PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KABUPATEN KEDIRL

RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH

JURYA MELATI
l 0. P..no4Pel.ya hrp tu ii.tu0p..Ke0 00/9.44..2/04.
T(RARED4AS4 UTA4MA
far Ngadwit+Wt kn. 10,Ng/e. Kata. /Kelli 4(054)4417481%l$ (03544431$5
ARS uy%ml4i.ah0it4eb.eh.//rug0lee

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH SURYA MELATL

Nomor; 350/PRN/I.6.AU/H/VI/2022
Tentang
PELAYANAN PEMBERIAN ASUHAN YANG SERAGAM KEPADA PASIEN
DI RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH SURYA MELATI KEDIA

Direktur Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Surya Melati Kediri, setelah

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah
Sakit Umum Muhammadiyah Surya Melati, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan pasien yang bermutu tinggi;
2. Bahwa untuk mewujudkan butir 1 (satu) di atas, perlu adanya
Peraturan Direktur sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan pemberian asuhan yang seragam kepada pasien di
Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Surya Melati,
3. Bahwa sehubungan dengan butir 2 (dua) di atas perlu
ditetapkan Peraturan Direktur Pelayanan Pemberian Asuhan
yang Seragam kepada Pasien melalui Peraturan Direktur.
Mengingat .1 Undang-Undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan,
2 Undang-Undang Republik Indonesia nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3 Undang-Undang Republik Indonesia nomor 11 tahun 2020
tentang Cipta Kerja;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 47 tahun 2021
tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 11
tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
129/Menkes/SK/I/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
7Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Muhammadiyah;
8. Keputusan Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur
nomor 2207/KEP/IL.0/D/2021 tentang Pengangkatan Direktur
Rumah Sakit Umum (RSU) Muhammadiyah Surya Melati
Kabupaten Kediri Masa labatan 2021 - 2025.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH

SURYA MELATI TENTANG PELAYANAN PEMBERIAN ASUHAN YANG
SERAGAM KEPADA PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM
MUHAMMADIYAH SURYA MELATT KEDIRL

%
muhanadngah
 BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
1. Rumah Sakit memberikan pelayanan dan asuhan yang seragam kepada semua pasien
sesuai peraturan perundang-undangan;
2. Asuhan pasien yang seragam tercermin dalam hal:
a. Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan tidak bergantung pada
kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembayaran;
b. Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan yang diberikan oleh Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) yang kompeten tidak bergantung pada hari atau jam yaitu 7
(tujuh) hari, 24 (dua puluh empat) jam;
c. Kondisi pasien menentukan sumber daya yang akan dialokasikan untuk memenuhi
kebutuhannya;
d. Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, sama di semua unit pelayanan di
Rumah Sakit;
e. Pasien yang membutuhkan asuhan keperawatan yang sama akan menerima tingkat
asuhan keperawatan yang sama di semua unit pelayanan di Rumah Sakit.

BAB II
INTEGRASI DAN KOORDINASI PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN

Pasal 2
Profesional Pemberi Asuhan (PPA), yaitu semua tenaga kesehatan yang memiliki
kompetensi dan wewenang dalam memberikan asuhan kepada pasien, yaitu terdiri dari:
1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) sebagai ketua Tim PPA;
2. Perawat/bidan;
3. Farmasi klinik;
4. Ahli gizi;
5. Fisioterapis.

Pasal 3
Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager memiliki peran:
1. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien, termasuk mengatur pelaksanaan
alur pasien untuk menghindari penumpukan;
2. Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien;
3. Mengoptimalkan proses reimbursement;
4. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
5. Perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
6. Komunikasi dan koordinasi antar PPA;
7. Edukasi dan advokasi;
8. Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.

Pasal 4
Rencana dan pemberian pelayanan dan asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di
antara berbagai unit kerja dan pelayanan terkait di Rumah Sakit:
1. Setiap pelayanan dan asuhan yang direncanakan bersifat individual dengan melibatkan
pasien dan keluarga, berdasarkan data hasil asesmen awal serta menyesuaikan dengan
kondisi dan kebutuhan pasien dan didokumentasikan dalam rekam medis;
2. PPA sebagai tim interdisiplin merencanakan asuhan pasien dengan kolaborasi
interprofesional dibantu antara lain oleh:
a. Panduan Praktik Klinis (PPK);
 b. Panduan asuhan PPA lain;
c. Alur klinis/Clinical Pathway;
d. Standar Prosedur Operasional (SPO), alur, algoritma, dan lain-lain;
e. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) dalam rekam medis pasien;
3. Rumah Sakit membuat regulasi agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus,
sehingga diperlukan kolaborasi dan koordinasi antara Profesional Pemberi Asuhan
(PPA), Manajer Pelayanan Pasien (MPP), pimpinan unit, dan staf lain mulai dari:
a. Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
b. Pelayanan diagnostik dan tindakan;
c. Pelayanan bedah dan nonbedah;
d. Pelayanan rawat jalan;
e. Pelayanan lainnya;
4. Pelayanan dan asuhan yang direncanakan oleh PPA harus selesai <24 jam sejak pasien
diterima sebagai pasien rawat inap;
5. Pelaksanaan pelayanan terintegrasi dan terkoordinir antar unit pelayanan:
a. Pimpinan menggunakan perangkat dan teknik agar dapat mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan pelayanan dan asuhan pasien;
b. Pelaksanaannya terintegrasi antar unit pelayanan;
c. Membuat rencana asuhan secara tim, ronde pasien multidisiplin dalam CPPT dan
manajer pelayanan pasien;
d. Hasil yang dicatat dalam CPPT merupakan data yang akan ditindaklanjuti untuk
melakukan asuhan pasien pada tahap selanjutnya;
e. Dilakukan evaluasi hasil asuhan asuhan dengan melakukan ronde pasien
multidisiplin.

