Scoring Kesiapan Dokument Assesor Internal

AKSES KE RUMAH SAKIT D
KETERSEDIAAN/
ELEMEN PEMBUKTIAN
STANDAR DOKUMEN
PENILAIAN ADA
ARK 1 1 Panduan Skrining
Kepdir skrining covid
Perdir Pelayanan dan asuhan pasien
Panduan Pembuatan PPK
form skrining di FO kosong
2 form skrining di FO terisi
3 Asesmen Gawat Darurat
Hasil lab terlampir

PPK terkait
4 SK daftar Jenis Pelayanan
asesmen Gawat Darurat pasien membutuhkan

pelayanan yang tidak tersedia di RS
Surat Rujukan pasien berssangkutan

Asesmen Gawat Darurat pasien akan dirawat
pasien masuk ruang perawatan
5 Asesmen Gawat Darurat pasien akan dirawat
CPPT
pasien masuk ruang perawatn
6 Asesmen Gawat Darurat pasien akan dirawat
bukti hasil pemeriksaan penunjang
pasien masuk ruang perawatan
ARK 1.1 1 Pedoman Pelayanan Instalasi Gawat Darurat
form triage kosong
2 Form triage yang telah terisi
3 TUMANS diklat Triage
4 Bukti pemberian pelayanan prioritas
asesmen Gawat darurat pasien level 1 dan
5
proses stabilisasinya
ARK 1.2 1 Perdir Pelayanan dan Asuhan Pasien
Panduan Skrining
asesmen gawat darurat pasien di rawat dengan
2
hasil prioritas pelayanannya
CPPT
Asesmen gawat darurat pasien masuk ruang
3
isolasi
CPPT pasien yang sama di ruang isolasi
Asesmen gawat darurat pasien masuk ruang
4 isolasi
CPPT pasien yang sama du ruang isolasi
Panduan Penundaan dan Kelambatan Pelayanan
KIE pasien yang terjadi penundaan/kelambatan

2
pelayanan
ARK 2 1 SPO Pendaftaran pasien Rawat Jalan
SPO Pendaftaran pasien Gawat Darurat
SPO Proses penerimaan pasien dari Gawat
darurat ke unit rawat Inap
SPO menahan pasien untuk observasi
SPO mengelola pasien bila tidak tersedian
tempat tidur pada unit yang dituju
SPO pendaftaran secara online
Perdir Pelayanan dan Asuhan Pasien
SPO Transfer of
2 Bukti nomer tunggu pasien rawat jalan
CPPT rawat jalan pasien sesuai nomer tunggu
asesmen awal pasien rawat jalan/rawat inap

bagian keperawatan
form transfer yang telah diisi dari gawat darurat
3
ke ruang rawat inap
4 KIE edukasi pasien IGD yang di observasi
CPPT saat pasien observasi di IGD
KIE untuk pasien yang tidak tersedia tempat
tidur sesuai kebutuhan dan alternatifnya, apakah
5
di rujuk, atau di naikkan kelas nya atau solusi
lainnya
Surat rujukan pasien yang dirujuk karena tempat
tidur yang dibutuhkan tidak tersedia, misalnya
perlu ICU
TUMANS sosialisasi proses pendaftaran dan
6 bila tidak tersedia tempat tidur sesuai kebutuhan
dan alternatifnya
form transfer yang telah diisi dari gawat darurat
ke ruang rawat inap
KIE edukasi pasien IGD yang di observasi
CPPT saat pasien observasi di IGD
KIE untuk pasien yang tidak tersedia tempat
tidur sesuai kebutuhan dan alternatifnya, apakah
di rujuk, atau di naikkan kelas nya atau solusi
lainnya
Bukti pendaftaran online RWJ dan RWI
7
penggunakan aplikasi Hermina
Bukti pendaftaran online RWI
KIE saat pasien masuk perawatan dijelaskan

ARK 2.1 1
rencana asuhan oleh dr yang memutuskan rawat
Form General consent yang telah diisi untuk
pasien yang sama
KIE saat pasien masuk perawatan dijelaskan

2
rencana asuhan oleh dr yang memutuskan rawat
3 Materi perkiraan biaya misalnya tarif RS

General consent yang ditandatangani oleh
4
pasien/keluarga
ARK 2.2 1 perdir Pelayanan dan asuhan pasien
Panduan alur pasien
2 CPPT pasien rawat Inap
surat rujukan krn tidak tersedia tempat yang
dibutuhkan pasien
KIE dan pelaksanaan Pasien yang mendapatkan
layanan kerohanian
Dashboard Ketersediaan tempat tidur
Monev Pasien yang dirujuk karena tidak tersedia
3
tempat yang dibutuhkan
ARK 2.3 1 Pedoman Pelayanan Pelayanan Intensif,

Perdir Pelayanan dan Asuhan Pasien
Formulir kriteria masuk dan keluar ICU
UMAN rapat dr KIC, dr PICU dan Perinatolog
2 membahas kriteria masuk dan keluar Ruang
ICU/PICU/NICU
TUMANS pelatihan implementasi kriteria
3
masuk dan keluar ICU/PICU/NICU
Form kriteria masuk dan keluar

4
ICU/PICU/NICU yang telah diisi dengan benar
ARK 3 1 Perdir Pelayanan dan Asuhan Pasien

Panduan Perencanaan Pemulangan Pasien
Asesmen awal rawat inap yang telah diisi
2 dengan bagian belakang menunjukkan adanya
discharge Planning
Panduan MPP
SK Penunjukkan MPP dengan lampiran uraian
2
tugasnya
Form skrining pelayanan MPP yang telah diisi
3
dan Form A
Form A dan Form B yang telah diisi dari pasien
4
yang sama
5
yang sama
CPPT membahas pasien yang sama
6
yang sama
CPPT membahas pasien yang sama
Panduan DPJP
Form DPJP kosong
2 Perdir Pelayanan dan Asuhan Pasien
Panduan DPJP
3 Form pencatatan DPJP
SPK dan RKK dr spesialis
4 Form DPJP yang telah diisi lengkap
Panduan Transfer pasien dengan dilampirkan
Form transfer pasien antar unit
Form transfer yang telah terisi lengkap dan
2-7
benar
8 Monev kelengkapan pengisian form transfer
Panduan Perencanaan Pemulangan Pasien
2 CPPT pasien yang telah diperbolehkan pulang
3 Panduan Perencanaan Pemulangan Pasien
4 Bukti CPPT pasien yang akan cuti rawat
Bukti KIE pasien yang akan cuti rawat
ARK 4.1 1 asesmen pasien dengan pemulangan kompleks
Form A pasien dengan pemulangan kompleks
Form B pasien dengan pemulangan kompleks

Form ringkasan pasien pulang yang telah diisi
2
lengkap dan benar
ARK 4.2 1-6
lengkap dan benar
ARK 4.2.1 1
lengkap dan benar
2-4
lengkap dan benar
Bukti pelaksanaan pencatatan informasi penting
yang dimasukkan ke daiam PRMRJ yang
diidentifikasi oleh para DPJP
4 Monev pelaksanaan PRMRJ
2 KIE pasien yang meolak rawat, pulang paksa
3 Bukti KIE pasien Pulpak
Resume pulang pasien tersebut
4 Bukti pelaksanaan rujukan
Monev alasan pasien yang menolak rawat atau
5
pulang ats keinginan sendiri
ARK 4.4.1 1 Perdir Pelayanan dan Asuhan Pasien
Panduan Perencanaan Pasien Pulang
SPO pemulangan pasien
Asesmen awal pasien rawat Inap bagian
2
Keperawatn
3 Berita acara pasien melarikan diri
Panduan rujukan pasien
Asesmen gawat darurat yang memutuskan untuk
2
dirujuk
Form rujukan pasien
3 Form rujukan pasien
PKS dengan RS yang sering menerima rujukan
4
dari RS
ARK 5.1 1 Panduan rujukan pasien
Laporan MPP
2 Surat rujukan pasien
SK penunjukkan Tim rujukan pasien
3 Cecklist daftar obat Ambulance
Cecklist alat medis Ambulance
Cecklist daftar BMHP ambulance
5 KIE pasien yang akan dirujuk
ARK 5.2 1 Form rujukan pasien
4 Quesioner proses rujukan
Monev dari hasil quesioner
Panduan transportasi
2 asesmen kebutuhan transportasi pasien
3 ceklist pelaksanaan dekontaminasi ambulance
4 Quesioner proses rujukan
0
RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)
KETERSEDIAAN/
PEMBUKTIAN KETERANGAN
TIDAK
rencana revisi
0
#DIV/0!
UITAS PELAYANAN (ARK)
DOKUMEN AKREDITASI
ASESMEN PASIE
KETERSEDIAAN/
ELEMEN
PEMBUKTIAN
STANDAR PENILAIA DOKUMEN
N
ADA TIDAK
AP 1 1 Perdir RM
Pedoman RM
SPO Asesmen awal Pasien RJ
SPO Asesmen Awal Pasien RI
Formulir Asesmen awal (RJ, RI dan Gadar)
2 Formulir Asesmen awal RJ medis yang terisi lengkap

Formulir assesmen awal RI medis yang terisi lengkap
Formulir asesmen awal Gadar medis yang terisi lengkap
3 Formulir asesmen awal RI keperawatan yang terisi lengkap

Formulir asesmen awal RI/Gadar dengan hasil asesmen dan
4 data di peroleh secara allo anamnesa, dan ada keputusan dan
rencana asuhan dan tandatangan keluarga
Formulir asesmen awal RI ditandai pada riwayat kesehatan,
AP 1.1 1
pemeriksaan fisik dengan pola IAR
Formulir asesmen awal RI ditandai pada faktor bio-psiko-
2
sosio- kultural, spiritual dengan pola iaR
Formulir asesmen awal RI ditandai pada faktor bio-psiko-

3
sosio- kultural, spiritual dengan pola iaR
Formulir asesmen awal RI ditandai pada tanggal dan jam

4
pencatatan
Formulir asesmen awal RI ditandai pada menghasilkan

5 rencana asuhan, dengan pola IAR terintegrasi
AP 1.2 1 Perdir RM
Pedoman RM
SPO Asesmen awal Pasien RJ
2 Formulir Asesmen awal RJ ditandai pada riwayat kesehatan

dan pemeriksaan fisik
3 Formulir Asesmen awal RJ ditandai pada faktor bio-psiko-

sosio-kultural-spritual
4 Formulir Asesmen awal RJ ditandai pada menghasilkan

diagnosa awal dan masalah kesehatan pasien
5 Formulir Asesmen awal RJ ditandai pada menghasilkan

rencana asuhan
6 Formulir Asesmen awal RJ ditandai pada penyakit akut/non

kronis, asesmen awal di perbaharui 1 bulan
7 Formulir Asesmen awal RJ ditandai pada penyakit kronis,
asesmen awal di perbaharui 3 bulan
AP 1.3 1 Perdir RM
Pedoman RM
Panduan Asesmen Pasien
SPO Asesmen awal Pasien Gadar
Formulir Asesmen awal Gadar ditandai pada riwayat
2 kesehatan, pemeriksaan fisik, setelah melewati proses triase
Formulir triase yang terisi lengkap
3 Formulir Asesmen awal Gadar ditandai pada faktor bio-psiko-

sosio-kultural-spritual berfokus pada pasien
4 Formulir Asesmen awal Gadar ditandai pada diagnosa awal

dan masalah kesehatan pasien
5 Formulir Asesmen awal Gadar ditandai : menghasilkan

rencana asuhan dengan metode IAR
AP 1.4 Perdir Pelayanan Gizi
Pedoman pelayanan gizi dan tata boga
1
Panduan Asuhan gizi terintegrasi (PAGT)
UMAN penetapan kriteria gizi
Formulir asesmen awal yang terisi dengan lengkap ditandai

2
pada skrining risiko gizi : pasien beresiko nutrisi
3 Asesmen awal Rawat Inap dengan hasil skrining gizi > 2
Asesmen Gizi lanjutan untuk pasien yang sama
Monitoring harian gizi untuk pasien yang sama

AP 1.4.1 1 Panduan manajemen risiko jatuh
Perdir Asuhan dan pelayanan pasien
UMAN penetapan kriteria kebutuhan fungsional dan risiko

jatuh
Form asesmen awal Rawat Inap dengan hasil pasien dengan

2
hasil skrining risiko Jatuh
3 Formuli risiko jatuh lanjutan
Formulir Skrining risiko jatuh

Formulir KIE
AP 1.5 1 Perdir Asuhan pelayanan pasien
Panduan manajemen nyeri
panduan Assesmen Pasien
SPO skrining nyeri (Dewasa, Anak, Geriatri dan bayi)
2 Formulir asesmen awal RJ, RI dan Gadar
Formulir assesmen lanjutan nyeri
3 Formulir asesmen ulang nyeri
AP 1.6 1 Perdir Asuhan dan pelayanan pasien
Panduan Asesmen Pasien
SPO asesmen Geriatri
SPO asesmen Neonatus
SPO asesmen kebidanan
2 Formulir asesmen tambahan
AP 2 1 Perdir Asuhan dan pelayanan pasien
Panduan asesmen pasien
Formulir CPPT, pelaksanaan asesmen ulang medis yang
2
dilaksanakan di hari minggu /libur
3 Formulir CPPT, pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat per

shift
4
Formulir CPPT, pelaksanaan asesmen ulang oleh PPA lainnya
AP 2.1 1 Perdir RM
SK Penetapan Daftar Asembling
Pedoman pelayanan RM
SPO Asembling
2 Formulir CPPT, pencatatan asesmen ulang
AP 3 1 Perdir Asuhan dan pelayanan pasien
Panduan AP
SPK dan RKK

2 Formulir asesmen awal Gadar, RI dan RJ
Formulir asesmen ulang (CPPT)

Formulir ceklis kelengkapan asesmen awal dan asesmen ulang
(SOAP)
3 Formulir asesmen awal Gadar
Formulir CPPT, pencatatan asesmen ulangan
AP 4 1 Formulir asesmen awal RJ, RI dan Gadar
2 Formulir asesmen awal RJ, RI dan Gadar ( ada rencana asuhan

)
3 Formulir asesmen awal RJ, RI dan Gadar
AP 5 1 Perdir Laboratorium
Pedoman pengorganisasian laboratorium
Pedoman pelayanan laboratorium
Program kerja laboratorium
SPO pemeriksaan penunjang
2 Daftar jaga petugas laboratorium
Formulir laboratorium
Formulir hasil laboratorium
Formulir ceklis kelengkapan pengisian formulir laboratorium
3 Daftar dokter spesialis Bidang Diagnostik Khusus
4 Bukti pemilihan laboratorium diluar RS (UMAN, sertifikat

mutu)
MOU pihak ketiga
5 Formulir pemeriksaan laboratorium rujukan
Formulir / buku pencatatan pemeriksaan rujukan
Laporan evaluasi kerja laboratorium
AP 5.1 1 Perdir laboratorium
SK pengangkatan Kapel dan Urtugnya
Pedoman pengorganisasian laboratorium
Program kerja laboratorium
Program kontrol mutu
2 UMAN pelaksanaan penyusunan regulasi
Bukti pelaksanaan evaluasi regulasi berkala
3 Formulir ceklis quality kontrol
4 Laporan evaluasi program kerja
5 Worksheet pemantauan mutu unit
Monev pelayanan laboratorium
Bukti pelaksanaan riview dan tindak lanjut hasil pemeriksaan
6
laboratorium rujukan
AP 5.2 1 Laporan analisis pola ketenagaan
2 Database ketenagaan unit
SPK dan RKK petugas laboratorium
SPK dan RKK dari bagian keperawatan yang mengerjakan
3
POCT lab
AP 5.3 1 Program manajemen risiko
Program diklat (Orientasi dan OJT)
2 Laporan evaluasi program manajemen risiko
Worksheet pemantauan
3 Pelaporan kejadian risiko di laboratorium ke direktur RS

setempat
Formulir pelaporan kejadian risiko kecelakaan kerja
Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkelanjutan tentang K3
4
RS
AP 5.3.1 1 Formulir ceklis pemantauan penyimpanan B3
Formulir pencatatan kejadian tumpahan / paparan B3
Formulir Laporan kejadian pajanan
Rekapan data kecelakaan kerja
Rekapan kejadian tumpahan / paparan B3
2
3 Formulir ceklis pemantauan penyimpanan B3
Formulir pencatatan kejadian tumpahan / paparan B3
Formulir laporan kejadian pajanan
4 Rekapan data kecelakaan kerja
AP 5.3.2 1 Perdir Laboratorium
Pedoman komunikasi efektif
Program kerja unit laboratorium
SPO pelaporan nilai kritis
UMAN penetapan Nilai kritis
2 Hasil Nilai kritis di catat dalam rekam medis/ CPPT
Formulir pencatatan kejadian nilai kritis
Formulir pelaporan hasil nilai kritis
Rekapan / monitoring evaluasi pelaporan nilai kritis
3 Bukti tindak lanjut pelaporan nilai kritis secara kolaborasi
4 Formulir pencatatan kejadian nilai kritis
Formulir pelaporan hasil nilai kritis
Monev pelaporan nilai kritis
SK penetapan kerangka waktu penyelesaian hasil
AP 5.4 1
laboratorium
2 Buku register pemeriksaan laboratorium
Formulir ceklis pemantauan waktu penyelesaian pemeriksaan

laboratorium
Monitoring evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan

laboratorium
3 Buku register pemeriksaan laboratorium
laboratorium cito
Monitoring evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan

laboratorium cito
AP 5.5 1 Program pengelolaan peralatan medis
2 Bukti uji fungsi alat kesehatan
Bukti staf yang terlatih untuk melaksanakan pemeliharaan

berkala ( sertifikat pelatihan )
Jadwal maintenance peralatan medis
Bukti kredensial dalam file kepegawaian
3 Formulir uji fungsi oleh Atem sesuai jadwal
Templete jadwal maintenance peralatan medis
Formulir database file kepegawaian
4 Formulir uji fungsi oleh Atem sesuai jadwal
Templete jadwal maintenance peralatan medis
Database file kepegawaian (sertifikat, kredensial )
Monitoring pelaksanaan uji fungsi alat medis di laboratorium

5 Database kalibrasi alat medis di laboratorium
Database file kepegawaian (sertifikat, kredensial )
Monitoring evaluasi pelaksanaan kalibrasi alat medis di

laboratorium
6 Daftar inventaris peralatan medis di laboratorium
7 Bukti Pelaksanaan Monitoring dan tindakan kegagalan fungsi
alat
8 Formulir recall alat medis
Laporan rekapan recall alat medis
Formulir pelaporan recall dari distributor
9 Formulir uji fungsi harian oleh user
Formulir uji fungsi oleh Atem sesuai jadwal
Jadwal maintenance peralatan medis
Database kalibrasi alat medis di laboratorium
Formulir recall alat medis
AP 5.6 1 Kebijakan Pengelolaan Logistik Laboratorium , SPO

penanganan sediaan farmasi yang tidak tersedia / produk
kosong& SPO pengadaan sediaan farmasi, BMHP, alkes
Pedoman pelayanan farmasi

SPO pengadaan sediaan farmasi, BMHP, alkes termasuk
vaksin
SPO penanganan sediaan farmasi yang tidak tersedia / produk

kosong
2 Bukti penyimpanan reagen disertai dengan label
Daftar reagen dan MSDS
Formulir permintaan reagen ke farmasi
Formulir serah terima reagen dari farmasi ke laboratorium
Formulir pemantauan suhu tempat penyimpanan reagen

Formulir ceklis pemantauan penyimpanan reagen
3 Formulir ceklit audit reagen
Laporan pelaksanaan audit reagen
SPO Pengambilan, pengumpulan ,identifikasi, pengerjaan,

pengiriman, pembuangan specimen
2 Bukti Permintaan Pemeriksaan Laboratorium
Formulir ceklis kelengkapan pengisian formulir laboratorium
3 Formulir laboratorium
Bukti ceklis pelaksanaan pengumpulan,dan identifikasi
specimen
4 Bukti pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan,

specimen
5
Bukti penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking)
6 Bukti pengelolaan penyimpanan jaringan/cairan
7 Formulir pemeriksaan laboratorium rujukan
Buku pencatatan pemeriksaan rujukan
AP 5.8 1 SK penetapan rentang nilai normal hasil pemeriksaan
laboratorium
2 Formulir pemeriksaan laboratorium disertai dengan ringkasan

klinis
3
Formulir hasil laboratorium disertai dengan nilai normal
AP 5.9 1 Program mutu laboratorium
2 Formulir pelaksanaan validasi tes
3
Pelaksanaan Surveilans harian & pencatatan hasil pemeriksaan
4 Pelaksanaan Audit tes reagen
5 Bukti pencatatan pelaksanaan tidakan koreksi cepat
AP 5.9.1 1 Laporan evaluasi program PME
2 Tindak lanjut hasil PME
AP 5.10 1 PKS dengan laboratorium rujukan
Surat ijin laboratorium rujukan
Sertifikat Lab rujukan
2 Laporan PME laboratorium rujukan
3 SK kepala pelayanan laboratorium
4 Laporan tahunan PME Lab Rujukan yg diserahkan ke pada

pimpinan RS utk dievaluasi kontrak
Panduan pelayanan darah
Panduan Pelayanan bank darah
2 Formulir penjelasan dan persetujuan transfusi
Formulir ceklis kelengkapan pengisian penjelasan dan
persetujuan transfusi
3 Formulir monitoring pemberian transfusi
Formulir pelaporan reaksi transfusi
Laporan monitoring dan evauasi pemberian transfusi dan

reaksi transfusi
AP 5.11.1 1 Perdir laboratorium
SK kepala pelayanan darah
2 Formulir ceklis pemantauan pelayanan darah
AP 5.11.2 1 Perdir laboratorium
Program mutu pelayanan darah
2 Woorksheet indikator mutu pelayanan darah
Laporan capaian indikator mutu di pelayanan darah
AP 6 1 Perdir RIR
Pedoman pengorganisasian Radiologi
Pedoman pelayanan Radiologi
Program kerja Radiologi
2 Formulir daftar jaga petugas radiologi
Formulir permintaan radiologi
Formulir hasil radiologi
3 Daftar dokter spesialis radiologi di unit pelayanan dan bila ada
dalam bidang diagnostik khusus
4 Bukti pemilihan RIR (pihak ketiga) /UMAN
Sertifikat mutu (pihak ketiga)
Surat izin RIR (pihak ke tiga)
MOU pihak ke tiga
Laporan evaluasi program radiologi
5 Formulir pemeriksaan radiologi rujukan
Formulir / buku pencatatan pemeriksaan rujukan
Laporan evaluasi kerja radiologi
AP 6.1 1 SK pengangkatan Kapel radiologi
Pedoman pengorganisasian radiologi
Program kerja radiologi
Program kontrol mutu
2 UMAN pelaksanaan penyusunan regulasi
Bukti pelaksanaan evaluasi regulasi berkala

