sekurang- kurangnya setiap 12
(dua belas) bulan dilakukan oleh kepala unit,
ketua kelompok staf medis, subkomite
5
peningkatan mutu komite medik dan
pimpinan pelayanan medis. Hasil, simpulan,
dan tindakan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis tersebut
Jika terjadi kejadian insiden keselamatan

pasien atau pelanggaran perilaku etik maka
6 dilakukan tindakan terhadap staf medis
tersebut secara adil (just culture) berdasarkan
hasil analisa terkait kejadian tersebut.
Bila ada temuan yang berdampak pada
pemberian kewenangan staf medis, temuan
tersebut didokumentasi ke dalam file staf
7
medis dan diinformasikan serta disimpan di
unit tempat staf medis memberikan
pelayanan
KPS 13 : Rumah sakit Berdasarkan penilaian praktik profesional
paling sedikit setiap tiga berkelanjutan staf medis, rumah sakit
tahun melakukan menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun,
rekredensial berdasarkan 1
apakah kewenangan klinis staf medis dapat
hasil penilaian praktik dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
profesional berkelanjutan (berkurang atau bertambah).
(OPPE) terhadap setiap
semua staf medis rumah
Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap
sakit untuk menentukan
2 staf medis untuk semua kredensial yang
apabila staf medis dan
perlu diperbarui secara periodik.
kewenangan klinisnya dapat
dilanjutkan dengan atau
tanpa modifikasi. Ada bukti pemberian kewenangan klinis
tambahan didasarkan atas kredensial yang
telah diverifikasi dari sumber
3
Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara
pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
mempunyai proses yang
efektif untuk melakukan
kredensial tenaga perawat Rumah sakit telah menetapkan dan
dengan mengumpulkan, menerapkan proses kredensial yang efektif
1
verifikasi pendidikan, terhadap tenaga keperawatan meliputi poin
registrasi, izin, kewenangan, a-c dalam maksud dan tujuan.
pelatihan, dan
pengalamannya
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
2
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
keperawatan.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke
sumber Badan/Lembaga/institusi
3
penyelenggara pendidikan/pelatihan yang
seragam.
Terdapat bukti dokumen kredensial yang

4
dipelihara pada setiap tenaga keperawatan.
5 memastikan bahwa kredensial perawat
kontrak lengkap sebelum penugasan.
KPS 15 : Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan rincian
melakukan identifikasi 1 kewenangan klinis perawat berdasar hasil
tanggung jawab pekerjaan kredensial terhadap perawat.
dan memberikan penugasan
klinis berdasar atas hasil
kredensial tenaga perawat Rumah sakit telah menetapkan surat
sesuai dengan peraturan 2 penugasan klinis tenaga perawatan sesuai
perundang-undangan. dengan peraturan perundang-undangan.
KPS 16 : Rumah sakit telah Rumah sakit telah melakukan penilaian

melakukan penilaian kinerja kinerja tenaga perawat secara periodik
tenaga keperawatan 1
menggunakan format dan metode sesuai
termasuk perannya dalam ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
serta program manajemen Penilaian kinerja tenaga keperawatan
risiko rumah sakit. meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
2
perannya dalam pencapaian target indicator
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah

berlaku adil (just culture) ketika ada temuan
3 dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien atau manajemen
risiko.
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil

kajian, tindakan yang diambil, dan setiap
4
dampak atas tanggung jawab pekerjaan
perawat dalam file kredensial perawat.

mempunyai proses yang
efektif untuk melakukan Rumah sakit telah menetapkan dan
kredensial tenaga Kesehatan menerapkan proses kredential yang efektif
lain (PPA) dengan 1
terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi
mengumpulkan dan poin a)-c) dalam maksud dan tujuan.
memverifikasi pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan
pengalamannya.
kredensial tenaga Kesehatan
lain (PPA) dengan
mengumpulkan dan
memverifikasi pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan
pengalamannya.
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
2
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
Kesehatan lainnya.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke

sumber Badan/Lembaga/institusi
3
penyelenggara Pendidikan/pelatihan yang
seragam.
Terdapat dokumen kredensial yang

4 dipelihara dari setiap tenaga kesehatan
lainnya.
KPS 18 : Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan rincian
melakukan identifikasi kewenangan klinis profesional pemberi
tanggung jawab pekerjaan 1 asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
dan memberikan penugasan berdasar atas hasil kredensial tenaga
klinis berdasar atas hasil Kesehatan lainnya.
kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis Rumah sakit telah menetapkan surat
lainnya sesuai dengan penugasan klinis kepada tenaga Kesehatan
2
peraturan perundang- lainnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. undangan.
KPS 19 : Rumah sakit telah Rumah sakit telah melakukan penilaian

melakukan penilaian kinerja kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara
tenaga Kesehatan lainnya 1 periodik menggunakan format dan metode
termasuk perannya dalam sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah
kegiatan peningkatan mutu sakit.
dan keselamatan pasien
serta program manajemen
risiko rumah sakit Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya
meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
2
perannya dalam pencapaian target indicator
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
serta program manajemen
risiko rumah sakit
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah

berlaku adil (just culture) ketika ada temuan
3 dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien atau manajemen
risiko.
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil

kajian, tindakan yang diambil, dan setiap
4 dampak atas tanggung jawab pekerjaan
tenaga kesehatan dalam file kredensial
tenaga kesehatan lainnya.
Regulasi tentang KPS sesuai :
a) Misi rumah sakit.

b) Populasi, kompleksitas serta kebutuhan
pasien.
√ 0
c) Layanan diagnostik dan klinis yang
disediakan rumah sakit.
d) Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan.
e) Peralatan medis yang digunakan untuk
pelayanan pasien. .
Dokumen RS : Persyaratan Pendidikan,

Kompetensi dan Pengalaman sesuai unit √ 10
kerja
Dokumen RS : Perencanaan kebutuhan staf

sesuai
a) Misi rumah sakit.
b) Populasi pasien √ 10
c) Layanan diagnostik dan klinis
d) Jumlah pasien
e) Peralatan medis .
Dokumen RS : Penghitungan kebutuhan staf √ 10
Dokumen RS : Perencaan penugasan,

√ 10
mutasi, rotasi / alih funsgi staf
Dokumen RS : Perencanaan staf yang

√ 10
diperbaharui sesuai kebutuhan
Dokumen RS : Uraian tugas Tanggung

√ √ 10
Jawab dan Wewenang semua staf
Dokumen RS : Uraian tugas tenaga
kesehatan dengan kriteria
a).Tugas di Manajemen
√ √ 10
b) Tugas di Manajemen dan Klinis
c). Sedang Pendidikan
d). Tugas Sementara / Tenaga Paruh waktu
Regulasi tentang Rekrutment, evaluasi

√ 10
kompetensi dan pengangkatan staf
Dokumen RS : Proses rekrutmen, Evaluasi

dan pengangkatan untuk semua staf secara √ √ 10
seragam
Dokumen RS : Ketentuan dan pelaksanaan

penilaian kompetensi PPA sesuai kebutuhan √ 10
pasien
Dokumen RS : Hasil Penilaian kinerja PPA

√ 10
sebagai Pegawai baru oleh Kepala Unit
Dokumen RS : Hasil Evaluasi kinerja

√ √ 10
tahunan dr PPA
Dokumen RS : Ketentuan dan pelaksanaan

penilaian kompetensi staf non Klinis sesuai √ 10
persyaratan jabatan
Dokumen RS : Hasil Penilaian kinerja Staf

Non klinis sebagai Pegawai baru oleh Kepala √ 10
Unit
Dokumen RS : Hasil Evaluasi kinerja

√ √ 10
tahunan dr staf non Klinis
Dokumen RS : standarisasi File
√ 10
kepegawaian
Dokumen RS : file pegawai mencakup a)

Pendidikan, kualifikasi, keterampilan,
kompetensi, staf.
b) Bukti orientasi.
c) Uraian tugas staf.
d) Riwayat pekerjaan staf. √ √ 10
e) Penilaian kinerja staf.
f) Salinan sertifikat pelatihan
g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan,
seperti vaksinasi /imunisasi, hasil medical
check up
Regulasi tentang orientasi pegawai baru √ 10
Dokumen RS : Bukti orientasi umum dan

√ √ 10
khusus untuk PPA baru
Dokumen RS : bukti orientasi umum dan
√ √ 10
khusus untuk Staf Non Klinis
Dokumen RS : bukti orientasi umum dan
khusus untuk staf yang dikontrak staf paruh
√ √ 10
waktu, mahasiswa atau trainee dan
sukarelawan ( Jika ada )
Dokumen RS : Proses indentifikasi

kebutuhan pendidikan staf mencakup a)
Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan
keselamatan pasien.
b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan
pasien.
c) Hasil survei budaya keselamatan pasien.
√ 10
d) Hasil pemantauan program manajemen
fasilitas dan keselamatan.
e) Pengenalan teknologi
f) Prosedur klinis baru.
g) Rencana untuk menyediakan layanan baru

h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit
Program Diklat pegawai yang disusun
berdasarkan hasil identifikasi dari berbagai √ 10
sumber informasi
Dokumen RS : Laporan program pendidikan

√ 10
dan pelatihan berkelanjutan staf
Dokumen RS: TOR Diklat dilengkapi jadwal

√ 10
dan anggaran
Regulasi tentang Komptensi melakukan

BHD bagi semua staf dan BHL bagi staf √ 10
tertentu
a. Dokumen RS : Sertfikat kompetensi BHD/

BHL bagi staf yang telah mengikuti
√ √ 10
pelatihan.
b.Observasi Kemampuan teknik BHD / BHL
a. Dokumen RS : tentang Ketentuan

Pengulangan pelatihan minimal setiap 2 √ 10
tahun.
Dokumen RS : Ketentuan tentang Program

√ 10
kesehatan dan keselamatan staf
Dokumen RS : Program Kesehatan dan
Keselamatan Staf mencakup
a) Skrining kesehatan awal
b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan
pajanan kerja yang
berbahaya
c) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi
terkait cara pemberian asuhan
pasien yang aman
d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi
terkait pengelolaan kekerasan
di tempat kerja
e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi √ 10
terhadap staf yang berpotensi
melakukan kejadian tidak diharapkan (KTD)
atau kejadian sentinel
f) Tata laksana kondisi terkait pekerjaan
yang umum dijumpai seperti cedera
punggung atau cedera lain yang lebih
darurat.
g) Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan
pemeriksaan kesehatan berkala.
h) Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti
pada saat kondisi
kedaruratan penyakit infeksi/ pandemi
Dokumen RS : Kode Etik Staf Rumah Sakit √ 10
Dokumen RS : Laporan hasil identikasi dan

upaya pencegahan penularan penyakit
√ 10
infeksi atau paparan yang dapat terjadi pada
staf
Dokumen RS : Program Pemeriksaan

Kesehatan dan Vaksinasi berdasar √ 10
epidemiologi penyakit infeksi
Dokumen RS / wawancara : Program PPI

pelaksanaan evaluasi, konseling dan
√ 10
tatalaksana lebih lanjut untuk staf yang
terpapar penyakit infeksi
Dokumen RS : identifkasi area yang
berpotensi terjadi tindakan kekerasan di
√ 10
tempat kerja dan upaya mengurangi risiko
tersebut
Dokumen RS : Tatalaksana lebih lanjut jika

ada staf yang mengalami cedera akibat √ 10
tindakan kekerasan di tempat kerja
Regulasi tentang Medikal Staf By Laws √ 10
Dokumen RS : proses kredensial yang

√ 10
seragam untuk pemberian kewenangan klinis
Dokumen RS : proses kredensial bagi

√ 10
Dokter Praktik mandiri dari luar rumah sakit.
Dokumen RS : perjanjian / fakta integritas

untuk semua staf medis yang memberikan √ 10
pelayanan
Dokumen RS atau wawancara atau simulasi:
verifikasi ijazah/ sertifikat kompetensi ke √ 10
sumber asli dalam proses kredensial
Dokumen RS : Bukti proses Rekredensial

untuk Kewenangan Klinis tambahan yang √ 10
diajukan oleh staf medis
Dokumen RS dan wawancara tentang :

√ 10
Ketentuan pengangkatan staf Medis
Dokumen RS dan wawancara : Ketentuan

bagi staf medis baru dalam memberikan √ √ 10
pelayanan
Dokumen RS dan wawancara : Ketentuan

tentang Supervisi dan penunjukkan
√ √ 10
Supervisor untuk staf medis yang belum
mendapat kewenangan mandiri
Terdapat Regulasi tentang proses penetapan
Kewenangan Klinis berdasarkan :
a. Atas informasi dan
dokumentasi yang diterima dari sumber luar
rumah sakit
b.Standar kompetensi dari KKI, daftar secara
detail jenis/ tindak medis dari Perhimpunan
profesi c. Area
spesialisasi
d. Verifikasi
e. pendidikan dan pelatihan tambahan,
pengalaman, atau hasil kinerja yang
bersangkutan selama bekerja, serta
kemampuan motoriknya;
f. Hasil monitor pimpinan unit pelayanan
klinis
√ 10
g. Penilaian kinerja staf medis berkelanjutan
setiap tahun berisi Jml pasien/ tindakan,
LOS, Kepatuhan PPK
h. Hasil OPPE dan FPPE
i.Hasil pendidikan dan pelatihan tambahan
j. Untuk kewenangan tambahan pada

pelayanan risiko tinggi maka
rumah sakit menentukan area pelayanan
risiko tinggi
k. kewenangan klinis tidak dapat diberikan
jika rumah sakit tidak
mempunyai peralatan medis khusus atau staf
khusus untuk
mendukung pelaksanaan kewenangan klinis.
Dokumen RS : Penetapan Kewenangan
klinis berdasar atas rekomendasi dari Komite √ √ 10
Medik.
Dokumen RS : Bukti Pemberian

Kewenangan klinis tambahan setelah proses √ √ 10
verifikasi ijazah/ sertifikat ke sumber asli
Dokumen RS dan observasi lapangan

tentang SPK dan RKK tersedia di semua unit √ 10
layanan
Dokumen RS hasil Evaluasi Pelaksanaan
Kewenangan Klinis untuk memastikan staf
√ 10
Medis hanya memberikan pelayanan sesuai
SPK dan RKK
Regulasi tentang OPPE bagi staf Medis √ 10
Dokumen RS : hasil penilaian OPPE yang

memuat tentang Perilaku, pengembangan
√ √ 10
professional; dan
kinerja klinis.
Dokumen RS : hasil penilaan OPPE yang

diukur di unit tempatnya bekerja
√ √ 10
menggambarkan peran staf medis dalam
pencapaian target indikator mutu
Dokumen RS : Laporan hasil evaluasi

√ 10
Pelayanan staf medis
Dokumen RS : File kredensial staf medis

berdasarkan hasil simpulan atas informasi √ √ 10
pemantauan kinerja staf medis
Dokumen RS : hasil analisa dan tindak lanjut

√ 10
Insiden Keselamatan Pasien /IKP ( jika ada )
a. Dokumen RS : File Staf medis sebagai
Tindak Lanjut IKP jika ada dampak terhadap
Kewenangan Klinis √ √ 10
b. Telusur ke Unit pelayanan jika ada
perubahan kewenangan staf medis atas IKP
Regulasi tentang Rekredensial √ 10
Dokumen RS : hasil rekredensial terkini

√ 10
dalam setiap File pegawai staf Medis
Dokumen RS : Kewenangan Klinis

tambahan sesuai hasil rekredensial dan ijazah √ 10
/ sertifkat telah diverifkasi ke sumber asli
Regulasi Kredensial tenaga Keperawatan

yang meliputi
a. Perawat dan
praktik keperawatan sesuai peraturan
perundangan. √ 10
b Pendidikan, pelatihan,
pengalaman dan bukti kompetensi terbaru.
c.Hasil verifikasi ke sumber primer
Dokumen RS : File tenaga keperawatan

pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, √ 10
pelatihan, dan pengalaman yang diperbaharui
Dokumen RS / simulasi proses verifikasi

yang seragam untuk ijazah / Sertifikat √ 10
kompetensi ke sumber asli
Dokumen Kredensial untuk semua tenaga

√ 10
keperawatan
Dokumen RS bukti proses kredensial
Perawat untuk tenaga kontrak yang √ √ 10
dilaksanakan sebelum penugasan
Dokumen RS tentang penetapan kewenangan

√ 10
klinis perawat berdasarkan hasil kredensial
Dokumen RS tentang penetapan Surat

√ 10
Penugasan Klinis
Dokumen RS : ketentuan Penilaian kinerja

Perawat dilengkapi format, metode penilaian √ 10
serta periode penilaian
Dokumen RS : hasil penilaian kinerja