BAB III
SKRINING DAN TRIASE

Pasal 5
1. Rumah Sakit menetapkan proses skrining untuk pasien rawat jalan maupun rawat inap
untuk mengidentifikasi pelayanan kesehatan yang dibutuhkan pasien berdasarkan
informasi yang diperoleh dan disesuaikan dengan sarana dan prasarana Rumah Sakit;
2. Skrining penerimaan pasien dilakukan melalui:
1. Jalur cepat (fast track) kriteria triase berbasis bukti, untuk pasien dengan
kebutuhan gawat dan/atau darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan
pertolongan segera;
2. Evaluasi visual atau pengamatan;
3. Hasil pemeriksaan fisik dan psikologis;
4. Laboratorium klinis;
5. Diagnostik imaging;
3. Skrining dilakukan untuk menentukan kebutuhan pelayanan pasien:
a. Pelayanan preventif;
b. Pelayanan paliatif;
c. Pelayanan kuratif;
d. Pelayanan rehabilitatif;
e. Pelayanan khusus atau spesialistik; atau
f. Pelayanan intensif;
4. Skrining dapat dilakukan:
1. Di luar Rumah Sakit di tempat pasien berada;
2. Di dalam ambulans;
3. Di dalam Rumah Sakit;
5. Keputusan untuk mengobati, mentransfer atau merujuk pasien dilakukan setelah hasil
skrining selesai dievaluasi;
6. Skrining khusus dilakukan oleh Rumah Sakit sesuai kondisi dan kebutuhan pasien,
misalnya:
1. Skrining infeksi TBC, Covid-19, HIV, dan lain-lain;
2. Skrining Nyeri;
3. Skrining Jatuh;
4. Skrining lainnya;
7. Pasien yang memerlukan perawatan di Unit Pelayanan Perawatan Intensif (UPPI)
dilakukan skrining menggunakan kriteria prioritas meliputi kriteria masuk dan kriteria
keluar.

BAB IV
PELAYANAN RAWAT JALAN

Pasal 6
1. Pelayanan medis dan konsultasi di klinik umum buka setiap hari mulai pukul 07.00 –
pukul 14.00;
2. Pelayanan medis dan konsultasi setelah pukul 14.00 diarahkan ke pelayanan gawat
darurat;
3. Pelayanan medis dan konsultasi di klinik gigi dan klinik spesialis menyesuaikan dengan
jadwal yang telah ditentukan.
4. Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan atau diagnosis yang kompleks
maka Profesional Pemberi Asuhan (PPA) membuat catatan tersendiri berupa Profil
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ), yang memuat informasi:
a. Identifikasi pasien yang menerima asuhan atau diagnosa kompleks;
b. Identifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP);
c. Menentukan proses yang digunakan untuk memastikan bahwa informasi medis
yang dibutuhkan DPJP tersedia dalam format mudah ditelusur dan mudah direviu;
d. Evaluasi hasil implementasi proses untuk mengkaji bahwa informasi dan proses
memenuhi kebutuhan DPJP dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien.

BAB V
PELAYANAN GAWAT DARURAT

Pasal 7
1. Pelayanan gawat darurat buka 24 jam setiap hari;
2. Response Time pelayanan di Unit Pelayanan Gawat Darurat diberikan ≤ 5 menit
setelah pasien datang;
3. Pelayanan diberikan oleh dokter jaga dan perawat jaga yang memiliki Surat Izin
Praktek dan telah memiliki sertifikat ATLS/ACLS/PPGD dan sertifikat lain;
4. Dokter spesialis menerima konsulan dan siap melakukan tindakan cito apabila ada
kasus yang memerlukan penanganan spesialis.

BAB VI
PELAYANAN RAWAT INAP

Pasal 8
1. Rencana pelayanan medis dan asuhan pasien yang dirawatinapkan sudah diselesaikan
dalam waktu 24 jam/sebelum pasien dipindahkan ke ruang perawatan;
2. Setelah pasien diterima oleh petugas ruang perawatan, maka dilakukan serah terima
dan dilakukan asesmen ulang terkait kondisi pasien;
3. Pelayanan dan asuhan oleh petugas medis dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) di
seluruh ruang rawat inap diberikan selama 24 jam setiap hari di setiap shift adalah
sama dan seragam kualitasnya;
4. Dokter jaga siap menerima konsulan 24 jam dari perawat ruangan apabila ada kondisi
pasien yang memerlukan pengobatan atau tindakan darurat;
5. Visite oleh dokter dilaksanakan antara pukul 06.00 – 14.00 WIB;
6. Apabila dokter tersebut berhalangan hadir atau saat hari libur, maka visite
didelegasikan kepada dokter jaga atas persetujuan DPJP.