5 Worksheet pemantauan mutu unit
Monev pelayanan RIR
6 Bukti pelaksanaan riview dan tindak lanjut hasil pemeriksaan
laboratorium rujukan
AP 6.2 1 Laporan analisis pola ketenagaan
2 Database ketenagaan unit
SPK dan RKK petugas radiologi
SPK dan RKK Fisikawan medis, keperawatan yang
mengerjakan POCT
3 SPK RKK dokter
Laporan pelaksanaan supervisi
AP 6.3 1 Program manajemen risiko
Program diklat (Orientasi dan OJT)
2 Laporan
Pelaporanevaluasi program
kejadian risiko dimanajemen risiko
laboratorium ke direktur RS
3 setempat
4 Bukti diklat Orientasi
Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkelanjutan tentang K3
RS
AP 6.3.1 1 Perdir Radiologi
Pedoman pelayanan Radiologi
Program manajemen risiko radiologi
SPO Penggunaan APD
2 TABEL Nilai Batas Dosis
Formulir pemeriksaan radiologi
3 KIE Dosisconsent
Informed radiasipemeriksaan imaging termasuk paparan
radiasi
Leaflet
4 Evaluasi TLD 6 bulan terahir
Kartu dosis SDM
Hasil uji fungsi Apron
Daftar APD di radiologi
AP 6.4 1 Perdir radiologi
Pedoman pelayanan radiologi
2 Buku register
Formulir ceklispemeriksaan
pemantauanradiologi Reguler
waktu penyelesaian pemeriksaan
radiologi
evaluasi waktu tunggu penyelesaian pemeriksaan RIR
3 Buku register
pemantauanradiologi Cito
waktu penyelesaian pemeriksaan
radiologi
radiologi cito
evaluasi waktu tunggu penyelesaian pemeriksaan RIR
AP 6.5 1 Perdir MFK
Program pengelolaan peralatan
SPO recall
2 Jadwal maintenance peralatan medis
Formulir uji fungsi harian oleh user
Berita acara uji fungsi alat kesehatan
Sertifikat pelatihan dalam file kepegawaian
Berita acara uji fungsi alat kesehatan
Sertifikat pelatihan
Formulir pemeliharaan alat kesehatan
5 Database kalibrasi alat medis di radiologi
Sertifikat pelatihan (Pihak ketiga)
6 Daftar inventaris peralatan medis di radiologi
7 Laporan rekapan kegagalan fungsi alat
Formulir recall alat medis
MONEV kegagalan fungsi alat
8 Formulir recall alat medis
9 Monev dan worksheet:
Uji fungsi alat
Inspeksi berkala
Pemeliharaan berkala
Kalibrasi berkala
Identifikasi dan Inventarisasi peralatan RIR
Monitoring kegagalan fungsi alat
Proses penarikan (recall) dari vendor
Pendokumentasian
SPO pengadaan sediaan farmasi, BMHP, alkes
2 Perdir radiologi
SPO
SPO pengadaan
penanganansediaan
sediaanfarmasi,
farmasiBMHP, alkes
yang tidak tersedia / produk
kosong
3 Daftar B3 dan MSDS
Formulir pemantauan suhu tempat penyimpanan x-ray
Formulir
Formulir permintaan
serah terimaxx- -ray
raydan
danB3
B3(BMHP)
(BMHP)ke farmasi
dari farmasi ke
radiologi
Formulir ceklis pemantauan penyimpanan B3
4 Formulir ceklit audit x- ray
Laporan pelaksanaan audit radiologi
Program kerja radiologi
Program mutu radiologi
2 Formulir pelaksanaan validasi tes
3 Formulir pengawasan harian hasil pemeriksaan imaging
4 Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
Formulir pencatatan hasil audit terhadap film, kontras, kertas
5 USG, cairan developer, fixer
6 Buku pencatatan pelaksanaan koreksi cepat
AP 6.8 1 Surat ijin radiologi rujukan
PKS dengan Radiologi rujukan
2 Laporan Pemantauan mutu radiologi rujukan
3 SK kepala pelayanan radiologi
Laporan hasil pelaksanaan Pemantauan mutu radiologi
4 rujukan
0 0
#DIV/0!
AP 6 1 PERDIR RIR 1 1
2 Pedoman pelayanan RIR 1 0
3 Pedoman pengorganisasian 1 0
4 Program kerja Radiologi 0 1
5 Formulir daftar jaga petugas radiologi 0 1
6 Formulir
Daftar daftar jaga
spesialis dalam dokter
bidangradiologi
diagnostik khusus dapat 1 0
7 dihubungi jika dibutuhkan 1 0
8 MOU RS rujukan 1 0
9 UMAN Pemilihan RS rujukan 1 0
10 Ijin BAPETEN alat x ray RS rujukan RIR 1 0
11 Sertifikat akreditasi RS rujukan RIR 0 0
12 Pengantar X ray Rujukan 1 0
13 Expertise RS Rujuksn 1 0
14 Formulir
SK / buku Kepala
Penunjukan pencatatan pemeriksaan
pelayanan rujukan
radiologi beseta uraian 1 1
AP 6.1 1 tugasnya 1 0
2 UMAN penyusuran dan evaluasi regulasi 1 0
3 Laporan kinerja radiologi / buku registrasi 0 0
4 Worksheet pemantauan kontrol mutu unit 0 0
5 Laporan evaluasi program kontrol mutu 0 0
6 Monev semua jenis pelayanan RIR 0 0
7 Monev RS Rujukan 0 0
AP 6.2 1 Analisa pola ketenagaan 0 1
2 Formulir pengajuan kredensial 0 1
3 SPK RKK radiografer,
Kredensial fisikawan
dokter , termasuk medis
dokter yang melakukan layanan 0 0
4 RIR di luar instalasi radiologi 0 1
5 Form Ceklis supervisi layanan RIR 0 1
AP 6.3 1 Program manajemen risiko 0 1
2 Formulir
TOR diklat pelaporan
tentang kejadian
prosedurrisiko di radiologi
keselamatan dan keamanan 0 1
3 Monevmengurangi
untuk program menagemen
risiko sertaresilo
pelatihan tentang prosedur baru 0 0
4 yang menggunakan bahan berbahaya 0 0
5 Monitoring evaluasi pelaksanaan diklat 0 0
AP 6.3.1 1 Perdir Radiologi 0 1
2 TABEL Nilai
Informed Batas
consent Dosis
pemeriksaan imaging termasuk paparan 0 1
3 radiasi 1 0
4 KIE Dosis radiasi 0 1
5 Evaluasi TLD 6 bulan terahir 0 1
6 Kartu dosis SDM 0 1
7 Hasil uji fungsi Apron 0 1
8 Leaflet 0 1
AP 6.4 1 Perdir radiologi 1 0
2 Pedoman pelayanan radiologi 1 0
3 Buku register
pemantauanradioligi
waktu penyelesaian pemeriksaan 1 0
4 radiologi 1 0
5 evaluasi waktu tunggu penyelesaian pemeriksaan RIR 1 0
6 Buku register
pemantauanraadiologi
waktu penyelesaian pemeriksaan 1 0
7 radiologi cito 1 0
8 evaluasi waktu tunggu penyelesaian pemeriksaan RIR 0 0
AP 6.5 1 Perdir MFK 1 0
2 Program pengelolaan peralatan 0 1
3 Formulir uji fungsi oleh Atem / rekanan sesuai jadwal 0 1
4 Jadwal maintenance peralatan medis 0 1
5 Berita acara uji fungsi alat kesehatan 1 0
6 formulir pemeliharaan alat kesehatan,,sertifikat pelatihan 0 1
7 Bukti kalibrasi alat kesehatan 0 1
8 Dafar inventaris alat RIR 1 0
9 MONEV kegagalan fungsi alat 0 1
10 Database kalibrasi alat medis di radiologi 0 1
11 Daftar inventaris peralatan medis di radiologi 1 0
12 Laporan rekapan kegagalan fungsi alat 0 1
13 Formulir recall alat medis 0 1
14 Formulir pelaporan recall dari distributor 0 1
15 Laporan rekapan recall alat medis 0 1
Pedoman pelayanan farmasi 1 0
pengadaan sediaan
SPO penanganan sediaanfarmasi,
farmasiBMHP, alkes
yang tidak tersedia / produk 0 1
kosong 1 0
2 formulir audit logistik (film x-ray, reagens, label, ED) 1 0
Laporan pelaksanaan audit radiologi 0 1
Pedoman pelayanan farmasi 0 1
Daftar B3 dan MSDS 0 1
Formulir ceklis pemantauan penyimpanan B3 0 1
2 Program mutu radiologi 0 1
3 Worksheet pemantauan kontrol mutu unit 0 0
4 Formulir pelaksanaan validasi tes 0 1
5 Buku pencatatan pelaksanaan koreksi cepat 0 0
6 Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 0 1
7 pengawasanhasil
Formulir pencatatan harian hasil
audit pemeriksaan
terhadap imagingkertas
film, kontras, 0 1
8 USG, cairan developer, fixer 1 0
9 Laporan evaluasi program mutu 0 1
AP 6.8 1 Sertifikat akreditasi RS rujukan RIR 0 1
Surat ijin x ray radiologi rujukan 0 1
2 Formulir / buku pencatatan pemeriksaan rujukan 1 0
3 Bukti laporan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan 0 1
4 SPO Tatacara
SK Kanis pelepasan
dan uraian tugas alat pelindung diri ( APD) 0 1
Lain lain 1 petugas yang menangani COVID - 19
KUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1.1
ASESMEN PASIEN (AP)
KETERAN
GAN
#DIV/0!
REDITASI SNARS EDISI 1.1
MEN PASIEN (AP)
#DIV/0!
DOKUMEN AKREDITASI SNA
PELAYANAN DAN ASUHAN P
KETERSEDIAAN/
ELEMEN
STANDAR DOKUMEN PEMBUKTIAN
PENILAIAN
ADA
PAP 1 1 Perdir Asuhan dan Pelayanan pasien
Panduan pelayanan seragam
Panduan praktek klinik (PKK)
2 Formulir pencatatan terintegrasi (CPPT)
Formulir pemeriksaan laboratorium
Formulir pemantauan anestesi
Formulir pemeriksaan Radiologi
Format SAK
Asesmen awal GADAR
Asesmen awal RI
PAP 2 1 Perdir Asuhan dan pelayanan pasien
Panduan PAP
Panduan handover
Panduan MPP
SPO asesmen awal
2 Formulir CPPT
Format SAK
Formulir identifikasi seleksi skrining
MPP
Formulir A. Evaluasi awal oleh MPP

Formulir B. Catatan Implementasi oleh
MPP
Buku pencatatan Evaluasi awal dan
catatan implementasi MPP
Monitoring evaluasi pasien yang
dilakukan implementasi oleh MPP
3 Formulir CPPT
Format SAK
Formulir catatan keperawatan
Formulir identifikasi seleksi skrining
MPP
Formulir A. Evaluasi awal oleh MPP

Formulir B. Catatan Implementasi oleh
MPP
Monitoring evaluasi pasien yang
dilakukan implementasi oleh MPP
4 Formulir CPPT
PAP 2.1 1 Perdir Asuhan dan pelayanan pasien
Panduan PAP
Panduan DPJP
2-5 Formulir asesmen awal RI dan Gadar
Formulir CPPT
Panduan DPJP
Panduan PAP
Formulir asesmen
SK Penetapan awal RJ, RI dan
DPJP
2 Gadar
Formulir CPPT
SPK dan RKK dokter
3 Formulir pemeriksaan Laboratorium
Formulir pemeriksaan Radiologi
4 Formulir CPPT
Panduan PAP
Formulir asesmen awal RJ, RI dan
2
Gadar
3 Formulir CPPT
Formulir laporan operasi
4
Formulir asesmen awal RJ
Formulir CPPT
KIE
PAP 2.4 1 Formulir KIE
Formulir persetujuan tindakan
Formulir persetujuan anestesi
2 Formulir KIE
Formulir persetujuan tindakan
PAP 3 1 Perdi PAP

Panduan PAP
Panduan pelayanan pada pasien risiko

tinggi dan pelayanan risiko tinggi
Panduan BHD
Panduan EWS
Panduan pasien koma
Panduan pasien restrain
Panduan pelayanan Hemodialisa
Pedoman pelayanan Kemoterapi
Pedoman pelayanan Geriatri
Panduan perlindungan pasien rentan
Program diklat
Program PMKP RS
SPO asesmen pasien hemodialisa
SPO Asesmen Pasien dengan
Kemoterapi
Laporan pelaksanaan program diklat
2 pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi
3 Formulir EWS
Formulir asesmen pasien penyakit
menular
Formulir asesmen awal RI
Formulir monitoring restrain
Formulir floowsheet
Formulir assesmen hemodialisa
Formulir asesmen kemoterapi
4 Indikator mutu rs
PAP 3.1 1 Perdi PAP
Panduan PAP
Panduan EWS
SPO EWS
Program diklat
2 Laporan evaluasi diklat
3-4 Formulir NEWS
Formulir PEWS
Formulir MEWS
PAP 3.2 1 Perdi PAP
Panduan PAP
Panduan BHD
Program diklat BHD
2 CPPT - Pelaksanaan BHD
3 TUMANS tentang BHD
PAP 3.3 1 Perdir PAP
Panduan PAP
Pedoman pelayanan darah
SPO permintaan darah
SPO penyimpanan darah
Formulir inform consent
SPO pengembalian darahpemberian
2 transfusi
Formulir permintaan darah
Formulir ceklis pemberian darah
Label darah (pmi)
Formulir monitoring pemberian darah
Formulir pengembalian darah
Formulir pengajuan kredensial
Formulir informpetugas
SPK dan RKK consentbank
pemberian
darah
3 transfusi
Formulir permintaan darah
Formulir ceklis pemberian darah
Label darah (pmi)
Formulir monitoring pemberian darah
Formulir pengembalian darah
Monev pelayanan darah
Panduan PAP
Panduan pasien dengan menggunakan
ventilator
Panduan pasien koma
SPO perawatan pasien dengan terpasang
ventilator
SPO monitoring pasien dengan
terpasang ventilator
2-3 Formulir CPPT
Formulir catatan perawat
Formulir Flowsheet
Panduan PAP
Panduan pasien menular dan penurunan

daya tahan (Immuno-supressed)
Formulir asesmen pasien dengan
2
penyakit menular
3 Formulir asesmen Gadar
Panduan PAP
Pedoman pengorganisasian hemodialisis

SPO asesmen pasien hemodialisis
SPO reuse dializer
SPO Tata cara pencegahan transmisi
covid 19 di unit dialisis
2-3
Formulir
Formulir asesmen pasien hemodialisis
ceklis kelengkapan
pelaksanaan asesmen pasien
hemodialisis
Panduan PAP
Panduan Restrain
SPO asesmen pasien restrain
SPO monitoring pasien restrain
2 Formulir asesmen restrain
Formulir KIE
Formulir monitoring pasien restrain
Formulir persetujuan penggunaan
restraint
Formulir evaluasi penggunaan alat
3
restraint
Panduan PAP
Panduan perlindungan populasi
kelompok pasien rentan beresiko
Formulir asesmen Geriatri
CPPT
Formulir asesmen pada anak
4 CPPT
Panduan PAP
Pedoman pengorganisasian kemoterapi
Pedoman pelayanan kemoterapi
SPO pencampuran obat kemoterapi
SPO pemberian obat kemoterapi
SPO pemberian KCL
2 Formulir asesmen kemoterapi
TDD tidak terbatas pada diagnostik
3
terapi dan hyperbarik
PAP 4 1 Perdir PAP
Panduan
PedomanPAPpengorganisasian gizi dan tata
boga
Panduan
PedomanAsesmen
pelayananGizi
giziTerintegrasi
(PAGT)
2-3 Formulir pemesanan makanan
Formulir rekapan diet pasien
Formulir pencatatan diet pasien
Formulir pencatatan
Label makanan waktu pembagian
pasien
makan pasien
4 Formulir pemantauan suhu pendingin
5 Formulir pencatatan ketepatan distribusi
makanan
6 Formulir asesmen awal skrining gizi
Formulir tambahan pelayanan gizi
Formulir CPPT
Formulir KIE
Leaflet gizi
Formulir ceklis pelaksanaan pemberian
edukasi gizi
7 TDD
PAP 5 1 Perdir PAP
Kebijakan gizi dan tata boga
Pedoman pengorganisasian gizi dan tata
Panduan PAP
boga
Panduan
PedomanAsesmen
pelayananGizi
giziTerintegrasi
(PAGT)
2 Asesmen gizi
Formulir pemesanan makanan
Formulir pencatatan
pasien
makan pasien
3 pencatatan di CPPT
Formulir pemesanan makanan
Formulir pencatatan
pasien
makan pasien
Monev ketepatan diet dan penyediaan
4 makanan
PAP 6 1 Perdir PAP
Panduan PAP
Panduan manajemen nyeri
Program Diklat
2 Formulir asesmen awal RJ, RI dan
Gadar
Formulir pemantauan nyeri lanjutan

Formulir KIE
Formulir CPPT
3 Fomulir KIE
Leaflet nyeri
4 Fomulir KIE
Leaflet nyeri
5 Laporan pelaksanaan diklat nyeri
(TUMANS)
PAP 7 1 Perdir PAP
Panduan PAP
Panduan pasien tahap terminal
2-5 Formulir skrining awal tahap terminal
Formulir asesmen lanjutan tahap
(DPJP)
terminal
Formulir pernyataan DNR
Formulir wasiat awal ?
Formulir persetujuan DNR
Panduan PAP
Panduan pasien tahap terminal
2-6 Bukti materi edukasi kepada staf tentang

kebutuhan unik dalam tahap terminal
Formulir asesmen lanjutan tahap
awal tahap terminal
terminal
Form KIE
Formulir DNR
Formulir persetujuan DNR
0
#DIV/0!
EN AKREDITASI SNARS EDISI 1.1
ANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
ETERSEDIAAN/
PEMBUKTIAN KETERANGAN
TIDAK
on proses revisi
on proses revisi
on proses revisi
on proses revisi
on proses revisi
on proses revisi
belum revisi
on proses revisi
on proses revisi
on proses revisi
on proses revisi
belum revisi
on proses revisi
on proses revisi
on proses revisi
on proses revisi
on proses revisi
on proses revisi
on proses revisi
on proses revisi
on proses revisi
on proses revisi
on proses diajukan
cocokkan dengan HPK

on proses revisi
0
#DIV/0!
1.1
AP)
DO
PEL
ELEM
KETERSEDIAAN
STANDA EN
DOKUMEN PEMBUKTIAN
R PENIL
AIAN ADA
PAB 1 1 Perdir Asuhan dan pelayanan pasien
Pedoman pengorganisasian kamar bedah
Pedoman pelayanan kamar bedah
Panduan pelayanan anestesi
SPO asesmen pra anestesi - sedasi
SPO ceklis keselamatan pasien
SPO Monitoring anestesi
2 Formulir asesmen praanestesi - pra sedasi
Formulir pra induksi (pemantauan anestesi)
3 Daftar jaga dokter umum
Daftar jaga dokter anestesi
Daftar jaga perawat anestesi
Dokter jaga dokter IGD
Program kerja kepala pelayanan anestesi dan bedah
SK Kapel anestesi dan bedah
SPK- RKK dokter anestesi
2 Bukti rapat program mutu
Laporan evaluasi program kerja
Bukti pelaksanaan rencana kegiatan Penanggungjawab Pelayanan anestesi sesuai
Woorksheet indikator mutu
Monev mutu anestesi di luar kamar operasi (ICU,IGD dll)
Monev mutu anestesi di luar kamar operasi (ICU,IGD dll)
PAB 2.1 1 Perdir Asuhan dan pelayanan pasien
Pedoman PMKP
Program kerja mutu RS
Program kerja kamar bedah
Formulir ceklis pelaksanaan kelengkapan asesmen pra sedasi
dan pra anestesi
2
0
Monev asessesmen pra sedasi
3 Formulir ceklis pelaksanaan pemantauan status fisiologis
selama anestesi
Monev pemantauan status fisiologis selama anestesi
(pemantauan anestesi)
4 Formulir ceklis pelaksanaan pemantauan proses pemulihan
pasca anestesi
Monev pemulihan pasca anestesi
5 Monev konversi dari lokal/regianal ke general anestesi
Laporan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien
6 dalam anestesi dan sedasi sudah diintegrasikan dengan
program PMKP RS
SK penetapan obat emergency
2 Formulir pra sedasi - pra anestesi
Formulir Pemantauan anestesi
Daftar jaga dokter anestesi
3 Formulir pemantauan obat emergency oleh farmasi
Formulir pemantauan obat emergency/ alat oleh unit
Daftar isi obat emergency
4 Daftar jaga dokter anestesi
Daftar jaga perawat IGD ( Blue Team)
Daftar jaga perawat ICU
Sertifikat BTCLS perawat OK,IGD,ICU
Sertifikat ACLS
SPK dan RKK dokter anestesi
2 Perdir Asuhan dan pelayanan pasien
SPK dan RKK perawat anestesi
3 Database dokter anestesi
Database perawat anestesi
Bukti pelaksanaan kredensialing
PAB 3.2 1 Formulir asesmen pra sedasi
SPO monitoring anestesi
2 Formulir pemantauan anestesi
3
PAB 3.3 1 Formulir Pemberian Informasi tindakan Anestesi Umum
2-3 Form KIE pemberian penjelasan tentang analgesi pasca tindakan sedasi
PAB 4 1 - 2 Formulir asesmen pra anestesi
PPK yang sesuai
PAB 4.1 1 - 2 Formulir pra Induksi (pemantauan anestesi)
PPK yang sesuai
2 - 3 Formulir pemantauan anestesi
PAB 5.1 Formulir Pemberian Informasi tindakan Anestesi Spinal
2 Formulir pemberian informasi analgesia pasca tindakan
3 Formulir pemberian informasi analgesia pasca tindakan
Perdir Asuhan dan pelayanan pasien
2-3 Formulir pemantauan anestesi lokal
SPO Pemantauan pasca anestesi
SPO menindahkan pasien dari kamar operasi ke ICU
SPO memindah pasien dari kamar operasi ke ruang pulih
sadar menggunakan kereta dorong
2 - 4 Formulir Pemantauan Ruang Pulih
Panduan pelayanan bedah
SPO Assesmen pasien pra bedah
2 - 3 Formulir asesmen awal RI
Formulir asesmen perioperatif (PNCP)
PAB 7.1 1 & 3 Formulir persetujuan tindakan SC
Formulir persetujuan tindakan histerektomi
2 Formulir Pemberian Informasi Tindakan Transfusi darah
SPO pembuatan laporan operasi
Formulir laporan operasi
2-3
2 CPPT oleh DPJP (asuhan pasien paska bedah)
3 CPPT Perawat, PPA lainnya (asuhan pasien paska bedah)
Formulir SAK bedah
4 CPPT memuat asesmen ulang
Panduan Implan
SK Penetapan daftar Implan
2 Daftar implan (di ttd direktur)
3 Formulir Pernyataan penggunaan implan
Pencatatan jika terjadi penarikan impan
4 Monitoring implan
SK Penetapan jenis pelayanan
2 - 4 Layout kamar bedah (alur sesuai, tidak ada cross alur kotor dan bersih)
Program kerja kamar bedah
Program kerja mutu RS
2 Formulir pemantauan pelaksanaan monitoring kelengkapan
asesmen pra bedah
Monev asesmen pra bedah
penandaan operasi
Monev penandaan operasi
ceklis keselamatan operasi
Monev Ceklist keselamatan operasi

diskrepansi diagnosis pre dan post operasi
Monev Diskrepansi diagnosa pre dan post operasi
6 Laporan program mutu unit di intergasikan dengan PMKP
0
DOKUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1.1
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
ETERSEDIAAN/
KETERANG
PEMBUKTIAN
AN
TIDAK
proses revisi
proses revisi
anestesi sesuai UTW (misalnya dalam pembuatan program kerja, ,,,)

menambahkan
steward dan
bromage
oleh RS
oleh RS
0
#DIV/0!
AKREDITASI SNARS EDISI 1.1
ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
lnya dalam pembuatan program kerja, ,,,)
#DIV/0!
DOKUMEN AKREDITA
PROGRAM NASIO
STANDA ELEMEN
R PENILAIAN
PN 1 1
2
3
4
PN 1.1 1
2
3
4
PN 1.2 1
2
PN 2 1
2
3
PN 3 1
3
4
PN 3.1 1
3
4
5
PN 3.2 1
2
3
4
PN 3.3 1
4
5
PN 4 1
3
4
5
PN 4.1 1
5
PN 5 1
2
3
PN 5.1 1
4
5
#DIV
PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)
KETERSEDIAAN
DOKUMEN / PEMBUKTIAN
ADA TIDAK
Perdr prognas
Pedoman Pelayanan PONEK
program kerja pelayanan PONEK
SK Tim PONEK
program RSSIB
Pedoman Kerja PONEK
Panduan IMD
Panduan PMK
Panduan rawat gabung
RKA RS memuat anggaran kegiatan ponek
UMAN Rapat penyusunan Program Kerja PONEK (terlihat
keterlibatan direktur, ada di daftar hadir)
jadwal jaga perawat IGD
jadwal jaga perawat OK
jadwal jaga dr obsgyn
jadwal jaga dr anestesi
jadwal jaga bidan di kamar bersalin
Jadwal Jaga dr IGD
PKS RS rujukan
Monev menerima pasien yang di rujuk ke RS
Monev pasien yang di rujuk ke RS lain
Daftar pasien yang dirujuk/diterima terpisah
formulir penilaian RSSIB yang terisi lengkap
Form pengisian penilaian RSSIB kosong
Monev Angka Keterlambatan operasi SC cito (> 30 menit)
Monev angka Keterlambatan penyediaan darah (> 60 menit)
Angka kematian ibu dan Bayi