√ 10
Perawat
a. Wawancara kepada Pimpinan RS / Kepala

Unit jika ada temuan yang berhubungan
dengan peningkatan mutu, laporan insiden
keselamatan pasien atau manajemen risiko
√ √ 10
yang dilakukan Perawat.
b. Dokumen RS : Laporan IKP yang

berhubungan dengan kinerja Perawat
Dokumen RS : file kredensial sesuai hasil

kajian dan tindakan jika ada IKP yang √ 10
berhubungan dengan kinerja Perawat
Regulasi Kredensial tenaga Kesehatan

lainnya yang meliputi
a. peraturan dan perundang-undangan terkait
tenaga kesehatan lainnya.
√ 10
b Pendidikan, pelatihan,
pengalaman dan bukti kompetensi terbaru.
c.Hasil verifikasi ke sumber primer

Dokumen RS : File tenaga kesehatan lainya
berisi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, √ √ 10
pelatihan, dan pengalaman yang diperbaharui
Dokumen RS / simulasi proses verifikasi

yang seragam untuk ijazah / Sertifikat √ √ 10
kompetensi ke sumber asli
Dokumen proses kredensial untuk

√ √ 10
setiapTenaga Kesehatan lainnya
Dokumen RS tentang penetapan kewenangan

klinis Tenaga Kesehatan lainnya berdasarkan √ 10
hasil kredensial
Dokumen RS tentang penetapan Surat

√ 10
Penugasan Klinis
Dokumen RS : ketentuan Penilaian kinerja

Tenaga Kesehatan Lainya dilengkapi format, √ 10
metode penilaian serta periode penilaian
Dokumen RS : hasil penilaian kinerja

√ √ 10
Tenaga Kesehatan Lainnya
a. Wawancara kepada Pimpinan RS / Kepala
Unit jika ada temuan yang berhubungan
dengan peningkatan mutu, laporan insiden
keselamatan pasien atau manajemen risiko
yang dilakukan Tenaga Kesehatan Laiinya √ √ 10
b. Dokumen RS : Laporan IKP yang

berhubungan dengan kinerja Tenaga
Kesehatan Lainnya
Dokumen RS : file kredensial sesuai hasil

kajian dan tindakan jika ada IKP yang
√ √ 10
berhubungan dengan Kinerja tenaga
kesehatan lainnya
Capaian KKS
98.78%
Standar TKRS
No
Urut
TKRS.1 Struktur organisasi Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih
serta wewenang 1
dan ditetapkan oleh Pemilik.
pemilik/representasi pemilik
dijelaskan di dalam aturan
Tanggung jawab dan wewenang representasi
internal rumah sakit
pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) yang
(Hospital by laws) yang
2 tertera di dalam maksud dan tujuan serta
ditetapkan oleh pemilik
dijelaskan di dalam peraturan internal rumah
rumah sakit.
sakit.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di

3 evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas

4 menetapkan visi misi rumah sakit yang
diarahkan oleh pemilik.
TKRS.2 Direktur rumah Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi
sakit bertanggung jawab Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan
untuk menjalankan rumah 1
wewenang sesuai dengan persyaratan dan
sakit peraturan perundang-undangan yang berlaku.
dan mematuhi peraturan dan
perundang- undangan. Direktur menjalankan operasional rumah sakit
sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun
2 tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i)
dalam maksud dan tujuan yang dituangkan
dalam uraian tugasnya.
Memiliki bukti tertulis tanggung jawab

Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi
3
oleh pemilik/representasi pemilik setiap tahun
dan hasil evaluasinya didokumentasikan.
TKRS.3 Pimpinan rumah Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan
sakit menyusun misi, kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan
rencana kerja dan kebijakan 1
jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian
untuk tugasnya.
memenuhi misi rumah sakit
serta merencanakan dan Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk
menentukan jenis melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan
2
pelayanan klinis untuk memastikan kebijakan serta prosedur
memenuhi kebutuhan pasien dilaksanakan.
yang dilayani rumah
sakit.
memenuhi misi rumah sakit
serta merencanakan dan
menentukan jenis
pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan pasien
yang dilayani rumah
sakit. Pimpinan rumah sakit bersama dengan
pimpinan unit merencanakan dan menentukan
3
jenis pelayanan klinis untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
Rumah sakit memberikan informasi tentang

pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan,
4
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah
sakit, dan terdapat proses untuk menerima
masukan bagi peningkatan pelayanannya.
TKRS.3.1 Pimpinan rumah Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa

sakit memastikan terdapat proses untuk menyampaikan informasi
komunikasi yang efektif 1
dalam lingkungan rumah sakit secara akurat
telah dan tepat waktu.
dilaksanakan secara
menyeluruh di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa
2 komunikasi yang efektif antara unit klinis dan
nonklinis, antara PPA dengan manajemen,
Pimpinan rumah sakit telah

mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana
3
strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada
semua staf.
TKRS.4 Pimpinan rumah
sakit merencanakan,
Direkturdan Pimpinan rumah sakit
mengembangkan, dan
berpartisipasi dalam merencanakan
menerapkan program
1 mengembangkan dan menerapkan
peningkatan mutu dan
program peningkatan mutu dan keselamatan
keselamatan pasien.
pasien di lingkungan rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan

proses pengukuran, pengkajian data, rencana
2 perbaikan dan mempertahankan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di lingkungan
rumah sakit
Pimpinan rumah sakit memastikan
terlaksananya program PMKP termasuk
memberikan dukungan teknologi dan sumber
3 daya yang adekuat serta menyediakan
pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit agar dapat
berjalan secara efektif.
Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme

4 pemantauan dan koordinasi program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
TKRS.5 Direktur dan Direktur dan pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit menggunakan data yang tersedia (data based)
berpartisipasi dalam dalam menetapkan indikator prioritas rumah
menetapkan 1
sakit yang perbaikannya akan berdampak
prioritas perbaikan di tingkat luas/menyeluruh meliputi poin a) –f) dalam
rumah sakit yang merupakan maksud dan tujuan.
proses yang
berdampak luas/menyeluruh
di rumah sakit termasuk di
dalamnya
kegiatan keselamatan pasien Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat
serta analisa dampak dari rumah sakit maka Direktur dan pimpinan
2
perbaikan yang mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin
telah dilakukan. a) – h) dalam maksud dan tujuan.
Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji

dampak perbaikan primer dan dampak
3 perbaikan sekunder pada indikator prioritas
rumah sakit yang ditetapkan di tingkat rumah
sakit maupun tingkat unit.
TKRS.6 Pimpinan Rumah Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
Sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan
untuk mengkaji, memilih, 1 pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup
dan pelayanan tersebut yang dicantumkan dalam
memantau kontrak klinis dan persetujuan kontrak.
nonklinis serta melakukan
evaluasi Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu
termasuk inspeksi kepatuhan 2 dilakukan kredensial sesuai ketentuan di rumah
layanan sesuai kontrak yang sakit.
disepakati.
memantau kontrak klinis dan
nonklinis serta melakukan
evaluasi
termasuk inspeksi kepatuhan
layanan sesuai kontrak yang
disepakati.
Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan
3
layanan kontrak sesuai kebutuhan
Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau

4 dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan
kelanjutan dari pelayanan pasien
Semua kontrak menetapkan data mutu yang

harus dilaporkan kepada rumah sakit, disertai
frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta
5
bagaimana rumah sakit akan merespons jika
persyaratan atau ekspektasi mutu tidak
terpenuhi.
Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait

layanan yang dikontrak melakukan analisis dan
memantau informasi mutu yang dilaporkan
6
pihak yang dikontrak yang merupakan bagian
dalam program penigkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.

sakit membuat keputusan
tentang pengadaan dan Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan
pembelian. Penggunaan informasi mutu serta dampak terhadap
1
sumber daya manusia dan keselamatan untuk membuat keputusan
sumber daya lainnya pembelian dan penggunaan peralatan baru.
harus berdasarkan
pertimbangan mutu dan
dampaknya pada
keselamatan.
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan
informasi mutu serta dampak terhadap
2
keselamatan dalam pemilihan, penambahan,
pengurangan dan melakukan rotasi staf.
Pimpinan rumah sakit menggunakan
rekomendasi dari organisasi profesional dan
3
sumber berwenang lainnya dalam mengambil
keputusan mengenai pengadaan sumber daya.
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,

dukungan, dan pengawasan terhadap
4
penggunaan sumber daya Teknologi informasi
Kesehatan (TIK)
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,

dukungan, dan pengawasan terhadap
5
pelaksanaan program penanggulangan
kedaruratan dan bencana.
Pimpinan rumah sakit memantau hasil

keputusannya dan menggunakan data tersebut
6 untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu
keputusan pembelian dan pengalokasian
sumber daya.
TKRS.7.1 Pimpinan rumah
sakit mencari dan Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan,
menggunakan data serta perbekalan medis, serta peralatan medis yang
1
informasi paling berisiko dan membuat bagan alur rantai
tentang keamanan dalam perbekalannya.
rantai perbekalan untuk
melindungi pasien dan
staf terhadap produk yang aPimpinan rumah sakit menentukan titik paling
tidak stabil, terkontaminasi, berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan
rusak, dan palsu. 2
membuat keputusan berdasarkan risiko dalam
rantai perbekalan tersebut.
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan

pelacakan retrospektif terhadap perbekalan
3
yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
atau palsu.
Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau

4 distributor bila menemukan perbekalan yang
tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
TKRS.8 Komite medik,
komite keperawatan dan Terdapat struktur organisasi komite medik,
komite tenaga kesehatan komite keperawatan, dan komite tenaga
lainnya 1
kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai
menerapkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
pengorganisasisannya sesuai
peraturan
perundangundangan untuk Komite medik, komite keperawatan dan komite
mendukung tanggung jawab tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung
serta wewenang mereka. 2
jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan
tujuan.
Untuk melaksanakan tanggung jawabnya

Komite medik, komite keperawatan, dan
3 komite tenaga kesehatan lain menyusun
Program kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh
Direktur.
TKRS.9 Unit layanan di
rumah sakit dipimpin oleh
kepala unit yang ditetapkan Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi
1
oleh dalam persyaratan jabatan yang ditetapkan.
Direktur sesuai dengan
kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan di
unitnya. Kepala unit kerja menyusun pedoman
2 pengorganisasian, pedoman pelayanan dan
prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.
Kepala unit kerja menyusun program kerja

yang termasuk di dalamnya kegiatan
3
peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
manajemen risiko setiap tahun.
Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan

sumber daya mencakup ruangan, peralatan
medis, teknologi informasi dan sumber daya
4
lain yang diperlukan unit layanan serta terdapat
mekanisme untuk menanggapi kondisi jika
terjadi kekurangan tenaga.
Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi

5 dan integrasi baik dalam unitnya maupun antar
unit layanan.
TKRS.10 Kepala unit Kepala unit klinis/non klinis melakukan
layanan berpartisipasi dalam 1 pengukuran INM yang sesuai dengan
meningkatkan mutu dan pelayanan yang diberikan oleh unitnya
keselamatan pasien dengan
melakukan pengukuran
indikator mutu
rumah sakit yang dapat
diterapkan di unitnya dan
memantau serta
TKRS.10 Kepala unit
layanan berpartisipasi dalam
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien dengan
melakukan pengukuran Kepala unit klinis/non klinis melakukan
indikator mutu pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan
rumah sakit yang dapat 2 pelayanan yang diberikan oleh unitnya,
diterapkan di unitnya dan termasuk semua layanan kontrak yang menjadi
memantau serta tanggung jawabnya.
memperbaiki pelayanan
pasien di unit layanannya. Kepala unit klinis/non klinis menerapkan
3 pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi
variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya.
Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas

perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya
4
sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1
(satu) tahun.
TKRS.11 Kepala unit klinis Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On

mengevaluasi kinerja para going Professional Practice Evaluation) para
dokter, perawat dan tenaga dokter dalam memberikan pelayanan untuk
kesehatan profesional 1
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
lainnya menggunakan menggunakan indikator mutu yang diukur di
indikator mutu yang diukur unit tersebut.
di unitnya.
Penilaian kinerja para perawat dalam

memberikan pelayanan untuk meningkatkan
2
mutu dan keselamatan pasien menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya

memberikan pelayanan untuk meningkatkan
3
mutu dan keselamatan pasien menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit tersebut.

sakit menetapkan kerangka
kerja pengelolaan etik
rumah sakit untuk
menangani masalah etik Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik
1
rumah sakit meliputi rumah sakit.
finansial,
pemasaran, penerimaan
pasien, transfer pasien,
pemulangan pasien dan
yang lainnya termasuk Komite etik telah menyusun Kode etik rumah
konflik etik antar profesi sakit yang mengacu pada Kode Etik Rumah
2
serta konflik kepentingan Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan
staf yang mungkin Direktur.
bertentangan dengan hak
dan kepentingan pasien.
pasien, transfer pasien,
pemulangan pasien dan
yang lainnya termasuk
konflik etik antar profesi
serta konflik kepentingan
staf yang mungkin
bertentangan dengan hak
dan kepentingan pasien. Komite etik telah menyusun kerangka kerja
pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit
serta pedoman pengelolaan kode etik rumah
3
sakit meliputi poin 1) sampai dengan 12) dalam
maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan
nilai-nilai yang dianut rumah sakit.
Rumah sakit menyediakan sumber daya serta

pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah
4 sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya
dan memberikan solusi yang efektif dan tepat
waktu untuk masalah etik.
TKRS.13 Pimpinan rumah Pimpinan rumah sakit menetapkan Program
sakit menerapkan, Budaya Keselamatan yang mencakup poin a)
memantau dan mengambil 1 sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan
tindakan serta mendukung penerapannya secara
serta mendukung Budaya akuntabel dan transparan.
Keselamatan di seluruh area
rumah sakit. Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan
pendidikan dan menyediakan informasi
2 (kepustakaan dan laporan) terkait budaya
keselamatan bagi semua staf yang bekerja di
rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber

3 daya untuk mendukung dan mendorong budaya
keselamatan di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem

yang rahasia, sederhana dan mudah diakses
4 bagi staf untuk mengidentifikasi dan
melaporkan perilaku yang tidak diinginkan dan
menindaklanjutinya.
Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran
untuk mengevaluasi dan memantau budaya
5 keselamatan di rumah sakit serta hasil yang
diperoleh dipergunakan untuk perbaikan
penerapannya di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil

6 (just culture) terhadap staf yang terkait laporan
budaya keselamatan tersebut.
TKRS.14 Program Direktur dan pimpinan rumah sakit

manajemen risiko yang berpartisipasi dan menetapkan program
terintegrasi digunakan untuk 1 manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi
mencegah poin a) sampai dengan d) dalam maksud dan
terjadinya cedera dan tujuan.
kerugian di rumah sakit.
Direktur memantau penyusunan daftar risiko
2 yang diprioritaskan menjadi Profil risiko di
tingkat rumah sakit.
TKRS. 15 Pimpinan rumah
sakit bertanggung jawab Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung
terhadap mutu dan jawab program penelitian di dalam rumah sakit
keamanan 1 yang memastikan semua proses telah sesuai
dalam penelitian bersubjek dengan kode etik penelitian dan persyaratan
manusia. lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Terdapat proses untuk menyelesaian konflik

2 kepentingan (finansial dan non finansial) yang
terjadi akibat penelitian di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi

fasilitas dan sumber daya yang diperlukan
untuk melakukan penelitian, termasuk di dalam
3
nya kompetensi sumber daya yang akan
berpartisipasi di dalam penelitian sebagai
pimpinan dan anggota tim peneliti.
Terdapat proses yang memastikan bahwa
seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian
telah melalui proses persetujuan tertulis
(informed consent) untuk melakukan penelitian,
tanpa adanya paksaan untuk mengikuti
4
penelitian dan telah mendapatkan informasi
mengenai lamanya penelitian, prosedur yang
harus dilalui, siapa yang dapat dikontak selama
penelitian berlangsung, manfaat, potensial
risiko serta alternatif pengobatan lainnya.
Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga

(kontrak), maka pimpinan rumah sakit
memastikan bahwa pihak ketiga tersebut
5
bertanggung jawab dalam pemantauan dan
evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam
penelitian.
Penanggung jawab penelitian melakukan kajian

dan evaluasi terhadap seluruh penelitian yang
6
dilakukan di rumah sakit setidaknya 1 (satu)
tahun sekali.
Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian

dari program mutu rumah sakit dan dilakukan
7
pemantauan serta evaluasinya secara berkala
sesuai ketetapan rumah sakit.
Dokumen RS: SK Dewan Pengawas