BAB VII
PELAYANAN PENDAFTARAN, ADMISI, DAN REKAM MEDIS

Pasal 9
1. Pelayanan di pendaftaran buka 24 jam setiap hari dengan sistem offline (datang
langsung) dan online (melalui aplikasi atau media sosial);
2. Pelayanan pendaftaran sama untuk semua pasien rawat jalan maupun rawat inap, baik
pasien tersebut melalui klinik umum/klinik spesialis/klinik gigi dan Unit Pelayanan
Gawat Darurat, untuk pasien umum ataupun pasien pengguna asuransi kesehatan,
melalui proses:
a. Pendaftaran pasien gawat darurat;
b. Penerimaan langsung pasien dari Unit Pelayanan Gawat Darurat ke Unit Pelayanan
Rawat Inap;
c. Admisi pasien rawat inap;
d. Pendaftaran pasien rawat jalan;
e. Observasi pasien; dan
f. Mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur;
3. Setiap pasien yang mendaftarkan diri dan didata oleh petugas pendaftaran maka akan
memperoleh 1 (satu) nomor rekam medis dan memiliki 1 (satu) berkas rekam medis
yang berisi seluruh catatan pelayanan medis dan asuhan yang diberikan;
4. Rekam medis setiap pasien adalah rahasia dan wajib dijaga dan disimpan
kerahasiaannya;
5. Rumah Sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di Rumah Sakit untuk
menghindari penumpukan, meliputi:
a. Ketersediaan tempat tidur di tempat sementara/transit/intermediate sebelum
mendapatkan tempat tidur di rawat inap;
b. Perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk
mendukung penempatan sementara pasien;
c. Perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan pasien di tempat sementara/transit
termasuk pasien yang diobservasi di Unit Pelayanan Gawat Darurat;
d. Alur pelayanan pasien di tempat sementara/transit meliputi pemberian asuhan,
tindakan, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, tindakan di kamar
operasi, dan unit pascaanestesi harus sama seperti yang diberikan di rawat inap;
e. Efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien
(seperti kerumahtanggaan dan transportasi);
f. Memberikan asuhan pasien yang sama kepada pasien yang dirawat di tempat
sementara/transit/intermediate seperti perawatan kepada pasien yang dirawat di
ruang rawat inap; dan
g. Akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan atau
bantuan spiritual, dan sebagainya);
6. Rumah Sakit melakukan evaluasi terhadap pengelolaan alur secara berkala dan
melaksanakan upaya perbaikannya;
7. Rumah Sakit menyediakan sistem informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara
online kepada masyarakat.

BAB VIII
HAK PASIEN DAN KELUARGA

Pasal 10
1. Rumah Sakit menerapkan proses yang mendukung hak-hak pasien dan keluarganya
selama pasien mendapatkan pelayanan dan perawatan di Rumah Sakit, meliputi:
a. Mengidentifikasi, melindungi, dan mempromosikan hak-hak pasien;
b. Menginformasikan pasien tentang hak-hak mereka;
c. Melibatkan keluarga pasien dalam keputusan perawatan pasien;
d. Mendapatkan persetujuan (Informed Consent);
2. Rumah Sakit menetapkan proses untuk mengidentifikasi siapa saja yang diinginkan
pasien untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait perawatannya;
3. Rumah Sakit menetapkan proses untuk menentukan preferensi pasien, dan pada
beberapa keadaan preferensi keluarga pasien, dalam menentukan informasi apa
mengenai perawatan pasien yang dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan
dalam situasi apa;
4. Rumah Sakit berupaya mengurangi hambatan fisik, bahasa, budaya, dan hambatan
lainnya dalam mengakses dan memberikan layanan serta memberikan informasi dan
edukasi kepada pasien dan keluarga dalam bahasa dan cara yang dapat mereka
pahami;
5. Rumah Sakit memberikan pelayanan yang menghargai martabat pasien, menghormati
nilai-nilai dan kepercayaan pribadi pasien serta menanggapi permintaan yang terkait
dengan keyakinan agama dan spiritual;
6. Rumah Sakit menjaga privasi pasien dan kerahasiaan informasi dalam perawatan, serta
memberikan hak kepada pasien untuk memperoleh akses dalam informasi kesehatan
mereka sesuai perundang-undangan yang berlaku;
7. Rumah Sakit melindungi harta benda pasien dari pencurian atau kehilangan;
8. Rumah Sakit melindungi pasien dari serangan fisik dan verbal, dan populasi yang
berisiko diidentifikasi serta dilindungi dari kerentanan;
9. Pasien dan keluarga pasien dilibatkan dalam semua aspek perawatan dan tata laksana
medis melalui edukasi, dan diberikan kesempatan untuk berpartisipasi dalam proses
pengambilan keputusan mengenai perawatan serta tata laksananya;
10. Rumah Sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak dan
kewajibannya untuk menolak atau menghentikan terapi, menolak diberikan pelayanan
resusitasi, serta melepaskan atau menghentikan terapi penunjang kehidupan;
11. Rumah Sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pengkajian dan tata laksana
nyeri serta perawatan yang penuh kasih sayang menjelang akhir hayatnya;
12. Rumah Sakit memberitahu pasien dan keluarganya mengenai proses untuk menerima
dan menanggapi keluhan, tindakan Rumah Sakit bila terdapat konflik atau perbedaan
pendapat di dalam asuhan pasien, serta hak pasien untuk berperan dalam semua
proses ini;
13. Rumah Sakit menetapkan batasan yang jelas untuk persetujuan umum yang diperoleh
pasien pada saat akan menjalani rawat inap atau didaftarkan pertama kalinya sebagai
pasien rawat jalan;
14. Persetujuan tindakan (Informed Consent) pasien diperoleh melalui cara yang telah
ditetapkan Rumah Sakit dan dilaksanakan oleh petugas terlatih dengan cara dan
Bahasa yang mudah dipahami pasien;
15. Rumah Sakit memiliki daftar tindakan invasif, pemeriksaan dan terapi tambahan yang
memerlukan Informed Consent;
16. Rumah Sakit menerapkan proses untuk pemberian persetujuan oleh orang lain, sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.