Kejadian tidak dilakaukan IMD pada bayi baru lahir
Kasus Perdarahan post partum
Kasus pre eklampsia
kasus Infeksi Nifas
Kasus partus lama
Pelaksanaan Ante Natal care (ANC)
SK tim ponek
pedoman kerja tim ponek
program kerja tim ponek
TUMANS pelayanan PONEK
Laporan program ponek
Denah ruangan, daftar inventaris alat medis IGD PONEK
Denah ruangan, daftar inventaris alat medis VK
Denah ruangan, daftar inventaris alat medis OK
Denah ruangan, daftar inventaris alat medis Perina
Denah ruangan, daftara inventaris alat medis poli kebidanan
foto ibu dan bayi nya, wajah ibu dan bayi di beri stiker
Foto pelaksaan IMD, hati2 dengan puting ibu ditutup
KIE IMD di rekam medis
fliyer tentang IMD dan ASI Eksklusif
CPPT bayi yang dilakukan PMK
fliyer tentang tentang PMK
KIE PMK di rekam medis
Perdir Prognas
Pedoman Kerja Tim HIV/AIDS
Program Kerja Tim HIV/AIDS
Panduan konseling
UMAN
Laporan evaluasi program kerja tim
SK tim pelayanan penanggulangan HIV/AIDS

Program kerja tim Pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
Pedoman Kerja Tim HIV/AIDS
TUMANS HIV/AIDS
Laporan pelaksanaan diklat
Laporan evaluasi program kerja tim HIV/AIDS (sesuai kegiatan walaupun zero)
Buku statistik jumlah pasien rujuk
MOU/PKS
Laporan evaluasi program kerja tim
Buku statistik jumlah pasien yang dilakukan konseling
Perdir Prognas
Program kerja tim penanggulangan Tuberculosis
Pedoman pelayanan PenanggulanganTuberculosis
SPO skrining pasien Tuberculosis
UMAN tentang kegiatan pelayanan penanggulangan TB
Laporan evaluasi program penanggulangan Tuberculosis
Laporan pelaksanaan edukasi/penyuluhan/promosi kesehatan tentang
Tuberculosis
program PKRS
Leaflet penyakit Tuberculosis
Leaflet etika batuk
Pelaporan sistem Informasi Terpadu Tuberculosis (SITT)
Formulir jumlah pasien yang dilakukan skrining Tuberculosis
Formulir ceklis pemantauan penggunaan obat Tuberculosis

Laporan pelaksanaan surveilans
Buku statistik pemberian vaksin pencegahan Tuberculosis

Formulir daftar nama obat pencegahan tuberculosis
Perdir Prognas
SK Tim penanggulangan tuberculosis
Pedoman kerja tim DOTS
Program kerja tim DOTS
Program diklat
TUMANS penanggulangan Tuberkulosis
Sertifikat pelatihan Eksternal
Formulir ceklis pemantauan pasien Tuberculosis
Formulir jumlah pasien yang dilakukan skrining Tuberculosis
Formulir ceklis pemantauan penggunaan obat Tuberculosis
Monev penanggulangan tuberkulosis
Layout ruang poliklinik TB
Layout ruang rawat inap isolasi
Foto/ Gambar ruang sputum booth
Foto/gambar ruang pemeriksaan sputum BTA
PPK tuberculosis pada anak
PPK tuberculosis pada dewasa
Formulir kelengkapan pengisian PPK
Laporan pelaksanaan audit klinis kepatuhan terhadap PPK
Formulir skrining pasien tuberculosis di FO
Laporan jumlah pasien yang dilakukan skrining tuberculosis
Formulir ceklis kelengkapan penggunaan APD pada petugas :
1. Petugas rawat inap
2. Petugas rawat jalan
3. Petugas laboratorium
4. Pasien IGD
5. Perawat saat transfer pasien
Formulir ceklis kelengkapan persediaan APD
1. Rawat inap
2. Rawat jalan
3. IGD
4. Radiologi
5. Laboratorium
Formulir ceklis kepatuhan penggunaan APD untuk pengunjung :
1. Petugas rawat inap
2. Petugas rawat jalan
Formulir ceklis kelengkapan persediaan APD untuk pengunjung :
1. Rawat inap
2. Rawat jalan
Perdir prognas
Pedoman kerja PRA
Panduan penggunaan antibiotik profilaksis dan terapi
Program kerja tim PRA
UMAN (Pembuatan program kerja PPRA)
Laporan Program kerja PPRA
Lampiran RAB pada program kerja
Formulir ceklis keselamatan pasien operasi
Formulir ceklis data penggunaan antibiotik pada ceklis keselamatan
operasi
Formulir daftar pemberian obat (DPO)
Laporan (berupa surat dari direktur ke Komite Pengendalian
Resistensi Antimikroba /KPRA) setahun sekali
Perdir prognas
SK tim PPRA
Program kerja
Bukti kegiatan2 yang dilakukan (misalnya UMAN rapat, sosialisasi kepada KSM, dll)
Laporan evaluasi program PPRA
SK Penetapan indikator mutu RS
SK Penetapan indikator mutu unit
Laporan pencapaian indikator mutu dari unit ke mutu RS
Monev PPRA
Laporan evaluasi proram PPRA triwulan, semester dan tahunan
perdir prognas (RS edit sesuai dengan jenis pelayanan geriatri di RS)
Panduan home care (meliputi batasan2 nya)
Program kerja tim Geriatri
SPO skrining pasien Geriatri
SK tim terpadu Geriatri
Laporan evaluasi program kerja tim terpadu Geriatri
Statistik jumlah pasien geriatri di RJ
Statistik jumlah pasien geriatri di RI
Monev pelayanan geriatri
perdir prognas
Program kerja PKRS (memuat kegiatan edukasi TB, Geriatri, PONEK, HIV/AIDS)
Pedoman kerja PKRS
Pedoman pengorganisasian PKRS
Laporan pelaksanaan promkes lanjut usia
Program kerja PKRS
Leaflet kasus geriatri
Bukti Penyuluhan di masyarakat pada warga usia lanjut
Laporan pelaksanaan edukasi/penyuluhan di masyarakat pada warga
usia lanjut
Formulir pengumpulan data indikator antara RI, status fungsional,
kualitas hidup, rehospitalisasi dan kepuasan pasien
Laporan kegiatanpelayanan kesehatan lanjut usia
0 0
#DIV/0!
ARS EDISI 1.1
PROGNAS)
KETERANG
AN
DOK
TA
STANDAR ELEMEN
PENILAIAN
TKRS 1 1
2
3
4
TKRS 1.1 1
2
3
TKRS 1.2 1
3
TKRS 1.3 1
TKRS 2 1
3
4
TKRS 3 1
2
3
4
5
TKRS 3.1 1
2
3
5
TKRS 3.2 1
2
3
TKRS 3.3 1
2
3
4
TKRS 4 1
4
TKRS 4.1 1
TKRS 5 1
2
3
4
5
TKRS 6 1
2
4
5
TKRS 6.1 1
2
3
4
TKRS 6.2 1
2
3
TKRS 7 1
3
4
5
TKRS 7.1 1
TKRS 8 1
3
4
5
6
TKRS 9 1
2
3
5
6
TKRS 10 1
2
3
4
5
6
7
TKRS 11 1
2
3
TKRS 11.1 1
2
3
TKRS 11.2 1
2
3
4
TKRS 12 1
2
TKRS 12.1 1
3
TKRS 12.2 1
2
3
4
TKRS 13 1
2
4
5
13.1 1
2
3
4
5
6
TATA KELOLA RUMAH SAK
DOKUMEN KETERSEDIAAN/
PEMBUKTIAN
ADA
Corporate By Laws
Akta notaris pendirian Yayasan
SOTK
SK pengangkatan Direktur RS
Rencana Kerja dan Anggaran RS
Lembar pengajuan RKA dari Direktur RS ke Yayasan
Lembar persetujuan RKA oleh Ketua Yayasan
Formulir penilaian kinerja Ketua Yayasan dan hasil penilaian kinerja Ketua Yayasan
Formulir penilaian kinerja Direktur RS dan hasil penilaian kinerja Direktur RS
SK penetapan misi RS yang sudah ditandatangani oleh Yayasan
UMAN review misi RS dan hasil review misi RS
RENSTRA
Lembar pengajuan RENSTRA dari Direktur RS ke Yayasan
Lembar peretujuan RENSTRA Yayasan
Rencana Kerja dan Anggaran RS
Lembar pengajuan RKA dari Direktur RS ke Yayasan
Lembar persetujuan RKA oleh Yayasan
Rumah sakit pendidikan
Program PMKP
Lembar pengajuan program PMKP dari Direktur RS ke Yayasan
Lembar persetujuan program PMKP oleh Yayasan
Laporan capaian indikator mutu setiap 3 bulan ( Imut nasional, Imut prioritas, Imut
Unit,
Lembar Imut PAB, Imt,
disposisi PPRA,
laporan Imutdari
PMKP Kontrak dll)RS ke Yayasan
Direktur
Laporan Insiden Keselamatan Pasien setiap 3 bulan
Laporan kejadian sentinel setiap kejadian ke Yayasan
Laporan ulang kejadian sentinel setelah dilakukan RCA
Lembar disposisi laporan PMKP
UMAN rapat pembahasan rencana perbaikan berdasarkan laporan PMKP
Usulan anggaran, tenaga , fasilitas ( berdasarkan hasil laporan PMKP)
SOTK
Pedoman Tata Naskah
Ijazah S1 Kedokteran
Ijazah S2
Serifikat pelatihan workshop PMKP, perumahsakitan, dll ( sesuai di SOTK)
Daftar kumpulan regulasi yang dimiliki RS dan acuan peraturan perundangan -
undangannya
Kumpulan regulasi yang dimiliki RS dan acuan peraturan perundang - undangan sesuai
daftar
Daftar kumpulan perizinan RS yang masih berlaku
a. Izin mendirikan bangunan
b. Izin operasional rumah sakit yang masih berlaku
c. Sertifikat laik fungsi ( SLF) sesuai peraturan perundang - undangan
d. Izin instalasi Pengelolaan Air Limbah ( IPAL)/ Izin Pembuangan Limbah Cair
(e.IPLC)
Izin genset
f. Izin radiologi
g. Sertifikat sistem pengaman/ pemadaman kebakaran
h. Sistem kelistrikan
i. Izin incenerator ( bila ada)/ izin transporter dan izin pengolah limbah yang masih
berlaku
j. Izin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun ( TPS - B3)
k. Izin Lift
l. Izin petir
m. Izin Lingkungan
Bukti izin - izin sesuai daftar
Daftar perizinan Staf Medis ( No STR, & SIP, Tgl terbit dan masa berlaku, verifikasi
STR
Notulen& SIP)
rapat yang dipimpin oleh Direktur ( sesuai panduan rapat)
Kumpulan surat disposisi
Kegiatan Direktur RS lainnya ( Workshop, rapat, kunjungan, dll)
RENSTRA dan Rencana Kerja & Anggaran ( RKA)
UMAN rapat penyusunan RENSTRA dan Rencana Kerja dan Anggaran RS ( RKA)
Lembar pengusulan RENSTRA dan RKA dari Direktur RS ke Yayasan
Formulir supervisi apoteker dan laporan rekapitulasi
Formulir supervisi oleh IPCN dan laporan rekapitulasi
Formulir supervisi indikator mutu dan laporan rekapitulasi
Formulir pengawasan kawasan tanpa asap rokok dan laporan rekapitulasi
Daftar rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah/ eksternal lainnya
Bukti laporan tertulis hasil kunjungan auditor external ( dari pihak auditor)
Laporan tertulis hasil kunjungan dari Manager Penunjang Umum ke Direktur RS
Bukti anggaran yang dikeluarkan untuk pemenuhan rekomendasi yang sudah disetujui
Direktur
Foto - fotoRSsebagai bukti bahwa rekomendasi sudah ditindaklanjuti
SOTK
SK Pengangkatan Manager Bidang/ Bagian
Ijazah ( sesuai pendidikan formal dalam persyaratan jabatan)
Serifikat pelatihan ( sesuai pendidikan non formal dalam persyaratan jabatan)
UMAN rapat koordinasi antar Manager Bidang/ Bagian ( sesuai panduan rapat apa saja
yang
UMAN dihadiri
rapat oleh para Manager)
Tim regulasi
Formulir ceklis supervisi indikator mutu
Formulir ceklis Manager Bidang/ Bagian
SK penetapan jenis pelayanan RS sesuai misi
Uraian jabatan Kepala Instalasi dalam Pedoman Pengorganisasian Unit
UMAN rapat penyusunan cakupan dan jenis pelayanan yang dihadiri oleh Manager
Bidang/ Bagianjenis
SK penetapan dan pelayanan
Kepala Unit/ Kepala Urusan
UMAN rapat dengan tokoh masyarakat
UMAN rapat dengan komunitas
UMAN rapat dengan fasyankes
Leaflet/ brosur tentang layanan, jam kegiatan, informasi tentang kualitas layanan
Brosur layanan, jam kegiatan, informasi tentang kualitas layanan
Foto website layanan, jam kegiatan, informasi tentang kualitas layanan
Panduan Penyelenggaraan Rapat
Pedoman Komunikasi Efektif
UMAN rapat di Instalasi/ Unit kerja
UMAN rapat pertemuan antar unit yang dipimpin oleh Manajer
UMAN rapat pertemuan antar PPA/ antar Komite profesi
UMAN rapat antar unit
Pemberian informasi melalui: buletin, media sosial, intra net, surat edaran,
pengumuman paging sistem,
UMAN rapat evaluasi programcode
dansistem
capaian RENSTRA
Penyampaian informasi dan capaian RENSTRA melalui: buletin, medos, intra net,
surat
Perdiredaran, pengumuman,
Pengelolaan SDM kegiatan diklat
Pedoman Pengelolaan SDM
Program rekrutmen
Program pendidikan dan pelatihan Staf
Program retensi staf
UMAN rapat perencanaan, rekrutmen dan retensi
Evaluasi program retensi
Bukti proses pelaksanaan program remunerasi/ kompensasi
UMAN rapat pembahasan program diklat dan TNA diklat
Pedoman PMKP
Program PMKP yang sudah disetujui oleh Direktur PT
UMAN rapat penyusunan program PMKP
UMAN rapat evaluasi program PMKP
Laporan evaluasi program PMKP
Daftar indikator mutu
Profil indikator mutu
Worksheet pengumpulan data indikator mutu
Hasil analisa data indikator mutu
Laporan capaian indikator mutu setiap 3 bulan
Feedback data indikator mutu ke unit dari Komite Mutu
Hasil supervisi indikator mutu
UMAN rapat pemilihan indikator pelayanan klinis prioritas
Program PMKP ( tandai tentang pelayanan prioritas)
Sertifikat pelatihan PIC data dan Komite Mutu
Daftar inventaris sistem manajemen data yang ada di RS
Formulir sensus harian indikator mutu prioritas ( sec elektronik)
Formulir sensus harian indikator mutu unit ( sec elektronik)
Formulir sensus surveilans PPI ( sec elektronik)
Formulir pengumpulan data IKP dari unit ( sec elektronik)
Formulir rekapitulasi bulanan ( sec elektronik)
Formulir rekapitulasi bulanan surveilans PPI ( sec elektronik)
Foto penginputan data indikator mutu di SISMADAK
Foto penginputan data surveilans PPI
Foto penginputan data insiden keselamatan pasien
Foto worksheet sensus harian dan rekapitulasi bulanan indikator mutu
Foto laporan rekapitulasi indikator mutu
Foto laporan rekapitulasi surveilans PPI
Foto laporan rekapitulasi insiden keselamatan pasien
Foto ketersediaan komputer, ATK, alat komunikasi di ruang mutu
Hasil supervisi indikator mutu oleh Komite Mutu
UMAN rapat koordinasi capaian program PMKP
Foto pengumpulan data indikator mutu, keselamatan apsien, surveilans PPI di
SISMADAK
Laporan capaian indikator mutu setiap 3 bulan ( Imut nasional, Imut prioritas, Imut
Unit,
LembarImut PAB, Imt,
disposisi PPRA,
laporan PMKPImutdari
Kontrak dll)RS ke Yayasan
Direktur
Laporan Insiden Keselamatan Pasien setiap 3 bulan
Laporan kejadian sentinel setiap kejadian ke Direktur PT
Laporan ulang kejadian sentinel setelah dilakukan RCA
UMAN rapat capaian program PMKP
Bukti penyampaian informasi capaian program PMKP melalui : buletin/ leaflet,
majalah
Programdinding,
PMKP (kegiatan diklat )pelayanan prioritas)
tandai tentang
UMAN rapat pemilihan pelayanan klinis prioritas
Hasil pengumpulan data indikator mutu prioritas
Laporan capaian indikator mutu prioritas
TDD
Laporan capaian ISKP prioritas ( tandai dalam laporan)
Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta dampak perbaikan terhadap
peningkatan mutu
Panduan Pengelolaan Kontrak
MSBL
Panduan rekrutmen Staf Medis
Panduan Kredensial dan Rekredensial Staf Medis
Daftar MOU/ PKS ( di pisahkan menjadi kontrak klinis dan kontrak manajerial)
Contoh MOU/ PKS klinis dan Manajerial
PKD dan pakta integritas
Daftar kontrak klinis di RS
PKS/ MOU kontrak klinis
UMAN rapat pemilihan vendor
Daftar indikator mutu kontrak (dalam SK indikator mutu unit, program kerja unit)
Hasil capaian indikator mutu pelayanan yang dikontrakan ( dalam laporan capaian
indikator mutu unit)
Evaluasi kontrak klinis
Daftar kontrak manajerial di RS
PKS/ MOU kontrak manajerial
Daftar indikator mutu kontrak (dalam SK indikator mutu unit, program kerja unit)
Hasil capaian indikator mutu pelayanan yang dikontrakan ( dalam laporan capaian
indikator mutu unit)
Evaluasi kontrak manajerial
Contoh MOU/ PKS ( tandai pasal pemutusan sepihak, 3 bulan sebelum)
Daftar vendor pengganti
Pedoman PMKP
Program PMKP ( tandai tentang indikator mutu pelayanan yang dikontrakan)
Program PMKP ( tandai tentang indikator mutu pelayanan yang dikontrakan)
Panduan Sistem Manajemen Data Terintegrasi
Hasil pengumpulan data indikator mutu yang dikontrakan
Hasil analisis data indikator mutu yang dikontrakan
Feedback hasil capaian indiaktor mutu dari Komite Mutu ke unit kerja
Laporan hasil capaian indikator mutu pelayanan yang dikontrakan ke Manager Bidang/
Bagian
Tindak lanjut dari Manager Bidang/ Bagian terhadap hasil analisis indikator mutu
pelayanan
TDD yang dikontrakan
TDD
TDD
Panduan pemilihan teknologi medik dan obat
SK penggunaan teknologi medis dan obat yang masih dalam uji coba
SK Tim penapisan
Hasil kajian data dan informasi dari Tim penapisan terkait teknologi medik dan obat
baru
Hasil rekomendasi organisasi profesi/ pemerintah terkait teknologi medik dan obat
baru
TDD
Capaian indikator mutu teknologi medik dan obat baru
Pedoman Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat
Pedoman Pengadaan
Daftar identifikasi risiko rantai distribusi sediaan farmasi, alkes dan BMHP yang
berisiko
MOU/ PKS dengan distributor ( harus ada pasal tentang kunjungan rantai distribusi)
Dokumen kelengkapan distributor ( 8 persyaratan) meliputi:
a. Akta pendirian perusahaan dan pengesahan dari Kementrian Hukum dan Hak Azasi
Manusia
b. Surat izin Usaha Perusahaan ( SIUP)
c. NPWP
d. Izin pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan ( PBF - PAK)
e. Perjanjian kerja sama antara distributor dan prinsipal serta rumah sakit
g. Nama dan surat izin kerja untuk Apoteker penanggung jawab PBF
h. Alamat dan denah alamat kantor
i. Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan ( dari prinsipal)
PKS/ MOU ( tandai tentang pakta integritas pemasok)
Laporan pengadaan
Evaluasi PKS/ MOU dengan distributor
Hasil penelusuran manajemen rantai pengadaan ke distibutor :
a. Laporan hasil kunjungan , ceklis saat kunjungan
b. Foto - foto hasil kunjungan
c. Berita acara kunjungan ( yang di ttd oleh kedua belah pihak)
SOTK RS
SOTK unit dalam Pedoman Pengorganisasian Unit
Struktur Organisasi Komite Medik
Pedoman kerja Komite Medik
Struktur Organisasi Komite Keperawatan, urjab, tata hubungan kerja
Pedoman kerja Komite Keperawatan
SK Komite Mutu
Utw / Urjab Manager Yanmed
SK Komite Etik dan Hukum RS
SK Komite Mutu
Pedoman Pengorganisasian Unit
Uraian Jabatan Kepala Instalasi/ Kepala Urusan ( sesuai SOTK)
Pedoman Pelayanan
Program kerja unit
Pola tenaga unit ( dalam Pedoman pengorganisasian bab VIII)
Pelaksanaan rekrutmen tenaga sesuai pola tenaga di unit
TUMANS orientasi unit/ khusus
TOR orientasi unit/ khusus ( tandai materi PMKP unit dan PPI)
Pedoman Pelayanan Instalasi
Program kerja unit
Pedoman Tata Naskah
Panduan penanganan konflik
Format usulan obat, perbekalan farmasi, peralatan medis, peralatan umum ( format
seragam sesuai di
Format laporan pedoman tata naskah)
pengaduan
Daftar/ logbook pencatatan pengaduan
Hasil tindak lanjut pengaduan sudah diselesaikan
Telaah komplain
SPK dan RKK staf klinis
Leaflet tentang pelayanan RS
Foto pemberian pelayanan di RWJ, RWI, IGD, Farmasi, Radiologi, Laboratorium
UMAN rapat koordinasi di unit ( dipimpin oleh Kepala Instalasi/ Kepala Urusan)
UMAN rapat koordinasi antar unit ( dipimpin oleh Mankep/ Man yanmed)
Formulir transfer terisi lengkap
Formulir handover shift terisi lengkap
Bukti pelaksanaan CABAK dalam formulir CPPT yang terisi lengkap
Pedoman PMKP
Usulan indikator mutu unit dari Kepala Instalasi ke Komite Mutu dan Bidang Mutu RS
Worksheet pengumpulan data indikator mutu unit
Laporan capaian indikator mutu unit setiap bulan dan 3 bulan
Laporan insiden keselamatan pasien dan sentinel dari unit
Capaian indikator mutu unit ( tandai indikator yang digunakan untuk evaluasi kinerja
dokter)
perawat)
PPA lain)penyusunan evaluasi standar pelayanan kedokteran
Panduan
SK Penetapan evaluasi standar pelayanan kedokteran
UMAN rapat pemilihan evaluasi standar pelayanan kedokteran per KSM
Evaluasi standar pelayanan kedokteran dalam rekam medis pasien
Laporan rekapitulasi kepatuhan DPJP terhadap evaluasi standar pelayanan
kedokteran
Hasil audit medis dan atau audit klinis yang di tandatangani oleh Komite Medik dan
diserahkan ke DirekturEtik
Pedoman Manajemen RS RS
SK Penetapan Komite Etik RS
Pedoman Kerja Komite Etik
Code Of conduct
Kode Etik RS
Kode Etik profesi
Monev pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar
Laporan SPI
Contoh proses penempatan staf tidak diskriminatif, ras, suku bangsa dan agama
Contoh pelayanan yang seragam
Laporan SPI tentang kepatuhan etika di RS
Format laporan pelanggaran etik, laporan rekapitulasi pelanggaran etik
Bukti teguran tertulis, teguran lisan dan sanksi ( jika ada kejadian pelanggaran etik)
Kop surat, papan nama, web site, brosur yang sudah dilengkapi dengan nama PT
Catatan rujukan dan evaluasi rujukan
Foto kop surat, papan nama RS, brosur dan website yang sudah dilengkapi nama PT
Formulir general consent RWI dan RWJ
Foto pelaksanaan general consent
Contoh proses verifikasi tagihan pasien dan tagihan yang diberikan kepada pasien
Pedoman Manajemen Etik RS
Contoh kasus manajemen etis asuhan klinis ( yang berhubungan dengan asuhan
pasien)
Contoh kasus manajemen etis non klinis ( yang berhubungan dengan non klinis)
rekapitulasi laporan dilema etik asuhan dan non klinis
Bukti sosialisasi budaya keselamatan oleh Direktur RS
Hasil identifikasi perilaku yang tidak dapat diterima
Hasil pendokumentasian perilaku yang tidak dapat diterima
Upaya perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima
TUMANS diklat budaya keselamatan
Daftar referensi budaya keselamatan
Kumpulan refrensi budaya keselamatan sesuai jadwal
Laporan terkait budaya keselamatan
Foto ketersediaan referensi budaya keselamatan di perpustakaan RS ( bisa dalam
perpustakaan online)
Bukti sosialisasi budaya keselamatan oleh Direktur RS
TUMANS diklat budaya keselamatan
Daftar referensi budaya keselamatan
Kumpulan refrensi budaya keselamatan sesuai jadwal
Laporan terkait budaya keselamatan
Foto ketersediaan referensi budaya keselamatan di perpustakaan RS ( bisa dalam
perpustakaan
Anggaran budayaonline)
keselamatan dalam RKA RS ( tandai anggaran dalam RKA)
Pedoman Budaya Keselamatan
Foto sistem pelaporan rahasia untuk pelaporan budaya masalah budaya keselamatan
Laporan dan investigasi masalah budaya keselamatan
Hasil identifikasi masalah budaya keselamatan
Hasil pendokumentasian masalah budaya keselamatan
Upaya perbaikan masalah budaya keselamatan
Hasil pengukuran survey budaya keselamatan yang dilengkapi dengan analisa dan TL
Notulen pertemuan antara Direktur dengan staf pelapor masalah budaya keselamatan
0
#DIV/0!
MEN AKREDITASI SNARS EDISI 1.1
A KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
KETERSEDIAAN/ KETERANGAN
PEMBUKTIAN
TIDAK
Bukti fisik belum ada
Tidak ada hanya

