1. Dokumen dikumpulkan dalam bentuk draft / Ms. Word (belum dilegalitas) diupload pada Google Drive
dengan Folder POKJA dan Elemen Penilaian;
3. Dokumen yang diupload pada Google Drive yaitu Dokumen yang sudah selesai dikerjakan dalam bentu
Ms. Word (belum dilegalitaskan);
4. Formulir Ceklist Progress POKJA dapat dikirimkan ke Sdri. Nike sesuai dengan batas tanggal yang sudah
pada jam 12.00 WIB disetiap deadline tanggalnya.
√ : Selesai Dikerjakan
○ : Proses Dikerjakan
− : Belum Dikerjakan
diupload pada Google Drive sesuai
1
2
3
AKP 1 EP 1 R
4
5
6
7
8 AKP 1 EP 2 D
9 AKP 1 EP 3 D
10
AKP 1 EP 4 D
11
12
13 AKP 1.1 EP 1 D
14
15 AKP 1.1 EP 2 D
16 AKP 1.1 EP 3 D
17 AKP 1.2 EP 1 D
18
19
AKP 1.2 EP 2 R
20
21
AKP 1.2 EP 3 D
22
23
AKP 1.2 EP 4 D
24
25
26
AKP 1.3 EP 1 D
27
28
29 AKP 1.3 EP 2 D
30
31
32
33
34
35
AKP 2 EP 1 D
AKP 2 EP 1 D
36
37
38
39
40
AKP 2 EP 1 D
41
42
43 AKP 2 EP 3 D
44
45 D
AKP 2 EP 4
46 S
47
48
49
50 AKP 2.1 EP 1 D
51
52
53
54
55 AKP 2.1 EP 2 R
56 AKP 2.1 EP 3 D
57
AKP 2.1 EP 4 D
58
59
60
61
62 AKP 3 EP 1 D
63
64
65
66
67 R
68 AKP 3 EP 2
D
69
70
71
AKP 3 EP 3 D
72
73
74 AKP 3 EP 4 D
75 AKP 3 EP 4 D
76 AKP 3 EP 5 D
77 R
AKP 3.1 EP 1
78 D
79
80 AKP 3.1 EP 2 R
81
82 AKP 3.1 EP 3 D
83 AKP 4 EP 1 D
84 AKP 4 EP 2 D
85
AKP 5.EP 1 R
86
87 AKP 5 EP 2 R
88 AKP 5 EP 3 D
89 AKP 5 EP 4 D
90
AKP 5.1 EP 1 D
91
92 AKP 5.1 EP 2 D
93 AKP 5.1 EP 2 D
94 AKP 5.2 EP 1 D
95 AKP 5.2 EP 2 D
96 AKP 5.2 EP 3 D
97 AKP 5.2 EP 4 D
98 AKP 5.2 EP 5 D
99 AKP 5.3 EP 1 R
100
101 AKP 5.3 EP 2 D
102
103 AKP 5.3 EP 3 D
104 AKP 5.4 EP 1 R
105
106 AKP 5.4 EP 2 D
107
108 AKP 5.4 EP 3 D
109 AKP 5.4 EP 4 R
110 AKP 5.5 EP 1 R
111 AKP 5.5 EP 2 D
112
113 AKP 5.5 EP 3 O
114 AKP 5.5 EP 4 D
115 AKP 5.5 EP 3 D
116
117 AKP 5.6 EP 1 D
118
119
120 AKP 5.6 EP 2 D
121
122
123 AKP 5.6 EP 3 D
124
125 AKP 5.6 EP 4 D
126 AKP 5.7 EP 1 R
127 AKP 5.7 EP 2 D
128 AKP 5.7 EP 3
129
130 D
AKP 6 EP 1
131
D
AKP 6 EP 1
132
133 AKP 6 EP 2 D
134 AKP 6 EP 3 D
135 AKP 6 EP 4 D
Progre
Instrumen Survei KARS
16 Januari 2023
Catatan :
tatan :
1 HPK EP 1
2 EP 1 R Regulasi tentang Hak pasien dan keluarga
3 EP 2 D Bukti Form General Consent
4 EP 3 D Bukti Form GC isi
Pelatihan tentang peran dalam mendukung hak pasien dan keluarga
5
berupa :
6 EP 4 D - UMAN
7 - Evaluasi
8 - Sertifikat
9 HPK 1.1
10 EP 1 R Bukti foto penunjuk arah dan evakuasi
11 EP 2 D Bukti Form KE isi
12 Bukti Pelaksanaan Pemberian Informasi
EP 3 D
13 - Banner HPK
14 HPK 1.2
15 EP 1 S Simulasi pelaksanaan memberikan perawatan yang penuh
penghargaan ; tranfer pasien pake selimut, tirai
16 EP 2 D Bukti Form keyakinan (form ringkasan masuk keluar)
17 1. Bukti kerjasama dengan rohaniawan
18 EP 3 D 2. Bukti permintaan pelayanan rohani
19 3. Bukti pelaksanaan pelayanan rohani
20 HPK 1.3
21 EP 1 R Regulasi tentang kebutuhan privacy pasien, form GC, tirai , transfer
pasien
22 EP 2 D Bukti Form General Consent isi
23 EP 3 D Bukti Form General Consent isi
24 EP 4 D Bukti Form General consent, Form pelepasan informasi
25 HPK 1.4
26 EP 1 R Regulasi tentang penetapan perlindungan harta benda pasien, SOP
27 Bukti Form General Consent
EP 2 D
28 - Loker penyimpanan barang pasien
29 HPK 1.5
30 EP 1 R Regulasi Perlindungan Pasien
31 EP 2 R Regulasi populasi pasien yang beresiko tinggi
32 - Cctv
EP 3 O
33 - Identitas pengunjung pasien
34 HPK 2
35 EP 1 R Bukti Form Informed consent , SOP IC