BAB IX
IDENTIFIKASI PASIEN

Pasal 11
1. Setiap pasien yang termasuk rawat inap harus dipasang gelang identitas pasien;
2. Identifikasi Pasien di Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Surya Melati menggunakan:
a. Nama pasien;
b. Nomor rekam medis;
c. Tanggal lahir;
3. Pasien selalu diidentifikasi sebelum pemberian obat, sebelum transfusi darah, atau
produk darah lainnya, sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan laboratorium klinis, sebelum pemeriksaan radiologi, serta sebelum
dilakukan tindakan.

BAB X
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)

Pasal 12
1. Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Surya Melati menetapkan bahwa setiap pasien
harus memiliki Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) untuk memberikan asuhan
kepada pasien;
2. Bila pasien dikelola oleh lebih dari satu Dokter Penanggung Jawab Pelayanan maka
harus ditetapkan DPJP utama;
3. Alih rawat Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah perpindahan tanggung
jawab koordinasi asuhan pasien dari satu DPJP ke DPJP lain, termasuk perpindahan
DPJP utama.

BAB XI
ASESMEN PASIEN

Pasal 13
1. Semua pasien yang dilayani di rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang kompeten melalui suatu
proses asesmen yang baku;
2. Tim PPA melaksanakan pelayanan dan asuhan pasien dalam 2 proses:
a. Asesmen pasien, meliputi asesmen awal dan asesmen ulang. Proses asesmen
terdiri dari 3 langkah IAR, yaitu:
1) Informasi (I) dikumpulkan, antara lain anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan lain/penunjang lain;
2) Analisis informasi (A), menghasilkan kesimpulan antara lain masalah, kondisi,
diagnosis, untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien;
3) Rencana pelayanan (R), atau care plan dirumuskan untuk memenuhi
kebutuhan pelayanan pasien;
 b. Implementasi tentang rencana serta monitoring:
1) Implementasi ditulis dalam CPPT sesuai profesi PPA: dokter, perawat/bidan,
ahli gizi, farmasi, dan fisioterapis langsung mengisi implementasi dalam CPPT
di rekam medis pasien, termasuk menuliskan tanggal, jam, profesi, paraf, dan
nama terang;
2) Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif;
3) Selanjutnya menuliskan data temuan dengan metode:
- SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan): untuk dokter, perawat, dan
bidan;
- ADIME (Asesmen, Diagnosa, Intervensi gizi, Monitoring, Evaluasi): untuk
ahli gizi;
3. Pengkajian disesuaikan dengan kebutuhan pasien, isi minimal pengkajian awal antara
lain:
a. Keluhan saat ini;
b. Status fisik;
c. Psiko-sosio-spiritual;
d. Ekonomi;
e. Riwayat kesehatan pasien;
f. Riwayat alergi;
g. Riwayat penggunaan obat;
h. Pengkajian nyeri;
i. Risiko jatuh;
j. Pengkajian fungsional;
k. Risiko nutrisional;
l. Kebutuhan edukasi;
m. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning);
4. Rumah Sakit melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi untuk populasi
khusus yang dirawat di Rumah Sakit, antara lain:
a. Neonatus;
b. Anak;
c. Remaja;
d. Obstetrik/maternitas;
e. Geriatrik;
f. Sakit terminal/menghadapi kematian;
g. Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intens);
h. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris;
i. Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol;
j. Korban kekerasan atau kesewenangan;
k. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius;
l. Pasien dengan sistem imunologi terganggu;
5. Asesmen awal medis dilakukan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih
dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan Rumah Sakit;
6. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau
lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan Rumah Sakit;
7. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien dirawat inap atau sebelum
tindakan pasien rawat jalan di Rumah Sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari atau riwayat
medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulang;
8. Untuk asesmen yang berumur kurang dari 30 hari, apabila ada perubahan kondisi
pasien yang signifikan, maka perubahan dicatat dalam rekam medis pasien pada saat
masuk rawat inap;
9. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge planning);
10. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan
pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk
merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien oleh Profesional Pemberi
Asuhan (PPA):
a. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) melakukan pengkajian terhadap
pasien sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu/hari libur, dan
jika ada perubahan kondisi pasien yang memerlukan penanganan serius;
b. Perawat/bidan melakukan pengkajian ulang minimal 1× (satu kali) per shift atau
sesuai perkembangan pasien;
c. Ahli gizi melakukan pengkajian ulang:
- 1× (satu kali) per hari pada pasien dengan malnutrisi berat;
- 3 (tiga) hari sekali pada pasien malnutrisi sedang, dan apabila asupan yang
dikonsumsi cukup maka dilakukan setiap 7 (tujuh) hari sekali;
d. Apoteker melakukan pengkajian ulang 3 (tiga) hari sekali atau apabila ditemukan
masalah terkait terapi obat yang diberikan;
e. Fisioterapis melakukan pengkajian ulang 1 (satu) kali per hari;
11. Data dan informasi asesmen pasien dianalisa dan diintegrasikan.