√ 10
Dokumen RS: SK Dewan Pengawas,

meliputi:
a.
b. √ 0
Bukti hasil penilaian / evaluasi Dewas atau

Representasi pemilik oleh pemilik satu tahun
sekali √ 10
Bukti visi misi rs yg ditetapkan oleh Dewas

atau representasi pemilik √ 10
Regulasi tentang kualifikasi direktur, uraian

tugas ,tanggung jawab dan wewenang sesuai
persyaratan √ 10
Bukti direktur menjalankan tugas

operasionalnya sesuai tanggung jawabnya
pada poin a) sampai dengan i)yang √ 10
dituangkan dalam uraian tugasnya
Dokumen hasil penilaian / evaluasi tanggung

jawab direktur oleh Dewas atau Representasi
pemilik atau pemilik satu tahun sekali, dan √ 10
didokumentasikan
Dokumen penetapan pimpinan dan kepala
unit sesuai dengan kualifikasi dan
persyaratan jabatan dan uraaian tugas yang √ 10
telah ditetapkan
Bukti pelaksanaan visi misi Ruma Sakit oleh
pimpinan untuk memastikan kebijakan serta
prosedur yang telah ditetapkan √ 10
Dokumen bukti koordinasi pimpinan rumah
sakit dengan kepala unit dalam menyusun
dan merencanakan jenis pelayanan klinis √ 10
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
dilayani rumah sakit
Dokumen bukti pemberian informasi

pelayanan yg disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan disekitar rumah sakit
√ 10
dan dapat menerima masukan bagi
peningkatan mutu pelayanan, dapat berupa
leaflet, brosur
Dokumen bukti penyampaian informasi tepat

waktu dan akurat dalam lingkungana rumah
sakit √ 10
Dokumen bukti rapat koordinasi antara PPA,

antara unit klinis dan non klinis dan dengan
manajemen √ 10
Dokumen bukti pimpinan rumah sakit telah

mengkomunikasikan visi, misi, tujuan
rencana strategi dan kebijakan rumah sakit √ 10
ke seluruh s staf bisa dalam bentuk rapat
Dokumen bukti koordinasi direktur dan
pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
merencanakan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dalam bentuk rapat
√ 10
perencanaan ppengembangan dan
pelaksanaan PMKP dihadiri para komite
Dokumen rapat koordinasi tentang

pemilihan indikator mutu prioritas RS dn
rencana perbaikan yang dihadiri direktur dan
pimpinan, unit, komite, serta bukti
pelaksanaan rencana program peningkatan √ 10
mutu dan keselamatan pasien.serta
peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas
Bukti daftar inventaris hardware dan
software /aplikasi sistem manajemen data
elektronik di RS , Bukti formulir sensus
harian dan rekapitulasi bulanan indikator
√ 10
mutu termasuk data surveilans dan formulir
insiden keselamatan pasien.
Dokumen :1)Bukti pemantauan yang

dilakukan kepala unit dan komite PMKP , 2)
Bukti rapat koordinasi Direktur membahas √ 10
tentang hasil pemantauan pelaksanaan
program PMKP
Dokumen bukti penggunaan data yang

tersedia dalam menetapkan indikator
prioritas rumah sakit yang perbaikan nya
berdampak luas menyeluruh meliputi point √ 10
a) - f) dalam maksud dan tujuan
Dokumen bukti pemilhan prioritas

berdasarkan kriteria a) sd h),a)masalah di
RS, b) jumlah yg banyak, c)porses beresiko
tinggi, d) ketidak puasan pasien,
e)kemudahan dalam pengukuran, f) √ 10
ketentuan pemerintah/ekternal g). Sesuai
strtegi RS, h)memberikan pengalaman pasien
lebih baik.
Bukti pengkajian dampak primer dan

sekunder pada indikator prioritas RS,
maupun pada indikator tingkat unit, dampak √ √ 10
terhadap efisiensi biaya dan lainnya.
Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak

manajemen.
√ 10
Dokumen bukti proses kredensialing tenaga

yg dikontrak √ 10
Dokumen dan bukti supervisi dengsan cek
list kepatuhan layanan kontrak sessuai √ √ 10
perjanjian
Dokumen : 1) Bukti didokumen kontrak
yang ada klausul pemutusan sepihak
diajukan minimal 3 ( tiga ) bulan
sebelumnya.
2) Bukti daftar vendor calon pengganti. √ √ 10
3) Bukti proses kegiatan negosiai ulang,
penghentian kontrak dan pemilihan vendor
baru
1) Regulasi tentang penetapan indikator

mutu yang diselenggarakan berdasarkan
kontrak
2) Regulasi atau pandaun sistem manajemen
√ √ 10
data yang didalamnya ada mekanisme
pelaporan mutu ,dan wawancara dengan
petugas terkait
Dokumen 1) Bukti hasil analisis data

indicator mutu pelayanan yang dikontrakan
2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke
umit pelayanan/unit kerja
√ 10
3) Bukti hasil analisis indikator mutu kepada
Kepala bidang/devisi
Dokumen : 1) Bukti tentang penetapan Tim

Penapisan teknologi bidang kesehatan.
2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis
dan obat yang telah menggunakan data dan
√ √ 10
informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan dalam pemilihan, wawancara
dengan tenaga esehatan terkait
Dokumen : buukti tentang pemilihan

teknologi medis dan obat yang telah
menggunakan data dan informasi mutu serta
dampak terhadap keselamatan dalam
√ √ 10
pemeilihan, penambahan, penguranganan
dalam melakukan rotasi staf, dan wawancara
dengan staf
Dokumen bukti rekomendasi/referensi dari
staf klinis dan atau pemerintah atau
organisasi nasional dan internasional telah
digunakan untuk pemilihan teknologi medis √ √ 10
dan obat serta wawancara dengan staf terkait
Dokumen bukti arahan dukungan dan

pengawasan terhadap penggunaan sumber
daya Teknologi Informasi Kesehatan (TIK ), √ √ 10
wawancara serta observasi di lapangan/unit
Dokumen bukti arahan dukungan dan

pengawasan terhadap pelaksanaan program
penanggulangan kedaruratan bencana, serta √ √ 10
wawancara dan observasi di unit /lapangan
Dokumen bukti hasil pemantauan hasil data
mutu untuk evaluasi dan memperbaiki mutu
keputusan pembelian dan pengalokasian √ √ 10
sumberdaya dan observasi dilapangan
Regulasi tentang manajemen rantai distribusi

(supply chain management) untuk
pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan √ 10
medis habis pakai dan obat yang beresiko
termasuk vaksin
Dokumen bukti daftar identifikasi risiko

penting dari rantai distribusi alat kesehatan,
bahan medis habispakai dan obat yang
berisiko termasuk vaksin dan melaksanakan √ √ 10
tindak lanjut untuk menghindari risiko, serta
wawancara dengan petugas
Dokumen bukti tata kelola untuk

menghindari risiko diantaranya didalam
kontrak pembelian menyebutkan RS berhak √ √ 10
untuk melakukan peninjauan sewaktu waktu
ke seluruh area rantai distribusi.
Dokumen bukti pernyataan pakta integritas

dari pemasok, sera observasi √ √ 10
dilapangan/unit.
Dokumen penetapan 1) Struktur organisasi
komite medis dengan uraian tugas dan tata
hubungan kerja dengan para pimpinan.
2) Struktur organisasi komite √ 10
keperawatan dengan uraian tugas dan tata
hubungan kerja
Dokumen bukti Komite medik, komite

keperawatan dan komite tenaga kesehatan
lain melaksanakan tanggung jawabnya √ 10
mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan.
Dokumen bukti Program kerja komite
medik, komite keperawatan dan komite
tenaga kesehatan lainnya yang ditetapkan √ 10
oleh direktur
Dokumen bukti kualifikasi sesuai

persyaratan jabatan pada file kepegawaian
setiap unit/ kepala departemen pelayanan dan √ 10
koordinator pelayanan/ kepala departemen
Dokumen bukti setiap kepala instalasi/unit

telah mempunyai pedoman
pelayanan,pedoman pengorganisasian sesuai √ √ 10
proses bisnis unit kerja
Dokumen setiap instalasi/unit kerja telah
mempunyai program kerja/ termasuk
didalamnya kegiatan peningkatan mutu dan √ √ 10
keselamatan pasienn serta manajemen risiko
unit kerja..
Dokumen bukti setiap instalasi/unit kerja

telah mempunyai program kerja/ usulan
usulan untuk memenuhi standar fisik
bangunan dan ketenagaan,teknologi √ √ 10
informasi serta sumberdaya lainnya.
Dokumen rapat koordinasi dan integrasi

diantara unit layanan dan dalam layanan itu √ √ 10
sendiri
Dokumen bukti pengukuran INM yang
sesuai dengan pelayanan uyg diberikan, serta √ √ 10
observasi dan wawancara
Dokumen pengukuran IMP-RS yang sesuai
dengan pelayanan uyg diberikan unitnya ,
termasuk layanan kontrak yang menjadi √ √ 10
tanggung jawabnya
Dokumen bukti penerapan pengukuran IMP-

Unit untuk mengurangi variasi dan √ √ 10
memperbaiki proses dalam unitnya
Dokumen Bbukti pemilihan prioritas
perbaikan ang baru bila perbaikan yg
sebelumnya sudah dapat dipertahankan √ √ 10
dalam waktu 1 tahun oleh kepala unit kerja
klinis maupun nonklinis.
Dokumen bukti tentang data indikator mutu

di unit pelayanan yang dipergunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap profesional
berkelanjutan dari dokter yang memberikan √ √ 10
asuhan medis di unit tersebut

melakukan evaluasi terhadap kinerja perawat √ √ 10
yang memberi asuhan keperawatan di unit
tersebut

melakukan evaluasi terhadap kinerja staf √ √ 10
klinis lainnya yang memberikan asuhan
klinis lainnya di unit tersebut.
Regulasi tentang tata kelola etik terdiri :

1. Pedoman manajemen etik RS.
2. Penetapan Komite Etik RS yang
dilengkapi dengan uraian tugas dan taa
hubungan kerja dengan sub komite etik 10
profesi medis dan keperawatan
Dokumen bukti Kode etik RS yang mengacu

pada Kode Etik Rumah Sakit
( KODERSI )yang ditetapkan oleh direktur √ 10
Regulasi ttg sistem pelaporan bila terjadi
dilema etis
√ 10
Dokumen bukti ketersediaan sumberdaya

serta pelatihan kerangka pengelolaan etik
rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf √ √ 10
lainnya dan memberikan solusi yg efektif
dan tepat waktu untuk masalah etik
Dokumen penetapan Program budaya

keselamatan Rumajh sakit yang mencakup a)
sd h) dalam maksud dan tujuan serta √ 10
mendukung penerapannya secara akuntabel
dan transparan
Dokumen :1. Bukti pelaksanaan pelatihan.
2. Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan √ √ 10

terkait dengan budaya keselamatan.
Dokumen RS telah menyediakan sumber

daya yang meliputi :
1. Bukti staf telah terlatih dalam budaya

keselamatan.
2. Bukti tentang sumber daya yang √ √ 10
mendukung dan mendorong budaya
keselamatan.
3. Bukti ada anggaran dalam RKA/RBA
untuk mendukung budaya keselamatan
Regulasi tentang sitem pelaporan budaya

√ √ 10
Dokumen : 1. Bukti hasil
pengukuran/indikator mutu budaya
keselamatan atau bukti survey budaya
keselamatan
2. Bukti evaluasi. √ √ 10
3. Bukti perbaikan.
Dokumen bukti penerapan budaya

keselamatan yg adil terhadap staf yg terkait
laporan budaya keselamatan √ √ 10
Dokumen Program manajemen risiko rumah

sakit
√ 10
Dokumen pukti proses penyususnan risk

register rumah sakit.
√ √ 10
Regulasi program penelitian rumah sakit
√ 10
Dokumen bukti proses atau alur

penyelesaian konflik kepentingan (finansial
dan non finansial akibat penelitian di rumah 10
sakit
Dokumen tentang tersedianya anggaran
yang adekuat untuk program penelitian serta
fasilitas penelitian dan kompetensi pimpinan
dan anggota penelitian √ √ 10
Dokumen persetujuan tertulis atau informed
consern untuk melakukan penelitian tanpa
adanya paksaan untuk mengikuti penelitian
dan telah mendapat informasi, prosedur yg
harus dilalui, siapa yg harus dikontak selama
penelitian berlangsung, manfaay potensial,
risiko serta alternatif pengobatan lainnya. √ √ 10
Dokumen bukti dalam bentuk pakta

integritas bahwa dengan pimpinan rumah
sakit bahwa pihak ketiga yg melekukan
penelitian ( kontrak ) bertanggung jawab √ √ 10
dalam hal pemantauan sdan evaluasi
penelitaian.
Dokumen kajian dan evaluasi terhadap

seluruh penelitian setidaknya setahun sekali
√ √ 10
Dokumen bukti pementauan dan evaluasi

kegiatan penelitian oleh komite mutu rumah
sakit secara berkala √ √ 10
Capaian TKRS
98.59%
Standar MFK
No
Urut
MFK.1 : Rumah sakit Rumah sakit menetapkan regulasi terkait
mematuhi persyaratan sesuai Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
dengan peraturan 1
(MFK) yang meliputi poin 1-10 pada
perundangundangan yang gambaran umum.
berkaitan dengan bangunan,
prasarana dan peralatan Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan
medis rumah sakit. 2 sertifikasi yang masih berlaku sesuai
persyaratan peraturan perundang-undangan.
Pimpinan rumah sakit memenuhi

perencanaan anggaran dan sumber daya serta
3
memastikan rumah sakit memenuhi
persyaratan perundang-undangan.
MFK.2 : Rumah Sakit
menetapkan Rumah sakit telah menetapkan
penanggungjawab yang Penanggungjawab MFK yang memiliki
kompeten untuk 1 kompetensi dan pengalaman dalam
mengawasi penerapan melakukan pengelolaan pada fasilitas dan
manajemen fasilitas dan keselamatan di lingkungan rumah sakit.
keselamatan di rumah
sakit.
Penanggungjawab MFK telah menyusun
Program Manajemen Fasilitas dan
2
Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a)-j)
dalam maksud dan tujuan.
Penanggungjawab MFK telah melakukan

pengawasan dan evaluasi Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) setiap
3
tahunnya meliputi poin a)-g) dalam maksud
dan tujuan serta melakukan penyesuaian
program apabila diperlukan.
Penerapan program Manajemen Fasilitas dan

Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa
4 lahan yang berada di lingkungan rumah sakit
meliputi poin a)-e) dalam maksud dan
tujuan.
MFK 3 : Rumah sakit
menerapkan Program Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan
Manajemen Fasilitas dan 1 keselamatan rumah sakit meliputi poin a)-c)
Keselamatan (MFK) terkait pada maksud dan tujuan.
keselamatan di rumah sakit.
Rumah sakit telah mengintegrasikan

program Kesehatan dan keselamatan kerja
2
staf ke dalam program manajemen fasilitas
dan keselamatan.
Rumah sakit telah membuat pengkajian

risiko secara proaktif terkait keselamatan di
3 rumah sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
register.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan
4 risiko keselamatan dan dilaporkan setiap 6
(enam) bulan kepada piminan rumah sakit.
MFK 4 : Rumah sakit
menerapkan Program Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan
Manajemen Fasilitas dan 1 keamanan dilingkungan rumah sakit meliputi
Keselamatan (MFK) terkait poin a)-e) pada maksud dan tujuan.
keamanan di rumah sakit.
risiko secara proaktif terkait keamanan di
2 rumah sakit setiap tahun yang
register.
3 risiko secara proaktif terkait keselamatan di
rumah sakit. (Daftar risiko/risk register).
Rumah sakit telah melakukan pemantauan

4 risiko keamanan dan dilaporkan setiap 6
(enam) bulan kepada Direktur rumah sakit.
MFK 5 : Rumah sakit Rumah sakit telah melaksanakan proses
menetapkan dan menerapkan 1 pengelolaan B3 meliputi poin a-h pada
pengelolaan bahan maksud dan tujuan.
berbahaya dan beracun (B3)
serta limbahnya sesuai Rumah sakit telah membuat pengkajian
dengan peraturan perundang- risiko secara proaktif terkait pengelolaan B3
undangan. 2 di rumah sakit setiap tahun yang
register.
serta limbahnya sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan.
Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan

telah dilengkapi dengan eye washer/body
3 washer yang berfungsi dan terpelihara baik
dan tersedia kit tumpahan/spill kit sesuai
ketentuan.
Staf dapat menjelaskan dan atau

4
memperagakan penanganan tumpahan B3.

memperagakan tindakan, kewaspadaan,
5
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan limbah B3.
MFK 5.1 : Rumah sakit Rumah sakit melakukan penyimpanan

mempunyai sistem 1 limbah B3 sesuai poin a)-k) pada maksud
pengelolaan limbah B3 cair dan tujuan.
dan padat
sesuai dengan peraturan Rumah sakit mengolah limbah B3 padat
perundang-undangan. secara mandiri atau menggunakan pihak
2 ketiga yang berizin termasuk untuk
pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa
dibuang ke IPAL.
Rumah sakit mengelola limbah B3 cair

3
sesuai peraturan perundang- undangan.
MFK 6 : Rumah sakit Rumah sakit telah melakukan pengkajian

menerapkan proses untuk risiko kebakaran secara proaktif meliputi
pencegahan, penanggulangan 1 poin a)-i) dalam maksud dan tujuan setiap
bahaya kebakaran dan tahun yang didokumentasikan dalam daftar
penyediaan sarana jalan risiko/risk register.
keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons Rumah sakit telah menerapkan proses
terhadap kebakaran dan 2 proteksi kebakaran yang meliputi poin a)-f)
keadaan darurat lainnya. pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan
3 melakukan pemantauan larangan merokok di
seluruh area rumah sakit.
Rumah sakit telah men hasil pengkajian

4
risiko proteksi kebakaran.
Rumah sakit memastikan semua staf
memahami proses proteksi kebakaran
5 termasuk melakukan pelatihan penggunaan
APAR, hidran dan simulasi kebakaran setiap
tahun.
Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan

sistem peringatan dini serta proteksi
kebakaran secara pasif telah diinventarisasi,
6
diperiksa, di ujicoba dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan
didokumentasikan.
MFK 7 : Rumah sakit

menetapkan dan menerapkan
proses pengelolaan peralatan
medik. Rumah sakit telah menerapkan proses
pengelolaan peralatan medik yang digunakan
1
di rumah sakit meliputi poin a)-e) pada
maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan penanggung jawab

2 yang kompeten dalam pengelolaan dan
pengawasan peralatan medik di rumah sakit.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian

risiko peralatan medik secara proaktif setiap
3
tahun yang didokumentasikan dalam Daftar
risiko/risk register.
Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan

4
oleh pihak yang berwenang dan kompeten.
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan,

pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan
5
penarikan (recall) peralatan medis yang
membahayakan pasien.
Rumah sakit telah melaporkan insiden
keselamatan pasien terkait peralatan medis
6
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
MFK 8 : Rumah sakit Rumah sakit telah menerapkan proses
menetapkan dan 1 pengelolaan sistem utilitas yang meliputi
melaksanakan proses untuk poin a) - e) dalam maksud dan tujuan.
memastikan
semua sistem utilitas (sistem Rumah sakit telah melakukan pengkajian
pendukung) berfungsi efisien risiko sistim utilitas dan komponen
dan efektif yang meliputi 2 kritikalnya secara proaktif setiap tahun yang
pemeriksaan, pemeliharaan, didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
dan perbaikan sistem utilitas. register.
MFK 8.1 : Dilakukan

pemeriksaan, pemeliharaan, Rumah sakit menerapkan proses
dan perbaikan sistem utilitas. 1 inventarisasi sistim utilitas dan komponen
kritikalnya setiap tahun.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya

2 telah diinspeksi secara berkala berdasarkan

3 diuji secara berkala berdasar atas kriteria
yang sudah ditetapkan.