36 EP 2 D Bukti Form Informed consent , Form KE
37 EP 3 D Bukti Form CPPT, Informed consent
38 EP 4 D Form IC isi
39 EP 5 R Regulasi second opinion, fom permintaan second opinion
40 HPK 2.1
41 EP 1 R Regulasi tentang DNR, form DNR
42 EP 2 D Bukti Form penolakan tindakan, APS
43 HPK 2.2
44 EP 1 R Regulasi manajemen nyeri, SOP
45 EP 2 R Regulasi kebutuhan pasien tentang menjelang akhir hayat, SOP
46 HPK 3
47 EP 1 R Regulasi terkait komplain pasien, Kotak saran
48 EP 2 D Banner Alur Komplain
49 EP 3 D Bukti dokumentasi penyelasain komplain
50 HPK 4
51 EP 1 D Panduan General consent , Form GC
52 EP 2 D Bukti Form Inform Consent
Bukti Pasien menerima informasi mengenai keterlibatan peserta
53 EP 3 D
didik ,mahasiswa
54 HPK 4.1
55 EP 1 R Regulasi Inform Consent
56 EP 2 D Bukti Form Inform Consent isi
57 EP 3 D Regulasi tentang daftar tindakin invasif
58 HPK 4.2
59 EP 1 R Bukti pemberian Inform Consent selain pasien (Form IC Anastesi )
60 EP 2 D Bukti form persetujuan tindakan
Progress Keterangan :
16 Januari 2023 23 Januari 2023 28 Januari 2023 30 / 31 Januari 2023 (Pleno) √ : Selesai Dikerjakan
○ : Proses Dikerjakan
− : Belum Dikerjakan
v
v Catatan :
v
1. Dokumen dikumpulkan d
dilegalitas) diupload pada G
- Elemen Penilaian;
- 2. Progress di isi sesuai deng
- 3. Dokumen yang diupload
selesai dikerjakan dalam be
- 4. Formulir Ceklist Progress
dengan batas tanggal yang s
v deadline tanggalnya.
o
v
v
-
o
o
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
o
o
v
v
o
v
O
O
v
o
o
v
v
ttd
v
v
v
v
v
Selesai Dikerjakan
Proses Dikerjakan
Belum Dikerjakan
Catatan :
1. Dokumen dikumpulkan dalam bentuk draft / Ms. Word (belum
dilegalitas) diupload pada Google Drive sesuai dengan Folder POKJA dan
Elemen Penilaian;
2. Progress di isi sesuai dengan keterangan yang sudah ditentukan;
3. Dokumen yang diupload pada Google Drive yaitu Dokumen yang sudah
selesai dikerjakan dalam bentuk draft / Ms. Word (belum dilegalitaskan);
4. Formulir Ceklist Progress POKJA dapat dikirimkan ke Sdri. Nike sesuai
dengan batas tanggal yang sudah ditertera pada jam 12.00 WIB disetiap
deadline tanggalnya.
No Elemen Penilaian Jenis Dokumen (D/R)
EP KE 1.1
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penerapan
1 PKRS dirumah sakitsesuai poin a)-b) pada gambaran R
umum
EP KE 1.2
Terdapat penetapan tim atau unit promosi kesehatan
2 rumah sakit (PKRS) yang yang mengkoordinasikan R
pemberian edukasi kepada pasien sesuai dengan
peraturan perundang-udangan
EP KE 1.3
Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan
3 promosi kesehatan rumah sakit setip tahunnya, R
termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi
rumah sakit, layanan, dan populasi pasiennya
EP KE 1.4 D
Rumah sakit telah menetaopkan pemberian edukasi W
4 kepada pesien dan keluarga menggunakan media,
format, metode, yang telah ditetapkan
EP KE 6.1 D
Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang ada W
5 dikomunitas untuk mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan
pasien yang berkelanjutan
EP KE 6.2
6 R
Rumah sakit telah memiliki jenjang dikomunitas untuk
mendukung asuhan pasien berkelanjutan
EP KE 6.3 D
EP KE 6.4 D
8 Edukasi berkelanjutan diberikan kepada pasien sesuai W
kebutuhan
EP KE 7.1 D
Profesional pemberi asuhan (PPA) telah diberikan W
9 pelatihan dan terampil melaksanakan komunikasi
efektif
EP KE 7.2 D