BAB XII
RISIKO JATUH

Pasal 14
1. Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap
pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan;
2. Langkah-langkah ditetapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
hasil asesmen dianggap berisiko;
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera
akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.

BAB XIII
PEMBERIAN INSTRUKSI DAN PERINTAH

Pasal 15
Pemberian instruksi terkait asuhan dan pelayanan pasien:
1. Instruksi dan perintah diberikan dan dibuat oleh PPA yang kompeten dan berwenang;
2. Instruksi oleh PPA berdasarkan hasil asesmen awal, asesmen ulang, dan menyesuaikan
kebutuhan dan kondisi pasien;
3. Semua instruksi harus ditulis dan dicatat dalam rekam medis pada lembar tertentu
untuk memudahkan pelaksanaan instruksi, terutama pada instruksi yang harus segera
dilaksanakan, yaitu pada asesmen awal dan pada lembar CPPT;
4. Instruksi tertulis membantu PPA lain dan staf untuk mengerti kekhususan perintah,
kapan harus dilaksanakan, dan siapa yang harus melaksanakan;
5. Instruksi tertulis bersifat delegatif atau mandat;
6. Ada pengecualian pemberian instruksi yaitu pada kondisi gawat darurat di Unit
Pelayanan Gawat Darurat dan di Unit Pelayanan Perawatan Intensif (UPPI), di mana
instruksi oleh DPJP diberikan secara lisan kepada PPA lain bersamaan dengan saat
melakukan tindakan/prosedur steril. Setelah kondisi kritis pasien selesai, maka DPJP
menuliskan di rekam medis pasien tentang apa saja instruksi dan tindakan yang telah
dilakukan.
 Pasal 16
Instruksi berupa tindakan klinis dan diagnostik, termasuk permintaan pemeriksaan
laboratorium dan radiologi:
1. Permintaan dan hasil harus ditulis dan dicatat didalam rekam medis pasien;
2. Harus disertai nama PPA yang meminta atau memberi instruksi;
3. Harus disertai indikasi klinis dan atau alasan dilakukan tindakan tersebut;
4. Pada pasien rawat jalan yang memerlukan tindakan invasif/berisiko harus sudah
dilakukan asesmen dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien.

BAB XIV
TRANSFER/PERPINDAHAN PASIEN ANTAR UNIT PELAYANAN

Pasal 17
1. Saat dirawatinapkan di Rumah Sakit pasien mungkin dipindah dari satu unit pelayanan
ke unit pelayanan yang lain, maka proses perpindahan dan asuhannya terdokumentasi
dalam rekam medis pasien;
2. Transfer dilakukan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan;
3. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum
dipindahkan, kecuali transfer dari unit pelayanan biasa ke unit pelayanan intensif;
4. Bila pasien dalam pengelolaan Manajer Pelayanan Pasien (MPP) maka proses tersebut
dalam pemantauan MPP.

BAB XV
PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK DAN TERAPI

Pasal 18
1. Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Surya Melati menyediakan layanan penunjang
medis di antaranya radiologi, laboratorium, dan fisioterapi;
2. Setiap pelayanan penunjang medis yang akan diberikan kepada pasien harus disertai
instruksi tertulis di rekam medis pasien dan di formulir permintaan masing-masing
pelayanan dengan menyertakan indikasi klinisnya.

BAB XVI
PELAYANAN FARMASI

Pasal 19
Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Surya Melati menyediakan kebutuhan obat dan alat
kesehatan bagi pasien melalui Unit Pelayanan Farmasi yang buka 24 jam.