email
Belum disahkan
PKS Stikes
Masih revisi
ganti sesuai pkpo 1
ep 2
simrs ada
saat ini belum

menggunakan
saat ini belum
menggunakan
saat ini belum
menggunakan
contoh rs
pkd di ttd
sesuai mou
panduan penyusunan
PPK , panduan
masukkan dalam e
library rs
jangan lupa ditandai

halaman nya
0
#DIV/0!
DISI 1.1
TKRS)
DOKU
PENINGKATAN
ELEMEN
STANDAR
PENILAIAN
PMKP 1 1
2
3
4
PMKP 2 1
PMKP 2.1 1
2
3
PMKP 3 1
2
4
PMKP 4
1
PMKP 4
2
3
PMKP 5 1
4
5
6
PMKP 5.1 1
PMKP 5.1
3
PMKP 6 1
2
3
PMKP 7
1
3
4
PMKP 7.1
1
2
3
4
5
PMKP 7.2 1
2
PMKP 8
1
2
3
4
PMKP 9 1
2
PMKP 9
PMKP 9.1 1
2
3
PMKP 9.2 1
3
4
PMKP 9.3
1
2
PMKP 10
1
PMKP 10
2
PMKP 11
1
2
3
4
5
PMKP 12 1
3
4
5
DOKUMEN AKREDITASI SNARS
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMAT
KETERSEDIAAN/
DOKUMEN PEMBUKTIAN
ADA
SK Komite Mutu
Pedoman Kerja Komite Mutu
Program Kerja Komite Mutu
SK Penetapan PIC Data
Sertifikat pelatihan PMKP Komite Mutu
(Sertifikat
Ketua, sekretaris
pelatihanbeserta anggota)
PIC Data ttg sistem
manajemen data Program Kerja Komite
Laporan Evaluasi
PMKP setiap TW
Perdir PMKP
Pedoman PMKP
Daftar inventaris referensi peningkatan mutu
asuhan klinis danpeningkatan
Bahan referensi proses kegiatan
mutumanajemen
asuhan klinis
dan
Daftarproses kegiatan
inventaris manajemen
referensi sesuai daftar
peningkatan mutu
asuhan klinis terkini
Bahan referensi peningkatan mutu asuhan klinis
sesuai
Pedoman daftar
Sistem Manajemen Data Terintegrasi
Daftar inventaris sistem manajemen data yang
ada di RSsensus harian indikator mutu prioritas
Formulir
(Formulir
sec elektronik)
sensus harian indikator mutu unit ( sec
elektronik)
Formulir sensus surveilans PPI ( sec elektronik)
Formulir pengumpulan data IKP dari unit ( sec
elektronik)
Formulir rekapitulasi bulanan ( sec elektronik)
Formulir rekapitulasi bulanan surveilans PPI
(Foto
sec hardware
elektronik)dan software SISMADAK
Foto penginputan data indikator mutu di
SISMADAK
Foto penginputan data surveilans PPI
Foto penginputan data insiden keselamatan
pasien
Foto worksheet sensus harian dan rekapitulasi
bulanan indikator
Foto laporan mutu indikator mutu
rekapitulasi
Foto laporan rekapitulasi surveilans PPI
Foto laporan rekapitulasi insiden keselamatan

pasien
Foto ketersediaan komputer, ATK, alat
komunikasi di ruang mutu
Formulir pengumpulan data indikator mutu
prioritas ( sec elektronik)
Formulir pengumpulan data indikator mutu unit
( indikator PAB, Prognas dll)( sec elektronik)
Formulir pengumpulan data surveilans PPI ( sec

elektronik)
Formulir pengumpulan data pelaporn IKP ( sec
elektronik)
Formulir kuesioner budaya keselamatan ( sec
elektronik)
Formulir pengumpulan data evaluasi kinerja
staf klinis ( jika menggunakan indikator mutu)
Formulir pelaporan kejadian kecelakaan kerja
Hasil analisis data indikator mutu prioritas
Hasil analisis data indikator mutu unit

Hasil analisis data surveilans PPI
Hasil analisis data laporan IKP
Hasil analisis data pengukuran budaya
keselamatan
Hasil analisis data evaluasi kinerja staf klinis
( jika menggunakan indikator)
Hasil analisis pelaporan kejadian kecelakaan
kerja
Program Pendidikan dan Pelatihan RS
SK Narasumber diklat
TUMANS diklat PMKP internal ( TOR,
Undangan, Materi, Absensi, Notulen dan
Seritifikat)
Sertifikat pelatihan Direktur RS
Sertifikat pelatihan Komite Medik
Sertifikat pelatihan Komite Keperawatan

Seritifikat)PIC Data
Sertifikat diklat PIC Data
Seritifikat) Staf Klinis dan staf di RS
UMAN rapat pemilihan pelayanan klinis

prioritas
UMAN rapat koordinasi antara Komite Mutu
dengan Kepala Instalasi/ Kepala Urusan
( membahas pengumpulan data indikator mutu
unit dan pelaporannya)
Formulir supervisi pengumpulan data oleh

Komite Mutu
Hasil rekapan supervisi pengumpulan data
Komite Mutu
Pedoman PMKP
SK Penetapan pelayanan klinis prioritas
SK Penetapan indikator mutu prioritas

Daftar indikator mutu area klinis prioritas
Daftar indikator mutu area manajemen prioritas
Daftar indikator mutu sasaran keseamatan

pasien prioirtas
Profil indikator mutu prioritas
Formulir supervisi oleh Direktur RS
Hasil rekapan supervisi oleh Direktur RS
UMAN rapat hasil supervisi

Pedoman PMKP
Panduan audit medis
Panduan audit klinis
SK Penetapan evaluasi prioritas standar
pelayanan kedokteran ( PPK - CP prioritas)
Hasil capaian kepatuhan DPJP terhadap PPK -

CP prioritas ( yg dipantau melalui indikator
mutu)
Hasil audit medis dan atau audit klinis PPK -
CP prioritas tiap TW
Pedoman PMKP
SK Penetapan indikator mutu unit
Daftar indikator mutu unit
Profil indikator mutu unit
Formulir pengumpulan data indikator mutu unit
( sec elektronik)
Formulir pelaporan indikator mutu unit
Formulir ceklis supervisi Kepala Instalasi/
Kepala Urusan
Hasil rekapan supervisi oleh Kepala Instalasi/
Kepala Urusan
Pedoman Sistem Manajemen Data Terintegrasi
UMAN rapat koordinasi Komite Mutu dengan

Kepala Instalasi/ Kepala Urusan ( membahas
pengumpulan data dan pelaporan indikator
mutu unit)
Hasil pengumpulan data IAK, IAM, ISKP
Hasil pengumpulan data IKP

Hasil pengumpulan data kepatuhan DPJP
terhadap PPK - CP
Hasil publikasi data eksternal : 13 Indikator
Mutu Nasional Kemenkes
Hasil brenchmark data melalui SISMADAK :
13 Indikator Mutu Nasional
Hasil brenchmark dengan RS lain secara

langsung ( jika yang dilakukan brenchmark
bukan indikator mutu nasional)
SPO analisis data

Bukti pengumpulan data indikator mutu
prioritas
Bukti pengumpulan data indikator mutu unit
( Imut nas, Imut PAB, Prognas, dll)
Bukti pengumpulan data surveilans PPI
Bukti pengumpulan data pelaporan IKP
Bukti pengumpulan data pengukuran budaya

keselamatan
Bukti pengumpulan data kepatuhan DPJP
terhadap PPK - CP
Hasil analisis data indikator mutu unit ( Imut
nas, Imut PAB, Prognas, dll)
Hasil analisis data pelaporan IKP
keselamatan
Hasil audit medis dan atau audit klinis
kepatuhan DPJP terhadap PPK - CP
Hasil analisis data indikator mutu unit

Hasil analisis data pelaporan IKP
keselamatan
Hasil audit medis dan atau audit klinis
kepatuhan DPJP terhadap PPK - CP
Hasil analisis data indikator mutu dengan trend
analisys
Hasil analisis data surveilans PPI dengan trend
analisys
keselamatan dengan trend analisys
Hasil analisis data audit medis dan atau audit

klinis kepatuhan DPJP thd PPK - CP prioirtas
dengan analisys trend
Hasil analisis data indikator mutu dengan
perbandingan dengan RS lain
Hasil analisis data surveilans PPI dengan
perbandingan dengan RS lain
Hasil analisis data indikator mutu dengan
perbandingan dengan standar yang ditetapkan
Hasil analisis data surveilans PPI dengan

perbandingan dengan standar yang ditetapkan
Hasil analisis data indikator mutu yang

berkaitan dengan PPK prioritas dilakukan
perbandingan dengan PPK
Sertifikat pelatihan PMKP Komite Mutu
( Ketua, sekretaris beserta anggota)
Sertifikat pelatihan PIC Data ttg sistem
manajemen data
Laporan hasil analisis data
Lembar disposisi pelaporan hasil analisis data
kepada Direktur, Manager dan Kepala Instalasi/
Kepala Urusan
Bukti RTL dan implementasi tindak lanjut hasil
analisis data
( IAK, IAM, ISKP)
Hasil analisis data kepatuhan DPJP terhadap
PPK - CP prioritas
Hasil pengukuran efisiensi sumber daya
(efisiensi biaya) pengukuran pelayanan klinis
prioritas
Tindak lanjut perbaikan indikator mutu prioritas
Tindak lanjut perbaikan hasil kepatuhan DPJP

terhadap PPK - CP prioritas
Tindak lanjut perbaikan efisiensi sumber daya

( efisiensi biaya) pengukuran pelayanan
prioritas
Hasil perbaikan indikator mutu prioritas
Hasil perbaikan kepatuhan DPJP terhadap PPK
- CP prioritas
Hasil perbaikan efisiensi biaya sumber daya
( efisiensi biaya) pengukuran pelayanan
prioritas
Bukti pelaksanaan proses validasi IAK baru dan

hasil validasi IAK baru
Bukti pelaksanaan proses validasi indikator
mutu yang akan dipublikasikan dan hasil
validasi
Bukti pelaksanaan perbaikan hasil validasi
Pedoman Sistem Pelaporan Insiden

Keselamatan Pasien
Formulir pelaporan IKP (sec elektronik)
Laporan rekap IKP dengan analisis
Laporan IKP dalam laporan evaluasi program
PMKP
Laporan IKP Ke Direksi PT setiap 3 bulan
Laporan sentinel ke Direksi PT dalam 2x24 jam
Laporan IKP ke KNKP yang sudah dilengkapi

rekomendasi dari Komite Mutu
Laporan IKP ke KARS paling lambat 5x24 jam

Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Bukti RCA
Bukti tindak lanjut RCA dan implementasi
tindak lanjut hasil RCA
Pedoman Sistem pelaporan Insiden
Laporan semua reaksi transfusi yang sudah
dikonfirmasi
Hasil analisis insiden semua reaksi transfusi
yang sudah di konfirmasi
Laporan kejadian serius akibat efek samping
obat
Hasil analisis insiden kejadian serius akibat
efek samping obat
Laporan semua kesalahan pengobatan
( medication error) yang signifikan
Hasil analisis insiden semua kesalahan

pengobatan
Laporan semua perbedaan besar ( discrepancy)
antara diagnosis praoperasi dan diagnosis
pascaoperasi
Hasil analisis insiden semua perbedaan besar
( discrepancy) antara diagnosis praoperasi dan
diagnosis pascaoperasi
Laporan efek samping atau pola efek samping

selama sedasi moderat atau mendalam dalam
pemakaian anestesi
Hasil analisis insiden efek samping atau pola
efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dalam pemakaian anestesi
Laporan semua kejadian yang ditetapkan RS
Hasil analisis semua kejadian yang ditetapkan

RS
Laporan dan analisis KNC dan KTC
Panduan pengukuran budaya keselamatan
Hasil pengukuran budaya keselamatan
Rencana perbaikan dari data indikator mutu

prioritas, indikator mutu unit, data surveilans
PPI, dll
Bukti uji coba PDSA
Bukti pelaksanaan hasil uji coba PDSA
Bukti perbaikan pada data yang dilakukan
PDSA
Bukti ada penyusunan/ perubahan regulasi dari
hasil PDSA
Bukti laporan perbaikan pada indikator yang
dilakukan PDSA
Pedoman manajemen risiko
Program manajemen risiko dalam program
PMKP
Risk register RS
Risk register Unit
Daftar 10 risk resgister tertinggi
Mitigasi risiko sesuai hasil identifikasi risiko
FMEA
Monitoring FMEA
0
#DIV/0!
N AKREDITASI SNARS EDISI 1.1
TU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
KETERSEDIAAN/
PEMBUKTIAN
TIDAK KETERANGAN
Belum lengkap sertifikat

Komite Mutu
on proses revisi
Contoh SK lihat seperti

pasteur, untuk
pengelompokan literatur
lihat contoh SK th 2019
libatkan Komut & KSM
dalam rapat pemilihan pel
prio
Libatkan Komut
Disesuaikan dengan jenis

pelayanan klinis yg dipilih
On proses revisi
Hasil pengukuran budaya
keselamatan buat dalam
bentuk grafik
On proses revisi
0
#DIV/0!
KP)
PERSENTASE CAPAIAN D
NO NAMA BAB JANUARI 2022 FEBRUARI 2022
1 ARK 51.27% 51.27%

2 AP 20.39% 29.06%
3 PAP 42.28% 42.28%
4 PAB 33.96% 40.74%
5 PROGNAS 11.90% 11.90%
6 TKRS 24.26% 24.26%
7 PMKP 24.04% 14.04%
8 KKS 20.39% 20.39%
9 MFK 15.63% 15.63%
10 PKPO 19.32% 19.32%
11 SKP 22.58% 22.58%
12 HPK 32.77% 31.20%
13 MKE 17.39% 17.39%
14 MIRM 7.69% 7.69%
15 PPI 10.66% 14.69%
RATA - RATA 23.64% 24.16%
TASE CAPAIAN DOKUMEN AKREDITASI
MARET 2022 Apr-22 SKOR UPDATE
57.79% 64.71% #DIV/0!

29.06% 29.06% #DIV/0!
42.28% 42.28% #DIV/0!
40.74% 44.72% #DIV/0!
11.90% 11.90% #DIV/0!
24.26% 24.18% #DIV/0!
14.04% 57.22% #DIV/0!
20.39% 34.21% #DIV/0!
15.63% 23.21% #DIV/0!
19.32% 25.60% #DIV/0!
22.58% 48.94% #DIV/0!
31.20% 38.10% #DIV/0!
17.39% 31.08% #DIV/0!
7.69% 19.57% #DIV/0!
14.69% 84.82% #DIV/0!
24.60% 38.64% #DIV/0!
KETERANGAN
target 35
target 30
target 30
ELEMEN
STANDAR PENILAIAN
KKS 1 1
KKS 2 1
2
3
KKS 2.1 1
2
3
KKS 2.2 1
2
3
KKS 2.3 1
2
3
KKS 2.4 1
KKS 3 1
2
3
KKS 4 1
2
3
KKS 5 1
2
3
4
5
KKS 6 1
2
3
4
5
6
7
KKS 7 1
KKS 8 1
2
3
4
KKS 8.1 1
3
4
KKS 8.2 1
KKS 9 1
2
3
KKS 9.1 1
2
1
KKS 9.2
2
KKS 10 1
2
3
4
5
KKS 11 1
2
3
KKS 12 1
2
3
KKS 13 1
2
3
4
KKS 14 1
2
KKS 15 1
2
2
KKS 16 1
2
3
4
KKS 17 1
2
KKS 18 1
2
3
DOKUMEN A
KOMPETENSI D
KETERSEDIAAN/
PEMBUKTIAN
DOKUMEN ADA
Perdir Pedoman Pengelolaan SDM
RENSTRA
RKA ( tandai rencana kerja dan anggaran SDM)
Perencanaan SDM RS tahunan ( berikan tanda pada perencanaan SDM sesuai dengan
RENSTRA dan RKA)
Usulan ketenagaan dari unit kerja
UMAN rapat perencanaan SDM
UMAN rapat penyusunan pola tenaga di unit kerja
Format usulan penempatan dan penempatan kembali staf dari unit
UMAN rapat pembahasan penempatan dan penempatan kembali
SK Penempatan/ SK Penempatan Kembali Staf
UMAN rapat evaluasi penetapan pola ketenagaan
UMAN rapat revisi dan pemutakhiran pola tenaga dan perencanaan kebutuhan staf
setiap 1 tahun sekali
Format perencanaan kebutuhan staf di unit kerja
Perencanaan SDM RS tahunan ( berikan tanda pada perencanaan SDM sesuai dengan
RENSTRA dan RKA)
Format uraian jabatan staf
SK dan uraian jabatan staf
SK dan uraian jabatan staf , SPK dan RKK ( staf dengan jabatan rangkap)
Panduan penempatan dan penempatan kembali
Perencanaan ketenagaan dari unit ( alasan kebutuhan RS)
SK penempatan/ penempatan kembali ( alasan kebutuhan RS)
Dokumen usulan penempatan kembali ( alasan pertimbangan agama, keyakinan dan
nilai - nilai pribadi)
SK penempatan kembali ( alasan pertimbangan agama, keyakinan dan nilai - nilai
pribadi)
Panduan rekrutmen
Bukti dokumen pelaksanaan rekrutmen staf
Bukti dokumen pelaksanaan rekrutmen ( klinis maupun non klinis)
Panduan rekrutmen
Bukti dokumen rekrutmen staf klinis ( Dokter/ DPJP, Perawat, Nakes lain)
Formulir penilaian evaluasi staf klinis baru ( Dokter/ DPJP, Perawat, Nakes lain)
Formulir data evaluasi kinerja staf klinis di unit layanan ( Dokter/ DPJP, Perawat,
Nakes lain)
Formulir penilaian tahunan staf klinis ( Dokter/ DPJP, Perawat, Nakes lain)
Panduan rekrutmen
Bukti dokumen rekrutmen staf non klinis
Formulir penilaian evaluasi staf non klinis baru
Formulir data evaluasi kinerja staf non klinis di unit layanan
Formulir penilaian tahunan staf non klinis
Ijazah, verif ijazah, SPK dan RKK, sertifikat pelatihan,
SK dan uraian jabatan staf
Proses rekrutmen
Riwayat pekerjaan
Hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf
Salinan sertifikat
Ceklis update file kepegawaian
Panduan penyelenggaraan orientasi karyawan
Program Orientasi
SK Narasumber
TUMANS orientasi umum
TUMANS orientasi khusus
TUMANS orientasi umum untuk pegawai kontrak/ outsourcing/ peserta magang
TUMANS orientasi khusus untuk pegawai kontrak/ outsourcing/ peserta magang

Program pendidikan dan pelatihan RS
UMAN rapat penyusunan TNA diklat
Bukti TNA Pengajuan diklat dari masing2 unit dan komite/ tim RS
Proposal pengajuan diklat crash program
TUMANS diklat internal sesuai program
Laporan evaluasi program pendidikan dan pelatihan tiap TW
Laporan % capaian diklat sesuai program
Database capaian diklat RS
Jadwal diklat bulanan RS
Database capaian diklat berkelanjutan
Bukti sertifikat diklat berkelanjutan sesuai program
Jadwal diklat (berkelanjutan) bulanan RS
Jadwal pelaksanaan diklat
Bukti anggaran diklat sesuai program
Kumpulan materi diklat
Daftar inventaris fasilitas diklat di RS
Program pendidikan dan pelatihan RS
Sertifikat BHL
Database capaian diklat BHL
Sertifikat BHD dan BHL
TUMANS diklat BHD ( refresh)
Database capaian diklat BHD
Pedoman K3RS (tandai kesehatan dan keselamatan staf)
Panduan penanganan kekerasan di tempat kerja
Program K3RS ( tandai kesehatan dan keselamatan staf)
Program pencegahan kekerasan
Jadwal pemeriksaan kesehatan staf dan vaksinasi
Laporan rekapitulasi pemeriksaan kesehatan ( pra kerja, berkala dan evaluasi thd staf
yang cedera)
laporan rekapitulasi pemberian vaksinasi
Laporan rekapitulasi staf yang terpapar penyakit infeksi
Bukti tindak lanjut staf yang terpapar infeksi
Identifikasi risiko area yang berpotensi kekerasan ditempat kerja
Dokumen tindak lanjut untuk mengurangi riisko
Laporan rekapitulasi staf yang cedera akibat kekerasan di tempat kerja
Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat kekerasan ditempat kerja
Formulir laporan staf yang terpapar infeksi
Formulir laporan staf yang cedera karena kekerasan ditempat kerja ( dilengkapi analisa
dan TL)
Laporan rekapitulasi staf yang terpapar penyakit infeksi
Laporan rekapitulasi staf yang cedera akibat kekerasan di tempat kerja (dilengkapi
analisa dan TL)
Panduan rekrutmen
MSBL
PKD (dilengkapi dengan pakta integritas)
TDD
Perizinan ( STR, SIP) yang sudah diverifikasi
Kewenangan Klinis yang didapat dari luar yang sudah diverifikasi dari sumber primer
Proses kredensial tambahan
Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis ( sesuai dengan perencanaan SDM, kaitkan
dengan RENSTRA dalam pengembangan pelayanan)
Bukti verifikasi perizinan ( STR, SIP)
SK pengangkatan ( dr full timer)
PKD ( dr part timer)
Formulir supervisi staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri
( kewenangan supervisi)
Panduan kredensial dan rekredensial staf medis
Proses kredensial ( rekomendasi komite medik s.d SPK dan RKK)
Proses rekredensial untuk kewenangan tambahan
Kewenangan klinis yang sudah diverifikasi dari sumber asli yg mengeluarkan

SPK dan RKK di unit pelayanan
Formulir pengawasan pemberian pelayanan sesuai SPK dan RKK di unit
Panduan Evaluasi Kinerja Staf Medis
Formulir OPPE
Hasil review OPPE
Brenchmark hasil OPPE ( jika ada)
Logbook kinerja staf medis yang ada di unit kerja
Formulir OPPE
Formulir FPPE
Formulir FPPE ada didalam file kredensial staf medis
Panduan kredensial dan rekredensial staf medis
Proses rekredensial ( terkini)
Proses rekredensial ( kewenangan tambahan)
Panduan kredensial dan rekredensial staf keperawatan
Proses kredensial staf keperawatan ( mulai dari permohonan s.d SPK dan RKK)
Bukti ijazah, perizinan ( STR, SIP) yang sudah diverifikasi
Proses kredensial staf keperawatan terkini
Panduan kredensial dan rekredensial staf keperawatan
Proses rekomendasi dari Komite Keperawatan ke Direktur, SPK dan RKK yang sudah
disetujui Direktur RS
File kredensial keperawatan
Database SPK dan RKK perawat ( masa terbit dan masa berlaku)
OPPE staf keperawatan
Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam peningkatan mutu