10 PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada W
pasien dan keluarga secara kolabortif
Progress
Instrumen Survei KARS
16 Januari 2023 23 Januari 2023
Catatan :
1 KPS 1 EP 1 R
2 KPS 1 EP 2 D
3 KPS 1 EP 3 R
4 KPS 1 EP 4 D
5 KPS 1 EP 5 D
6 KPS 1 EP 6 D
7 KPS 2 EP 1 R
8 KPS 2 EP 2 R
9 KPS 3 EP 1 R
10 KPS 3 EP 2 D
11 KPS 4 EP 1 R
12 KPS 4 EP 2 D
13 KPS 4 EP 3 D
14 KPS 5 EP 1 R
15 KPS 5 EP 2 D
16 KPS 5 EP 3 D
17 KPS 6 EP 1 O
18 KPS 6 EP 2 O
18 KPS 6 EP 2 O
19 KPS 7 EP 1 R
20 KPS 7 EP 2 D
21 KPS 7 EP 3 D
22 KPS 7 EP 4 D
23 KPS 8 EP 1 D
24 KPS 8 EP 2 R
25 KPS 8 EP 3 D
26 KPS 8 EP 4 D
27 KPS 8.1 EP 1 R
28 KPS 8.1 EP 2 D
29 KPS 8.1 EP 3 D
30 KPS 9 EP 1 R
31 KPS 9 EP 2 D
32 KPS 9 EP 3 D
33 KPS 9 EP 4 D
34 KPS 9 EP 5 D
35 KPS 9 EP 6 D
36 KPS 9 EP 7 D
37 KPS 10 EP 1 R
38 KPS 10 EP 2 D
39 KPS 10 EP 3 D
40 KPS 10 EP 4 D
41 KPS 10 EP 5 D
42 KPS 10 EP 6 D
43 KPS 10.1 EP 1 R
44 KPS 10.1 EP 2 O
45 KPS 10.1 EP 3 D
46 KPS 11 EP 1 R
47 KPS 11 EP 2 D
48 KPS 11 EP 3 O
49 KPS 11 EP 4 D
50 KPS 11 EP 5 O
51 KPS 12 EP 1 D
52 KPS 12 EP 2 D
53 KPS 12 EP 3 D
54 KPS 12 EP 4 D
55 KPS 12 EP 5 D
56 KPS 12 EP 6 D
57 KPS 12 EP 7 D
58 KPS 13 EP 1 D
59 KPS 13 EP 2 D
60 KPS 13 EP 3 D
61 KPS 14 EP 1 D
62 KPS 14 EP 2 D
63 KPS 14 EP 3 D
64 KPS 14 EP 4 D
65 KPS 14 EP 5 D
66 KPS 15 EP 1 R
67 KPS 15 EP 2 R
68 KPS 16 EP 1 D
69 KPS 16 EP 2 D
70 KPS 16 EP 3 D
71 KPS 16 EP 4 D
72 KPS 17 EP 1 D
73 KPS 17 EP 2 D
74 KPS 17 EP 3 D
75 KPS 17 EP 4 D
76 KPS 18 EP 1 R
77 KPS 18 EP 2 R
78 KPS 19 EP 1 D
79 KPS 19 EP 2 D
80 KPS 19 EP 3 D
81 KPS 19 EP 4 D
Progress
Instrumen Survei KARS
16 Januari 2023 23 Januari 2023
Catatan :
PROTEKSI KEBAKARAN
17. MFK 6 EP 1 Dokumen
18. MFK 6 EP 3 Regulasi
19. MFK 6 EP 4 Dokumen
PERALATAN MEDIS
Catatan :
1 MRMIK 1
2 EP 1 Regulasi
3 Dokumen
EP 2
4 Wawancara
5 Dokumentasi
EP 3
6 wawancara
7 Dokumentasi
EP 4
8 wawancara
9 Dokumentasi
EP 5
10 wawancara
11 MRMIK 2
12 Dokumentasi
EP 1
13 wawancara
14 Dokumen
EP 2
15 wawancara
16 MRMIK 2.1
17
18
19
20
21 EP 1 Regulasi
22
23
24
25
26 Dokumen
27
EP 2
28 wawancara
29
30 MRMIK 2.2
31 Dokumen
32 Observasi
33
34
EP 1
wawancara
EP 1
35
wawancara
36
37
38
39 Dokumen
40 EP 2
wawancara
41
42 Dokumen
EP 3
43 wawancara
44 MRMIK 3
45 Dokumen
46 wawancara
EP 1
47
48
49 Dokumen
50 wawancara
EP 2
51
52
53 Dokumen
EP 3
54 wawancara
55 MRMIK 4
56 EP 1 Dokumen
57 wawancara
58 Dokumen
EP 2
59 wawancara
60 MRMIK 5
61 EP 1 Regulasi
62
63 EP 2 Regulasi
64
65 Dokumen
EP 3
66 wawancara
67 EP 4 observasi
68 MRMIK 6
69 Dokumen
70
71
EP 1
72
73
74
75 EP 2 Dokumen
76 Dokumen
EP 3
77 wawancara
78 MRMIK 7
79 Dokumen
80
81 EP 1
Dokumen
EP 1
Dokumen
82
83
84 MRMIK 8
85 EP 1 Dokumen
86 EP 2 Dokumen
87
EP 3 Regulasi
88
89
EP 4 Dokumen
90
91 MRMIK 9
92
93
94
95 EP 1 Regulasi
96
97
98
99 Dokumen
EP 2
100 wawancara
101 MRMIK 10
102
EP 1 Regulasi
103
104
EP 2 Regulasi
105
106 Dokumen
EP 3
107 wawancara
108 MRMIK 11
109
110
EP 1 Regulasi
111
112
113 Dokumen
EP 2
114 wawancara
115 Dokumen
EP 3
116 wawancara
117 MRMIK 12
118
EP 1 Regulasi
119
120 Dokumen
EP 2
121 wawancara
122 Dokumen
EP 3
123 wawancara
124 Dokumen
EP 4
125 wawancara
126 MRMIK 13
127 EP 1
Progress
Instrumen Survei KARS
16 Januari 2023 23 Januari 2023
Pedoman pelayanan IT
1. DRM lengkap dan data di pasien di SIMRS
2. Data mutu dan insiden keselmatan pasien, data surveilans
infeksi, dan data kecelakaan kerja (Belum ada, minta siapa?)