BAB XVII
PASIEN RISIKO TINGGI DAN PELAYANAN RISIKO TINGGI

Pasal 20
1. Rumah Sakit menetapkan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai
dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana yang dimiliki;
2. Direktur Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Surya Melati bertanggung jawab dalam
pemberian asuhan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi, dengan:
a. Mengidentifikasi pasien dan pelayanan risiko tinggi;
b. Menetapkan prosedur, Panduan Praktik Klinis (PPK), Clinical Pathway, dan
rencana perawatan secara kolaboratif;
c. Melatih staf untuk menerapkan prosedur, Panduan Praktik Klinis (PPK), Clinical
Pathway dan rencana perawatan tersebut.
 Pasal 21
1. Pasien berdasarkan populasi tertentu dan populasi rentan, yaitu:
a. Pasien neonatus;
b. Pasien anak;
c. Pasien dewasa;
d. Pasien lanjut usia/geriatrik;
e. Pasien maternal;
f. Pasien berisiko tindakan kekerasan atau ditelantarkan, misalnya pasien dengan
gangguan jiwa;
2. Pasien berisiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi, yaitu:
a. Pasien emergensi;
b. Pasien kondisi terminal/menghadapi kematian/koma;
c. Pasien dengan alat bantuan hidup;
d. Pasien risiko tinggi lainnya yaitu pasien dengan penyakit jantung, hipertensi,
stroke, dan diabetes;
e. Pasien dengan risiko bunuh diri;
f. Pelayanan pasien dengan penyakit menular dan penyakit yang berpotensi
menyebabkan kejadian luar biasa;
g. Pelayanan pada pasien dengan “immune-supressed”;
h. Pelayanan pada pasien yang direstrain;
i. Pelayanan pasien paliatif.

Pasal 22
Karena keterbatasan sarana dan prasarana yang dimiliki Rumah Sakit, maka untuk pasien
risiko tinggi yang memerlukan pelayanan dan asuhan tersebut di bawah ini dirujuk ke
rumah sakit atau fasilitas kesehatan lain yang memiliki sarana dan prasarana tersebut.
Pelayanan risiko tinggi yang dimaksud adalah pelayanan dengan:
1. Alat bantu hidup;
2. Dialisis;
3. Kemoterapi;
4. Terapi hiperbarik dan radiologi intervensi;
5. Asuhan risiko tinggi lainnya.

Pasal 23
Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Surya Melati juga mengevaluasi adanya risiko
tambahan yang mungkin terjadi sebagai hasil tindakan maupun rencana asuhan serta
menentukan prosedur untuk mencegah/mengatasi risiko tersebut. Adapun risiko yang
mungkin terjadi, yaitu:
1. Trombosis vena dalam;
2. Dekubitus;
3. Infeksi dan/atau cedera akibat pemakaian kateter urin, Naso Gastric Tube dan pasca
operasi/pembedahan;
4. Cedera pada pemasangan restrain;
5. Phlebitis pada pemasangan infus;
6. Risiko pasien jatuh, dan risiko tambahan lain yang mungkin terjadi.

Pasal 24
1. Setiap kondisi dan/atau tindakan yang berisiko tinggi harus selalu dimintakan
persetujuan (Informed Consent) dari pasien dan/atau keluarganya;
2. Pasien dengan kondisi tertentu dan/atau memperoleh asuhan berisiko tinggi harus
diberikan penanda agar mudah untuk diidentifikasi.
 BAB XVIII
PELAYANAN PASIEN GERIATRI

Pasal 25
1. Rumah Sakit memberikan pelayanan pasien lanjut usia/geriatri rawat jalan, rawat inap
akut dan rawat inap kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan sesuai dengan
kemampuan, sumber daya, dan sarana prasarananya;
2. Rumah Sakit menetapkan tim terpadu geriatri;
3. Adanya program promosi kesehatan Rumah Sakit yang berkaitan dengan Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut Usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit.

BAB XIX
PENERAPAN EARLY WARNING SYSTEM (EWS)

Pasal 26
Rumah Sakit menerapkan Early Warning System (EWS) untuk mengidentifikasi sedini
mungkin memburuknya kondisi pasien akibat penyakit tertentu menggunakan sistem
skoring, agar dapat segera diambil keputusan guna mencegah terjadinya kondisi yang
tidak diharapkan.

BAB XX
MANAJEMEN NYERI

Pasal 27
Rumah Sakit memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata laksana
untuk mengatasi rasa nyeri, yang terdiri dari:
1. Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada pengkajian awal dan pengkajian ulang;
2. Memberi informasi kepada pasien bahwa rasa nyeri dapat merupakan akibat dari
terapi, prosedur, atau pemeriksaan;
3. Melakukan tata laksana untuk mengatasi rasa nyeri, terlepas dari mana nyeri berasal,
sesuai dengan regulasi Rumah Sakit;
4. Melakukan komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai
pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut;
5. Memberikan edukasi kepada seluruh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mengenai
pengkajian dan pengelolaan nyeri.