Hasil penilaian kinerja klinis staf keperawatan
Panduan kredensial dan rekredensial PPA dan staf klinis lainnya
Proses kredensial PPA lain (permohonan s.d SPK dan RKK)
Bukti verifikasi perizinan ( STR, SIP)
Proes kredensial PPA lain ( permohonan s.d SPK dan RKK)
Panduan kredensial dan rekredensial PPA dan staf klinis lainnya
Proses rekomendasi dari Komite Nakes lain ke Direktur, SPK dan RKK yang sudah
File kredensial nakesla
Database SPK dan RKK nakesla ( masa terbit dan masa berlaku)
OPPE PPA lain

Bukti keterlibatan PPA lain dalam peningkatan mutu
Hasil penilaian kinerja klinis PPA lain
0
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN KLINIS (KKS)
KETERSEDIAAN/
PEMBUKTIAN
TIDAK KETERANGAN
0
#DIV/0!
TASI SNARS EDISI 1.1
WENANGAN KLINIS (KKS)
V/0!
D
MANAJ
ELEMEN
STANDAR PENILAIAN DOKUMEN
MFK 1 1 Daftar peraturan perundangan -
undangan yang dimiliki RS dan daftar
peraturan perundang - undangan yang
digunakan sebagai acuan
Kumpulan regulasi yang dimiliki RS

dan daftar peraturan perundang-
undangan sesuai daftar
2 Foto bagunan RS dan prasarana RS
3 Daftar perizinan RS yang masih
berlaku:
a. Izin mendirikan bangunan
b. Izin operasional rumah sakit yang
masih berlaku
c. Sertifikat laik fungsi ( SLF) sesuai
peraturan perundang - undangan
d. Izin instalasi Pengelolaan Air

Limbah ( IPAL)/ Izin Pembuangan
Limbah Cair ( IPLC)
e. Izin genset
f. Izin radiologi
g. Sertifikat sistem pengaman/
pemadaman kebakaran
h. Sistem kelistrikan
i. Izin incenerator ( bila ada)/ izin
transporter dan izin pengolah limbah
yang masih berlaku
j. Izin tempat pembuangan sementara
bahan berbahaya dan beracun ( TPS -
B3)
k. Izin Lift
l. Izin petir
m. Izin Lingkungan
Bukti izin - izin sesuai daftar
Daftar rekapitulasi hasil pemeriksaan
dari pemerintah/ eksternal lainnya
4
Bukti laporan tertulis hasil kunjungan
auditor external ( dari pihak auditor)
Laporan tertulis hasil kunjungan dari

Manager Penunjang Umum ke Direktur
RS
Bukti anggaran yang dikeluarkan untuk
pemenuhan rekomendasi yang sudah
Foto - foto sebagai bukti bahwa
rekomendasi sudah ditindaklanjuti
MFK 2 Program Manajemen Risiko Fasilitas
1 dan Lingkungan
Panduan pembaharuan program
Panduan tenant
Program Manajemen Risiko Fasilitas
2 dan Lingkungan
Laporan evaluasi program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan tiap TW
meliputi: laporan komite PMKP ttg
risiko, laporan Tim/ Komite K3RS,
Laporan Tim/ Komite PPI
Hasil review program manajemen

3 risiko
4 Daftar tenant
Formulir ceklis audit tenant
Hasil rekapitulasi audit tenant yang
dilengkapi dengan analisa dan TL
MFK 3 SK Tim/ Komite K3RS + Uraian
1 Jabatan
Program pengawasan manajemen risiko
2 fasilitas dan lingkungan
3 Seritifkat pelatihan K3RS external
TUMANS diklat K3RS internal RS
Laporan evaluasi program pengawasan
manajemen risiko fasilitas dan
4 lingkungan
MFK 4 Pedoman keselamatan dan
keamanan fasilitas dan lingkungan
1
Program keselamatan dan keamanan
fasilitas dan lingkungan
2 SK penetapan unit kerja yang
mengelola keselamatan dan keamanan
Pedoman Pengorganisasian UPRS

Pedoman Pengorganisasian Yanum
SPO penggunaan kartu identitas
SK penetapan area berisiko
keselamatan dan keamanan
3 Daftar area berisiko keselamatan dan
keamanan
Risk register keselamatan dan
keamanan
4 Bukti pencatatan pemberian kartu
identitas terhadap tamu
Bukti pencatatan pemberian kartu
identitas terhadap penunggu pasien
Bukti pencatatan pemberian kartu
identitas terhadap pengunjung diluar
jam berkunjung
Hasil monitoring penggunaan kartu
identitas oleh security
Foto kartu identitas tamu, penunggu
pasien, staf RS
Foto penggunaan kartu identitas oleh
penunggu pasien, tamu, staf RS,
pegawai kontrak ( outsourcing)
5 Formulir ceklis pemeriksaan fasilitas
( formulir ABRT)
Hasil rekapan pemeriksaan fasilitas
Foto kondisi bangunan dan fasilitas RS
6 Denah lokasi CCTV

Foto ruangan pemantauan CCTV
Formulir pemantauan CCTV
Foto CCTV pada area berisiko
keselamatan dan keamanan sesuai hasil
grading
7 Foto bangunan dan fasilitas RS :
tangga, RAM, lantai, halaman,
perkabelan, dll
MFK 4.1 1 Panduan PCRA
2 Formulir PCRA
Formulir pengkajian keselamatan
( safety assesment)
3 Bukti tindak lanjut PCRA
Formulir supervisi harian PCRA
Foto lokasi pembongkaran/ renovasi
4 Formulir ceklis audit kepatuhan

kontraktor
Hasil audit kepatuhan kontraktor yang
dilengkapi dengan analisa dan TL
MFK 4.2 1 Rencana kerja dan Anggaran RS

( tandai anggaran untuk perijinan,
pemeriksaan air, udara, kuman,
pemenuhan standar fisik)
2 Rencana kerja dan Anggaran RS
( tandai anggaran untuk meningkatkan,
memperbaiki, mengganti sistem dan
bangunan )
3 Rencana kerja dan Anggaran RS
( tandai anggaran untuk ICRA dan
PCRA)
MFK 5 1 Pedoman Pengelolaan B3 dan
Limbah B3
Program Pengelolaan B3 dan
Limbah B3
SPO penanganan tumpahan B3 dan
limbah B3
SPO penanganan paparan B3 dan
limbah B3
2 Daftar inventaris B3 dan Limbah B3
( meliputi jenis, lokasi, jumlah dan
rambu)
3 Bukti pembelian B3 ke rekanan
MSDS B3 sesuai daftar B3
Foto lemari tempat penyimpanan B3
dan MSDS
Foto ketersediaan APD pada area - area
4 yang menyimpan B3
Foto ketersediaan eyewasher di TPS,
Laundry, Lab dan CSSU
Video simulasi penggunaan APD saat
menanganai B3 dan limbah B3
Video simulasi penggunaan eyewasher
Foto label B3 di lemari penyimpanan

5 B3
Foto label B3 di tempat penyimpanan
limbah B3
Formulir pelaporan tumpahan dan
6 pajanan
Laporan rekapitulasi kejadian
tumpahan dan pajanan yang dilengkapi
analisa dan TL
7 Izin penggunaan bahan radioaktif
Izin TPS B3
Izin incenerator/ PKS dengan pihak ke
-3 , PKS triparted antara RS, tranporter
dan pengolah B3
Izin transporter pihak ke - 3
izin pengolah pihak ke -3
MFK 5.1 1 Pedoman Pengelolaan B3 dan Limbah
B3
2 Izin TPS B3
Foto bangunan TPS B3
3 Izin IPAL/ IPLC
Foto IPAL RS
4 Izin pengolah limbah B3/ izin
operasional pengolah limbah pihak
ketigas
MOU/ PKS ( harus ada pakta
integritas )
Izin transporter pihak ke - 3
Manifes dan sertifikat pemusnahan
MFK 6 1 Pedoman Manajemen Disaster
Program Manajemen Disaster
Pedoman Pelayanan IGD
SK Tim Disaster/ bencana RS
2 HVA
3 HSI
4 Denah ruang dekontaminasi
MFK 6.1 1 Bukti pelaksanaan simulasi disaster
kedaruratan. wabah dan bencana
(TUMANS, Laporan simulasi, foto -
foto dokumentasi, proposal, dll)
2 Bukti pelaksanaan debriefing
Bukti daftar hadir pelaksanaan simulasi
3
MFK 7 1 Panduan penanganan kebakaran
Program proteksi kebakaran
2 Formulir Ceklis FRSA
3 Tindak lanjut hasil FRSA
Foto fasilitas sistem deteksi dini
( smoke, heat detector), alarm
4 kebakaran
Foto fasilitas sistem kebakaran aktif:
sprinkle, APAR, hidran, pompa
5 kebakaran
Foto jalur evakuasi
Skenario evakuasi
MFK 7.1 TUMANS pelatihan penanggulangan
1 kebakaran
2 Video simulasi evakuasi pasien
Formulir pemeliharaan peralatan
pemadam kebakaran
Hasil uji coba peralatan pemadaman
kebakaran
Hasil pemeriksaan peralatan pemadam
kebakaran
MFK 7.2 Panduan kawasan tanpa asap rokok
1
Formulir monitoring kawasan tanpa
2 asap rokok
Hasil rekapitulasi monitoring kawasan
tanpa asap rokok yang dilengkapi
analisa dan TL , laporan diserahkan ke
Direktur RS
MFK 8 Pedoman pengelolaan peralatan
1 medis
Program pemeliharaan preventif dan
kalibrasi
SPO recall
Daftar inventaris alkes RS dan KSO
2 QQ
Laporan KTD alat
Formulir ceklis pemeriksaan peralatan
3 medis
Hasil pemeriksaan peralatan medis
4 Hasil uji funsi alat medis baru
Hasil uji fungsi berdasarkan
rekomendas pabrik
Hsil uji fungsi oleh user
5 Ceklis pemeliharaan alat medis
Datase kalibrasi dan capaian kalibrasi
Setifikat kalibrasi
6 Ijazah Teknisi Elektromedik
Sertifikat pelatihan Teknisis
Elektromedik
MFK 8.1 1 Pedoman Pengelolaan Peralatan Medis
SPO recall
2 UMAN rapat pembahasan: recall,
kegagalan alat, laporan insiden alat
Laporan pemantauan : recall, kegagalan
alat, laporan insiden
3 Laporan IKP peralatan medis ke
Komite Mutu
Laporan IKP peralatan medis ke KNKP
dan KARS
MFK 9 1 Pedoman utilitas
SPO pemeriksaan grountank air
SPO pemeriksaan panel listrik
SPO pemeriksaan gas medis
SPO pemeliharaan TPS
SPO pemeliharaan genset
SPO pemeliharaan lift
SPO pemeliharaan pompa air
SPO pemeliharaan IPAL
SPO pemeliharaan hardware
SPO pemeliharaan teknologi informasi
( Data IT)
2 Daftar Inventaris sistem utilitas dan
pendistribusiannya
3 Hasil pemeriksaan seluruh sistem
utilitas
Hasil testing/ pengujian seluruh sistem
utilitas
Hasil pemeliharaan seluruh sistem
utilitas
4 Foto tuas kontrol utilitas
MFK 9.1 1 Pedoman Sistem utilitas
Program pemeliharaan, inspeksi
sistem utilitas
Daftar inventaris sistem utilitas ( tandai
2 yang utama)
Formulir ceklis inspeksi sistem utilitas
3 dan sistem utilitas utama
Foto sistem utilitas utama
Hasil ujicoba sistem utilitas dan sistem
4 utilitas utama
5 Hasil pemeliharaan sistem utilitas dan
sistem utilitas utama
Foto sistem utilitas dan sistem utilitas
utama di RS
6 Dokumen perbaikan sistem utilitas dan
sistem utilitas utama
Foto perbaikan sistem utilitas dan
sistem utiltias utama
MFK 9.2 1 Pedoman Sistem utilitas
2 Foto penampungan air bersih
3 Foto sumber listrik utama
Foto sumber listrik alternatif
Foto Ketersediaan UPS pada alat - alat
ventilator, server sentral
4 Hasil identifikasi risiko area beresiko
kegagalan listrik
Hasil identifikasi risiko area berisiko
kegagalan air
Hasil identifikasi risiko gangguan
teknologi informasi
5 Hasil mitigasi risiko berdasarkan
identifikas risiko kegagalan ( air,
listrik, teknologi informasi)
PKS/ MOU air bersih dengan pihak ke
3
Formulir dan hasil kajian kebutuhan
listrik alternatif dan air bersih alternatif
6
PKS/ MOU penyedia air bersih
Bukti upaya penanggulangan gangguan
teknologi dan informasi
Foto Genset, sumber air bersih
alternatif dan sistem teknologi
informasi
MFK 9.2.1 1 Pedoman sistem utilitas
MFK 9.2.1
SPO Uji coba Genset
SPO uji coba air bersih
Hasil uji coba sumber air bersih
2 alternatif
Hasil uji coba sumber listrik alternatif
3
4 Foto rumah solar
MFK 9.3 1 Pedoman utilitas
2 Hasil pemeriksaan mutu air bersih
Hasil pemeriksaan mutu air minum
3 Hasil pemeriksaan mutu limbah cair
Hasil pemeriksaan mutu air dialisis
( bakteri, endotoxin, kontaminasi zat
kimia)
Bukti tindak lanjut yang dilakukan
terhadap hasil pemeriksaan baku mutu
4 yang bermasalah
MFK 10 1 Pedoman K3RS
Formulir laporan insiden keselamatan
manajemen risiko terkait MFK ( secara
2 elektronik)
Hasil rekapitulasi laporan insiden
keselamatan manajemen risiko terkait
MFK setiap TW
Hasil analisis laporan insiden
keselamatan manajemen risiko terkait
3 MFK
Foto kondisi peralatan di RS
Foto lingkungan kerja di RS
Laporan pengawasan program
manajemen risiko setiap 3 bulan yang
sudah di tandatangani Direktur
4
Program Diklat RS ( tandai diklat
MFK 11 1 tentang MFK)
TUMANS diklat MFK ( Keselamatan
dan keamanan, B3, Disaster,
penanganan kebakaran, peralatan medis
dan sistem utilitas)
2
Leaflet tentang keselamatan dan
keamanan, B3, disaster, penanganan
3 kebakaran di RS
TUMANS diklat untuk pegawai
outsourcing
Soal pre dan post di setiap diklat MFK
4
Laporan capaian hasil pre dan post
diklat MFK
Video simulasi penanganan kebakaran
MFK 11.1 1
Video simulasi penanganan kejadian
keselamatan dan keamanan ( pelaporan
kejadian kehilangan, penculikan bayi,
ancaman personil, dll)
2
Video simulasi prosedur penyimpanan,
penanganan dan pembuangan B3
termasuk gas medis
3
Video simulasi prosedur penyimpanan,
penanganan dan pembuangan limbah
B3
Video simulasi penanagan kedaruratan
bencana internal dan eksternal ( wabah,
bencana dan kedaruratan lainnya)
4
TUMANS diklat peralatan medis untuk
MFK 11.2 1 user di unit
Simulasi petugas dalam menjalankan
peralatan medis
TUMANS diklat sistem utiltias untuk
2 user
Simulasi petugas dalam menjalankan
sistem utilitas
TUMANS diklat peralatan medis untuk
3 teknisi elektromedik
TUMANS diklat sistem utilitas untuk
4 teknisi umum
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
KETERSEDIAAN/
PEMBUKTIAN
ADA TIDAK KETERANGAN
0 0
#DIV/0!
NARS EDISI 1.1
SELAMATAN (MFK)
DO
PELAYANAN K
ELEMEN
STANDAR
PENILAIAN
PKPO 1 1
6
PKPO 2 1
PKPO 2
4
PKPO 2.1 1
2
3
4
PKPO 2.1.1
1
PKPO 3
1
2
3
PKPO 3.1
1
2
3
4
PKPO 3.2 1
PKPO 3.3
1
2
3
4
5
6
PKPO 3.4
1
PKPO 3.2
1
2
PKPO 3.5
1
3
PKPO 4
1
4
PKPO 4.1
1
2
3
PKPO 4.2 1
2
3
PKPO 4.3 1
2
PKPO 5
1
4
PKPO 5.1
1
PKPO 6
1
2
PKPO 6.1
1
3
PKPO 6.2
1
PKPO 7 1
PKPO 7.1
1
3
4
6
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENG
KETERSEDIAAN
DOKUMEN PEMBUKTIAN
ADA
Peraturan Direktur tentang PKPO
Pedoman Pengorganisasian Instalasi Farmasi
SK Penetapan TFT/ KFT
Pedoman Kerja TFT/ KFT
Database perizinan Apoteker yang sudah di ttd
Dokumen STRA dan SIPA terupdate
Jadwal Supervisi
Formulir supervisi Apoteker
Hasil rekapan supervisi Apoteker dan monev supervisi

Hasil kajian manajemen pelayanan kefarmasian 12 bulan
terakhir
laporan / kajian farmasi klinik
Formularium RS terupdate
MIMS terupdate, madscape
Bukti ketersediaan Formularium RS dan MIMS ada diunit
dalam bentuk foto dan bukti distribusi
Laporan kesalahan penggunaan obat secara internal ke
Komite Mutu dilengkapi dengan lembar disposisi
Laporan kesalahan penggunaan obat secara eksternal ke
KNKP dan KARS
Bukti tindaklanjut kesalahan penggunaan obat
Perdir Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat
SK Penetapan TFT/ KFT
Formulir usulan obat baru
Formulir monitoring obat baru
Formulir laporan KTD, efek samping dan medication
error obat baru
UMAN rapat TFT yang membahas obat baru
Formulir monitoring kepatuhan persediaan obat sesuai
formularium
Formulir monitoring kepatuhan penggunaan formularium

Hasil monitoring dan evaluasi kepatuhan persediaan obat
sesuai formularium
Hasil monitoring kepatuhan pengggunaan formularium

Hasil kajian tahunan formularium

Pedoman Pengadaan
SPO pengadaan
Identifikasi risiko sediaan farmasi, BMHP, alkes dan
vaksin
Database distributor
Dokumen kelengkapan distributor ( 8 persyaratan)
meliputi:
a. Akta pendirian perusahaan dan pengesahan dari
Kementrian Hukum dan Hak Azasi Manusia
b. Surat izin Usaha Perusahaan ( SIUP)
c. NPWP
d. Izin pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat
Kesehatan ( PBF - PAK)
e. Perjanjian kerja sama antara distributor dan prinsipal
serta rumah sakit
g. Nama dan surat izin kerja untuk Apoteker penanggung
jawab PBF
h. Alamat dan denah alamat kantor
i. Surat garansi jaminan keaslian produk yang
didistribusikan ( dari prinsipal)
Hasil kunjungan ke distributor
Evaluasi PKS distributor
PKS/ MOU dengan distributor yang masih berlaku ( harus
ada point manajemen rantai pengadaan)

SPO penanganan perbekalan farmasi kosong atau tidak
tersedia
Memo kekosongan obat
Formulir konfirmasi kekosongan obat
Formulir kekosongan obat
Hasil rekapan kekosongan obat dilengkapi analisa dan TL

SPO penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan,
BMHP dan vaksin
Foto obat yang sudah diberi label lengkap meliputi: isi/
nama obat, tanggal kadaluarsa, peringatan khusus
Foto obat racik yang sudah diberi label lengkap meliputi:
isi/ nama obat, tanggal kadaluarsa, peringatan khusus
Foto zat kimia yang sudah diberi label lengkap meliputi:

isi/ nama obat, tanggal kadaluarsa, peringatan khusus
Formulir pemantauan suhu dan kelembaban ruangan
farmasi
Formulir pemantauan suhu dan kelembaban ruangan
diluar farmasi
Formulir pemantauan suhu kulkas
Formulir pemantauan suhu freezer vaksin
Monev supervisi terkait penyimpanan
Kartu stok manual narkotik dan psikotropika
Laporan stok opname
Foto/ screenshoot stok persediaan obat dalam sistem
Foto doorlock dan cctv
Pedoman pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat

Panduan Pengelolaan B3 dan Limbah B3
SPO penyimpanan obat golongan Narkotika &
Psikotropika
SPO pengelolaan B3 & limbah B3
Panduan Narkotik
Foto lemari tempat penyimpanan B3 yang sudah
dilengkapi dengan simbol B3
Foto lemari tempat penyimpanan narkotik dan
psikotropika
Catatan penggunaan narkotik (kartu stok)
Catatan operan kunci lemari narkotik dan psikotropika
oleh Apoteker
Catatan operan stok obat narkotik & psikotropika oleh
Apoteker
Catatan sisa penggunaan narkotik & psikotropika
Laporan penggunaan narkotik dan psikotropika ke
SIPNAP
Laporan penggunaan narkotik dan psikotropika ke
Direktur RS
Panduan obat High alert
SPO penyimpanan elektrolit konsentrat
Foto tempat penyimpanan elektrolit konsentrat dan
elektrolit konsentrasi tertentu yang sudah dilengkapi red
line
Foto elektrolit konsentrat dan elektrolit konsentrasi
tertentu yang sudah dilengkapi label "high alert" dan
"encerkan terlebih dahulu"

SPO penyimpanan produk nutrisi
SPO obat program/pemerintah/donasi
SPO rekonsiliasi
Foto tempat penyimpanan produk nutrisi
Foto tempat penyimpanan obat bahan radioaktif
Foto tempat penyimpanan obat yang dibawa pasien
( rekonsiliasi)
Foto tempat penyimpanan obat program/ bantuan
pemerintah
Foto tempat penyimpanan obat penelitian

Panduan Obat emergency
SK penetapan obat emergency
Daftar obat emergency ( nama obat dan jumlah obat di
setiap unit yang menyimpan obat emergency)
Bukti foto penyimpanan obat emergency siap pakai
Formulir monitoring harian obat emergency
Formulir penggantian obat emergency
Monev terkait supervisi emergency

SPO recall sediaan farmasi, alkes dan BMHP
SPO pemusnahan obat
Berita acara penarikan sediaan farmasi, alkes dan BMHP

Surat edaran/ Memo tentang recall sediaan farmasi, alkes
dan BMHP dari pemerintah, pabrik, pemasok
Berita acara pemusnahan sediaan farmasi, alkes dan
BMHP
Foto proses pemusnahan sediaan farmasi, alkes dan
BMHP

Panduan peresepan
Panduan resep elektronik
SPO Peresepan Perbekalan Farmasi di Rumah Sakit
Hermina
SPO penerimaan resep RWI & RWJ
SK penetapan Dokter penulis resep
SPK dan RKK DPJP tentang penulisan resep
Contoh resep Epress RWJ & RWI yang diresepkan oleh

DPJP sesuai yang ada didalam daftar dokter penulis resep
Formulir rekonsiliasi obat ( admisi, transfer dan
discharge)
Hasil monitoring dan evaluasi rekonsiliasi obat
Formulir riwayat penggunaan obat

SPO pengkajian resep
SPO penanganan resep yang tidak benar, tidak lengkap
dan tidak terbaca
SPO penanganan resep khusus : cito, automatic stop order
dan taffering
Resep lengkap memuat syarat elemen resep
Hasil monitoring dan evaluasi kelengkapan syarat elemen
resep
Resep yang tidak benar
Formulir pencatatan pengelolan resep yang tidak benar

Resep khusus
Formulir pengelolaan resep khusus
Daftar dokter penulis resep terupdate
SK pembatasan peresepan
Daftar dokter penulis resep terupdate di instalasi farmasi