Pelatihan SIMRS
Bukti: undangan, materi, daftar hadir peserta pelatihan, notulen,
dokumentasi foto
1. Pelaporan internal kepada direktur ada data monev mingguan,
bulanan
2. Pelaporan eksternal ke DKK setiap sebulan sekali, triwulan dan
tahunan via hard dan soft file di upload di SIRS ONLINE
belum membuka untuk rumah sakit Pendidikan
Pelatihan SIMRS
Bukti: undangan, materi, daftar hadir peserta pelatihan, notulen,
dokumentasi foto
Undangan , materi, daftar hadir, notulen rapat koordinasi
pengambilan keputusan dari data klinis dan non klinis. (sebenarnya
aku ngga paham apa yang dimaksud rapat klinis, mungkin kayak di
sardjito waktu itu pas tindakan aku)
OBSERVASI RUANGAN RM
DRM lengkap
Rakitan rawat jalan
Rakitan rawat inap
Rakitan gawat daurat
DRM lengkap
DRM lengkap
DRM lengkap
SPO pembetulan / koreksi dokumen rekm medis
Pedoman pelayana rekam medis
Review kelengkapan DRM secara berkala
Rekap review kelengkapan DRM
Catatan :
1
2 PAB 1 EP 1 R
3
4 PAB 1 EP 2 D
5 PAB 1 EP 3 D
6
7
PAB 2 EP 1 D
8
9
10 PAB 2 EP 2 R
11 PAB 2 EP 3 D
12 PAB 3 EP 1 D
13 PAB 3 EP 2 D
14 PAB 3 EP 3 D
15
PAB 3.1 EP 1 R
16
17 PAB 3.1 EP 2 R
18
PAB 3.1 EP 3 D
19
20 PAB 3.2 EP 1 D
21 PAB 3.2 EP 2 D
22 PAB 3.2 EP 3 D
23 PAB 4 EP 1 D
24 PAB 4 EP 2 D
25
PAB 4 EP 3 D
26
27 PAB 5 EP 1 D
28 PAB 5 EP 2 D
29
PAB 6 EP 1 D
30
31 PAB 6 EP 2 D
32 PAB 6.1 EP 1 D
33 PAB 6.1 EP 2 D
34 PAB 6.1 EP 3 D
35 R
PAB 7 EP 1
36 D
37 PAB 7.1 EP 2 D
38 PAB 7.1 EP 1 D
39 PAB 7.1 EP 2 D
40 PAB 7.2 EP 1 D
41 PAB 7.2 EP 2 D
42 PAB 7.3 EP 1 D
43
PAB 7.3 EP 2 D
44
45 PAB 7.3 EP 3 D
46 PAB 7.4 EP 1 R
47 PAB 7.4 EP 2 R
48 PAB 7.4 EP 3 D
49 PAB 7.4 EP 4 D
Progress
Instrumen Survei KARS
16 Januari 2023 23 Januari 2023
Catatan :
1 PAP 1
2
3
4 PAP 1 EP 1 R
5
6
7
8
9
10
11
12
13
PAP 1 EP 2 D
14
15
16
17
18
19
20 PAP 1.1
21
22
PAP 1.1 EP 1 D
23
24
25 R
PAP 1.1 EP 2
26 D
27 PAP 1.1 EP 3 D
28
29 PAP 1.1 EP 4 D
30
31
32 PAP 1.1 EP 5 D
33
34 PAP 1.2
35 PAP 1.2 EP 1 D
36
37 PAP 1.2 EP 2 D
38
39
PAP 1.2 EP 3 D
40
41 PAP 1.2 EP 4 D
42 PAP 1.2 EP 5 D
43 PAP 2
44
45 PAP 2 EP 1 D
46
47
48
49
PAP 2 EP 2 D
50
51
52
53 PAP 2 EP 3 R
54 PAP 2.1
55 PAP 2.1 EP 1 R
56
57
PAP 2.1 EP 2 R
58
59
60 PAP 2.1 EP 3 D
61 PAP 2.2
62 PAP 2.2 EP 1 R
63
PAP 2.2 EP 2 D
64
65 PAP 2.2 EP 3 D
66 PAP 2.2 EP 4 D
67 PAP 2.3
68
PAP 2.3 EP 1 D
69
70 PAP 2.3 EP 2 D
71 PAP 2.4
72
PAP 2.4 EP 1 S
73
74 PAP 2.4 EP 2 D
75
PAP 2.4 EP 3 D
76
77 PAP 2.4 EP 4 D
78 PAP 2.5
79 PAP 2.5 EP 1 O
80 PAP 2.5 EP 2 O
81 PAP 2.5 EP 3 D
82 PAP 3
83 PAP 3 EP 1 D
84 PAP 3 EP 2 D
85
PAP 3 EP 3 D
86
87 PAP 3 EP 4 D
88 PAP 3 EP 5 D
89 PAP 4
90 PAP 4 EP 1 R
91
PAP 4 EP 2 D
92
93 PAP 4 EP 3 D
94 PAP 4 EP 4 D
95 PAP 5
96
PAP 5 EP 1 D
97
98 PAP 5 EP 2 D
Progress
Instrumen Survei KARS
16 Januari 2023 23 Januari 2023
Catatan :
1 PKPO 1 Pengorganisasian
2
3 EP 1 Regulasi
4
5
Dokumen
6
EP 2
7
Wawancara
8
9
10 Dokumentasi
11 EP 3
12
Wawancara
13
14
15