BAB XXI
PELAYANAN PENGGUNAAN RESTRAIN

Pasal 28
1. Rumah Sakit memberikan pelayanan penggunaan alat penghalang (restrain) tujuan
keamanan dan kenyamanan pasien;
2. Dokter berwenang untuk memberikan instruksi penggunaan restrain. Apabila dokter
tidak ada saat diperlukan, maka perawat diberikan kewenangan untuk melakukan
restrain dan segera melapor kepada dokter;
3. Dilakukan asesmen sebelum memutuskan menggunakan restrain;
4. Pasien/keluarga diberikan informasi terkait penggunaan restrain;
5. Diperlukan persetujuan dari pasien/keluarga atas pemasangan restrain;
6. Dilakukan evaluasi berkala atas pemakaian restrain;
7. Segera dilakukan pelepasan restrain bila kondisi pasien telah stabil.
 BAB XXII
PELAYANAN PASIEN PENYAKIT MENULAR DAN PENURUNAN DAYA TAHAN TUBUH
(IMMUNOSUPRESSED)

Pasal 29
1. Semua pasien yang datang di Unit Pelayanan Rawat Jalan Maupun Unit Pelayanan
Gawat Darurat dilakukan skrining untuk mengetahui ada tidaknya risiko penyakit
menular;
2. Apabila teridentifikasi sebagai pasien dengan penyakit menular maka pasien
ditempatkan di ruang isolasi bagi yang rawat inap;
3. Bagi pasien rawat jalan bisa diberikan prioritas pelayanan dengan fast track atau
didahulukan;
4. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) diterapkan pada semua pasien, pengantar,
penunggu, pengunjung, dan semua petugas, sesuai dengan tempat dan risiko
penularan;
5. Pasien yang rentan infeksi seperti luka bakar, pasien dengan penurunan sistem imun
dikarenakan penyakitnya ditempatkan di ruang isolasi;
6. Pelayanan dan asuhan kepada pasien penyakit menular dan immunosuppressed harus
memenuhi kaidah-kaidah yang ditetapkan oleh Komite Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi;
7. Pasien dapat dipindahkan dari ruang isolasi ke ruang rawat biasa setelah mendapatkan
izin dan dinyatakan aman oleh DPJP.

BAB XXIII
PELAYANAN TRANSFUSI DARAH DAN PRODUK DARAH

Pasal 30
Rumah Sakit memberikan pelayanan transfusi darah dan produk darah kepada setiap
pasien yang membutuhkannya.

Pasal 31
Dalam memberikan pelayanan darah dan produk darah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang meliputi:
1. Pemberian persetujuan (Informed Consent)
Pemberian persetujuan harus dilakukan sebelum pasien menerima pelayanan darah;
2. Permintaan darah
a. Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Surya Melati belum memiliki Unit Pelayanan
Darah sehingga menjalin kerja sama dengan Palang Merah Indonesia (PMI) di
wilayah Kabupaten Kediri, Kota Kediri, dan/atau wilayah lain untuk pemenuhan
ketersediaan darah;
b. Permintaan darah ke PMI melalui Unit Pelayanan Laboratorium Rumah Sakit;
3. Tes Kecocokan
Tes kecocokan darah dilakukan oleh petugas PMI setelah menerima sampel darah
yang dikirim oleh Rumah Sakit dengan darah yang tersedia di PMI;
4. Pengadaan darah
Pengadaan darah dikelola oleh Unit Pelayanan Laboratorium;
5. Penyimpanan darah
Penyimpanan darah dikelola oleh Unit Pelayanan Laboratorium;
6. Identifikasi pasien, dilakukan sejak:
a. Pengambilan sampel darah untuk mengetahui golongan darah pasien;
b. Pengisian formulir permintaan darah atau produk darah;
c. Saat penyerahan darah dari pengambil ke petugas penerima darah;
 d. Dari petugas penerima darah ke perawat ruangan;
e. Dari perawat ruangan kepada pasien penerima transfusi;
7. Distribusi dan pemberian darah atau produk darah:
a. Sebelum pemberian maka prosedur pre transfusi sudah harus dilaksanakan;
b. Setelah pemberian produk darah maka dilakukan prosedur monitoring dan
evaluasi;
c. Monitoring pasien, meliputi:
- Ada atau tidaknya reaksi transfusi yang muncul;
- Lancar atau tidaknya proses transfusi;
8. Pemantauan pasien dan respons terhadap reaksi transfusi:
a. Apa reaksi transfusi yang muncul;
b. Bagaimana penatalaksanaan reaksi tersebut;
9. Pelayanan transfusi dilakukan oleh PPA yang berwenang dan kompeten:
a. Instruksi pemberian transfusi dilakukan oleh DPJP disertai alasan klinis atau
diagnosa;
b. Pengambilan sampel, pemeriksaan golongan darah, dan penyampaian hasil
dilakukan oleh analis di bawah tanggung jawab spesialis Patologi Klinik;
c. Pelaksana asuhan transfusi dilakukan oleh perawat;
10. Apabila terdapat kasus yang memerlukan darah atau produk darah yang jenisnya tidak
ada atau proses samplingnya tidak dapat dilakukan di Rumah Sakit, maka pasien
dirujuk ke rumah sakit atau fasilitas kesehatan lain yang memiliki fasilitas tersebut.