4 dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah
ditetapkan.

5
diperbaiki bila diperlukan.
MFK 8.2 : Sistem utilitas Rumah sakit mempunyai proses sistem

rumah sakit menjamin 1 utilitas terhadap keadaan darurat yang
tersedianya air bersih dan meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan.
listrik sepanjang waktu serta
menyediakan sumber Air bersih harus tersedia selama 24 jam
cadangan/alternatif 2
setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
persediaan air dan tenaga
listrik jika terjadi terputusnya
sistem,
kontaminasi, atau kegagalan.
rumah sakit menjamin
tersedianya air bersih dan
listrik sepanjang waktu serta
menyediakan sumber
cadangan/alternatif
persediaan air dan tenaga
listrik jika terjadi terputusnya
sistem,
kontaminasi, atau kegagalan.
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh)
3
hari dalam seminggu.
Rumah sakit mengidentifikasi area dan

pelayanan yang berisiko paling tinggi bila
terjadi kegagalan listrik atau air bersih
4
terkontaminasi atau terganggu dan
melakukan penanganan untuk mengurangi
risiko.
Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan

5 air bersih cadangan dalam keadaan
darurat/emergensi.
MFK 8.2.1 : Rumah sakit Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber
melakukan uji coba/uji beban air bersih dan listrik cadangan/alternatif
sumber listrik dan sumber air sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih
cadangan/alternatif. 1
sering bila diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang berlaku atau
oleh kondisi sumber air.
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba

2 sumber air bersih cadangan/alternatif
tersebut.
Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji
3
sumber listrik/cadangan/alternatif tersebut.
Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah

4 bahan bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi.
MFK 8.3 : Rumah sakit
melakukan pemeriksaan air Rumah sakit telah menerapkan proses
bersih dan air limbah secara 1 sekurang-kurangnya meliputi poin a) - d)
berkala sesuai dengan pada maksud dan tujuan.
peraturan dan perundang-
undangan. Rumah sakit telah melakukan pemantauan
2
dan evaluasi proses pada EP 1.
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil

3 pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan
didokumentasikan.
MFK 9 : Rumah sakit

menerapkan proses Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan
penanganan bencana untuk 1 bencana yang meliputi poin a) - h) pada
menanggapi bencana yang
maksud dan tujuan diatas.
berpotensi terjadi di wilayah
rumah sakitnya.
Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko

bencana internal dan eksternal dalam Analisa
kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability
2
Analysis (HVA) secara proaktif setiap tahun
dan diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk
register dan profil risiko.
Rumah sakit membuat Program pengelolaan

bencana di rumah sakit berdasarkan hasil
3
Analisa kerentanan bahaya/Hazard
Vulnerability Analysis (HVA) setiap tahun.
Rumah sakit telah melakukan simulasi

4 penanggulangan bencana (disaster drill)
minimal setahun sekali termasuk debriefing.

memperagakan prosedur dan peran mereka
5
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
internal dan external
Rumah sakit telah menyiapkan area
6 dekontaminasi sesuai ketentuan pada
instalasi gawat darurat.
MFK 10 : Rumah sakit Rumah sakit menerapkan penilaian risiko
melakukan penilaian risiko prakonstruksi (PCRA) terkait rencana
prakontruksi/Pre Contruction 1 konstruksi, renovasi dan demolisi meliputi
Risk Assessment (PCRA) poin a) - j) seperti di maksud dan tujuan
pada waktu merencanakan diatas.
pembangunan baru
(proyek konstruksi), renovasi Rumah sakit melakukan penilaian risiko
dan pembongkaran. 2 prakontruksi (PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi dan demolisi.
Rumah sakit melakukan tindakan

berdasarkan hasil penilaian risiko untuk
3
meminimalkan risiko selama pembongkaran,
konstruksi, dan renovasi.
Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan

4 kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan
didokumentasikan.
MFK 11 : Seluruh staf di Semua staf telah diberikan pelatihan program

rumah sakit dan yang lainnya manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
telah dilatih dan memiliki terkait keselamatan setiap tahun dan dapat
pengetahuan tentang 1
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran
pengelolaan fasilitas rumah dan tanggung jawabnya dan
sakit, program keselamatan didokumentasikan.
dan peran mereka dalam
memastikan keamanan dan
Semua staf telah diberikan pelatihan program
keselamatan fasilitas secara
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
efektif.
terkait keamanan setiap tahun dan dapat
2
dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap
3
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan
4
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

terkait peralatan medis setiap tahun dan
5
didokumentasikan.

terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat
6
didokumentasikan.

terkait penanganan bencana setiap tahun dan
7
didokumentasikan.
Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan

program keselamatan mencakup vendor,
pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta
8 didik, peserta pelatihan, dan lainnya,
sebagaimana berlaku untuk peran dan
tanggung jawab individu, dan sebagaimana
ditentukan oleh rumah sakit.
Regulasi Manajemen Fasilitas dan

Keselamatan yng ditetapkan oleh direktur
√ 5
Dokumen kelengkapan perizinan serta

sertifikat yg berlaku sesuai persyaratan √ √ 10
rumah sakit. yng ditetapkan .
Dokumen RBA/RKA rumah sakit dalam

melngkapi sumber daya dalam rangka
pemenuhan persyaratan perundangan √ √ 10
Regulasi tentang penetapan penanggung

jawab manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan dilengkapi dengan uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang tentang √ 10
perencanaan dan pengawasan program
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.
Dokumen Program Manajemen Fasilitas dan

Keselamatan
√ 10
Dokumen Program pengawasan terhadap

manajemen risiko fasilitas dan lingkungan,
Bukti laporan kegiatan penanggung jawab
program setiap 3 bulan √ √ 10
Dokumen bukti penerapan program

manajemen Fasilitas dan Keselamatan pada
tenant/penyewa lahan dilingkungan rumah √ √ 10
sakit
Dokumen bukti penerapan program
manajemen Fasilitas dan Keselamatan pada
tenant/penyewa lahan dilingkungan rumah √ √ 10
sakitproses pengelolaan keselamatan rumah
sakit meliputi a) - c)
Dokumen Bbukti program kesehatan dan

keselamatan kerja staf ang terintegrasi
dengan program manemen fasilitas dan √ √ 10
keselamatan
Dokumen Bbukti pengkajian risiko dalam
bentuk risk register rumah sakit
√ √ 10
Dokumen laporan pemantauan risiko

keselamatan 6 bulan sekali ke direktur rumah √ √ 10
sakit
Dokumen bukti penerepan proses
pengelolaan keamanan dilingkungan rumah
sakit, cctv, laporan keamanan/sekurity, √ √ 10
femeriksaan fasilitas dll
Dokumen bukti pengkajian risiko secara
proaktif dalam bentuk risk register risiko
keamanan rumah sakit √ √ 10
Dokumen bukti pengkaian risiko secara

proaktif dalam bentuk risk register risiko √ √ 10
Dokumen bukti pemantauan risiko keamanan
yg dilaporkan setiap 6 bulan ke direktur √ √ 10
Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan

limbahnya 10
Dokumen bukti pengkajian risiko secara

proaktif terkait pngelolaan B3 dalam betuk
dokumen Risk Register risiko B3
√ √ 10
Dokumen/bukti kelengkapan sarana jika
terjadi pajanan B3 berupa eye washer, spill
kit dll √ √ 10
a. Simulasi staf
b. Wawancara staf √ √ 10
Simulasi dan wawancara staf memperagakan

penanganan tumpahan B3, kewaspadaan,
prosedur, dan pembuangan limbah √ √ 10
Dokumen danbukti tempat dan prosedur

penyimpanan limbah B3 √ √ 10
Dokumeni PKS dengan pihak ketiga yg

mempenyuai izin untuk mengolah atau
trasporter limbah B3, kerja sama √ √ 10
Tripartit,transporter,pengolah dan Rumah
sakit.
Dokumen pengelolaan limbah cair oleh

rumah sakit/Bukti izin IPAL atau bukti izin √ √ 10
pembuangan limbah cair (IPLC)
Dokumen hasil assesmen risiko
kebakaran/fire risk safety assesmen ( FRSA )
antara lain berupa ceklis assemen resiko √ √ 10
kebakaran
Dokumen /bukti tindak lanjut assesmen

risiko kebakaran/fire risk safety assessment √ √ 10
(FRSA).
Regulasi tentang penetapan RS sebagai
kawasan bebas rokok √ √ 10
Dokumen bukti tidak lanjut hasil pengkajian

risiko krbakaran, lihat proteksi kebakaran
aktif dan pasif, lihat fsasilitas deteksi dini √ √ 10
kebakaran (smoke detektor) alarm
kebakaran.
Dokumen pelaksanaan pelatihan
penanggulangan kebakaran dan pelatihan
simulasi kebakaran √ √ 10
Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif

Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara
lain : sprinkle , APAR, Hydran dan pompa
kebakaran .
√ √ 10
Bukti pemeriksaan, uji coba dan
pemeliharaan peralatan pemadam kebakaran
• Regulasi tentang pengelolaan peralatan

medis
• Program pemeliharaan preventif dan
kalibrasi sesuai EP 5
• Regulasi mengatur penggunaan setiap √ √ 10
produk atau peralatan yang ditarik kembali
(under recall)
Dokumen penetapan penanggung jawabi

pelaksanaan kegiatan oleh staf yang
kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah √ √ 10
dan / atau sertifikat pelatihan).
Bukti daftar inventaris semua peralatan
medis yang digunakan di RS termasuk alat
yang kerja sama opersional. Daftar inventaris
dilengkapidengan identifikasi resiko √ √ 10
peralatan medis tersebut
Dokmen bukti pemantauan /laporan terjadi

KTD alat √ 10
Dokumen pertemuan yang membahas hasil

pemantauan peralatan medis yang berbahaya,
alat medis dalam penarikan ( under recall),
laporan insiden, masalah dan kegagalan pada √ √ 10
peralatan medis disertai bukti hasil
pemantauan.
Dokumen laporan insiden terkait peralatan
medis/ pemantauan /laporan terjadi KTD alat
√ √ 10
Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas

√ 10
Dokumen pengkajian risiko sistem utilitas

dan komponen kritikalnya secara proaktif yg
didokumentasikan dalam bentuk risk register
sistem utilitas √ √ 10
Dokumen : 1) Bukti daftar sistem utilitas

2) Bukti daftar sistem utilitas
utama √ √ 10
Dokumen inspeksi sistem utilitas dan sistem

utilitas utama :
1) Bukti forn ceklis √ √ 10
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
Dokumen bukti hasil uji coba sistem utilitas

dan sistem utilitas utama √ √ 10
Dokumen pelaksanaan pemeliharaan/ bukti

hasil pemeliharaan sistem utilitas dan sistem
utilitas utama √ √ 10
Dokumen bukti perbaikan sistem utilitas dan

sistem utilitas utama
√ √ 10
Regulasi tentang sistem utilitas utama

termasuk kerjasama dengan penyedia air √ 10
ersih bila terjadi gangguan
Lihat penampungan persediaan air
bersih,tersedia 24 jam sehari, 7 hari dalam √ √ 10
seminggu
1) Lihat sumber listrik utama dan sumber
listrik alternatif di RS termasuk UPS pada
alat alat tertentu misalnya ventilator dan
server central √ √ 10
2) Sistem pengamanan teknology informasi
Dokumen : • Bukti identifikasi area beresiko

bila terjadi kegagalan listrik
• Ada bukti identifikasi area beresiko bila
terjadi kegagalan air
• Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi √ √ 10
gangguan teknologi informasi
Dokumen :1) Bukti pelaksanaan kajian

kebutuhan sumber listrik dan air bersih
alternatif dalam keadaan emergensi.
2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia
air bersih bila terjadi gangguan.
3) Bukti upaya penanggulangan gangguan √ √ 10
teknologi informasi.
Bukti pelaksanaan uji coba sumber air bersih

dan listrik cadangan sekurangnya enam
bulan sekali
√ √ 10
Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber air

bersih cadangan/alternatif √ 10
Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber

√ 10
listrik cadangan/alternatif
Bukti tempat penyimpanan bahan bakar dan
genset
√ √ 10
Regulasi tentang pemeriksaan air bersih
( termasuk air minun) dan limbah cair
meliputi a) sampai dengan e) meliputi a) s/d √ 10
e) di maksud dan tujuan.
Dokumen bukti pemeriksaan mutu air bersih
termasuk air minum √ √ 10
Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang

digunakan untuk dialisis meliputi
pertumbuhan bakteri, endotoxin dan √ √ 10
kontaminasi zat kimia
1) Regulasi tentang manajemen disater
RS
2) Regulasi tentang adanya ruang √ 10
dekontaminasidalam pedoman pelayanan
IGD
Dokumen identifikasi resiko bencana

internal dan assesment ) atau bukti pengisian
self eksternal berupa hasil HVA ( hazard and
,velnerability assesmen modul I hospital
safety index, terintegrasi dengan risk √ 10
register dan profil risiko
Dokumen program pengelolaan bencana

berdasarkan hasil HVA
√ 10
Dokumen bukti pelaksanaan simulasi

kesiapan menghadapi kedaruratan, wabah
dan bencana √ √ 10
Bukti staf dapat menjelaskan dan atau

memperagaka prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana √ 10
internal dan ekternal
Regulasi tentang adanya ruang
dekontaminasidalam pedoman pelayanan √ √ 10
IGD
Regulasi tentang asesmen risiko pra
konstruksi
√ 10
Dokumen pelaksanaan asesmen risiko

konstruksi (PCRA) √ 10
Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut

PCRA
√ √ 10
Dokumen hasil audit kepatuhan kontraktor

terhadap implementasi PCRA meliputi :
1) Bukti form ceklis √ √ 10
2) Bukti pelaksanaan audit
Dokumen bukti Semua staf telah diberikan

pelatihan program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait keselamatan √ √ 10
setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
Dokumen Semua staf telah diberikan

keselamatan (MFK) terkait keamanan setiap √ √ 10
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
Dokumen bahwa semua staf telah diberikan

keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3
√ √ 10
dan limbahnya setiap tahun dan dapat
didokumentasikan.
Dokumen tentang semua staf telah diberikan
keselamatan (MFK) terkait proteksi
√ √ 10
kebakaran setiap tahun dan dapat
didokumentasikan.
Dokumen bahwa semua staf telah diberikan

keselamatan (MFK) terkait peralatan medis √ √ 10
setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
Dokumen tentang semua staf telah diberikan
keselamatan (MFK) terkait sistim utilitas
setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau √ √ 10
Dokumen bukti semua staf telah diberikan

keselamatan (MFK) terkait penanganan
bencana setiap tahun dan dapat menjelaskan
√ √ 10
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan.
Dokumen Pelatihan tentang pengelolaan

fasilitas dan program keselamatan mencakup
vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar,
peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya,
sebagaimana berlaku untuk peran dan √ √ 10
tanggung jawab individu, dan sebagaimana
ditentukan oleh rumah sakit.
Revisi panduan MFK
Izin TPS B3, Limbah cair, lingkungan,

radiologi, operasional RS, semua izin WPLI,
koordinasi dengan TKRS
koordinasi dengan SDM pembuatan SK

manrisk
revisi proker MFK
laporan kegiatan MFK per 3 bulan
pelatihan APAR,
mengisi form ceklis ke tenant
revisi proker k3 masukkan ke proker MFK
membuat risk register semua unit
buat laporan resiko keselamatan seiap 6

bulan
revisi daftar CCTV
revisi SPO dan panduan B3
revisi daftar risiko B3

nota dinas eye washer dan kelengkapan spill
kit
pembuatan video spill kit dan kelengkapan

spill kit, revisi SPO spill kit
pembuatan video pembuangan limbah B3,

revisi SPO pembuangan limbah B3
revisi SPO, foto tempat penyimpanan limbah
Izin WPLI
Izin IPAL
membuat FRSA
revisi asesmen proteksi kebakaran
revisi regulasi KTR, SK, SPO KTR, Laporan