Dokumentasi
16
17
EP 4
18
Observasi
19
20
Wawancara
21
22 PKPO 2 Pemilihan, Perencanaan, Dan Pengadaan
23
24
25 Dokumentasi
26 EP 1
27
28
Wawancara
29
30 Dokumen
31
EP 2
32 Wawancara
33
34
35
Dokumen
36
EP 3
37
38
Wawancara
39
40
41 Dokumen
42 EP 4
EP 4
43
Wawancara
44
45 Dokumen
46 EP 5
Wawancara
47
48 PKPO 3 Penyimpanan
49
Observasi
50
51 EP 1
52
Wawancara
53
54
55
Observasi
56
57
58
59 EP 2 Dokumen
60
61
62
63 wawancara
64
65
Dokumentasi
66
EP 3
67
68 Wawancara
69
70 Observasi
71 EP 4
72 Wawancara
73
74 PKPO 3.1
75 Observasi
76 EP 1
77 wawancara
78
79 Observasi
80
81 EP 2
wawancara
82
83
84 Observasi
EP 3
85
86 EP 3
wawancara
87
88
89 Observasi
90
EP 4
91 wawancara
92
93 Observasi
94 EP 5
95 wawancara
96
97 PKPO 3.2
98 Observasi
EP 1
99
100
wawancara
101
102
103 Dokumentasi
104
105 EP 2
Wawancara
106
107
108 PKPO 3.3
109 Observasi
110
Dokumentasi
111 EP 1
112
113 Wawancara
114
115
Dokumentasi
116
117 EP 2
118 Wawancara
119
120
Dokumentasi
121
122 EP 3
123 Wawancara
124
125
Dokumentasi
EP 4
126 Dokumentasi
127
128 EP 4
129
Wawancara
130
131
132 PKPO 4 Peresepan
133 Dokumen
134
135 EP 1
wawancara
136
137
138 Dokumen
139
140 EP 2
wawancara
141
142
143 PKPO 4.1
144
Dokumen
145
146
EP 1
147
wawancara
148
149
150
Dokumen
151
152
EP 2
153
154 wawancara
155
156
157 Dokumen
158
EP 3
159 wawancara
160
161 Dokumen
162 wawancara
EP 4
163
164
165 Dokumen
166
EP 5
167
wawancara
168
169
170 PKPO 5 Penyiapan (Dispensing)
171
172 Dokumen
173
EP 1
174
175
176 wawancara
177
178 Observasi
179
EP 2
180 wawancara
181
182 Dokumen
EP 3
183
184 wawancara
185
186 Dokumen
187 EP 4
188 wawancara
189
190
Observasi
191
192
193
194
195 EP 5
Dokumen
196
197
198
199
200 wawancara
201
202 Observasi
203
EP 6
204 wawancara
205
206
207
208
209
Observasi
210
211 EP 7
212
Observasi
EP 7
213
214
215 wawancara
216
217 PKPO 5.1
218
219
Dokumen
220
221
EP 1
222 Observasi
223
224 wawancara
225
226 Dokumen
227 EP 2
228 wawancara
229
231 Dokumen
EP 1
232 wawancara
233 Simulasi
EP 2
234 Wawancara
235 Simulasi
EP 3
236 Wawancara
237 Dokumentasi
238 EP 4 Wawancara
239
240 PKPO 6.1
241 Dokumentasi
242 EP 1
243 Wawancara
244
245 Dokumentasi
EP 2
246
Wawancara
247
248 Dokumentasi
249 EP 3
250 Wawancara
251
252 PKPO 7 Pemantauan
253 Dokumentasi
EP 1
254 Wawancara
255
Dokumentasi
256
257 EP 2
258
Wawancara
259
260
261 PKPO 7.1
262 EP 1 Regulasi
263 Dokumentasi
264
265 EP 2
266 Wawancara
267
268
269 Dokumentasi
270 EP 3
271
272 Wawancara
273
274
275
276
277
278
Dokumentasi
279
280
281 EP 4
282
283
284
285 Wawancara
286
287
288 PKPO 8 Program Pengendalian Resistensi Antimikroba (Ppra)
289 EP 1 Regulasi
290
EP 2 Regulasi
291
292 Dokumentasi
293
EP 3
294 Wawancara
EP 3
Wawancara
295
296 Dokumentasi
297 EP 4
298 Wawancara
299
300 Dokumentasi
301 EP 5
Wawancara
302
303 PKPO 8.1
304 Dokumentasi
305 EP 1
Wawancara
306
307
EP 2 Regulasi
308
309 Dokumentasi
310 EP 3