Daftar pemberian obat
Daftar pemberian obat
Resume medis pasien pulang

Pedoman Dispensing
Sertifikat pelatihan Dispensing steril external
TUMANS diklat Dispensing steril yang dilaksanakan
secara internal RS
Foto ruang pencampuran kemoterapi
Foto pelaksanaan pencampuran obat kemoterapi
Foto ruang pencampuran obat intravena, epidural dan
nutrisi parenteral
Foto pelaksanaan pencampuran obat intravena, epidural
dan nutrisi parenteral
SPO pengkajian resep
SPO verifikasi obat
SPO sistem distribusi obat UDD
Resep lengkap yang sudah dikaji
Formulir pengumpulan data kelengkapan pengkajian
resep
Hasil monitoring dan evaluasi pengkajian resep
Label obat meliputi: identitas paien, nama obat, dosis/
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal
disiapkan dan tanggal kadaluarsa
Foto obat yang sudah terpasang label lengkap
Contoh pelaksanaan obat yang diverifikasi
Formulir pengumpulan data kelengkapan verifikasi obat

Hasil monitoring dan evaluasi pengkajian resep
Bukti obat siap diberikan
formulir pelaksanaan UDD
Formulir pengukuran respon time waktu penyiapan obat
Hasil monitoring pengukuran respon time waktu

penyiapan obat yang dilengkapi dengan analaisa dan TL

SK penetapan staf yang memberikan obat
Resep yg sudah di ttd oleh Apoteker saat penyerahan
Daftar pemberian obat yang sudah di ttd oleh petugas
pemberian obat
SPK dan RKK staf klinis ( Dokter, Perawat, Apoteker)

Resep obat yang termasuk kedalam obat dengan
pembatasan sudah di ttd oleh Apoteker
DPO pemberian obat dengan pembatasan yang sudah di
ttd oleh staf klinis
SPK dan RKK staf klinis ( ttg pemberian obat dengan

pembatasan, seperti: obat kemoterapi, radioaktif, dll)

SPO verifikasi obat
Contoh verifikasi obat dalam resep RWJ
Contoh verifikasi obat dalam Daftar Pemberian Obat di
RWI
Formulir pencatatan verifikasi obat
Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan verifikasi obat

Contoh verifikasi obat high alert dalam resep RWJ
Contoh verifikasi obat high alert dalam Daftar Pemberian
Obat di RWI
Formulir pencatatan verifikasi obat
Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan verifikasi obat

Catatan SOAP Apoteker tentang self administration
Daftar pemberian Obat ( tandai obat dengan pemberian
oleh pasien sendiri)
Bukti edukasi self administration dalam KIE
Formulir monitoring self administration
Panduan PTO
Panduan MESO
Formulir identifikasi pasien yang dilakukan PTO
Formulir PTO
SOAP Apoteker pasien yang dilakukan PTO dalam CPPT
Laporan rekapitulasi PTO yang dilengkapi analisa dan TL

Formulir MESO
Bukti laporan MESO ke Pusat MESO nasional
Hasil rekap MESO

Laporan kejadian kesalahan penggunaan obat
Hasil monitoring dan evaluasi kesalahan penggunaan obat

Laporan rekapan kejadian kesalahan penggunaan obat
dari Kepala Instalasi Farmasi ke Komite Mutu
Lembar disposisi dari Kepala Instalasi Farmasi ke Komite
Mutu
Bukti lembar disposisi laporan kesalahan pengobatan
sudah diterima oleh Komite Mutu
Dokumen pelaksanaan simple investigasi/ RCA kesalahan
pengobatan
UMAN rapat pembahasan kesalahan penggunaan obat

Laporan kesalahan pengobatan ke KNKP dan
SISMADAK
Bukti tindak lanjut laporan kesalahan penggunaan obat :
PDSA, dll
0
#DIV/0!
REDITASI SNARS EDISI 1.1
AN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)
ETERSEDIAAN/
EMBUKTIAN KETERANGAN
TIDAK
0
#DIV/0!
AT (PKPO)
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
KETERSEDIAAN/
ELEMEN PEMBUKTIAN
STANDAR DOKUMEN KETERANGAN
PENILAIAN ADA TIDAK
SKP 1 1 Peraturan Direktur Identifikasi Pasien
Panduan Identifikasi Pasien (lampiran perdir)
SPO tindakan keperawatan (salah satu SPO saja) ditandai
langkah identifikasi pasien
SPO prosedur diagnostik dan terapeutik (salah satu SPO
saja) ditandai langkah identifikasi pasien
SPO pemberian obat (ditandai langkah identifikasi pasien) perlu revisi, obat injeksi
disiapkan apoteker
SPO pemberian transfusi darah (memuat langkah identifikasi
pasien)
SPO pengambilan spesimen laboratorium (salah satu SPO
saja) memuat langkah identifikasi pasien
SPO pemberian diet pasien (memuat langkah identifikasi

pasien)
2 Formulir rekam medis yang dilengkapi dengan identitas
pasien (minimal 2 dari 4)
Monev/ hasil review rekam medis lengkap dengan identitas
pasien
Foto label identitas yang ada di obat, rekam medis, resep,
makanan, spesimen, permintaan pemeriksaan penunjang
(jadikan dalam 1 file PDF dan ditandai)
3 Foto pelaksanaan identifikasi sebelum tindakan, prosedur

diagnostik dan terapeutik (jadikan 1 file pdf dan beri
keterangan)
4 Foto pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian obat,
darah, produk darah, pengambilan spesimen, pemberian diet wajah pasien harusnya
pasien (jadikan 1 file pdf dan beri keterangan) ditutup terkait privasi
pasien
5 Foto pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian

radioterapi, pemberian cairan intravena, hemodialisis,
pengambilan darah atau spesimen lain, kateterisasi jantung,
prosedur radiologi diagnostik, dan pada pasien koma
(jadikan 1 file pdf dan beri keterangan masing2 foto)
SKP 2 1 Peraturan Direktur Komunikasi Efektif

Pedoman Komunikasi Efektif (lampiran perdir)
SPO serah terima antar shift
SPO Serah terima antar ruangan
SPO serah terima dari RWI ke unit layanan diagnostik
2 ToR diklat komunikasi efektif antar PPA (sesuai takah)
Undangan diklat komunikasi efektif antar PPA (sesuai takah)
Materi diklat komunikasi efektif antar PPA (sesuai takah)
Absensi diklat komunikasi efektif antar PPA (sesuai takah)
Notulen (laporan pelaksanaan) diklat komunikasi efektif

antar PPA (sesuai takah) dan lengkap dengan nilai pre post
test
Sertifikat diklat komunikasi efektif antar PPA (sesuai takah)
Laporan diklat tandai capaian persentase diklat komunikasi

efektif antar PPA
3 Monev pelaksanaan penyampaian pesan verbal atau lewat
telepon lengkap dengan analisa (CABAK)
Contoh dokumen CABAK pelaporan ke DPJP lewat telepon,

tidak boleh terlihat identitas pasien
4 Monev pelaksanaan penyampaian hasil pemeriksaan
diagnostik secara verbal, lengkap dengan analisa
Contoh dokumen CABAK penyampaian hasil lab petugas

lab ke perawat lewat telepon (atau perawat ke dpjp), tidak
boleh terlihat identitas pasien
SKP 2.1 1 Keputusan Direktur tentang penetapan besaran nilai kritis

laboratorium/ tanda vital dan pemeriksaan diagnostik kritis
Keputusan Direktur tentang penetapan siapa yang harus

melaporkan dan siapa yang harus menerima (dapat
dimasukkan dalam spo)
SPO pelaporan hasil pemeriksaan diagnostik kritis lab
(memuat respon time pelaporan)
SPO pelaporan hasil pemeriksaan diagnostik kritis rad
(memuat respon time pelaporan)
SPO pelaporan hasil pemeriksaan diagnostik kritis tanda
tanda vital
2 Monev pelaksanaan pelaporan hasil pemeriksaan diagnostik
kritis, lengkap dengan rekapan dan analisa
Bukti pelaporan nilai kritis dari penunjang (lab/radiologi)

Bukti pelaporan nilai kritis dalam CPPT dari perawat ke
DPJP (diverifikasi oleh DPJP 1x 24 jam)
SKP 2.2 1 Formulir serah terima antar shift terisi lengkap tidak terlihat
identitas pasien (tandai hal kritikal yang dikomunikasikan)
Formulir transfer antar unit terisi lengkap tidak terlihat

identitas pasien
Formulir serah terima dari rawat inap ke penunjang terisi
lengkap tidak terlihat identitas pasien
2 Formulir serah terima antar shift terisi lengkap tidak terlihat

identitas pasien
Formulir transfer antar unit terisi lengkap tidak terlihat
identitas pasien
Formulir serah terima dari rawat inap ke penunjang terisi
lengkap tidak terlihat identitas pasien
3 Contoh formulir serah terima antar shift terisi lengkap tidak

terlihat identitas pasien
Contoh evaluasi akhir shift pada CPPT sebagai evaluasi
handover
Monev pelaksanaan hand over antar shift, memuat hal
kritikal yang dikomunikasikan, dan evaluasi berkelanjutan
dari masalah sebelumnya
SKP 3 1 Peraturan Direktur tentang PKPO
Pedoman Pelayanan KPO (tandai poin tentang high alert dan
daftar obat yang perlu diwaspadai)
2 Bukti supervisi apoteker tentang high alert (ceklistnya terisi,
dan ada hasilnya lengkap dengan analisa)
Bukti DPO pemberian obat high alert (dobel cek perawat)
3 Daftar obat yang perlu diwaspadai disertai cara penggunaan
Foto daftar obat yang perlu diwaspadai di tempat

penyimpanan obat di Farmasi
4 Foto daftar obat yang perlu diwaspadai di tempat
penyimpanan obat di Farmasi
Ceklist supervisi apoteker terisi (poin high alert)
SKP 3.1 1 Peraturan Direktur tentang PKPO
Pedoman Pelayanan PKPO (tandai poin tentang elektrolit
konsentrat dan elektrolit konsentrasi tertentu
SPO tata cara pemberian elektrolit konsentrat

2 Ceklist supervisi apoteker terisi (poin elektrolit konsentrat
dan elektrolit konsentrasi tertentu)
Foto penyimpanan elektrolit konsentrat dan elektrolit
konsentrasi tertentu
SKP 4 1 Perdir asuhan pelayanan pasien tandai poin PAB
Pedoman Panduan pelayanan bedah tandai poin penandaan
operasi
SPO penandaan lokasi operasi
2 Bukti pelaksanaan penandaan operasi (form penandaan terisi
lengkap dan tdk terlihat identitas pasien)
Foto penandaan di tubuh pasien

3 Formulir penandaan terisi lengkap tandai nama dan ttd
operator dan nama dan ttd pasien/ wali
Foto penandaan di tubuh pasien
SKP 4.1 1 Regulasi tentang surgical safety checklist (pedoman panduan
pelayanan bedah tandai poin surgical safety checklist)
SPO pelaksanaan surgical safety checklist

SPO pelaksanaan ceklist keselamatan operasi dengan
anestesi lokal
2 Bukti pelaksanaan tentang form surgical safet checklist
Form surgical safety checklist

3 Bukti tentang hasil pelaksanaan time out
Foto2 pelaksanaan time out sesuai regulasi
4 Bukti tentang pelaksanaan time out diluar kamar operasi (di
poli gigi, di IGD, poli bedah atau poli mata)
Formulir surgical safety checklist tindakan diluar kamar

operasi
Formulir penandaan tindakan diluar kamar operasi (misalnya
tindakan bedah mulut di poli gigi, tindakan di IGD)
SKP 5 1 Perdir PPI tandai poin kebersihan tangan

Panduan kebersihan tangan
Panduan disinfeksi
SPO kebersihan tangan
SPO disinfeksi
2 Laporan program PPI terkini tandai poin pelaksanaan
kebersihan tangan, capaiannya dan analisa tindak lanjutnya
Laporan audit cuci tangan terkini

3 Foto pelaksanaan cuci tangan diseluruh rumah sakit (dokter,
perawat, pasien, pengunjung, staf umum)
4 Foto2 pelaksanaan fasilitas untuk cuci tangan (1 tempat tidur

satu handrub, fasilitas cuci tangan lengkap)
Lihat kepatuhan staf pada lima saat cuci tangan

5 Foto2 fasilitas untuk disinfeksi
Foto2 pelaksanaan disinfeksi
6 Bukti pelaksanaan tentang evaluasi upaya menurunkan
angka infeksi (dalam laporan IPCN, laporan TW PPI dan
PDSA surveilans HAIs)
Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang meliputi
indikator area klinis, manajemen, sasaran keselamatan
pasien, insiden sasaran keselamatan pasien, insiden
keselamatan pasien, dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap
PPK (PMKP 7 ep 3)
SKP 6 1 Perdir dan lampiran pedoman panduan manajemen

mencegah cedera akibat jatuh
panduan manajemen jatuh
SPO asesmen jatuh
SPO tata laksana jatuh
SPO penatalaksanaan pasien risiko tinggi jatuh
Daftar obat yang dapat menyebabkan risiko jatuh
2 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen awal
dapat berupa asesmen cepat {rapid assessment) risiko jatuh
untuk pasien gawat darurat dan rawat jalan serta dilakukan
asesmen lanjutan bila pasien akan masuk rawat inap
Foto pelaksanaan asesmen cepat jatuh (get up and go di

rawat jalan dan IGD) (jangan lupa wajah pasien ditutup)
Foto pelaksanaan asesmen lanjutan bila pasien akan masuk

rawat inap (jangan lupa wajah pasien ditutup)
3 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen awal

risiko jatuh di rawat inap
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen

ulang pada pasien rawat inap yang teridentifikasi risiko jatuh
4 Bukti pelaksanaan tentang langkah-langkah untuk
mengurangi risiko jatuh (form ceklist pengamanan risiko
jatuh terisi lengkap)
Foto2 bukti langkah - langkah pencegahan jatuh sesuai
checklist form (form KIE, penanda risiko jatuh, gelang
penanda risiko jatuh, dll)
Monev risiko jatuh
0 0
#DIV/0!
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
STANDAR ELEMEN DOKUMEN KETERSEDIAAN/ KETERANGAN

PENILAIAN PEMBUKTIAN
ADA TIDAK
HPK 1 1 Perdir HPK 136.2021
panduan pemberian informasi hak dan kewajiban
pasien dan keluarga
Panduan identifikasi agama, keyakinan dan nilai
pribadi pasien (memfasilitasi HPK 1.1)
Panduan pelayanan kerohanian
2 Wawancara HPK ke direktur, manajer, kaur kainst
(uman sosialisasi HPK oleh direktur)
3 Wawancara implementasi HPK di RS ke direktur,
manajer, kaur kainst, staf RS
4 TUMANS diklat hak pasien dan keluarga (lengkapi
dengan laporan diklat memuat persentase capaian
diklat)
HPK 1.1 1 Form pra admisi general consent berisi identifikasi
keyakinan dan nilai pribadi pasien
Form asesmen awal pasien rawat inap tandai poin
identifikasi agama, keyakinan dan nilai pribadi
2 Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati agama,

keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien (dalam
CPPT untuk koordinasi antar PPA ataupun KIE)
3 Bukti kerjasama dengan rohaniawan

Bukti permintaan pelaksanaan pelayanan rohani
Laporan rekap pelaksanaan pelayanan rohani
SK Tim rohaniawan internal/jadwal pelayanan

rohaniawan internal
Video peragaan dalam menanggapi permintaan
pelayanan rohani
HPK 1.2 1 Panduan privasi dan kerahasiaan
Perdir Rekam Medis dan lampiran pedoman
pelayanan rekam medis (tandai poin privasi
kerahasiaan)
2 Bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan
informasi kesehatan pasien dalam form GC
3 Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan pelepasan
informasi kepada pihak luar oleh pasien misalnya :
asuransi, BPJS, perusahaan, dinas kesehatan
Formulir permohonan membuka informasi medis
4 Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan rahasia

pasien
Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses ke
rekam medis tentang wajib simpan informasi
kesehatan pasien
5 Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan
kebutuhan privasi dalam asesmen awal keperawatan
Form permintaan privasi khusus

6 Foto kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi pada
lokasi pelayanan di ruang rawat jalan, IGD, rawat
inap, dan kelengkapan transfer pasien, dsb
HPK 1.3 1 Panduan penitipan perlindungan barang milik pasien
2 Bukti pemberian informasi tentang tanggung jawab

RS dalam menjaga barang milik pasien (GC)
Bukti pelaksanaan penitipan barang pasien

HPK 1.4 1 Panduan perlindungan populasi pasien rentan
Kepdir lokasi CCTV
2 Form pemantauan CCTV terisi dan update
Form pengunjung diluar jam kunjung terisi dan
update
Foto identitas (nametag) pengunjung diluar jam
kunjung
3 Bukti pelaksanaan proses perlindungan
- Form pemantauan CCTV terisi dan update
- Form pengunjung diluar jam kunjung terisi dan
update
- Foto identitas (nametag) pengunjung diluar jam
kunjung
Foto - foto lokasi daerah terpencil/terisolasi/rawan
HPK 2 1 Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien dan

keluarga dalam proses asuhan(perdir HPK ditandai)
Panduan second opinion
2 TUMANS diklat hak pasien dan keluarga (termasuk
second opinion)
Video peragaan proses untuk mendorong pasien

berpartisipasi dalam pelayanan termasuk
pelaksanaan second opinion
HPK 2.1 1 Pedoman komunikasi efektif memuat pemberian
informasi semua aspek asuhan dan tindakan medis
serta DPJP dan PPA yang memberi asuhan
Perdir HPK (tandai pada hak pasien mendapatkan

informasi kondisi , diagnosis pasti dan rencana
asuhan)
2 Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
kondisi klinis dan diagnosis pasti
3 Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan
4 Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila

diperlukan persetujuan tindakan kedokteran
5 Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang
hasil dan proses asuhan/ pengobatan
6 Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang
hasil yang tidak terduga
7 Wawancara kepada DPJP, PPJA, staf klinis, pasien/
keluarga tentang pasien dan keluarga dijelaskan dan
HPK 2.2 1 memahami
Perdir tentangdan
hak pasien haknya dalam
keluarga berpartisipasi
tandai poin proses
menjawab pertanyaan kompetensi dan kewenangan
PPA
SPO pemberian informasi kompetensi PPA
2 Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang a)
sampai j) yang relevan dengan kondisi pasien dan
rencana tindakan
a) diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding)
dan dasar diagnosis;
b) kondisi pasien;
c) tindakan yang diusulkan;
d) tata cara dan tujuan tindakan;
e) manfaat dan risiko tindakan
f) nama orang mengerjakan tindakan;
g) kemungkinan alternatif dari tindakan;
h) prognosis dari tindakan;
i) kemungkinan hasil yang tidak terduga;
j) kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan.
(lihat juga HPK 5.2)
3 Video cara memperkenalkan diri PPA ke pasien
HPK 2.3 1 Bukti formulir tentang penolakan/tidak melanjutkan
tindakan atau pengobatan
Bukti formulir tentang tidak melanjutkan perawatan
(pulang atas permintaan sendiri)
Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk
menolak atau tidak melanjutkan tindakan atau
pengobatan
2 Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi dari
keputusan mereka
3 Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung
jawab pasien/ keluarga berkaitan dengan keputusan
tersebut
4 Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang alternatif

pelayanan dan pengobatan
HPK 2.4 1 Panduan DNR
2 Bukti pelaksanaan pasien yang menolak pelayanan
resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup
dasar
Form pernyataan DNR
Form pernyataan pasien untuk DNR (wasiat)
Form perintah DNR
Bukti konseling atas keputusan DNR
HPK 2.5 1 Panduan manajemen nyeri
SPO pengelolaan dan penatalaksanaan nyeri perlu revisi
SPO edukasi pengelolaan nyeri perlu revisi
2 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asesmen dan manajemen nyeri;
- Form asesmen nyeri ditandai (terisi lengkap benar
dan nama pasien ditutup)
- Form asesmen lanjutan nyeri (terisi lengkap benar
dan nama pasien ditutup)
- Bukti KIE nyeri (pakai form edukasi yang baru)
3 Bukti dalam rekam medis tentang laporan rasa nyeri

oleh pasien beserta asesmen dan manajemen nyeri
(mulai dari asesmen awal, asesmen lanjutan, bukti
KIE nyeri dan tatalaksana nyeri (DPO jika terapi
farmakologik nyeri)
HPK 2.6 1 Panduan pelayanan tahap terminal

SPO asesmen terminal
SPO pelayanan terminal perlu revisi
2 Bukti dalam rekam medis tentang identifikasi pasien
yang menghadapi kematian dengan kebutuhan unik
Form asesmen keperawatan pasien tahap terminal

(terisi lengkap dan benar dan nama pasien ditutup)
Form asesmen ulang pasien tahap terminal (terisi

lengkap dan benar dan nama pasien ditutup)
3 Bukti dokumentasi tentang pelaksanaan

menghormati hak pasien yang sedang menghadapi
kematian dengan kebutuhan unik termasuk
perawatan jenasah sebelum dipindah ke ruang
jenazah serta asuhan proses berduka pada keluarga
(bukti asuhan keperawatan pada pasien tahap
terminal, KIE, serah terima jenazah)
HPK 3 1 Pedoman pengorganisasian unit pelayanan

pengaduan
Pedoman pelayanan unit pelayanan pengaduan
Panduan penanganan pengaduan keluhan/konflik
pasien/ keluarga
2 Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses
menyampaikan keluhan
Leaflet alur pelayanan pengaduan
Formulir pengaduan
Foto kotak pengaduan lengkap dengan alat tulisnya
3 Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak lanjut draf

pengaduan (terisi)
4 Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau keluarga draf
dalam proses penyelesaian
Daftar hadir tindak lanjut pengaduan melibatkan
pasien dan atau keluarga
Foto pembahasan pengaduan melibatkan pasien dan
atau keluarga
HPK 4 1 Perdir HPK poin pemberian informasi mengenai hak
pasien dan keluarga kepada setiap pasien
Panduan pemberian informasi HPK
SK penerjemah
2 Leaflet hak pasien dan keluarga
Form KIE berisi materi informasi tentang hak pasien
dan keluarga
Foto pemasangan banner/poster informasi mengenai
hak pasien dan keluarga di admisi
Foto tempat leaflet hak pasien dan keluarga di
admisi
3 Video Peragaan tentang penyampaian pemberian
informasi HPK bila komunikasi tertulis tidak efektif
HPK 5 1 Panduan GC
2 Bukti pelaksanaan GC rawat inap
Bukti pelaksanaan GC rawat jalan
Bukti pelaksanaan GC pasien covid
3 Form GC rawat inap yang sudah terisi ditutup
identitas pasien
Form GC rawat jalan yang sudah terisi ditutup
identitas pasien
Form GC Covid terisi ditutup identitas
Form general treatment terisi ditutup identitas pasien
HPK 5.1 1 Panduan informed consent tandai poin pemberi

informasi dapat dibantu staf terlatih
2 Pemberian informasi pada form IC terisi lengkap dan
identitas pasien ditutup
Leaflet/ materi penjelasan
3 Form IC terisi lengkap halaman pertama dan kedua
persetujuan, tutup identitas pasien
Form IC terisi lengkap halaman pertama dan kedua
penolakan, tutup identitas pasien
HPK 5.2 1 Panduan informed consent
SK daftar pengobatan/ tindakan/ prosedur yang
memerlukan iC
2 Bukti pelaksanaan tentang informed consent
sebelum operasi/ prosedur invasif
Bukti pelaksanaan tentang informed consent
sebelum pemberian anestesi
sebelum pemberian darah
sebelum pengobatan risiko tinggi (misalnya HD, TB,
dll)
3 Daftar pengobatan/ tindakan/ prosedur yang
memerlukan IC
UMAN rapat pembahasan daftar pengobatan/
tindakan/ prosedur yang memerlukan IC
4 Bukti dalam form IC terisi lengkap ada nama dan
tanda tangan staf medis atau staf yang membantu
memberikan informasi dalam IC (tutup identitas
pasien)
HPK 5.3 1 Panduan IC tandai poin individu yang tanda tangan
pada informed consent bila pasien tidak kompeten
2 Form IC tindakan pada pasien anak terisi lengkap

dan tutup identitas pasien, atau pada pasien koma
yang persetujuan ditandatangani oleh keluarga
3 Form IC tindakan pada pasien anak terisi lengkap

dan tutup identitas pasien, atau pada pasien koma
yang persetujuan ditandatangani oleh keluarga
HPK 6 1 Perdir HPK poin RS tidak melaksanakan penelitian

klinis, donasi dan transplantasi organ
HPK 6.1 TDD
HPK 6.2 TDD
HPK 6.3 TDD
HPK 6.4 TDD
HPK 7 TDD
HPK 8 TDD
HPK 8.1 TDD
HPK 8.2 TDD
0 0
#DIV/0!
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)
STANDA ELEME DOKUMEN KETERSEDIAAN/ KETERANGAN