KTR
revisi asesmen risiko kebakaran

nota dinas simulasi kebakaran, hidran
revisi proker, revisi SPO, daftar alat yang

dikalibrasi pertahun
nota dinas pengajuan tenaga elektromedis
revisi daftar inventaris alat medis

Capaian MFK
99.31%
Standar MRMIK
No
Standar Elemen Penilaian Data Dan Bukti Telusur Daring Luring Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian MRMIK
Urut
MRMIK 1 : Rumah sakit Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan informasi Regulasi : Pengelolaan Informasi meliputi :
menetapkan proses 1 untuk memenuhi kebutuhan informasi sesuai poin 1)-2) a. Manajemen Informasi √ 10 88.60%
manajemen informasi yang terdapat dalam gambaran umum. b. Pengelolaan Dokumen
untuk memenuhi
kebutuhan informasi Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan proses Observasi; wawancara petugas : SIMRS sesuai kebutuhan PPA,
internal maupun pengelolaan informasi untuk memenuhi kebutuhan PPA, Pimpinan RS, Ka Unit dan Institusi diluar RS
eksternal. 2 pimpinan rumah sakit, kepala departemen/unit layanan dan √ 5
badan/individu dari luar rumah sakit.
Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah sakit, Observasi dan wawancara petugas : SIMRS sesuai kebutuhan PPA,
3 kompleksitas layanan, ketersediaan staf terlatih, sumber Pimpinan RS, Ka Unit dan Institusi diluar RS, sesuai ukuran RS √ 10
daya teknis, dan sumber daya lainnya.
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi secara a. Dokumen RS : monitoring dan evaluasi SIMRS,
berkala sesuai ketentuan rumah sakit serta upaya perbaikan b. Dokumen RS : upaya perbaikan terhadap pemenuhan kebutuhan
4 terhadap pemenuhan informasi internal dan eksternal dalam informasi internal dan eksternal √ √ 10
mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta keselamatan
pasien. c. wawancara Petugas
Apabila terdapat program penelitian dan atau pendidikan a. Dokumen RS : data dan informasi yang mendukung asuhan pasien,
Kesehatan di rumah sakit, terdapat bukti bahwa data dan pendidikan, serta riset
5 informasi yang mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta b. Observasi : Data dan informasi yg mendukung asuhan pasien, √ √ 10
riset telah tersedia tepat waktu dari sumber data terkini. pendidikan, serta riset telah tersedia tepat waktu dari sumber data terkini.
MRMIK 2 : Seluruh Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala a. wawancara ; simulasi petugas : pengelolaan dan penggunaan informasi
komponen dalam rumah departemen, unit layanan dan staf telah dilatih tentang sistem sesuai dengan peran dan tanggung jawab mereka.
sakit termasuk pimpinan 1 prinsip pengelolaan dan penggunaan informasi sistem b. Dokumen RS : Bukti Pelatihan/sosialisasi √ √ 10
rumah sakit, sesuai dengan peran dan tanggung jawab mereka.
PPA, kepala unit klinis /
non klinis dan staf dilatih
mengenai prinsip Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta non a. Simulasi petugas : data dan informasi klinis dan non klinis
manajemen dan klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan dan digunakan dalam diintegrasikan
penggunaan informasi. 2 mendukung proses pengambilan keputusan. b. Dokumen RS : Bukti pengambilan keputusan berdasarkan data SIMRS √ √ 10
MRMIK 2.1 : Rumah Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan a. Regulasi : Kerahasiaan, keamanan dan integritas data dan informasi
sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan informasi
kerahasiaan, keamanan, sesuai dengan peraturan perundangan. b. Observasi : Penerapan kerahasiaan dan keamanan data
1 √ 10
privasi, integritas data
dan informasi melalui c. Wawancara ; simulasi Petugas
proses untuk mengelola
dan mengontrol akses. Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses kepada a. Regulasi : Hak akses
staf yang berwenang untuk mengakses data dan informasi, b. Simulasi : Cara akses data sesuai hak akses
termasuk entry ke dalam rekam medis pasien. c. Wawancara petugas
2 √ √ 10
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses ini dan Dokumen RS : monitoring kepatuhan hak akses dan tindak lanjut
3 mengambil tindakan ketika terjadi terjadi pelanggaran pelanggaran √ √ 10
terhadap kerahasiaan, keamanan, atau integritas data.
MRMIK 2.2 : Rumah Data dan informasi yang disimpan terlindung dari Observasi dan wawancara : keamanan data dan informasi
1 √ 10
sakit menjaga kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran.
kerahasiaan, keamanan, Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap a. Dokumen monitoring dan evaluasi keamanan data,
privasi, integritas data 2 √ √ 10
keamanan data dan informasi.
dan informasi melalui b. observasi
proses yang melindungi Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan Dokumen RSdan wawancara
: tindak lanjut petugas
perbaikan untuk meningkatkan keamanan
data dan informasi dari perbaikan untuk meningkatkan keamanan data dan data dan informasi.
kehilangan, pencurian, informasi.
kerusakan, dan 3 √ √ 10
penghancuran.
MRMIK 3 : Rumah Sakit Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen sesuai Regulasi Tata naskah untuk memandu cara menyusun dan
menerapkan proses dengan butir a) - h) dalam maksud dan tujuan. mengendalikan dokumen
pengelolaan dokumen, a. Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang
termasuk kebijakan, berwenang sebelum diterbitkan
pedoman, prosedur, dan b. Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan
program kerja secara berkelanjutan
konsisten dan seragam. c. Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen versi
terbaru/terkini dan relevan yang tersedia
d. Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam dokumen
e. Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen
f. Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah sakit
g. Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai (obsolete)
1 setidaknya selama waktu yang ditentukan oleh peraturan perundangan, √ √ 10
sekaligus memastikan bahwa dokumen tersebut tidak akan salah
digunakan
h. Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar (misalnya,
diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal
revisi terbaru, jumlah halaman, dan nama orang
yang mensahkan pada saat penerbitan dan revisi dan/atau meninjau
dokumen tersebut
Observasi dan wawancara implementasi tata naskah
Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang a. Dokumen RS : dengan format yg seragam
seragam untuk semua dokumen sejenis sesuai dengan b. Observasi
2 ketentuan rumah sakit. √ √ 10
Rumah sakit telah memiliki dokumen internal mencakup Dokumen RS internal : a. dokumen tingkat
butir a) - d) dalam maksud dan tujuan. pemilik/korporasi;
b. dokumen tingkat rumah sakit; dan
c. dokumen tingkat unit (klinis dan non klinis), mencakup:
(1) Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non klinis)
3 (2) Pedoman pengorganisasian √ 10
(3) Pedoman pelayanan/penyelenggaraan
(4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
(5) Program kerja unit (tahunan)
MRMIK 4 : Kebutuhan Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasi a. Regulasi penyebaran data
data dan informasi dari memenuhi kebutuhan internal dan eksternal rumah sakit b. Dokumen RS : penyebaran data internal dan eksternal
pihak dalam dan luar 1 sesuai dengan yang tercantum dalam maksud dan tujuan. c. Wawancara petugas SIM RS √ √ 10
rumah sakit dipenuhi d. Wawancara PPA
secara tepat waktu dalam
format yang memenuhi
harapan pengguna dan
dengan frekuensi yang
diinginkan.
data dan informasi dari
pihak dalam dan luar
rumah sakit dipenuhi
secara tepat waktu dalam
format yang memenuhi Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan a. Dokumen penyebaran data secara tepat waktu b.
harapan pengguna dan informasi yang dibutuhkan untuk perawatan pasien telah Dokumen penyebaran data menggunakan format yang sesuai
dengan frekuensi yang 2 diterima tepat waktu dan sesuai format yang seragam dan c. wawancara PPA √ √ 10
diinginkan. sesuai dengan kebutuhan.
MRMIK 5 : Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang Regulasi penyelenggaraan rekam medis
1 √ 10
menetapkan penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.
penyelenggaraan dan Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis a. Dokumen RS : Sk penetapan unit Rekam medis
pengelolaan rekam dan 1 (satu) orang yang kompeten mengelola rekam medis. b. Dokumen RS : SK Kepala Unit/Instalasi Rekam medis
2 √ 10
medis terkait asuhan
pasien sesuai dengan
peraturan Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam Medis Dokumen rekam medis : Penyelenggaran rekam medis sejak pasien
perundangundangan. yang dilakukan sejak pasien masuk sampai pasien pulang, masuk sampai pulang dirujuk atau meninggal
3 √ 10
dirujuk, atau meninggal.
Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin Telusur Fasilitas : Penyimpanan rekam medis manual dan atau elektronik
4 keamanan dan kerahasiaan baik kertas maupun elektronik. yang menjamin keamanan dan kerahasiaan √ 10
MRMIK 6 : Setiap Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam medik a. Dokumen rekam medis : penomoran RM
pasien memiliki rekam 1 dengan satu nomor RM sesuai sistem penomoran yang √ 10
medis yang ditetapkan. b. Wawancara staff rekam medis
terstandarisasi dalam
format Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan Dokumen rekam medis : Penyusunan dokumen RM dan keterisian RM
yang seragam dan selalu 2 pemeriksaan penunjang disusun dan diisi sesuai ketetapan rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang √ 10
diperbaharui (terkini) dan rumah sakit.
diisi sesuai dengan Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan Dokumen RS : bukti evaluasi formulir RM, dan diperbaharui
ketetapan rumah sakit diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara
dalam tatacara pengisian periodik.
rekam medis. 3 √ 10
MRMIK 7 : Rumah sakit Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi informasi Regulasi : Isi rekam medis Telusur dokumen
menetapkan informasi 1 yang sesuai dengan ketetapan rumah sakit dan peraturan rekam medis : Keterisian sesuai regulasi √ √ 10
yang akan dimuat pada perundangan yang berlaku.
rekam medis
pasien. Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung informasi Dokumen rekam medis mengandung informasi meliputi :
yang memadai sesuai butir a) – f) pada maksud dan tujuan. a) Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan;
2 d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan; √ 10
e) Memuat ringkasan pasien pulang (discharge summary)
f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara Profesional Pemberi
Asuhan (PPA).
MRMIK 8 : Setiap PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi Dokumen Rekan Medis : Nama PPA yang mengisi RM
catatan (entry) pada 1 RM. √ 10
rekam medis pasien
mencantumkan identitas Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam Dokumen Rekan Medis : Tangal dan waktu penulisan
Profesional Pemberi 2 medis pasien dapat diidentifikasi. √ 10
Asuhan (PPA) yang
menulis dan kapan
catatan tersebut ditulis di Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM Regulasi : Koreksi rekam medis (Elentronik an atau non elektronik)
3 √ √ 10
dalam rekam medis. elektronik dan non elektronik. Dokumen Rekam Medis : Koreksi penulisan
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap a. Dokumen RS : pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas,
penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan catatan tanggal dan waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta
pada rekam medis pasien serta koreksi penulisan catatan koreksi penulisan catatan dalam rekam medis,
4 √ √ 10
dalam rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada telah b. Dokumen RS : Upaya perbaikan berdasarkan hasil evaluasi
digunakan sebagai dasar upaya perbaikan di rumah sakit.
c. Wawancara staff
MRMIK 9 : Rumah sakit Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan a. Regulasi : Penggunaan kode diagnosis, prosedur, singkatan dan simbul
menggunakan kode simbol sesuai dengan ketetapan rumah sakit.
diagnosis, kode prosedur, 1 b. Dokumen rekam medis : Kepatuhan terhadap penggunaan kode √ √ 10
penggunaan diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol
simbol dan singkatan
baku yang seragam dan
terstandarisasi. Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode a. Dokumen RS : evaluasi secara berkala penggunaan kode diagnosis,
diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol yang kode prosedur, singkatan dan simbol yang berlaku di rumah sakit
2 berlaku di rumah sakit dan hasilnya digunakan sebagai √ √ 10
upaya tindak lanjut untuk perbaikan. b. Dokumen RS : upaya tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
evaluasi
c. Wawancara staff
MRMIK 10 : Rumah Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam medis Regulasi : Otorisasi pengisian rekam medis termasuk isi dan format RM
1 √ 10
sakit menjamin termasuk isi dan format rekam medis.
keamanan, kerahasiaan Rumah Sakit menentukan hak akses dalam pelepasan Regulasi : Hak akses dan pelepasan informasi RM
dan kepemilikan rekam 2 informasi rekam medis √ 10
medis serta privasi
pasien. Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan Telusur sistem penyimpanan RM Wawancara staff
3 kerahasiaan data rekam medis baik kertas maupun √ 10
elektronik sebagai bagian dari hak pasien.
MRMIK. 11 : Rumah Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu penyimpanan Regulasi : Jangka waktu penyimpanan berkas RM, Prosedur pemusnahan
sakit mengatur lama berkas rekam medis (kertas/elektronik), serta data dan
penyimpanan rekam 1 informasi lainnya Terkait dengan pasien dan prosedur √ 10
medis, data, dan pemusnahannya sesuai dengan peraturan perundangan.
informasi pasien.
Dokumen, data dan/informasi terkait pasien dimusnahkan Dokumen RS : Berita acara pemusnahan RM, Wawncara staff
setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai
2 dengan peraturan perundang-undangan dengan prosedur √ √ 10
yang tidak membahayakan keamanan dan kerahasiaan.
Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien a. Telusur Sistem : Penyimpanan RM abadi
3 yang bernilai guna, disimpan abadi (permanen) sesuai b. wawancara staff √ 10
dengan ketetapan rumah sakit.
MRMIK. 12 : Dalam 1 Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis. Dokumen RS : SK Komite/Tim RM dan Tupoksi √ 10
upaya perbaikan kinerja,
Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian rekam Dokumen RS : Evaluasi berkala dari komite/Tim RM terhadap pengisian
rumah sakit secara teratur
medis pasien secara berkala setiap tahun dan menggunakan RM menggunakan sampel yang mewakili
melakukan
2 sampel yang mewakili (rekam medis pasien yang masih √ 10
evaluasi atau pengkajian
dirawat dan pasien yang sudah pulang).
rekam medis.
Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan Dokumen RS : Review RM meliputi : ketepatan waktu, keterbacaan,
3 waktu, keterbacaan, kelengkapan rekam medis dan isi kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis √ 10
rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan.
Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam a. Dokumen RS : Laporan review RM kepada Direktur
4 medis dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit dan dibuat b. Dokumen RS : Upaya tindak lanjut √ 10
upaya perbaikan.
MRMIK 13 : Rumah Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan Regulasi : Penyelenggaran teknologi informasi kesehatan
sakit menerapkan sistem 1 teknologi informasi kesehatan √ 10
teknologi informasi
pelayanan Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan ketetapan Observasi dan simulasi : Penerapan SIMRS
2 √ 10
Kesehatan untuk dan peraturan perundangan yang berlaku.
mengelola data dan Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab a. Dokumen RS : SK Unit/Instalasi SIM RS
informasi klinis serta non 3 sebagai penyelenggara SIMRS dan dipimpim oleh staf √ 10
klinis sesuai peraturan kompeten. b. Dokumen RS : SK Kepala unit/instalasi SIMRS
perundang-undangan.
Data serta informasi klinis dan non klinis diintegrasikan a.
c. Telusur
SertifikatSIMRS : Integrasi
kompetensi kepaladata klinis dan non klinis
SIMRS
4 sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan b. Simulasi staff SIMRS : Integrasi data √ 10
keputusan.
Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai a. Dokumen RS : Evaluasi efektivitas sistem rekam medis elektronik
5 efektifitas sistem rekam medis elektronik dan melakukan √ √ 10
upaya perbaikan terkait hasil penilaian yang ada. b. Dokumen RS : upaya perbaikan hasil evaluasi
c. wawancara staff SIMRS
MRMIK.13.1 : Rumah Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi waktu Regulasi : Down time data system
sakit mengembangkan, 1 henti sistem data (down time) untuk mengatasi masalah √ 10
memelihara, dan menguji pelayanan.
program
untuk mengatasi waktu Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur Wawancara staff : Perannya dalam penanganan down time terencana
henti (downtime) dari 2 penanganan waktu henti sistem data (down time), baik yang maupun tidak terencana √ 10
sistem data, baik yang terencana maupun yang tidak terencana.
terencana maupun yang
tidak terencana. Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya waktu a. Dokumen RS : Evaluasi Down time
henti sistem data (down time) dan menggunakan informasi b. Dokumen RS : Tindak lanjut persiapan dan perbaikan apabila terjadi
3 dari data tersebut untuk persiapan dan perbaikan apabila down time berikutnya √ √ 10
terjadi waktu henti (down time) berikutnya. c. Wawancara ; simulasi staff
aian MRMIK
Standar SKP
No
Urut
SKP 1 : Rumah sakit
menerapkan proses
untuk menjamin
ketepatan identifikasi
pasien
Rumah sakit telah menetapkan regulasi