311 Wawancara
312
Progress
Instrumen Survei KARS
16 Januari 2023 23 Januari 2023
Catatan :
1 PMKP 1
2 PMKP 1 EP 1 R
3
4 PMKP 1 EP 2 R
5
6 PMKP 1 EP 3 R
7 PMKP 1 EP 4 D
8 PMKP 2
9 PMKP 2 EP 1 D
10
PMKP 2 EP 2 D
11
12
PMKP 2 EP 3 D
13
14 PMKP 3
15 PMKP 3 EP 1 D
16 PMKP 3 EP 2 R
17 PMKP 4
18 PMKP 4 EP 1 D
19 PMKP 4 EP 2 D
20 PMKP 4 EP 3 D
21 PMKP 4 EP 4 D
22 PMKP 4 EP 5 D
23 PMKP 4 EP 6 D
24 PMKP 4 EP 7 D
25 PMKP 4.1
26 PMKP 4.1 EP 1 D
27 PMKP 4.1 EP 2 D
28 PMKP 4.1 EP 3 D
29 PMKP 5
30 PMKP 5 EP 1 D
31 PMKP 5 EP 2 D
32 PMKP 6
33 PMKP 6 EP 1 D
34 PMKP 6 EP 2 D
35 PMKP 6 EP 3 D
36 PMKP 6 EP 4 D
37 PMKP 7
38 PMKP 7 EP 1 D
39 PMKP 7 EP 2 D
40 PMKP 7 EP 3 D
41 PMKP 8
42 PMKP 8 EP 1 R
43 PMKP 8 EP 2 D
44 PMKP 8 EP 3 D
45 PMKP 8 EP4 R
46 PMKP 8 EP 5 D
47 PMKP 9
48
PMKP 9 EP 1 D
49
50 PMKP 9 EP 2 D
51 PMKP 9 EP 3 D
52 PMKP 10
53 PMKP 10 EP 1 D
54 PMKP 10 EP 2 R
55 PMKP 11
56 PMKP 11 EP 1 D
57 PMKP 11 EP 2
D
58 PMKP 11 EP 3
59 PMKP 11 EP 4 D
60 PMKP 11 EP 5 R
61 PMKP 11 EP 6 D
Progress
Instrumen Survei KARS
16 Januari 2023 23 Januari 2023
RENSTRA
Pelatihan pengumpul data
Laporan triwulan
RENSTRA,RTL
Laporan Tahunan
-----
Laporan Triwulan, laporan tahunan
Surveilans kepatuhan CP
Laporan kepatuhan CP
Laporan audit klinis dan audit medis
Laporan insiden
Tabel KTD,SPO KNC
------
Laporan Tahunan IKP
-------
Tabel FMEA
--------------
Tabel identifikasi resiko
Panduan menejemen resiko
-----------
Progress Keterangan :
28 Januari 2023 30 / 31 Januari 2023 (Pleno) √ : Selesai Dikerjakan
○ : Proses Dikerjakan
− : Belum Dikerjakan
Catatan :
1 PPI 1, EP 1 R
2 PPI 1, EP 2 R
3 PPI 1, EP 3 D
4
PPI 1, EP 4 D
5
6
PPI 1.1, EP 1 R
7
8
9 PPI1.1, EP 2 D
10 PPI 2, EP 1 R
11
PPI 2, EP 2 D
12
13 PPI 3, EP 1 D
14 PPI 3, EP 2 D
15 PPI 4, EP 1 D
16 PPI 4, EP 2 D
17 PPI 4, EP 3 O
18 PPI 4, EP 4 O
19 PPI 4, EP 5 D
20 PPI 4.1, EP 1 R
21 PPI 4.1, EP 2 R
22
PPI 4.1. EP 3 D
23
24 PPI 5, EP 1 O
25 PPI 5, EP 2 D
26
PPI 5, EP 3 D
27
28 PPI 6, EP 1 R
29 PPI 6, EP 2 O
30
PPI 6, EP 3 D
31
32 PPI 7, EP 1 D
33 PPI 7, EP 2 D
34
PPI 7, EP 3 D
35
36 PPI 7, EP 4 D
37 PPI 7.1, EP 1 D
38 PPI 7.1, EP 2 O
39 PPI 7.1, EP 3 D
40 PPI 7.2, EP 1 O
41 PPI 7.2, EP 2 D
42 PPI 7.2, EP 3 D
43 PPI7.2, EP 4 D
44 PPI 7.2, EP 5 D
45 PPI 8, EP 1 R
46 PPI 8, EP 2 O
47 PPI 8, EP 3 O
48 PPI 9, EP 1 D
49 PPI 9,EP 2 D
50 PPI 9, EP 3 D
51 PPI 10, EP 1 O
52
PPI 10,EP 2 D
53
54 PPI 10, EP 3 O
55 PPI 10, EP 4 D
56 PPI 10.1, EP 1 R
57 PPI 10.1, EP 2 O
58 PPI10.1, EP 3 D
59 PPI 11, EP 1 R
60 PPI 11, EP 2 O
61 PPI 11, EP 3 D
62 PPI 11.1, EP 1 R
63 PPI 11.1, EP 2 O
64 PPI 11.1, EP 3 O
65 PPI 11.1, EP 4 D
66 PPI 12, EP 1 R
67 PPI 12, EP 2 D
68 PPI 12, EP 3 D
69 PPI 13, EP 1 R
70 PPI 13, EP 2 D
71 PPI 13, EP 3 D
Progress
Instrumen Survei KARS
16 Januari 2023 23 Januari 2023
Catatan :
1 PP.1 Ep. 1 R
2 PP.1 Ep.2 R
3 PP.1 Ep 3 D
4 PP.1 Ep 4 R
5 PP1.1. Ep 1 D
6 PP 1.1Ep 2 D
7 PP1.1 EP 3 D
8 PP 1.1 EP 4 D