R N PEMBUKTIAN
PENILA
IAN
ADA TIDAK
MKE 1 1 Perdir MKE masih 2018, saat ini sedang diajukan revisi
Pedoman komunikasi efektif yang meliputi masih 2018, akan diajukan revisi
2 komunikasi
Bukti pertemuan dengan masyarakat,
dengan masyarakat dengandan contoh rsh depok
pasien
pemangku dan keluarga,
kepentingan serta komunikasi
untuk mendapatkanantar
Bukti pemberian informasi kepada contoh rsh depok
staf
masukan klinis dantentang
evaluasi pelayanan yang
masyarakat
Bukti materi tentang penyampaian
informasi dalam informasi contoh rsh depok
disediakan
tentang oleh
pelayanan RS RS (jenis pelayanan,
3 bentuk
Bukti website, leaflet, brosur, bulletin dll
waktupelaksanaan
pelayanan, prosestentang pemberian
mendapatkan
informasi
Bukti pelaksanaan
pelayanan) di admisi,tentang
bagianpemberian
informasi/PKRS
informasi dan edukasi dalam asuhan
4 Bukti
1. GC pelaksanaan komunikasi efektifpasien
(terisi
dalam lengkap
rekam dan benar,
medis pasien tutup identitas
MKE 1.1 1 Bukti
2. dataHPK
Leaflet demografi digunakan untuk
pasien)
-membuat
bukti komunikasi PPA di CPPT
2 3.
Bukti Greeting/
data strategi
demografi komunikasi
tata tertib populasi dengan
terkini
-populasi
bukti hand over
4. General Treatment antar shift
3 -Bukti
buktimateri
transferinformasi yangunit
pasien antar meliputi jenis
4 pelayanan,
-Bukti
buktimateri waktu,
transferinformasi tentangproses
akses,
pasien daridanrawat inap
data ke
kualitas
mendapatkan
pemeriksaan
pelayanan pelayanan
diagnostik
antara tentang dalam
lain keberhasilan bentuk
MKE 2 1 Bukti penjelasan asuhanWeb dan
-brosur/
tindakan, Leaflet/banner,
bukti pelaporan
Mutu buletin,
hasil kritis
pelayanan, bisa dalamsite.
2 pelayanan
Bukti
Call center/ yang
penjelasan
SMS disediakan
tentang
Center, RS,
akses
Seminar pada
terhadapsaat
Awam,
bentuk
admisi brosur/ leaflet/ buletin, atau
3 pelayanan
Pameran,
Bukti tentang
poster/banner yang
slide disediakan
S/70W
daftar di TV
faskes rumah sakit
internal
rujukan / LCD
disertai
MKE 3 1 dll.
perjanjian kerjasama
Bukti tentang materi edukasi/komunikasi
2 dalam bentuk tulisan/dalam
Bukti materi edukasi gambar/ video/
bahasa
demontrasi/
Indonesia praktikum
dan atau bahasayang praktis
lainnya dan
sesuai
Contoh2
mudah materi
dipahami edukasi
sesuai sesuai
data demografi
demografi
demografi
populasi populasi
3 Bukti tentang tersedia penterjemah RS atau
populasi
penterjemah
Bukti tentangdari MoU luar RS pihak terkait
dengan
MKE 4 1 Pedoman komunikasi efektif tandai poin masih 2018, akan diajukan revisi
2 informasi
Bukti berupa yang harus
surat disampaikan secara
edaran
akurat dan tepat waktu
Direktur/pengumuman/majalah ke seluruh RS
Bukti
besertapenyampaian
tata caranya program
misalnya: PMKP secara
code blue,
dinding/media
berkala sosial/ intranet/paging
dikomunikasikan kepada staf,
Bukti
code
system tatalaksana
reddll peyampaian code blue,
termasuk
code red perkembangan dalam pencapaian
Video
SasaranPeragaan
Keselamatancode Pasien
blue, code red.
MKE 5 1 Pedoman komunikasi efektif poin tatacara masih 2018, akan diajukan revisi
berkomunikasi antar staf RS
SPO pengisian PRMRJ
2 Bukti tentang komunikasi antar PPA atau
staf
Lihatklinis dalam
catatan rekam medis
komunikasi pada rekam medis
3 Bukti tentang ringkasan pulang pasien
4 rawat
Bukti inap
tentang profil ringkas medis rawat
5 jalan (PRMRJ_
Bukti dalam form transfer dan rujukan
memuat
Lihat form ringkasan
transferasuhan dan pelayanan
dan rujukan
yang telah diberikan
6 Bukti dokumentasi pelaksanaan serah
MKE 6 1 terima pasien/operan
Penetapan dalam
instalasi/ unit/ timshift
PKRSataudalam
antar contoh sotk jika unit
shift
SOTK RSkerja PKRS
Pedoman draf
contoh
jika sk tim jika tim
Program PKRS drafunit pedoman pengorganisasian
jika tim pedoma kerja
2 Bukti tentang laporan pelaksanaan kegiatan
PKRS
Monevsesuai denganedukasi
pelaksanaan program contoh perlu diperbaiki
3 Bukti tentang laporan pelaksanaan edukasi.
Foto2 pelaksanaan pemberian edukasi
MKE 7 1 Bukti tentang pelaksanaan pelatihan
2 komunikasi efektif
Wawancara PPA yang memiliki
MKE 8 1 pengetahuan
Bukti tentangyang cukup tentang
pelaksanaan asesmen materi
yang diberikan
kemampuan
Form edukasidan kemauan belajar pasien
yang meliputi a) sampai dengan d) dalam
2 Bukti
rekamtentang
medis pelaksanaan asesmen
kebutuhan
Form
a) rekam
kemampuan edukasi
medis sesuai perencanaan
poin asesmen
membaca, tingkat kebutuhan
edukasi
edukasi
pendidikanterisi
dandan tdk
bahasa terlihat
yang identitas
digunakan;
3 Bukti tentang perencanaan edukasi sesuai
pasien
b) hambatan
hasil asesmen emosional
dalam dan
rekam motivasi;
medis
Form rekam medis poin perencanaan
c) keterbatasan fisik dan kognitif;
MKE 9 1 edukasi
Bukti setelahpelaksanaan
tentang asesmen pemberian
d) kesediaan pasien untuk menerima
penjelasan
informasi.
form asesmen setelah
awalasesmen awal tentang
medis dengan TTD
hasil asesmen, diagnosa dan rencana asuhan
pasien/keluarga
2 Bukti tentang pelaksanaan pemberian
3 edukasi oleh DPJP pemberian
Bukti pelaksanaan dan PPJA setelah
edukasi oleh
asesmen
DPJP ulang
(ringkasan tentang
pulang),hasil asuhan
PPJA, MPP dan
4 Bukti pelaksanaan
pengobatan termasukpemberian
hasil edukasi
asuhan yang
tentang
tentang asuhan
risiko dan lanjutan di rumah
komplikasi tindakan
5 Buktidiharapkan
tidak pelaksanaan pemberian edukasi
medik
tentang yang akan
hak kewajiban dilakukan
pasien untuk
MKE 10 1 Bukti pelaksanaan pemberian edukasi
berpartisipasi
tentang: dalam proses asuhan
2 Bukti pelaksanaan pemberian edukasi
1) penggunaan
tentang keamanan obat-obatan secara efektif
dan efektivitas
Leaflet
dan amantentang keamanan dan efektivitas
penggunaan peralatan
penggunaan peralatan medis
medis
2) potensi efek samping obat
3) potensi interaksi obat antar obat
konvensional, obat bebas, serta suplemen
atau makanan
tentang tentang
Leaflet diet dandiet
nutrisi
danyang memadai,
nutrisi yang
termasuk untuk
memadai, kebutuhan
termasuk untuk tumbuh
kebutuhan
4 Bukti
kembangpelaksanaan
anak. anak.pemberian edukasi
tumbuh
tentang kembang
asesmen nyeri dan manajemen
Leaflet tentang manajemen nyeri
nyeri
tentang teknik rehabilitasi
Leaflet tentang teknik rehabilitasi
tentang cara cucicara
Leaflet tentang tangan
cuci tangan
MKE 11 1 Wawancara PPA menjelaskan menyediakan
2 waktutentang
Bukti yang adekuat
materidalam
edukasimemberikan
kolaboratif
edukasi
yang diberikan oleh PPA lain
3 Video Peragaan staf klinis dalam pemberian
4 edukasi
Bukti pelaksanaan verifikasi
5 Bukti materi edukasi tertulis
MKE 12 1 Daftar faskes dan praktik mandiri yang ada
2 di domisili
Bukti pasien
tentang pelaksanaan rujukan edukasi
3 untuk pemberian
Bukti tentang materiedukasi lanjutan
edukasi dan pelatihan
untuk pasien yang rencana pemulangannya 0 0
kompleks (terkait dengan Perencanaan
#DIV/0!
Pemulangan Pasien)
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM)
KETERSEDIAAN/
ELEMEN PEMBUKTIAN
STANDAR DOKUMEN KETERANGAN
PENILAIAN ADA TIDAK
MIRM 1 1 Penetapan unit kerja yang mengelola SIMRS dalam contoh sotk rshkmy
susunan organisasi dan tatakerja rumah sakit (SOTK)
Perdir SIMRS
Pedoman pengorganisasian SIMRS 252.2021
Pedoman pelayanan SIMRS On proses ke Ortala
Program kerja SIMRS program dep, perlu upload

program unit simrs
2 Foto/ bagan dan penjelasan alur pendaftaran rawat jalan
3 Foto/ bagan dan penjelasan alur pendaftaran rawat inap
4 Sertifikat pelaksanaan pelatihan tentang SIM-RS untuk IT

support (HINAI, VB, SISMADAK, SISRUTE, sistem
BPJS dll)
Ijazah IT Support
MIRM 1.1 1 Pedoman tentang pengelolaan data dan informasi rumah
sakit
2 UMAN rapat membahas data dan informasi untuk
pelayanan klinis dan manajerial sudah diintegrasikan
untuk mengambil keputusan oleh Pimpinan RS
MIRM 2 1 UMAN rapat tentang proses perencanaan yang melibatkan

PPA (dokter, perawat, apoteker, ahli gizi), manajer,
Kepala Unit, pihak luar (termasuk dinas kesehatan, atau
BPJS) ada didalam daftar hadir
2 Bukti tentang proses perencanaan kebutuhan informasi

mengacu pada peraturan perundang- undangan tentang
SIRS
3 Bukti tentang perencanaan disesuaikan dengan besar dan
kompleksitas rumah sakit
MIRM 3 1 UMAN rapat tentang proses membangun SIRS melibatkan
PPA (dokter, perawat, apoteker, ahli gizi)
2 UMAN rapat tentang keterlibatan manajer dan kepala unit

pelayanan dalam membangun SIRS
MIRM 4 1 Bukti tentang tersedianya kumpulan data/ pelaporan:
a. data mutu
b. insiden keselamatan pasien
c. data surveilans infeksi
d. data kecelakaan kerja
2 Bukti berupa laporan tentang pelaksanaan pemberian data

sesuai kebutuhan secara offline (ke direktur RS, ke
direktur PT) atau online ( ke KNKP, ke KARS, ke dinas
kesehatan, ke kemenkes SIRS dll)
MIRM 5 1 Bukti tentang analisa data menjadi informasi untuk

mendukung asuhan pasien
Contoh analisa data yang digunakan bisa didapat dari
IAK:
1. asesmen pasien
2. Pelayanan lab
3. Pelayanan rad dan diagnostik imaging
4. Prosedur bedah
5. Penggunaan Antibiotika dan obat ;lainnya
6. Kesalahan medikasi atau KNC
7. Penggunaan anestesi dan sedasi
8. Penggunaan darah produk darah
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien
10. PPI, surveilans dan pelaporan
11. riset klinis
2 Bukti tentang analisa data menjadi informasi untuk

mendukung manajemen rumah sakit
Contoh analisa data yang digunakan bisa didapat dari
IAM:
1. pengadaan rutin peralatan kesehatan atau obat penting
untuk memenuhi kebutuhan pasien
2. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan
perundangan
3. manajemen risiko
4. manajemen penggunaan sumber daya
5. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6. harapan dan kepuasan staf
7. demografi pasien dan diagnosis klinis
8. manajemen keuangan
9. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf
mendukung program manajemen mutu
Contoh analisa data program PMKP
mendukung pendidikan dan penelitian, contoh analisis
data indikator mutu diklat
MIRM 6 1 Bukti laporan tentang data dan informasi telah
disampaikan sesuai kebutuhan pengguna
2 Bukti laporan tentang data dan informasi telah diterima
dalam format sesuai kebutuhan
3 Bukti laporan tentang data dan informasi telah diterima
tepat waktu
4 Foto2 simulasi staf pengolah data/ pic data) melakukan
proses pengolahan data, beri caption dan informatif
MIRM 7 1 Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan referensi

terkini (bisa berupa akses website atau fasilitas untuk
kepustakaan) untuk mendukung asuhan pasien
kepustakaan) untuk mendukung asuhan pasien secara tepat
waktu
Foto - foto bukti adanya fasilitas internet/perpustakaan
Daftar judul referensi di perpustakaan

2 Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan referensi
terkini (akses website atau fasilitas untuk kepustakaan)
untuk mendukung pendidikan kepustakaan) untuk
mendukung pendidikan klinis secara tepat waktu

mendukung penelitian klinis secara tepat waktu

mendukung manajemen secara tepat waktu

MIRM 8 1 Penetapan unit kerja yang mengelola rekam medis dalam contoh sotk rshkmy
susunan organisasi dan takakerja (SOTK), disertai:
Perdir Rekam Medis 339.2021

Pedoman Pengorganisasian Unit Rekam Medis 110.2019
Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis 161.2019
Program kerja unit rekam medis 129.2019
2 Bukti tentang kualifikasi dan kewenangan pimpinan unit
rekam medis sesuai persvaratan jabatan meliputi :
Keputusan pengangkatan
Ijazah
Sertifikasi
3 Bukti tentang tersedianya daftar inventaris sarana dan
prasarana ruang penyimpanan rekam medis
Foto - foto bukti ruang penyimpanan rekam medis yang

rapi dan rak sesuai batas atas, bawah dan dinding
Foto ruang penyimpanan rekam medis tersedia APAR isi

powder
MIRM 9 1 Regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan yang
memiliki hak akses ke rekam medis (ada di perdir dan
pedoman pelayanan rekam medis, ditandai)
2 Bukti tentang berkas rekam medis tersedia bagi semua

PPA (dokter perawat apoteker dan ahli gizi)
3 Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan pembaharuan

(terkini) formulir/dokumen rekam medis
(UMAN rapat tim review rekam medis mengusulkan revisi
form, dilampirkan form lama dan baru)
Form yang baru (sudah revisi) kosong

4 Bukti tentang rekam medis pasien terisi dengan lengkap
dan dengan tulisan yang dapat dibaca
(laporan review rekam medis tandai poin kelengkapan dan
keterbacaan)
Form rekam medis yang terisi lengkap dan benar, dan
terbaca (tutup identitas pasien)
MIRM 10 1 Regulasi tentang penetapan jangka waktu penyimpanan
berkas rekam medis pasien
(perdir dan pedoman pelayanan rekam medis ditandai poin
yang diminta)
2 Foto - foto tempat penyimpanan berkas rekam medis
dalam 1 file (mulai dari pintu yang ada PIN akses, rambu
restricted area, rak yang sesuai dan rapi, tersedia APAR,
tersedia pemantauan suhu dan kelembaban, tersedia bukti
pembersihan rutin menghindari rayap)
Foto - foto penyimpanan rekam medis di NS di lemari

terkunci
3 Bukti tentang pelaksanaan pemusnahan berkas rekam
medis
Bukti tentang berita acara pemusnahan rekam medis
MIRM 11 1 Regulasi tentang penetapan pencegahan akses penggunaan

rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin
(perdir dan pedoman pelayanan rekam medis ditandai poin
yang diminta elemen)

Foto2 bukti sistem teknologi informasi, software dan

hardware rekam medis elektronik
Foto bukti adanya penggantian password berkala bagi
pengakses sistem rekam medis
3 Dokumen bukti tentang pelaksanaan perlindungan rekam
medis bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari
gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah
Foto bukti adanya penggantian password berkala bagi

pengakses sistem rekam medis
Daftar PPA pengakses rekam medis
Foto2 Peragaan pelaksanaan perlindungan sistem IT,
software dan hardware rekam medis elektronik
Foto2 peragaan pelaksanaan perlindungan berkas rekam

medis
Foto - foto penyimpanan rekam medis di NS di lemari

terkunci
MIRM 12 1 Regulasi tentang penetapan standar kode diagnosis, kode
tindakan, definisi, simbol dan singkatan, serta monitor
pelaksanaannya (panduan simbol singkatan)
2 Bukti pelaksanaan tentang monitoring dan evaluasi

(monev kepatuhan penggunaan simbol singkatan)/ dapat
menggunakan laporan review rekam medis tandai poin
penggunaan simbol singkatan
MIRM 13 1 Regulasi penetapan setiap pasien memiliki satu nomor

rekam medis (ada di perdir dan pedoman pelayanan rekam
medis, tandai poin yang diminta)
Regulasi pengaturan urutan berkas RM, baik untuk rawat

jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan
penunjang (panduan perdir dan pedoman pelayanan rekam
medis tandai poin assembling)
2 Bukti tentang rekam medis digunakan untuk mencatat

hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi
pasien
3 Bukti tentang rekam medis pasien menggunakan satu unit

penomoran
Foto sampul berkas rekam medis
4 Bukti tentang tersedianya rekam medis rawat jalan, rawat
inap, IGD, pemeriksaan penunjang
5 Bukti tentang berkas rekam medis tersusun sesuai regulasi
Form assembling pasien anak, ibu, dll

MIRM 13.1 1 Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari berkas rekam
medis (perdir rekam medis, pedoman pelayanan rekam
medis)
2 Bukti dalam rekam medis pasien tentang identifikasi
pasien
3 Bukti dalam rekam medis pasien tentang informasi yang
mendukung diagnosis
4 Bukti dalam rekam medis pasien tentang informasi yang
memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan
pengobatan
5 Bukti dalam rekam medis pasien tentang pemberian dan
hasil pengobatan
6 Bukti dalam rekam medis pasien tentang pencatatan
kegiatan MPP
MIRM 13.1.1 1 Perdir rekam medis

Pedoman pelayanan rekam medis
(tandai poin form asesmen pasien gawat darurat memuat
waktu kedatangan, dan keluar pasien, ringkasan kondisi
pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak
lanjut asuhan
2 Bukti dalam rekam medis pasien tentang waktu

kedatangan dan keluar dari unit pelayanan gawat darurat
Form asesmen pasien gawat darurat terisi dan tutup

identitas pasien, tandai waktu kedatangan dan keluar
3 Bukti dalam rekam medis pasien tentang ringkasan kondisi

pasien saat keluar dan unit pelayanan gawat darurat

identitas pasien, tandai ringkasan kondisi saat keluar
4 Bukti dalam rekam medis pasien tentang instruksi tindak

lanjut asuhan
identitas pasien, tandai instruksi tindak lanjut
MIRM 13.2 1 Perdir dan pedoman pelayanan rekam medis poin individu
yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami
cara melakukan koreksi
2 Bukti dalam rekam medis tentang hanya individu yang
mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis
Form asesmen terisi lengkap ada nama dan ttd PPA (tutup
identitas pasien)
Daftar PPA
3 Form rekam medis yang ada kesalahan dicoret paraf
sebagai koreksi
MIRM 13.3 1 Bukti dalam rekam medis tentang PPA yang mengisi
rekam medis mencantumkan nama dan tanda tangan
Form asesmen terisi lengkap ada nama dan ttd PPA (tutup
identitas pasien)
2 Bukti dalam rekam medis tentang tanggal, dan jam
pengisian rekam medis
Form asesmen/ CPPT terisi lengkap ada tanggal dan jam
pengisian (tutup identitas pasien)
MIRM 13.4 1 SK tim review rekam medis draf

pedoman kerja tim review rekam medis draf
program kerja tim review rekam medis draf
2 Bukti pelaksanaan review relam medis secara berkala :
uman rapat tim review rekam medis, laporan ke direktur
per triwulan
Ceklist review rekam medis yang terisi draf
3 Bukti tentang pelaksanaan perhitungan besar sampel :
laporan per triwulan
Ceklist review rekam medis yang terisi
4 Bukti tentang pelaksanaan review yang berfokus pada
ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam
medis : laporan triwulan
5 Bukti tentang pelaksanaan review isi rekam medis sesuai

peraturan perundangan-undangan : laporan triwulan
Ceklist review rekam medis yang terisi

6 Bukti tentang pelaksanaan review meliputi rekam medis
pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang :
laporan triwulan memuat review tertutup dan terbuka
7 Bukti laporan tentang hasil review : rekap bulanan
Bukti tentang pengiriman laporan review ke direktur :

laporan triwulan
MIRM 14 1 Regulasi tentang: pengaturan privasi dan kerahasiaan
informasi terkait data pasien, dan hak akses pasien
terhadap isi rekam medis (dalam perdir dan pedoman yan
rekam medis)
2 Bukti tersedianya dokumen/form permintaan isi rekam
medis berupa ringkasan rekam medis : ringkasan medis
terisi dengan identitas pasien tertutup
Bukti permohonan data medis pasien untuk pemjamin

pasien
3 Bukti tentang evaluasi pelaksanaan kepatuhan terhadap
regulasi : monev ringkasan medis pasien pulang
Bukti review password data pasien di rekam medis
Daftar PPA dan tanda tangannya

Berita acara sumpah kerahasiaan rekam medis (petugas
admisi yang bukan perekam medis, petugas asuransi yang
dapat akses data pasien, petugas rekam medis yang bukan
perekam medis, IT)
MIRM 15 1 Form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisis, pemeriksaan diagnostik
2 form ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat

inap, diagnosis, dan komorbiditas lain
3 form ringkasan pulang memuat tindakan diagnostik dan
prosedur erapi dan tindakan yang telah dikerjakan
4 form ringkasan pulang memuat obat yang diberikan,

termasuk obat setelah pasien keluar rs
5 form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien

(status present) saat akan pulang
0 0
#DIV/0!
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
STANDAR ELEMEN DOKUMEN KETERSEDIAAN/ KETERANGAN

PENILAIAN PEMBUKTIAN
ADA TIDAK
PPI 1 1 SK penetapan Komite/Tim PPI revisi
Perdir PPI 265.2020
Pedoman Kerja Komite/Tim PPI
Program Kerja Komite/Tim PPI draf
2 UMAN rapat Komite/Tim PPI memuat agenda :
- Penetapan angka infeksi yang akan diukur
- Risiko infeksi serta supervisi yang akan dilakukan
- Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI
3 Laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS setiap 3

bulan
PPI 2 1 SK perawat PPI/IPCN RS contoh rshpst (utw ikuti
takah di rs)
Bukti kualifikasi dan jumlah perawat PPI/IPCN contoh rshpst
sesuai dengan peraturan perundangan (1 IPCN : 100
TT)
Ijazah IPCN
Serifikat pelatihan IPCN
2 Bukti audit perawat PPI/IPCN yang teratur : ceklist
audit IPCN di unit2 di rs contoh yang terisi
3 Bukti laporan hasil audit perawat PPI/IPCN kepada contoh rshdpk