1 terkait Sasaran keselamatan pasien meliputi
poin 1 – 6 pada gambaran umum.

identifikasi pasien menggunakan minimal 2
2 (dua) identitas, dapat memenuhi tujuan
identifikasi pasien dan sesuai dengan
Pasien telah diidentifikasi menggunakan

3 minimal dua jenis identitas meliputi poin 1) -
4) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit memastikan pasien

teridentifikasi dengan tepat pada situasi
4
khusus, dan penggunaan label seperti
tercantum dalam maksud dan tujuan.
SKP 2 : Rumah sakit
menerapkan proses Rumah sakit telah menerapkan komunikasi
untuk meningkatkan saat menerima instruksi melalui telepon:
efektivitas komunikasi menulis/menginput ke komputer –
lisan dan / atau telepon membacakan – konfirmasi kembali”
1
di antara para (writedown, read back, confirmation dan
profesional pemberi SBAR saat melaporkan kondisi pasien
asuhan (PPA), proses kepada DPJP serta di dokumentasikan dalam
pelaporan hasil kritis rekam medik.
pada pemeriksaan
diagnostic termasuk
POCT dan proses Rumah sakit telah menerapkan komunikasi
komunikasi saat serah saat pelaporan hasil kritis pemeriksaan
terima (hand over) . penunjang diagnostic melalui telepon:
2 menulis/menginput ke komputer –
membacakan – konfirmasi kembali”
(writedown, read back, confirmation dan di
dokumentasikan dalam rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi

saat serah terima sesuai dengan jenis serah
3
terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud
dan tujuan.
SKP 3 : Rumah sakit

menerapkan proses Rumah sakit menetapkan daftar obat
untuk meningkatkan 1 kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk
keamanan penggunaan obat Look -Alike Sound Alike (LASA).
obat yang memerlukan
kewaspadaan tinggi
(high alert medication)
termasuk obat Look - Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat
Alike Sound Alike kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk
(LASA). 2 obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara
seragam di seluruh area rumah sakit untuk
mengurangi risiko dan cedera
Rumah sakit mengevaluasi dan

memperbaharui daftar obat High-Alert dan
obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang
3
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali
berdasarkan laporan insiden lokal, nasional
dan internasional.
SKP 3.1 : Rumah sakit Rumah sakit menerapkan proses
menerapkan proses penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu
untuk meningkatkan hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di unit
keamanan penggunaan 1
pelayanan dengan pertimbangan klinis untuk
elektrolit pekat. mengurangi risiko dan cedera pada
penggunaan elektrolit konsentrat.
Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar

Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya dalam
2
untuk situasi yang ditentukan sesuai dalam
maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan

3 protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia,
hipofosfatemia.
SKP 4 : Rumah sakit Rumah sakit telah melaksanakan proses
menetapkan proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik
untuk melaksanakan 1
untuk memastikan benar pasien, benar
verifikasi pra opearsi, tindakan dan benar sisi.
penandaan lokasi
operasi dan proses
time-out yang Rumah sakit telah menetapkan dan
dilaksanakan sesaat menerapkan tanda yang seragam, mudah
sebelum tindakan 2 dikenali dan tidak bermakna ganda untuk
pembedahan/invasif mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan
dimulai serta proses invasif.
sign-out yang
dilakukan setelah Rumah sakit telah menerapkan penandaan
tindakan selesai. sisi operasi atau tindakan invasif (site
marking) dilakukan oleh dokter
3
operator/dokter asisten yang melakukan
operasi atau tindakan invasif dengan
melibatkan pasien bila memungkinkan.
Rumah sakit telah menerapkan proses Time-

Out menggunakan “surgical check list”
4 (Surgical Safety Checklist dari WHO terkini
pada tindakan operasi termasuk tindakan
medis invasif.
SKP 5 : Rumah sakit Rumah sakit telah menerapkan kebersihan

menerapkan 1 tangan (hand hygiene) yang mengacu pada
kebersihan tangan standar WHO terkini.
(hand hygiene) untuk
menurunkan risiko
infeksi terkait layanan
kesehatan.
SKP 5 : Rumah sakit
menerapkan
kebersihan tangan
(hand hygiene) untuk
menurunkan risiko Terdapat proses evaluasi terhadap
infeksi terkait layanan pelaksanaan program kebersihan tangan di
kesehatan. 2 rumah sakit serta upaya perbaikan yang
dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan
program.
SKP 6 : Rumah sakit
menerapkan proses Rumah sakit telah melaksanakan skrining
untuk mengurangi pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis,
risiko cedera pasien situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan
1
akibat jatuh. pasien berisiko jatuh, dengan menggunakan
alat bantu/metode skrining yang ditetapkan
rumah sakit
Tindakan dan/atau intervensi dilakukan

untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien
2 jika hasil skrining menunjukkan adanya
risiko jatuh dan hasil skrining serta
intervensi didokumentasikan.
SKP 6.1 : Rumah sakit

Rumah sakit telah melakukan pengkajian
menerapkan proses
risiko jatuh untuk semua pasien rawat inap
untuk mengurangi
1 baik dewasa maupun anak menggunakan
risiko cedera pasien
metode pengkajian yang baku sesuai dengan
akibat jatuh di rawat
inap.
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian

ulang risiko jatuh pada pasien rawat inap
2 karena adanya perubahan kondisi, atau
memang sudah mempunyai risiko jatuh dari
hasil pengkajian.
Tindakan dan/atau intervensi untuk

3 mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat
inap telah dilakukan dan didokumentasikan.
Regulasi ttg Sasaran Keselamatan Pasien

1. Sasaran 1 mengidentifikasi pasien dengan
benar;
2. Sasaran 2 meningkatkan komunikasi yang
efektif;
3. Sasaran 3 meningkatkan keamanan obat-
obatan yang harus diwaspadai;
4. Sasaran 4 memastikan sisi yang benar,
prosedur yang benar, pasien yang benar √ 10
pada pembedahan / Tindakan invasif;
5. Sasaran 5 mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan Kesehatan; dan
6. Sasaran 6 mengurangi risiko cedera pasien
akibat jatuh
Lihat Identitas pasien pada Rekam Medik

Pasien/ Gelang Identitas pasien
√ 5
Wawancara / Observasi proses Identifkasi

pasien (menggunakan minimal dua jenis
identitas) dalam kegiatan:
a) Melakukan tindakan intervensi/terapi
b) Melakukan tindakan (misalnya memasang √ 10
jalur intravena atau hemodialisis);
c) sebelum tindakan diagnostik apa pun
d) menyajikan makanan pasien
Dokumen RS dan Wawancara staf : Proses

Identifkasi pd situasi khusus (pasien koma
atau pada bayi baru lahir yang tidak segera
diberi nama serta identifikasi pasien pada
√ 10
saat terjadi darurat bencana)
Dokumen RS dan Wawancara Staf :
Penerapan komunikasi saat menerima
instruksi melalui telepon, saat melaporkan
kondisi pasien kepada DPJP
√ 10
Dokumen RS dan Wawancara staf :

Penerapan komunikasi melalui telepon
pelaporan hasil kritis pemeriksaan penunjang
diagnostic
√ 10
Dokumen RS dan Wawancara Staf :

Penerapan komuniskasi saat serah terima
(antara PPA, antara unit perawatan yang
berbeda di dalam rumah sakit, dari ruang √ 10
perawatan pasien ke unit layanan
diagnostik )
Dokumen RS : Daftar obat high alert

termasuk obat LASA
√ √ 10
Observasi dan wawancara : pengelolaan

obat high alert secara seragam di seluruh
area rumah sakit
√ 10
Dokumen RS : Daftar obat high alert obat

LASA yang terupdate minimal 1 (satu) tahun
sekali berdasarkan laporan insiden lokal,
nasional dan internasional. √ 10
Observasi dan Wawancara : penyimpanan
elektrolit konsentrat (hanya hanya di
Instalasi Farmasi, dan di unit pelayanan
dengan pertimbangan klinis ) √ 10
Dokumen RS / wawancara : Ketentuan

penyimpanan elektrolit konsentrat diluar
Instalasi Farmasi √ 10
Dokumen RS : Protokol untuk koreksi

hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia √ √ 10
dan contoh penerapannya
Dokumen Rekam Medik : Proses verifikasi

pra operasi
√ 10
Dokumen Rekam Medik dan Wawancara :

penandaan sisi operasi / tindakan invasif
tanda yang seragam
√ 10
Dokumen Rekam Medik dan Wawancara :

Petugas yang melakukan penandaan sisi
operasi atau tindakan invasif ( harus dokter
operator/dokter asisten yang melakukan √ 10
operasi atau tindakan invasif )
Dokumen Rekam Medik : Proses time out

( menggunakan surgical safety checklist )
√ 10
Observasi dan Wawancara : Penerapan

kebersihan tangan √ 10
Dokumentasi RS : Laporan evaluasi
pelaksanaan program kebersihan tangan
√ 10
Dokumen Rekam Medik ,Observasi dan

Wawancara : proses skrining jatuh di Rawat
jalan
√ 10
Dokumen Rekam Medik : Tindak lanjut hasil

Skrining jatuh
√ 10
Dokumen Rekam Medik, Wawancara :

Pengkajian awal Risiko jatuh pasien rawat
Inap
√ 10
Dokumen Rekam medik, Wawancara :

pengkajian ulang risiko jatuh di Rawat Inap
√ 10
Dokumen Rekam Medik : pengelolaan

pasien risiko jatuh √ 10
Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian SKP
97.92%
Standar HPK
No
Urut
HPK.1 : Rumah sakit
menerapkan proses yang Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien
mendukung hak-hak pasien dan keluarga sebagaimana tercantum dalam
1
dan poin a) – c) pada gambaran umum dan
keluarganya selama pasien peraturan dan undang-undang.
mendapatkan pelayanan dan
perawatan di
rumah sakit. Rumah sakit memiliki proses untuk
mengidentifikasi siapa yang diinginkan
2 pasien untuk berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan terkait
perawatannya.
Rumah sakit memiliki proses untuk

menentukan preferensi pasien, dan pada
beberapa keadaan preferensi keluarga pasien,
3 dalam menentukan informasi apa mengenai
perawatan pasien yang dapat diberikan
kepada keluarga/pihak lain, dan dalam
situasi apa.
Semua staff dilatih tentang proses dan peran

mereka dalam mendukung hak-hak serta
4
partisipasi pasien dan keluarga dalam
perawatan.
HPK.1.1 : Rumah sakit

berupaya mengurangi Rumah mengidentifikasi hambatan serta
hambatan fisik, bahasa, menerapkan proses untuk mengurangi
budaya, dan 1 hambatan bagi pasien dalam mendapatkan
hambatan lainnya dalam askes, proses penerimaan dan pelayanan
mengakses dan memberikan perawatan.
layanan serta memberikan
informasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga dalam
bahasa dan cara yang dapat
mereka pahami.
hambatan fisik, bahasa,
budaya, dan
hambatan lainnya dalam
mengakses dan memberikan
layanan serta memberikan
informasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga dalam
bahasa dan cara yang dapat
mereka pahami.
Informasi terkait aspek perawatan dan tata
2 laksana medis pasien diberikan dengan cara
dan bahasa yang dipahami pasien.
Informasi mengenai hak dan tanggung jawab

pasien terpampang di area rumah sakit atau
3 diberikan kepada setiap pasien secara tertulis
atau dalam metode lain dalam bahasa yang
dipahami pasien.
HPK.1.2 : Rumah sakit Staf memberikan perawatan yang penuh

memberikan pelayanan yang 1 penghargaan dengan memerhatikan harkat
menghargai martabat pasien, dan martabat pasien.
menghormati nilai-nilai dan
kepercayaan pribadi pasien
Rumah sakit menghormati keyakinan
serta
2 spiritual dan budaya pasien serta nilai-nilai
menanggapi permintaan yang
yang dianut pasien.
terkait dengan keyakinan
agama dan spiritual.
HPK. 1.3 : Rumah sakit
menjaga privasi pasien dan Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi
kerahasiaan informasi dalam 1 pasien selama perawatan dan pengobatan di
perawatan, serta memberikan rumah sakit.
hak kepada pasien untuk
memperoleh
akses dalam informasi
Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai
kesehatan mereka sesuai 2
perundang-undangan dengan peraturan perundangan.
yang berlaku.
Rumah sakit memiliki proses untuk meminta

3 persetujuan pasien terkait pemberian
informasi.
Rumah sakit memiliki proses untuk
4 memberikan pasien akses terhadap informasi
kesehatan mereka.

melindungi harta benda pasien
dari pencurian atau
kehilangan. Rumah sakit menetapkan proses untuk
1 mencatat dan melindungi
pertanggungjawaban harta benda pasien.
Pasien mendapat informasi mengenai

2 tanggung jawab rumah sakit untuk
melindungi harta benda pribadi mereka.

melindungi pasien dari Rumah sakit mengembangkan dan
serangan fisik dan verbal, dan 1 menerapkan proses untuk melindungi semua
populasi yang berisiko pasien dari serangan fisik dan verbal.
diidentifikasi serta dilindungi
dari kerentanan.
Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang
2 memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami
serangan.
Rumah sakit memantau area fasilitas yang

3
terisolasi dan terpencil.
HPK.2 : Pasien dan keluarga
pasien dilibatkan dalam semua
aspek perawatan Rumah sakit menerapkan proses untuk
dan tata laksana medis melalui mendukung pasien dan keluarga terlibat dan
edukasi, dan diberikan 1
berpartisipasi dalam proses perawatan dan
kesempatan untuk dalam pengambilan keputusan.
berpartisipasi dalam proses
pengambilan keputusan
mengenai
perawatan serta tata
laksananya.
memberikan edukasi kepada pasien dan
2 keluarganya mengenai kondisi medis,
diagnosis, serta rencana perawatan dan terapi
yang diberikan.
Pasien diberikan informasi mengenai hasil

3
perawatan dan tata laksana yang diharapkan.
Pasien diberikan informasi mengenai

4 kemungkinan hasil yang tidak dapat
diantisipasi dari terapi dan perawatan.
Rumah sakit memfasilitasi permintaan

pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa
5 perlu khawatir akan mempengaruhi
perawatannya selama di dalam atau luar
rumah sakit.

memberikan informasi kepada Rumah sakit menerapkan proses mengenai
pasien dan keluarga mengenai pemberian pelayanan resusitasi dan
1
hak dan kewajibannya untuk penghentian terapi penunjang kehidupan
menolak atau menghentikan untuk pasien.
terapi, menolak diberikan
pelayanan resusitasi, serta
melepaskan atau
menghentikan terapi
penunjang kehidupan.
memberikan informasi kepada
pasien dan keluarga mengenai
hak dan kewajibannya untuk
menolak atau menghentikan
terapi, menolak diberikan
pelayanan resusitasi, serta Rumah sakit memberi informasi kepada
melepaskan atau pasien dan keluarga mengenai hak mereka
menghentikan terapi untuk menolak atau menghentikan terapi,
penunjang kehidupan. 2
konsekuensi dari keputusan yang dibuat serta
terapi dan alternatif lain yang dapat dijadikan
pilihan.

mendukung hak pasien untuk Rumah sakit menerapkan proses untuk
mendapat pengkajian dan tata menghargai dan mendukung hak pasien
laksana nyeri serta perawatan 1
mendapatkan pengkajian dan pengelolaan
yang penuh kasih menjelang nyeri.
akhir
hayatnya.

menghargai dan mendukung hak pasien
2 untuk mendapatkan pengkajian dan
pengelolaan terhadap kebutuhan pasien
menjelang akhir hayat.
HPK.3 : Rumah sakit

memberitahu pasien dan
Pasien diberikan informasi mengenai proses
keluarganya mengenai proses
untuk menyampaikan keluhan dan proses
untuk menerima dan
1 yang harus dilakukan pada saat terjadi
menanggapi keluhan, tindakan
konflik/perbedaan pendapat pada proses
rumah sakit bila
perawatan.
terdapat konflik/perbedaan
pendapat di dalam perawatan
pasien, serta hak pasien untuk
berperan dalam semua proses Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat
ini. 2 tersebut dikaji dan diselesaikan oleh rumah
sakit melalui sebuah alur dan proses spesifik.
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam

3
proses penyelesaiannya.
HPK.4 : Rumah sakit

menetapkan batasan yang jelas Rumah sakit menerapkan proses bagaimana
untuk persetujuan umum 1 persetujuan umum didokumentasikan dalam
yang diperoleh pasien pada rekam medis pasien.
saat akan menjalani rawat inap
atau
didaftarkan pertama kalinya
sebagai pasien rawat jalan.
HPK.4 : Rumah sakit
menetapkan batasan yang jelas
untuk persetujuan umum
yang diperoleh pasien pada
saat akan menjalani rawat inap
atau
didaftarkan pertama kalinya
sebagai pasien rawat jalan. Pasien dan keluarga diberikan informasi
mengenai pemeriksaan, tindakan dan
2
pengobatan yang memerlukan informed
consent.
Pasien menerima informasi mengenai

kemungkinan keterlibatan peserta didik,
3
mahasiswa, residen traine dan fellow yang
berpartisipasi dalam proses perawatan.
HPK.4.1 : Persetujuan
tindakan (informed consent) Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien
1
pasien diperoleh melalui cara untuk mendapatkan informed consent.
yang telah ditetapkan rumah
sakit dan dilaksanakan oleh Pemberian informed consent dilakukan oleh
petugas terlatih dengan cara staf yang kompeten dan diberikan dengan
dan bahasa yang mudah 2
cara dan bahasa yang mudah dipahami
dipahami pasien. pasien.
Rumah sakit memiliki daftar tindakan

invasif, pemeriksaan dan terapi tambahan
3
yang memerlukan lembar persetujuan
terpisah.
menerapkan proses untuk Rumah sakit menerapkan proses untuk
pemberian persetujuan oleh pemberian informed consent oleh orang lain
1
orang lain, sesuai dengan selain pasien sesuai peraturan perundangan
peraturan perundangan yang yang berlaku.
berlaku.
Rekam medis pasien mencantumkan (satu
2 atau lebih) nama individu yang menyatakan
persetujuan.
Regulasi HPKK meliputi :

a. Hak pasien dan keluarga;
b. Proses permintaan persetujuan; dan √ 10
c. Edukasi pasien dan keluarga.
a. Regulasi : RS mengidentifikasi person yg

diinginkan oleh pasien berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan (sesuai perundang
undangan) , √ √ 10
b. Dokumen rekam
medis :Identifikasi person yg diinginkan
pasien
Dokumen rekam medis : Preferensi pasien
tentang informasi yang boleh diberikan dan
tidak boleh diberikan dan kepada siapa
diberikan
√ 10
a. Wawancara PPA : proses penyampaian

Hak pasien, partisipasi pasien dan keluarga
dalam perawatan pasien, √ 10
b. wawancara Pasien/Keluarga
a. Observasi proses mengurangi hambatan :

Rambu rambu untuk hambatan bahasa :
Simbol/gambar, bilingual, petunjuk arh dll
Rambu rambu untuk hambatan √ 10
fisik :Handrill , kursi roda, ram, dll
b. Wawancara petugas
a. wawancara ; Simulasi PPA : cara
pemberian informasi tata laksana medis
dengan cara dan bahasa yang mudah
difahami
b. wawancara pasien/keluarga √ 10
c. Dokumen rekam medis : pemberian
informasi pasien
a. Observasi : Informasi publik tertulis :

Banner, media elektronik atau semacamnya
tentang hak dan tanggungjawab pasien
b. Dokumen rekam medis : Informasi hak √ 10
dan tanggungjawab pasien
Wawancara PPA : asuhan yang menghargai

dan memperhatikan harkat dan martabat √ 10
pasien
Wawancara PPA : asuhan yang menghormati
keyakinan spiritual, budaya dan nilai nilai
yang dianut pasien √ 10
a. Observasi : ruang perawatan dan perilaku

petugas yang menjamin perivacy pasien
b. Telusur rekam medis : Permintaan privacy √ 10
tertentu oleh pasien
a. Wawancara petugas : Cara menjaga
kerahasiaan informasi pasien
b. Observasi lingkungan : menjada akses √ 10
rekam medis, menjaga akses informasi
pasien dari publik
a. Wawancara ; Simulasi petugas : Cara

meminta persetujuan untuk pelepasan
informasi pasien
b. Dokumen rekam medis : siapa yang √ 10
ditunjuk pasien untuk diberikan informasi
a. Wawancara petugas : pemberian akses
informasi pasien
b. wawancara pasien : akses informasi apa
yang telah diberikan oleh petugas/didapatkan √ 10
oleh pasien
a. Regulasi : perlindungan harta benda pasien

b. Dokumen RS : Catatan penitipan
harta benda pasien c. Observasi :
tempat penyimpanan harta benda pasien
d. Wawancara staff : tata cara penitipan harta √ √ 10
benda pasien
a. Wawancara ;simulasi petugas : informasi

tentang perlindungan harta benda pasien
b. Wawancara pasien :
informasi tentang perlindungan harta benda
pasien c. √ 10
Dokumen rekam medis : Informasi mengenai
tanggungjawab RS untuk melindungi harta
benda pasien
a. Regulasi : Perlindungan RS dari serangan

fisik dan verbal
b. Observasi : Proses perlindungan pasien : √ √ 10
CCTV, Security dll
Regulasi : Identifikasi populasi risiko tinggi

serangan/kekerasan √ 10
a. Regulasi : Penetapan area fasilitas yang

terisolasi/terpencil
b. Wawancara petugas : cara pemantauan
area √ √ 10
c. Observasi lapangan : CCTV, buka catatan
pemantauan
a. Wawancara ; Simulasi PPA : Bagaimana
melibatkan pasien/keluarga untuk
berpartisipasi dalam proses perawatan dan
pengambilan keputusan
b. Dokumen rekam medis : Proses √ 10
melibatkan dan mendukung partisipasi
pasien/keluarga
a. Wawancara ;simulasi PPA : Edukasi yang

diberikan kepada pasien/keluarga
b. Wawancara pasien dan keluarga : Edukasi
apa saja yang telah diberikan
c. Dokumen rekam medis : edukasi pasien √ 10
meliputi kondisi medis, diagnosis, serta
rencana perawatan dan terapi yang diberikan.
a. Wawancara ; simulasi PPA : informasi

mengenai hasil perawatan dan tata laksana
yang diharapkan.
b. Wawancara pasien dan keluarga :
informasi mengenai hasil perawatan dan tata √ 10
laksana yang diharapkan.
c. Dokumen rekam
medis
a. Wawancara ; simulasi PPA : iinformasi
mengenai kemungkinan hasil yang tidak
dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan.
b. Wawancara
pasien dan keluarga : informasi mengenai √ 10
kemungkinan hasil yang tidak dapat
diantisipasi dari terapi dan perawatan.
c. Dokumen rekam medis
a. Regulasi : Second opinion

b. wawancara PPA :
Implementasi second opinion c.
Dokumen rekam medis √ √ 10
a. Regulasi : Resusitasi dan DNR

b. Wawancara PPA : Proses dan
implementasi resusitasi dan DNR √ √ 10
c. Dokumen rekam medis : DNR
a. Regulasi RS : Hak pasien Menolak
/menghentikan terapi
b. Wawancara ; simulasi PPA :
Prosedur menolak/menghentikan terapi dan √ √ 10
alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan.
c. Dokumen rekam medis
a. Regulasi : Manajemen nyeri

b. Telusur rekam medis :
Pengkajian dan pengelolaan nyeri
c. √ √ 10
Wawancara PPA : Pengkajian dan
manajemen nyeri
a. Regulasi : Pengelolan kebutuhan pasien
b. Dokumen rekam medis : Pengkajian dan
pengelolaan kebutuhan pasien menjelang
akhir hayat. √ √ 10
c. Wawancara PPA :
Pengkajian dan pengelolan kebutuhan pasien
a. Wawancara ; simulasi petugas : informasi

tentang proses penyampaian keluhan,
konflik/perbedaan pendapat
b. Dokumen rekam medis : Informasi proses
√ 10
menyampaiakan keluhan
b. Wawancara Petugas
c. Wawancara pasien
a. Dokumen RS : alur penyelesaian konflik;

bukti penyelesaian konflik
b. Wawancara Petugas √ √ 10
a. Dokumen RS : partisipasi pasien dalam

penyelesaian konflik
√ √ 10
b. Wawancara Petugas
a. Regulasi : Persetujuan Umum

b. Dokumen Rekam medis : Persetujuan
Umum √ √ 10
c. Wawancara ; simulasi petugas
a. Dokumen Rekam medis : Penyampaian
informasi mengenai : Pemeriksaan, tindakan
dan pengobatan yang memerlukan Informed
consent √ 10
b. Wawancara ;simulasi petugas
c. Wawancara
pasien/keluarga
a. Dokumen Rekam medis : Penyampaian

informasi mengenai : Keterlibatan peserta
didik, mahasiswa, residen, traine dan fellow
b. Wawancara √ 10
petugas c.
Wawancara pasien/keluarga
a. Regulasi : Informed consent
b. Dokumen Rekam medis : Informed √ 10
consent
a. Dokumen rekam medis : Informed consent
oleh staff yang kompeten
b. Wawancara PPA √ 10
c. Wawancara
pasien/keluarga
Regulasi : Daftar tindakan invasif,
pemeriksaan dan terapi tambahan yg perlu
informed consent √ 10
a. Dokumen rekam medis : Informed consent

ditandatangani oleh selain pasien sesuai
peraturan perundang undangan √ 10
b. Wawancara PPA
Dokumen rekam medis : Informed consent

mencantumkan nama individu yg √ 10
menyatakan persetujuan
Capaian HPKK
100.00%
Standar KE
No
Urut
KE.1 Rumah sakit Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
menetapkan tim atau unit pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai
Promosi Kesehatan Rumah poin 1-2 pada gambaran umum.
Sakit (PKRS) dengan tugas 1
dan tanggung jawab sesuai
peraturan perundangan.
Terdapat penetapan tim atau unit Promosi
Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang
mengkoordinasikan pemberian edukasi
2
kepada pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Tim atau unit PKRS menyusun program

kegiatan promosi kesehatan rumah sakit
setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi
3 rutin sesuai dengan misi rumah sakit,
layanan, dan populasi pasiennya.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian

edukasi kepada pasien dan keluarga
4 menggunakan media, format, dan metode
yang yang telah ditetapkan.
KE. 2 Rumah sakit Tersedia informasi untuk pasien dan

memberikan informasi keluarga mengenai asuhan dan pelayanan
kepada pasien dan keluarga yang disediakan oleh rumah sakit serta akses
tentang jenis asuhan dan 1 untuk mendapatkan layanan tersebut.
pelayanan, serta akses untuk Informasi dapat disampaikan secara
mendapatkan pelayanan. langsung dan/atau tidak langsung.
Rumah sakit menyampaikan informasi

kepada pasien dan keluarga terkait alternatif
asuhan dan pelayanan di tempat lain, apabila
rumah sakit tidak dapat memberikan asuhan
2 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Akses mendapatkan informasi kesehatan
diberikan secara tepat waktu, dan status
sosial ekonomi perawatan pasien tidak
3 menghalangi pasien dan keluarga untuk
mendapatkan informasi yang dibutuhkan.
KE.3 Rumah sakit Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga

melakukan pengkajian dinilai berdasarkan pengkajian terhadap
terhadap kebutuhan edukasi kemampuan dan kemauan belajar pasien dan
setiappasien, beserta kesiapan keluarga yang meliputi poin a) – f) pada
dan kemampuan pasien untuk maksud dan tujuan, dan dicatat di rekam
menerima edukasi. medis.
Hambatan dari pasien dan keluarga dalam

menerima edukasi dinilai sebelum pemberian
2 edukasi dan dicatat di rekam medis.
Hasil pengkajian digunakan oleh PPA untuk

3 membuat perencanaan kebutuhan edukasi.
KE.4 Edukasi tentang proses Terdapat bukti bahwa edukasi yang

asuhan disampaikan kepada diberikan kepada pasien dan keluarga telah
pasien dan keluarga 1 diberikan dengan cara dan bahasa yang
disesuaikan dengan tingkat mudah dipahami.
pemahaman dan bahasa yang
dimengerti oleh pasien dan
keluarga.
KE.4 Edukasi tentang proses
asuhan disampaikan kepada
pasien dan keluarga
disesuaikan dengan tingkat
pemahaman dan bahasa yang
dimengerti oleh pasien dan
Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah
keluarga.
dijelaskan mengenai hasil pengkajian,
diagnosis, rencana asuhan, dan hasil
pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang
tidak diharapkan.
2
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan

keluarga terkait dengan cara cuci tangan
yang aman, penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi obat- obat dan obat-
makanan, pedoman nutrisi, manajemen
nyeri, dan teknik rehabilitasi serta edukasi
3 asuhan lanjutan di rumah.
KE.5 Metode edukasi dipilih Rumah sakit memiliki proses untuk

dengan mempertimbangkan memastikan bahwa pasien dan keluarganya
nilai yang dianut dan memahami edukasi yang diberikan.
preferensi pasien dan
keluarganya serta 1
memungkinkan terjadinya
interaksi yang memadai
antara pasien, keluarga pasien
dan staf.
Proses pemberian edukasi di
dokumentasikan dalam rekam medik sesuai
2 dengan metode edukasi yang dapat diterima
pasien dan keluarganya.
Materi edukasi untuk pasien dan keluarga

selalu tersedia dan diperbaharui secara
3
berkala.
Informasi dan edukasi disampaikan kepada
pasien dan keluarga dengan menggunakan
4 format yang praktis dan dengan bahasa yang
dipahami pasien dan keluarga.
Rumah sakit menyediakan penerjemah

(bahasa dan bahasa isyarat) sesuai dengan
kebutuhan pasien dan keluarga.
5
KE.6 Dalam menunjang Rumah sakit mengidentifikasi sumber-

keberhasilan asuhan yang sumber yang ada di komunitas untuk
berkesinambungan, upaya mendukung promosi kesehatan berkelanjutan
promosi kesehatan harus 1 dan edukasi untuk menunjang asuhan pasien
dilakukan berkelanjutan. yang berkelanjutan.
Rumah sakit telah memiliki jejaring di

2 komunitas untuk mendukung asuhan pasien
berkelanjutan.
Memiliki bukti telah disampaikan kepada

pasien dan keluarga tentang edukasi lanjutan
dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut
dilaksanakan oleh jejaring utama yaitu
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
3 (FKTP). Hal ini dilakukan agar tercapai hasil
asuhan yang optimal setelah meninggalkan
rumah sakit.
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan

kepada pasien sesuai dengan kebutuhan.
4
KE.7 Profesional Pemberi Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah

Asuhan (PPA) mampu diberikan pelatihan dan terampil
memberikan edukasi secara 1 melaksanakan komunikasi efektif.
efektif.
KE.7 Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) mampu
memberikan edukasi secara
efektif.
PPA telah memberikan edukasi yang efektif

kepada pasien dan keluarga secara
kolaboratif.
2
Regulasi : pelaksanaan PKRS meliputi :

1) Pengelolaan kegiatan Promosi Kesehatan
Rumah Sakit (PKRS)
2) Proses komunikasi antara rumah sakit √ 10
dengan pasien dan keluarga.
Dokumen RS : SK Tim/Unit/Instalasi atau

bentuk lain PKRS sesuai peraturan
perundang undangan
√ 10
Dokumen RS : Program kerja tahunan PKRS
√ 10
a. Dokumen RS : Banner, Leaflet, media

elektronik dan bentuk lain
b. Dokumen Rekam medis : Format dan √ √ 10
metode pemberian edukasi
Dokumen RS : Informasi akses asuhan dan

pelayanan melalui web, Banner dll meliputi :
Jenis asuhan dan layanan, jadwal dokter,
cara mengakses RS √ √ 10
a. Telusur Rekam medis : bukti dokumentasi