9 PP 1.1 EP 5 D
10 PP1.1 EP 6 D
R
11 PP1.2 EP1
D
12 PP1.2 EP 2 D
13 PP1.2 EP 3
R
14 PP1.2 EP 4
R
14 PP1.2 EP 4
D
15 PP 1.3 EP 1 R
16 PP1.3 EP 2 D
17 PP2 EP. 1 D
18 PP2 EP 2 D
19 PP2 EP 3 D
R
20 PP2 EP 4
D
1 PP.3 Ep. 1
2 PP.3 Ep. 2 D
3 PP.3.1 Ep. 1
D
3 PP.3.1 Ep. 1
D
4 PP.3.1 Ep. 2 D
5 PP.3.2 Ep. 1 D
6 PP.3.2 Ep. 2 D
R
7 PP.3.3 Ep. 1
8 PP.3.3 Ep. 2 D
9 PP.3.3 Ep. 3 D
10 PP.3.3 Ep. 4 D
11 PP.3.4 Ep. 1
11 PP.3.4 Ep. 1
12 PP.3.4 Ep. 2 D
R
13 PP.3.5 Ep. 1
D
14 PP.3.5 Ep. 2 D
R
15 PP.3.6 Ep. 1
D
16 PP.3.6 Ep. 2 D
17 PP.3.7 Ep. 1 D
18 PP.3.7 Ep. 2 D
19 PP.3.8 Ep. 1 D
20 PP.3.8 Ep. 2 D
21 PP.3.9 Ep. 1
22 PP.3.9 Ep. 2 D
23 PP.3.9 Ep. 3 D
24 PP.3.9 Ep. 4 D
PP (Pelayanan Radiologi)
1 PP.4 Ep. 1
2 PP.4 Ep. 2 D
2 PP.4 Ep. 2 D
R
3 PP.4.1 Ep. 1
D
4 PP.4.1 Ep. 2 D
5 PP.4.2 Ep. 1 D
6 PP.4.2 Ep. 2 D
R
7 PP.4.3 Ep. 1
8 PP.4.3 Ep. 2 D
9 PP.4.3 Ep. 3 D
10 PP.4.3 Ep. 4 D
11 PP.4.4 Ep. 1 R
11 PP.4.4 Ep. 1 R
12 PP.4.4 Ep. 2 D
13 PP.4.5 Ep. 1 D
14 PP.4.5 Ep. 2 D
Progress
Instrumen Survei KARS
16 Januari 2023
Catatan :
tan :
1
2
3
SKP 1 EP 1 R
4
5
6
7 SKP 1 EP 2 D
8
9 SKP 1 EP 3 D
10
11
12
13
14
SKP 1 EP 4 D
15
16
SKP 2 EP 1 D
17
18
SKP 2 EP 2 D
19
20
21 SKP 2 EP 3 D
22
23
24
SKP 3 EP 1 R
25
26
27
28
29 SKP 3 EP 2 D
30
31
32 SKP 3 EP 3 D
33 SKP 3.1 EP 1 D
34 SKP 3.1 EP 2 D
35 SKP 3.1 EP 3 R
36 SKP 4 EP 1 D
37 SKP 4 EP 2 D
38 SKP 4 EP 3 D
39 SKP 4 EP 4 D
40 SKP 5 EP 1
41 SKP 5 EP 2 D
42
SKP 6 EP 1 D
43
44 SKP 6 EP 2 D
45
SKP 6.1 EP 1 D
46
47 SKP 6.1 EP 2 D
48 SKP 6.1 EP 3 D
Progress
Instrumen Survei KARS
16 Januari 2023 23 Januari 2023
Catatan :
7 TKRS 2 EP 3 Dokumen
AKUNTABILITAS PIMPINAN RUMAH SAKIT
8 TKRS 3 EP 1 Regulasi
9 TKRS 3 EP 2 Dokumen
10 TKRS 3 EP 3 Dokumen
11 TKRS 3 EP 4 Dokumen
17 TKRS 4 EP 3 Dokumen
18 TKRS 4 EP 4 Regulasi
19 TKRS 5 EP 1 Dokumen
20 TKRS 5 EP 2 Dokumen
21 TKRS 5 EP 3 Dokumen
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TERKAIT KONTRAK
22 TKRS 6 EP 1 Regulasi
23 TKRS 6 EP 2 Regulasi
24 TKRS 6 EP 3 Dokumen
25 TKRS 6 EP 4 Regulasi
26 TKRS 6 EP 5 Regulasi
27 TKRS 6 EP 6 Dokumen
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TERKAIT KEPUTUSAN MENGENAI SUMBER DAYA
28 TKRS 7 EP 1 Dokumen
29 TKRS 7 EP 2 Dokumen
30 TKRS 7 EP 3 Dokumen
31 TKRS 7 EP 4 Dokumen
32 TKRS 7 EP 5 Dokumen
33 TKRS 7 EP 6 Dokumen
34 TKRS 7.1 EP 1 Regulasi
35 TKRS 7.1 EP 2 Regulasi
36 TKRS 7.1 EP 3 Dokumen
37 TKRS 7.1 EP 4 Dokumen
PENGORGANISASIAN DAN AKUNTABILITAS KOMITE MEDIK, KOMITE KEPERAWATAN, DAN KOMITE TENAGA KESE
38 TKRS 8 EP 1 Regulasi
39 TKRS 8 EP 2 Dokumen
40 TKRS 8 EP 3 Regulasi
AKUNTABILITAS KEPALA UNIT KLINIS / NON KLINIS
41 TKRS 9 EP 1 Regulasi
42 TKRS 9 EP 2 Regulasi
43 TKRS 9 EP 3 Regulasi
44 TKRS 9 EP 4 Dokumen
45 TKRS 9 EP 5 Dokumen
46 TKRS 10 EP 1 Dokumen
47 TKRS 10 EP 2 Dokumen
48 TKRS 10 EP 3 Dokumen
49 TKRS 10 EP 4 Dokumen
50 TKRS 11 EP 1 Dokumen
51 TKRS 11 EP 2 Dokumen
52 TKRS11 EP 3 Dokumen