Ketua/Tim PPI : laporan bulanan IPCN ke ketua
komite
PPI 3 1 SK IPCLN RS contoh rshdmg
Bukti kualifikasi dan jumlah IPCLN sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
2 Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung
PPI/IPCLN : logbook terisi
Laporan IPCLN bulanan
PPI 4 1 Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI :
RKA program PPI sesuai dengan RKA RS
2 Foto - foto fasilitas yang tersedia untuk menunjang
kegiatan PPI, antara lain ketersediaan hand rub,
tissue, APD, dll
3 Bukti data dan analisis angka infeksi yang
dihasilkan dariSISMADAK sesuai dengan MIRM
1.1 dan PMKP 2.1 EP 3
Screenshot SISMADAK, software dan hardware
terkait PPI
4 Bukti tersedia sumber informasi dan referensi
terkini : daftar referensi PPI yang ada di
perpustakaan
Foto2 perpustakaan RS (bila ada), soft copy
referensi, link/tautan web site yang diikuti RS yang
dipergunakan untuk referensi program PPI
PPI 5 1 Program tentang PPI yang meliputi a) sampai

dengan i ) pada maksud dan tujuan
a) Kebersihan tangan
b) Kebersihan lingkungan rumah sakit
c) surveilans risiko infeksi
d) investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
e) meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan
antimikroba secara aman;
f) asesmen berkala terhadap risiko dan analisis
risiko, serta menyusun risk register
g) menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga
AP 5.3)
h) mengukur tingkat infeksi dan me-review risiko
infeksi.
i) Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
PPI
Program kesehatan dan keselamatan staf yang

minimal meliputi 1) sampai 6) pada maksud dan
tujuan
1) Identifikasi risiko staf terpapar atau tertular
berdasarkan epidemiology penyakit pasien di rs
2) Penggunaan alat pelindung diri (APD)
3) Skrining awal pada waktu rekruitmen dan
Pemeriksaan Kesehatan berkala
4) Imunisasi/vaksinasi
5) Pencegahan dan pelaporan cedera jarum suntik
dan pajanan bahan infeksius
6) Pengobatan dan konseling
2 Laporan triwulan PPI memuat :
- laporan audit pelaksanaan hand hygiene
- laporan audit pelaksanaan kebersihan lingkungan
RS
- Bukti pelaksanaan surveilans dan analisis datanya
(Lihat juga PPI 6, 6.1 dan 10)
- Bukti investigasi wabah (bila ada) (Lihat juga PPI
8.3)
- Bukti pengawasan penggunaan antimiroba (Lihat
PPRA 4 EP 4)
- Bukti dokumen ICRA dan risk register (Lihat juga
7, 7.1, 7.7.1)
Foto2 pelaksanaan program PPI di unit pelayanan

yang antara lain meliputi :
- Pelaksanaan hand hygiene termasuk ketersediaan
fasilitasnya
- Kebersihan lingkungan rumah sakit
Video Peragaan hand hygiene

3 Bukti pelaksanaan program kesehatan dan
keselamatan staf meliputi:
1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai
2) Bukti pencegahan dan laporan cidera/tersusuk
jarum suntik dan pajanan bahan infeksius
3) Bukti imunisasi
4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai
Foto2 pelaksanaan:
- kepatuhan penggunaan APD dan ketersediaan
fasilitasnya
- ketersediaan safety box di unit-unit pelayanan
- proses penyuntikan dan pembuangan jarum
PPI 6 1 Panduan surveilans (ditandai poin pelaksanaan 447.2019

surveilans berdasarkan risiko infeksi yang relevan
akibat tindakan, pelaksanaan surveilans berdasarkan
infeksi yang penting secara epidemiologis)
2 Bukti pelaksanaan:
1) Bukti pengumpulan data surveilens yang relevan
akibat tindakan dan infeksi yang penting secara
epidemiologis sesuai dengan butir a) sampai dengan
f)
a) Saluran pernapasan, seperti prosedur dan
tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi
mekanik, trakeostomi, dan lain lain
b) Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan
urine, dan lain lain
c) Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer,
saluran vena central, dan lain lain
d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka,
prosedur aseptic, dan lain lain
e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut
epidemiologik, seperti multi drug resistant
organism, infeksi yang virulen
f) Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya
infeksi di masyarakat.
3)
2) Bukti penetapan
analisis danprioritas untuk
intepretasi menurunkan
data
tingkat infeksi
3 Bukti pelaksanaan tentang strategi pengendalian
infeksi berdasar atas prioritas, sesuai dengan EP 2
4 Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi RS Laporan Komite PPI ada

dengan RS lain atau benchmark dengan dengan data Branckmark dengan
melalui SISMADAK sismadak
PPI 6.1 1 Bukti hasil analisis data kejadian infeksi meliputi 1)
sampai 3)
1) Analisis kecenderungan infeksi di rumah sakit
2) Analisis tingkat infeksi dibandingkan dengan
standar/praktik terbaik
3) Analisa kejadian infeksi sebagai kejadian tidak
diharapkan (KTD) rumah sakit
2 Bukti penyusunan rencana tindak lanjut (redesign

kegiatan) untuk menurunkan angka infeksi berdasar
atas hasil analisis pada EP 1
3 Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut (redesign
kegiatan) sebagai tindak lanjut dari EP 2
PPI 6.2 1 Bukti dokumen risk register yang terdiri dari risk
asesmen infeksi (ICRA-HAIs) akibat tindakan atau
penularan dan pengelolaan risikonya
2 Bukti pelaksanaan pengelolaan risiko berdasarkan

tingkat risiko
PPI 7 1 Panduan ICRA memuat manajemen risiko infeksi 603.2018
pada prosedur dan proses asuhan invasif (ICRA-
Prosedur dan proses invasif) seperti antara lain
pencampuran obat suntik, pemberian suntikan,
terapi cairan, punksi lumbal dll
2 Bukti risk register

Bukti strategi untuk menurunkan risiko infeksi
prosedur dan proses asuhan invasif yang terdiri
dari:
a) Bukti tentang asesmen risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan
invasif
b) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)
3 Bukti pelaksanaan strategi untuk menurunkan risiko

infeksi sebagai tindak lanjut EP 2
Foto2 pelaksanaan pencampuran obat
suntik
Foto2 pelaksanaan pemberian suntikan
Foto2 pelaksanaan terapi cairan
Foto2 pelaksanaan punksi lumbal
4 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan untuk
menurunkan risiko infeksi
PPI 7.1 1 Regulasi tentang manajemen risiko infeksi pada
proses kegiatan penunjang pelayanan, beserta
strategi pencegahannya
2 Bukti tentang risk register infeksi pada prosedur
dan proses sterilisasi
Bukti strategi untuk penurunan risiko infeksi
3 Bukti tentang risk register infeksi pada pengelolaan
linen/londri
Bukti
Bukti tentang risk register
strategi untuk infeksi
penurunan pada pengelolaan
infeksi
4 sampah
Bukti
Bukti tentang risk register
strategi untuk infeksi
penurunan pada
infeksi
5 penyediaan makanan
Bukti strategi untuk penurunan infeksi
6 Bukti tentang risk register infeksi pada kamar
jenazah
Bukti strategi untuk penurunan infeksi
PPI 7.2 1 Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk
disinfeksi tingkat tinggi dan tingkat rendah yang
dilakukan di luar pusat sterilisasi
2 Bukti alur/denah ruang CSSD/pusat sterilisasi
Bukti daftar inventaris alat di pusat sterilisasi
Bukti pencatatan dan pelaporan kegiatan sterilisasi
Foto2 alur dekontaminasi, precleaning, cleaning,

desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di pusat
sterilisasi
3 Bukti UMAN rapat tentang koordinasi pelayanan
sterilisasi dan disinfeksi tingkat tinggi dan tingkat
rendah di luar pusat sterilisasi
Foto2 keseragaman pelaksanaan sterilisasi dan

disinfeksi di luar pusat sterilisasi.
4 Bukti supervisi sterilisasi dan disinfeksi tingkat
tinggi dan tingkat rendah di luar pusat sterilisasi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Foto2 pelaksanaan sterilisasi dan disinfeksi diluar ada video tapi tak bisa
pusat sterilisasi upload
PPI 7.2.1 1 Regulasi tentang penetapan
Bukti pelaksanaan batas
monitoring, kadaluarsa
evaluasi bahan
antara lain
medis habis pakai
berdasarkan dan regulasi
hasil kultur alat single-use
dan tindak lanjut yang
dipergunakanpenggunaan
pelaksanaan kembali (reuse)
kembali (reuse) bahan
2 medis habis pakai
Foto2 pelaksanaan penggunaan kembali Video tidak bisa diupload
(reuse) bahan medis habis pakai
PPI 7.3 1 Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau tdd, Karena tidak
penanggung jawab bila dilakukan dengan kontrak Outsourcing
(outsourcing)
2 Denah bangunan londri
Alur pelayanan di londri
Daftar fasilitas/alat di londri ada didalam pedoman
Pelayanan Laundry
Laporan pelaksanaan londri (laporan program,
laporan supervisi, audit laundry)
Foto2 ruang, alur, dan fasilitas londri
3 Dokumen kontrak (PKS dengan londri luar)
TDD : bila Sertifikasi mutu dari londri luar
tidak Foto2 proses pengiriman linen kotor dan
melakukan penerimaan linen bersih dari pihak ke
outsourcing tiga serta penyimpanan linen bersih di
RS.
TDD : bila
tidak
melakukan
outsourcing
Foto2 proses penerimaan linen kotor,

proses pencucian, pengeringan,
penyetrikaan dan pengiriman kembali ke
RS dengan cara kunjungan langsung (bila
memungkinkan), sky ip, foto2 atau
dengan cara lainnya)
Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga

PPI 7.3.1 1 Regulasi tentang pengelolaan linen/londri
Bila pengelolaan linen oleh pihak ketiga,

maka regulasi termasuk regulasi yang
dimiliki pihak ketiga mulai dari pengambilan
linen dari rumah sakit, proses pencucian
dan pengiriman kembali linen ke RS
2 Foto2 penerapan prinsip-prinsip PPI pada

pengelolaan linen/londri, termasuk
pemilahan, transportasi, pencucian,
pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi
Foto2 hasil supervisi IPCN ke pengelola belum punya

linen/londri di luar RS
3 Foto2 penerapan penggunaan APD
Foto2 hasil supervisi IPCN ke pengelola belum punya
linen/londri di luar RS
4 Bukti supervisi: Bukti form ceklis
Bukti pelaksanaan supervisi (form terisi lengkap
dengan ttd)
Foto2 hasil supervisi pengelolaan
linen/londri sesuai dengan prinsip PPI
PPI 7.4 1 Regulasi tentang pengelolaan limbah infeksius dan
limbah cair RS
2 Izin IPAL/IPLC
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
Pengelolaan limbah cairan
tubuh infeksius: Bukti form ceklis
Bukti form ceklis telah diisi
Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya Laporan Komite PPI
terkait dengan pengelolaan
Limbah dan sampah
Foto2 kepatuhan petugas dalam pengelolaan

limbah infeksius sesuai prinsip PPI
3 Bukti pelaksanaan supervisi Penanganan dan
pembuangan
darah serta komponen darah: Bukti form ceklis
Bukti hasil supervisi (form ceklis telah diisi)
Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya Bukti laporan Supervisi
IPCN terkait Penanganan
limbah darah di Unit Kerja
Foto2 kepatuhan petugas dalam penanganan

dan pembuangan darah
sesuai prinsip PPI
4 Bukti pelaksanaan supervisi Pengelolaan limbah
cair: Bukti form ceklis
Bukti hasil supervisi (form ceklis telah diisi)
Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya Bukti laporan IPCN, dan
Kesling pada Supervisi
Pengelolaan Limbah cair
Foto2 kepatuhan petugas dalam Pengelolaan limbah

cair
sesuai prinsip PPI
5 Bukti laporan pajanan limbah infeksius
Bukti pelaksanaan supervisi Pelaporan pajanan
limbah
infeksius : Bukti form ceklis
Bukti hasil supervisi (form ceklist telah diisi)
Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya
Foto2 pengelolaan limbah infeksius, mulai
pembuangan di unit pelayanan, sampai di
TPS B-3/pengolahan limbah infeksius
6 Foto2 penanganan /handling pembuangan
darah dan komponen darah
7 Bukti supervisi:
a) pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b) penanganan dan pembuangan darah serta
komponen darah;
c) pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d) pengelolaan limbah cair;
e) pelaporan pajanan limbah infeksius.
Foto2 lokasi pengelolaan limbah RS

8 Jika pengelolaan limbah dilaksanakan di luar rumah
sakit:
Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan

pihak luar RS (Tripartit/RS dengan pihak
transporter dan pihak pengolah B-3)
Bukti izin transporter

Bukti izin Pengolah limbah B-3
Bukti sertifikasi mutu
Foto2 proses pengelolaan limbah
PPI 7.4.1 1 Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan
bedah mayat
Foto2 ruang pemulasaran jenazah dan bedah
mayat, lihat kecukupan APD, disinfektan
2 Foto2 proses pengelolaan pemulasaran
jenazah dan bedah mayat
3 Bukti supervisi dan kepatuhan
prinsip-prinsip PPI di kamar jenazah : Bukti form
ceklis
Bukti pelaksanaan supervisi
PPI 7.5 1 Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan
jarum
2 Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda
tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
Wawancara IPCN, IPCLN, Kepala/ Staf Unit,
Petugas CS
3 Lihat tempat pengelolaan benda
tajam/incinerator/TPS B3
Wawancara IPCN, IPCLN, Petugas Insenerator
4 Dilaksanakan di luar rumah sakit :

1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan
pihak luar RS (Tripartit/RS dengan pihak
transporter dan pihak pengolah B-3)
2) Bukti izin transporter
3) Bukti izin Pengolah limbah B-3
4) Bukti sertifikasi mutu
Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang dilakukan
oleh pihak RS
Wawancara IPCN, IPSRS
5 Bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum
yang dikelola
Wawancara IPCN, IPCLN, Kesling, CS
6 Bukti supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap
pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI,
termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
Form ceklist supervisi

Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda
tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
Wawancara IPCN, IPCLN, Kesling, CS, Kepala/
Staf Unit
PPI 7.6 1 Regulasi tentang pelayanan makanan di RS
2 Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan mulai dari
penerimaan bahan makanan,
penyimpanan,
pengolahan,
pemorsian termasuk packing,
distribusi,
pencucian alat makan dan alat masak
Lihat pelaksanaan penyimpanan
serta kebersihan/sanitasi dapur bahan makanan
Bukti
dan supervisi:
produk Bukti form ceklis pelaksanaan
nutrisi
3 monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI
4 Regulasi
Wawancara tentang
komitepengendalian/pemeriksaan
PPI, kepala/ staf gizi
Bukti pelaksanaan
mekanis dan teknispengendalian mekanis dan teknis
PPI 7.7 1 sudah dilakukan
2 Lihat ruangan
Regulasi tentangtekanan positif,
penilaian risiko
biological
pengendalian safety cabinet;
infeksi laminary
(infection airflow
control riskhood;
termostat
Bukti di lemari ICRA
pelaksanaan pendingin;
renovasi bangdampak
assessment/ICRA)
pemanas air untuk sterilisasirenovasi,
bila ada piring dan alat dapur
renovasiunan, dan hasil pemantauan kualitas udara
kontruksi dan demolisi.
PPI 7.7.1 1 akibat
2 Lihat pelaksanaan renovasi
Lihat laporan
Panduan pelaksanaan renovasi
Perdir PPIPenempatan
Wawancara ( Komite Pasien
Point Penempatan Penyakit menular
PPI, IPCN,pasien
Menular dan
Bagian Umum dan
Immunocmpromised
immunocompromised) (ada denah ruangan dan
PPI 8 1 fasilitasnya)
2 foto ruang Isolasi Immunocompromised
daftar peralatan
template yang ada
denah ruang diruang
Isolasi isolasi
Immunocompromised
formulir Pemakaian dan maintenance ruang isolasi
immunocompromised
immunocompromised
3 formulir supervisi IPCN di ruang isolasi
immunocompromised
Laporan Supervisi IPCN di ruang isolasi
immunocompromised
PPI 8.1 1 denah dan alur ruang isolasi penyakit menular
daftar
airborneperalatan
diseasesyang adaRWI)
( IGD, diruang isolasi Airborne
Diseases
Foto ruang Isolasi Airborne Diseases beserta
fasilitas yang ada di ruangan tersebut
2 Formulir Supervisi IPCN di ruang Isolasi Airborne
Dieases
Laporan supervisi IPCN di ruang isolasi Airborne
diseases
Foto ruang Isolasi Airborne Diseases beserta
fasilitas yang ada di ruangan tersebut (ada pasien
dan petugas yang sedang bertugas)
foto petugas saat transfer pasien dengan Penyakit
menular Airborne Diseases
3 Formulir Maintenance Hepafilter (rutin)
Formulir Pemantauan Penggunaan Kamar isolasi
dan pengukuran tekanan, kelembaban. pembersihan
ruang isolasi Airborne
Foto kamar isolasi Asirborne diseases dengan ada
pasiennya
4 MOU kerjasama antar RS yang dapat menerima
rujukan pasien dengan penyakit menular airborne
diseases
8.2 1 Kepdir tentang Penempatan pasien dan penggunaan
ruangan yang dapat dipakai jika terjadi lonjakan
kasus menular secara airborne diseases (dalam
waktu singkat)
Panduan Penyakit Menular dan
Immunocompromised
2 Foto penempatan pasien dengan penularan secara
airborne ( ruangan sementara yang sesuai dengan
kepdir)
Formulir Maintenance dan pemakaian ruangan
Isolasi airborne sementara ( yang ada di ruangan
tersebut = pembersihan, pertukaran udara dll)
3 Formulir Supervisi IPCN ke Ruangan Isolasi

Airborne sementara
Laporan hasil supervisi IPCN ke ruang Isolasi
Airborne ( kasus lonjakan)
4 TUMANS Pelaksanaan edukasi staf terhadap
pengelolaan pasien penyakit menular Airborne
Diseases : TOR, Undangan, Materi, Absensi,
Notulen ataua laporan kegiatan diklat, Sertifikat)
8.3 1 Kepdir tentang Penempatan pasien dan penggunaan

ruangan yang dapat dipakai jika terjadi lonjakan
kasus menular secara airborne diseases (Pandemi,
Endemi)
2 Skenario jika terjadi lonjakan kasus ( Alur pasien
mulai dari datang hingga ditempatkan keruang
perawatan yang sudah ditetapkan) dengan
dibuktikan : UMAN
Foto Ruang Perawatan Selama terjadi Outbreak
(Pandemi atau Endemi)
3 TUMANS Pelaksanaan edukasi staf terhadap
pengelolaan pasien penyakit menular Airborne
Diseases (Out break) : TOR, Undangan, Materi,
Absensi, Notulen ataua laporan kegiatan diklat,
Sertifikat)
9 1 Kepdir PPI ( pasal Kebersihan Tangan)

Panduan Kebersihan tangan
SPO kebersihan tangan
2 Foto fasilitas kebersihan tangan / Wastafel ( kamar
pasien, NS dan lain-lain)
Foto fasilitas kebersihan tangan / Handrub
( dikamar pasien, area umum dan lain-lain)
3 Video Peragaan hand hygiene
4 TUMANS Diklat Kebersihan tangan
9.1 1 Kepdir PPI ( pasal Penggunaan APD)
Panduan Penggunaan APD
SPO Penggunaan APD
2 Video Peragaan Penggunaan APD
3 Foto fasilitas APD di setiap unit kerja sesuai
dengan panduan APD
4 TUMANS Diklat Penggunaan APD
10 1 Kepdir PPI ( pasal Sistem Managemen data)
Pedoman managemen data terintegrasi
SPO pengumpulan data
SPO pelaporan data
SPO analisis data
SPO validasi data
Panduan surveilans (ditandai poin managemen data
terintregasi)
2 UMAN Rapat Komite/Tim PPI dengan PMKP
tentang hasil Surveilans sd upaya rancang ulang
untuk meningkatan dan mengendalikan angka
HAIs))
3 Formulir/Worksheet surveilans IPCN
Laporan surveilans HAIs IPCN dengan analisa dan
tindak lanjutnya (Epidemiologi)
4 Laporan Komite PPI diteruskan kepada Komite
PMKP, dan diseminasi ke seluruh unit di RS( Data
Surveilasn data HAIs)
11 1 Perdir PPI ( Pasal tentang kegaiatan Diklat)
Program Diklat RS tentang PPI( ORKA, Diklat
Berkala untuk karyawan medis dan non medis,
edukasi pasien, pengunjung)
Program Komite/ Tim PPI ( Kegiatan Diklat ada program Diklat Untuk
ORKA, Diklat Berkala untuk Karyawan, Edukasi Karyawan baru ataupun
Pasienn dan Pengunjung) alam (refresh)
2 TUMANS Diklat (ORKA, Diklat Berkala untuk
karyawan medis dan non medis)
TUMANS Diklat (ORKA, Diklat Berkala untuk
karyawan medis dan non medis)
Laporan Pelaksanaan Diklat (ORKA, Diklat
Berkala untuk karyawan medis dan non medis)
3 TUMANS Diklat ttg perubahan Rgulasi RS,
Kebijakan RS, SPO dll
4 Laporan Pelaksanaan Edukasi pada pasien,
pengunjung RS
5 Desiminasi Laporan HAIS Komite PPI kepada unit
terkait
0 0
#DIV/0!

Scoring Kesiapan Dokument Assesor Internal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Scoring Kesiapan Dokument Assesor Internal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

AKSES KE RUMAH SAKIT D

Hasil lab terlampir

asesmen Gawat Darurat pasien membutuhkan

Surat Rujukan pasien berssangkutan

KIE pasien yang terjadi penundaan/kelambatan

asesmen awal pasien rawat jalan/rawat inap

Bukti pendaftaran online RWI

KIE saat pasien masuk perawatan dijelaskan

KIE saat pasien masuk perawatan dijelaskan

3 Materi perkiraan biaya misalnya tarif RS

ARK 2.3 1 Pedoman Pelayanan Pelayanan Intensif,

Form kriteria masuk dan keluar

ARK 3 1 Perdir Pelayanan dan Asuhan Pasien

Form A pasien dengan pemulangan kompleks

Form B pasien dengan pemulangan kompleks

ARK 6 11 Perdir Pelayanan dan Asuhan Pasien

2 Formulir Asesmen awal RJ medis yang terisi lengkap

3 Formulir asesmen awal RI keperawatan yang terisi lengkap

Formulir asesmen awal RI ditandai pada faktor bio-psiko-

Formulir asesmen awal RI ditandai pada tanggal dan jam

Formulir asesmen awal RI ditandai pada menghasilkan

2 Formulir Asesmen awal RJ ditandai pada riwayat kesehatan

3 Formulir Asesmen awal RJ ditandai pada faktor bio-psiko-

4 Formulir Asesmen awal RJ ditandai pada menghasilkan

5 Formulir Asesmen awal RJ ditandai pada menghasilkan

6 Formulir Asesmen awal RJ ditandai pada penyakit akut/non

Formulir triase yang terisi lengkap

3 Formulir Asesmen awal Gadar ditandai pada faktor bio-psiko-

4 Formulir Asesmen awal Gadar ditandai pada diagnosa awal

5 Formulir Asesmen awal Gadar ditandai : menghasilkan

Formulir asesmen awal yang terisi dengan lengkap ditandai

Asesmen Gizi lanjutan untuk pasien yang sama

Monitoring harian gizi untuk pasien yang sama

Perdir Asuhan dan pelayanan pasien

UMAN penetapan kriteria kebutuhan fungsional dan risiko

Form asesmen awal Rawat Inap dengan hasil pasien dengan

3 Formuli risiko jatuh lanjutan

Formulir Skrining risiko jatuh

3 Formulir CPPT, pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat per

SPK dan RKK

Formulir asesmen ulang (CPPT)

Formulir asesmen ulang (CPPT)

2 Formulir asesmen awal RJ, RI dan Gadar ( ada rencana asuhan

4 Bukti pemilihan laboratorium diluar RS (UMAN, sertifikat

3 Pelaporan kejadian risiko di laboratorium ke direktur RS

Formulir ceklis pemantauan waktu penyelesaian pemeriksaan

Monitoring evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan

Monitoring evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan

Bukti staf yang terlatih untuk melaksanakan pemeliharaan

Monitoring pelaksanaan uji fungsi alat medis di laboratorium

Monitoring evaluasi pelaksanaan kalibrasi alat medis di

AP 5.6 1 Kebijakan Pengelolaan Logistik Laboratorium , SPO

Pedoman pelayanan farmasi

SPO penanganan sediaan farmasi yang tidak tersedia / produk

Formulir pemantauan suhu tempat penyimpanan reagen

Pedoman pelayanan laboratorium

SPO Pengambilan, pengumpulan ,identifikasi, pengerjaan,

4 Bukti pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan,

2 Formulir pemeriksaan laboratorium disertai dengan ringkasan

4 Laporan tahunan PME Lab Rujukan yg diserahkan ke pada

Laporan monitoring dan evauasi pemberian transfusi dan

Bukti pelaksanaan evaluasi regulasi berkala

Formulir A. Evaluasi awal oleh MPP