RS menyampaiakan informasi keterbatasan
RS dalam memberikan layanan, dan
dokumen penyampaian informasi terkait
alternatif yang ditawarkan kepada √ 10
pasien/keluarga,
b. wawancara ; Simulasi petugas
Dokumen RS : Web RS : Cara pendaftaran,
informasi ketersediaan tempat tidur. Banner
Alur pendaftaran dan pelayanan pasien dan
bentuk lain √ √ 10
Dokumen rekam medis : Asesmen

kebutuhan edukasi meliputi :
a) Kemampuan membaca, tingkat
Pendidikan;
b) Bahasa yang digunakan (apakah
diperlukan penerjemah atau
penggunaan bahasa isyarat);
c) Hambatan emosional dan motivasi; √ 10
d) Keterbatasan fisik dan kognitif;
e) Kesediaan pasien untuk menerima
informasi;
f) Nilai-nilai dan pilihan pasien.
Dokumen rekam medis : penilaian hambatan

edukasi
√ 10
Dokumen Rekam medis : Perencanaan

kebutuhan edukasi √ 10
a. Wawancara ; simulasi PPA

b. wawancara pasien/keluarga tentang
edukasi yang mudah dipahami √ 10
a. Dokumen rekam medis : penjelasan
kepada pasien/keluarga mengenai :
- hasil pengkajian,
- diagnosis,
- rencana asuhan, dan hasil pengobatan,
termasuk hasil pengobatan yang tidak √ 10
diharapkan.
b. Wawancara pasien/keluarga,
wawancara petugas
a. Dokumen Rekam medis : Edukasi kepada

pasien dan keluarga :
- cara cuci tangan,
- penggunaan peralatan medis yg aman,
- potensi interaksi obat dengan obat dan obat √ 10

dengan makanan,
- pedoman nutrisi,
- manajemen nyeri,
- teknik rehabilitasi
a. Regulasi : cara memastikan edukasi
- asuhan lanjutan di rumah.
dipahami pasien/keluarga,
b. Wawancara pasien/keluarga
c. Wawancara ; simulasi petugas
b. Dokumen rekam medis : Proses
memastikan bahwa pasien dan keluarganya √ √ 10
memahami edukasi
c. wawancara ; simulasi PPA
d. wawancara pasien/keluarga
a. Dokumen rekam medis : Jenis edukasi dan

metode edukasi
√ 10
Dokumen RS : Leaflet, Banner, Media

elektronik dll yg diperbaharui
√ √ 10
Dokumen : media, format, alat bantu edukasi
dalam format yang praktis dan dengan
bahasa yg dipahami √ 10
a. Dokumen RS : Penugasan
penterjemah/MOU untuk bahasa dan bahasa
isyarat
b. Wawancara petugas, cara mengakses √ √ 10
penterjemah
Dokumen RS : Sumber sumber komunitas

yang berkerjasama untuk mendukung
edukasi berkelanjutan
√ 10
Dokumen RS : MOU/PKS jejaring

komunitas √ 10
Dokumen rekam medis : edukasi lanjutan di

komunitas (rujukan edukasi) ke
komunitas/FKTP
√ 10
Dokumen rekam medis : edukasi lanjutan di

komunitas (rujukan edukasi) ke
komunitas/FKTP sesuai kebutuhan pasien √ 10
a. Wawancara ; simulasi PPA : Trampil

melakukan komunikasi efektif,
√ 10
b. wawancara pasien : Telah diedukasi
dengan jelas,
a. Wawancara PPA : Kasus pasien yg
membutuhkan edukasi kolaboratif, proses
melakukan edukasi kolaboratif,
√ 10
b. Dokumen rekam medis : edukasi
kolaboratif sesuai kasus terpilih
implementasi belum konsisten percepatan dalam membuat PRMRJ
Capaian KE
100.00%
Standar PPI
No
Standar Elemen Penilaian Data Dan Bukti Telusur Daring Luring Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
Urut
PPI .1 : Rumah sakit Regulasi yang memuat PPI meliputi:
menetapkan Komite/Tim a.Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit
PPI untuk melakukan b. Pengkajian Risiko Infeksi (Infection Control
pengelolaan dan Risk Assesment/ICRA)
Direktur rumah sakit telah
pengawasan kegiatan PPI di c. Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
menetapkan regulasi PPI
rumah sakit serta 1 ( PPI ) √ 0
meliputi poin a - e pada
menyediakan sumber daya d. Risiko infeksi pada konstruksi dan renovasi
gambaran umum.
untuk mendukung program c. Peningkatan mutu
pencegahan dan
pengendalian infeksi
Direktur rumah sakit telah Dokumen RS: SK Komite / Tim PPI

menetapkan Komite/Tim PPI
2 untuk untuk mengelola dan √ 5
mengawasi kegiatan PPI di
rumah sakit.
Direktur rumah sakit telah Dokumen RS: SK Ketua Komite / Tim PPI
menetapkan Ketua
Komite/Tim PPI adalah
3 √ 0
seorang staf medis yang sesuai
kualifikasi dan peraturan
perundang-undangan.
Dokumen RS: Program PPI
Rumah sakit telah menerapkan
mekanisme koordinasi yang
melibatkan pimpinan rumah
4 sakit dan Komite/tim PPI √ 0
untuk melaksanakan program
PPI sesuai dalam maksud dan
tujuan.
Direktur rumah sakit

Dokumen RS: dukungan sumber daya
memberikan dukungan sumber
daya terhadap
5 √ 0
penyelenggaraan kegiatan PPI
meliputi namun tidak terbatas
pada maksud dan tujuan
PPI 1.1 : Rumah sakit a. Dokumen RS : SK IPCN b.
menetapkan perawat PPI/ Rumah sakit menetapkan Dokumen RS : Jumlah IPCN
IPCN (Infection Prevention perawat PPI/IPCN purna
and Control nurse) yang waktu dan IPCLN berdasarkan
kompeten untuk melakukan jumlah dan kualifikasi sesuai
supervisi semua kegiatan 1 ukuran rumah sakit, √ √ 0
pencegahan dan kompleksitas kegiatan, tingkat
pengendalian infeksi di risiko, cakupan program dan
rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Ada bukti perawat PPI/IPCN Dokumen RS : Program Supervisi dan Laporan

melaksanakan supervisi pada Supervisi dari IPCN
2 semua kegiatan pencegahan √ √ 10
dan pengendalian infeksi di
rumah sakit
PPI 2 : Rumah sakit Dokumen RS : Pengkajian risiko pengendalian
melakukan pengkajian infeksi (ICRA) tahunan minimal meliputi
proaktif setiap tahunnya
sebagai dasar penyusunan Rumah sakit secara proaktif
program PPI terpadu untuk telah melaksanakan a) Infeksi-infeksi yang penting secara
mencegah penularan infeksi pengkajian risiko epidemiologis
terkait pelayanan kesehatan pengendalian infeksi (ICRA) b) Proses kegiatan di area-area yang berisiko
setiap tahunnya terhadap tinggi terjadinya infeksi;
tingkat dan kecenderungan c) Pelayanan yang menggunakan peralatan yang
1 infeksi layanan kesehatan berisiko infeksi; √ 10
sesuai poin a) - k) pada d) Prosedur/tindakan-tindakan berisiko tinggi;
maksud dan tujuan dan e) Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor;
selanjutnya menggunakan data f) Pelayanan sterilisasi alat;
tersebut untuk membuat dan g) Kebersihan permukaan dan lingkungan;
menentukan prioritas/fokus h) Pengelolaan linen/laundry;
pada Program PPI. i) Pengelolaan sampah;
j) Penyediaan makanan; dan
k) Pengelolaan kamar jenazah
Dokumen RS : Data Surveilans meliputi :
a) Saluran pernapasan
b).Saluran kemih
c). Alat invasif intravaskular, saluran vena verifer
dll.
d)Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka,
Rumah sakit telah prosedur aseptik saluran vena sentral,
melaksanakan surveilans data e).Penyakit dan organisme
secara periodik dan dianalisis yang penting dari sudut epidemiologik
2 √ 10
setiap triwulan meliputi poin seperti Multidrug Resistant Organism dan infeksi
a) - f) pada maksud dan yang virulen; dan
tujuan. f) Timbul nya penyakit infeksi baru atau timbul
kembali penyakit
infeksi di masyarakat (Emerging and or Re-
Emerging Disease).
PPI 3 : Rumah sakit Dokumen RS dan bukti pelaksanaan Program PPI

menyusun dan menerapkan Rumah Sakit yang komprehensif meliputi :
program PPI yang terpadu
dan menyeluruh untuk a). Kebersihan tangan
mencegah penularan infeksi b) Penggunaan APD
terkait pelayanan kesehatan c) Kewaspadaan Transmisi dan penempatan
berdasarkan hasil pasien
pengkajian risiko proaktif d) proses untuk mengelola lonjakan pasien
setiap tahunnya dengan infeksi yang menular melalui udara
Rumah sakit menyusun dan Ketika ruang tekanan
menerapkan Program PPI negative tidak tersedia
terpadu mencakup seluruh unit e) Kebersihan lingkungan
di rumah sakit untuk f) Pengelolaan linen
1 menurunkan risiko infeksi g) Pengelolaan peralatan untuk perawatan pasien √ 10
pelayanan kesehatan pada dan alat kesehatan lainnya
pasien, staf dan pengunjung h) Etika Batuk/bersin
yang meliputi a) - o) dalam i) Pengelolaan limbah hasil pelayanan
maksud dan tujuan. kesehatan
j) Perlindungan Kesehatan Petugas
k) Lumbal Punksi dan penyuntikan yang aman
l) Penyediaan Makanan
m) Pengelolaan Kamar Jenazah
n) Penerapan Bundles Health Care Asssosiated
Infections (HAis)
o) Surveilans
Dokumen RS : evaluasi program PPI
Terdapat bukti bahwa program
PPI telah di lakukan analisa
2 tren data setiap tiga bulan dan √ 10
perbaikan yang dilakukan
serta pemantauannya.
a) Dokumen RS : Program Edukasi, laporan

Terdapat bukti bahwa kegiatan Edukasi PPI
perbaikan dan edukasi yang b) Wawancara kepada Staf
diterapkan oleh rumah sakit
3 berdasarkan program yang √ 10
disusun telah memberikan
dampak pengurangan risiko
infeksi di rumah sakit.
PPI.4 : Rumah sakit Dokumen RS dan Obsevasi lapangan: Program

menurunkan risiko infeksi Pengendalian mekanis dan teknis minimal untuk
pada fasilitas yang terkait fasilitas
dengan a) sistem pemanas, ventilasi, dan pendingin udara
pengendalian mekanis dan Rumah sakit menerapkan (Heating
teknis (mechanical dan pengendalian mekanis dan Ventilation Air Conditioner)
enginering controls) teknis (mechanical and b) sistem ventilasi bertekanan positif;
serta pada saat melakukan 1 engineering control) minimal c) biological safety cabinet; √ √ 10
pembongkaran, konstruksi, untuk fasilitas yang tercantum d) laminary airflow hood;
dan renovasi pada a) - f) pada maksud dan e) termostat di lemari pendingin;
gedung. tujuan. f) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat
dapur.
Dokumen RS : ICRA minimal ttg

a) sistem pemanas, ventilasi, dan pendingin udara
Rumah sakit menerapkan (Heating Ventilation Air Conditioner)
penilaian risiko pengendalian b) sistem ventilasi bertekanan positif;
infeksi (infection control risk c) biological safety cabinet;
2 assessment/ICRA) yang d) laminary airflow hood; √ √ 10
minimal meliputi poin a) - f) e) termostat di lemari pendingin;
yang ada pada maksud dan f) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat
tujuan. dapur.
a. Dokumen RS : penilaian risiko pengendalian

Rumah sakit telah infeksi ( ICRA) pada semua Renovasi, kontruksi
melaksanakan penilaian risiko dan demolis.
pengendalian infeksi (infection b. Wawancara kepada staf atau
3 control risk assessment/ICRA) √ √ 10
pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai
dengan regulasi.
Dokumen RS: Hasil Evaluasi ICRA pada
Terdapat bukti bahwa tindak renovasi kontruksi dan demolis
lanjut pelaksanaan terhadap
penilaian risiko yang
4 dilakukan memiliki dampak √ √ 10
dalam pengurangan risiko
infeksi pada semua renovasi,
kontruksi dan demolis
PPI 5 : Kegiatan PPI Terdapat proses yang Dokumen RS : Laporan hasil pengelolaan data
diintegrasikan dengan mengelola data terintegrasi surveilans yang terintegrasi dengan data indikator
program PMKP 1 antara data surveilans dan data mutu √ 10
(Peningkatan Mutu dan indikator mutu di komite
Keselamatan Pasien) dengan mutu.
menggunakan indikator yang
secara epidemiologik a. Dokumen RS pertemuan berkala antara Komite
Terdapat bukti pertemuan Mutu dan Komite / Tim PPI
penting bagi rumah sakit. berkala antara Komite mutu b. Wawancara anggota Tim
2 dan Komite/Tim PPI untuk √ √ 10
berkoordinasi dan
didokumentasikan.
Dokumen RS : pelaporan Komite / Tim PPI

Terdapat bukti penyampaian kepada Komite Mutu secara berkala per triwulan
hasil analisis data dan
3 rekomendasi Komite/Tim PPI √ √ 10
kepada Komite mutu setiap 3
(tiga) bulan sekali.
Capaian PPI
71.05%
STANDAR AKP PP PAP PAB PN
100.00% 98.28% 98.57% 98.68% 96.88%
120.00%
120.00% HASIL SELF ASESMENT SNARS 1.1 CAPAIA
100.00%
100.00%98.57%
98.68% 97.73% 98.78% 100.00%
99.31% 97.92%
98.59% 100.00%
100.00% 98.28%
100.00% 96.88%98.57%
98.28% 97.73%
96.72%98.68%
96.88% 97.73%
88.60%
80.00%
80.00%
71.05%
60.00%
60.00%
40.00%
40.00%
20.00%
20.00%
0.00%
0.00%
P PP P B PN K
B
KE
PO
PK P
M FK
IK
KK
S
RS
PM K
I
PP
HP P
PN
P
AK PP
PP
PA PA
KP
K
SK
AK
PA
PA
PP
RM
TK
M
PPK PMKP PKPO KPS TKRS MFK MRMIK
97.73% 97.73% 96.72% 98.78% 98.59% 99.31% 88.60%
NT SNARS 1.1 CAPAIAN SURVEI 17 FEBRUARI 2022
98.78% 100.00%
99.31% 97.92%
98.59% 100.00% 99.31% 100.00% 100
98.68% 97.73% 97.73% 98.78% 98.59% 97.92%
2% 96.88% 96.72%
88.60% 88.60%
71.05%
B PN K KP PO
S RS FK IK P KK
KE
M FK
IK
KK
S
RS
I
HP P
PP KP SK K
PP
PA
KP
SK
RM
K P
TK
M
K M M
PM P T
M
R H
SKP HPKK KE PPI RATA2
97.92% 100.00% 100.00% 71.05% 96.18%
100.00% 100.00%
97.92%
96.18%
.60%
71.05%
KE I
IK SK
P
PKK PP TA2
H RA

Lam Kprs Instrumen Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lam Kprs Instrumen Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar AKP

Ada proses untuk memberikan hasil

Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi

AKP. 1.1 Pasien dengan Proses triase dan pelayanan

Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai

Rumah sakit telah menerapkan kriteria

Staf yang kompeten dan berwenang di unit

Rumah sakit telah menerapkan sistim

Rumah sakit telah memberikan informasi

Saat diterima sebagai pasien rawat inap,

Rumah sakit telah melaksanakan

Manajer pelayanan pasien (MPP)/case

Rumah sakit telah melakukan evaluasi

Ada sistim informasi tentang ketersediaan

Para PPA telah memberikan asuhan pasien

Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

Pencatatan perkembangan pasien

Pencatatan di unit intensif atau unit khusus

Perencanaan dan pelayanan pasien secara

Rumah sakit juga menetapkan proses

AKP. 4 Rumah sakit Rumah sakit telah menerapkan proses

Formulir transfer internal meliputi poin a) -

AKP. 5 Rumah Sakit Rumah sakit telah menetapkan kriteria

Tindak lanjut pemulangan pasien bila

Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan

Rumah sakit memberikan salinan ringkasan

Pasien keluar rumah sakit atas permintaan

Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang

Selama proses rujukan ada staf yang

Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu

AKP. 5.7 Untuk pasien

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa

Kriteria alat transportasi yang digunakan

Regulasi: Akses dan Kesinambungan Pelayanan

a. Wawancara staf medis terkait proses skrining

Dokumen RS: hasil pemeriksaan diagnostik V V 10

a. Dokumen RS terkait proses merujuk pasien

a. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama

a. Dokumen rekam medis: Triase

a. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama

a. Regulasi : kriteria masuk dan keluar unit

a. Dokumen rekam medik di unit layanan V 10

a. Dokumen rekam medik: Edukasi pasien dan

a. Dokumen RS: Sistem Pendaftaran Pasien di

a. Dokumen RS / rekam medik

a. Dokumen rekam medik: edukasi pasien dan

a. Dokumen RS terkait Manajer Pelayanan

Dokumen RS: adanya proses evaluasi berkala

a. Dokumen RS: sistim informasi ketersediaan

Dokumen RS: SK MPP yang berisi uraian tugas

Dokumen rekam medik - catatan perkembangan

Dokumen rekam medik unit intensif atau unit

a. Dokumen rekam medik: edukasi pasien dan

Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab

a. Regulasi tentang Koordinasi Asuhan Pasien

a. Regulasi: proses transfer pasien internal

Dokumen rekam medik: Formulir Transfer

Regulasi: kriteria pemulangan pasien V 10

Regulasi atau Dokumen RS yang mengatur cuti

Dokumen rekam medis V 10

Dokumen rekam medis: resume medis dan atau

Dokumen rekam medik: Ringkasan pasien