56 TKRS 12 EP 4 Dokumen
58 TKRS 13 EP 2 Dokumentasi
59 TKRS 13 EP 3 O
60 TKRS 13 EP 4 O
61 TKRS 13 EP 5 Dokumen
62 TKRS 13 EP 6 Dokumen
MANAJEMEN RISIKO
63 TKRS 14 EP 1 Regulasi
64 TKRS 14 EP 2 Dokumen
PROGRAM PENELITIAN BERSUBJEK MANUSIA DI RUMAH SAKIT
65 TKRS 15 EP 1 Regulasi
66 TKRS 15 EP 2 Regulasi
67 TKRS 15 EP 3 Regulasi
68 TKRS 15 EP 4 Dokumen
69 TKRS 15 EP 5 Dokumen
70 TKRS 15 EP 6 Dokumen
71 TKRS 15 EP 7 Dokumen
Progress
Instrumen Survei KARS
16 Januari 2023 23 Januari 2023
AWAS
Hospital by Laws (HBL)
Hospital by Laws (HBL)
Dokumen Lembar Penilaian Direktur RS
Profil RS
EKTUR/KEPALA RUMAH SAKIT
Regulasi tentang Struktur Organisasi dan Tata Kelola Rumah Sakit
(SOTK)
a. Uman (Undangan, Materi, Absensi, Notulensi, Dokumentasi)
b. Surat Disposisi Direktur
Lembar penilaian Direktur dari Pemilik
IT
SK Penetapan Kepala Bidang dan Koordinator Unit beserta uraian
tugas
KONTRAK
a. SK Penetapan kebijakan pemilihan, penetapan, monitoring dan
mengakhiri kontrak manajemen dan kontrak klinis
b. Daftar kontrak manajemen
c. Daftar kontrak klinis
a. Regulasi Medical Staf by Law (MSBL)
b. Regulasi Perjanjian kerjasama karyawan dengan RS
Penilaian Kinerja
Idem pada EP 1 : SK Penetapan kebijakan pemilihan, penetapan,
monitoring dan mengakhiri kontrak manajemen dan kontrak klinis
Penetapan Regulasi tentang kontrak kerja
TAS KOMITE MEDIK, KOMITE KEPERAWATAN, DAN KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
Penetapan SK tentang Tim Komite :
- Penetapan SK Komite Medik
- Penetapan SK Komite Keperawatan
- Penetapan SK Komite Farmasi dan Terapi, dll
a. Uman (Undangan, Materi, Absensi, Notulensi, Dokumentasi)
b. SPO,
Penetapan Regulasi Program Kerja Komite Medik, Komite
Keperawatan, Komite Farmasi dan Terapi, serta Komite Tenaga
Kesehatan lainnya
NON KLINIS
Regulasi tentang Struktur Organisasi dan Tata Kelola Rumah Sakit
(SOTK)
a. Pedoman Pengorganisasi Unit
b. Pedoman Pelayanan Unit
Program Kerja Unit
a. Surat permohonan kebutuhan
b. SPO
a. Uman (Undanga, Materi, Absensi, Notulensi, Dokumentasi)
dalam unit
b. Uman (Undanga, Materi, Absensi, Notulensi, Dokumentasi)
antar unit
Catatan :
tatan :
1
2
3 R
4
5
Ep. 1
6
7
8 D
9
10
11
12 Ep. 2 D
13
14 Ep.3 D
15 Ep.4 D
16
17 Ep.5 D
18
19 Ep.6 D
Progress
Instrumen Survei KARS
16 Januari 2023 23 Januari 2023
Catatan :
3
5.2 Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan
R
4 oleh Direktur disertai program kerjanya.
5
6
7
5.3 Rumah sakit telah melaksanakan D
8 program KB pasca keguguran.
9 W
10
5.4 Rumah sakit telah melakukan D
pemantauan dan evaluasi pelaksanaan
11 PKBRS.
12
W
13
Elemen penilaian Prognas 5.1
14
D
15 1. Rumah sakit telah menyediakan alat
dan obat kontrasepsi dan sarana
16 penunjang pelayanan KB
17
18 W
19
Catatan :
1 EP 2.1.1
2
3 EP 2.1.2
4
5 EP 2.2.a
6 EP 2.2.b
7 EP 2.2.c
Progre
Instrumen Survei KARS
16 Januari 2023
Catatan :
tatan :
Catatan :
Catatan :