BAB XXIV
PELAYANAN ANESTESI, SEDASI, PEMBEDAHAN, DAN STERILISASI

Pasal 32
1. Rumah Sakit menerapkan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang seragam
di area-area Rumah Sakit untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan kapasitas
pelayanan, standar profesi dan perundang-undangan yang berlaku serta pelayanan
pembedahan;
2. Rumah Sakit menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam adalah orang dokter anestesi yang kompeten, meliputi:
a. Pengembangan, penerapan, dan menjaga regulasi;
b. Melakukan pengawasan administratif;
c. Melaksanakan program pengendalian mutu yang dibutuhkan;
d. Memantau dan mengevaluasi pelayanan anestesi dan sedasi;
3. Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar atas hasil pengkajian dan dicatat
dalam rekam medis pasien. Hasil pengkajian pra bedah memberikan informasi tentang:
a. Tindakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya;
b. Melakukan tindakan dengan aman;
c. Menyimpulkan temuan selama pemantauan;
4. Rumah Sakit menerapkan metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dilakukan
secara seragam di semua area Rumah Sakit meliputi peralatan medis dan/atau bahan
medis habis pakai (BMHP) mengikuti peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB XV
SURGICAL SAFETY CHECK LIST

Pasal 33
1. Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi operasi dan
melibatkan pasien dalam proses penandaan/pemberian tanda;
2. Menggunakan suatu check list untuk melakukan verifikasi pra operasi tepat lokasi,
tepat prosedur, dan tepat pasien, dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan
tersedia, tepat, benar, dan fungsional;
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan prosedur
sebelum insisi/time out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan
pembedahan.

BAB XXVI
PELAYANAN MAKANAN DAN TERAPI GIZI

Pasal 34
1. Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Surya Melati memberikan makanan untuk pasien
rawat inap dan terapi nutrisi terintegrasi untuk pasien risiko nutrisional;
2. Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama staf
yang kompeten dan berwenang;
3. Terapi gizi tersedia dan diberikan tepat waktu sesuai status gizi dan kebutuhan pasien
namun tetap konsisten dengan kondisi klinisnya;
4. Asesmen awal gizi dilakukan untuk menentukan ada tidaknya masalah nutrisi. Apabila
ditemukan maka dikonsultasikan ke ahli gizi untuk dilakukan asesmen lebih lanjut
untuk memperoleh terapi gizi terintegrasi.

BAB XXVII
PELAYANAN RESUSITASI

Pasal 35
1. Setiap orang yang bekerja di Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Surya Melati harus
bisa memberikan Bantuan Hidup Dasar/pelayanan resusitasi;
2. Di seluruh lingkungan Rumah Sakit Bantuan Hidup Dasar (BHD) diberikan segera
kepada siapa saja yang mengalami henti jantung/paru dan tindak lanjutnya diberikan
oleh Tim Code Blue dalam waktu < 5 menit;
3. Bantuan Hidup Lanjut (advanced) oleh Tim Code Blue Rumah Sakit juga tersedia 24 jam
setiap hari dan setiap shift;
4. Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dan lanjut
terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien;
5. Pelayanan resusitasi di seluruh lingkungan Rumah Sakit harus memperoleh
persetujuan (Informed Consent) dari keluarga atau pengampu, kecuali pada kondisi
tertentu.

BAB XXVIII
PELAYANAN PASIEN PENURUNAN KESADARAN

Pasal 36
1. Perawatan pasien dengan penurunan kesadaran atau koma yang tidak menggunakan
alat bantu hidup (ventilator) untuk memenuhi kebutuhan perawatan sehari-hari,
kebutuhan psikologi, dan meningkatkan kualitas hidup;
2. Berlaku untuk perawatan dan asuhan pasien dengan penurunan kesadaran di seluruh
unit ruang rawat inap termasuk Unit Pelayanan Perawatan Intensif (UPPI);
3. Untuk pasien yang memerlukan ventilator maka dirujuk ke rumah sakit lain yang
memiliki fasilitas tersebut.
 BAB XXIX
PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL

Pasal 37
1. Rumah Sakit memberikan asuhan pasien menjelang akhir kehidupan dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga, mengoptimalkan kenyamanan dan
martabat pasien, serta mendokumentasikan dalam rekam medis;
2. Pengkajian pada pasien menjelang akhir kehidupan menilai kondisi seperti:
a. Manajemen gejala dan respon pasien, termasuk mual, kesulitan bernafas, dan
nyeri;
b. Faktor yang memperparah gejala fisik;
c. Orientasi spiritual pasien dan keluarganya, termasuk keterlibatan dalam kelompok
agama tertentu;
d. Keprihatinan spiritual pasien dan keluarganya, seperti putus asa, penderitaan, rasa
bersalah;
e. Status psikososial pasien dan keluarganya, seperti kekerabatan, kelayakan
perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, reaksi pasien, dan
keluarganya menghadapi penyakit;
f. Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya;
g. Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan;
h. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi
patologis;
i. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan asuhan.

BAB XXX
PENUNDAAN PELAYANAN

Pasal 38
1. Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan
untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan;
2. Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan;
3. Memberikan informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinis mereka.

BAB XXXI
PENOLAKAN ATAU PENGHENTIAN PELAYANAN, PENGOBATAN,
DAN KELUAR RUMAH SAKIT ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Pasal 39
1. Rumah Sakit telah menerapkan proses pengelolaan pasien rawat jalan atau rawat inap
yang menolak rencana asuhan medis, pengelolaan pasien keluar Rumah Sakit atas
permintaan sendiri, pengelolaan pasien yang menghendaki penghentian pengobatan,
dan pengelolaan pasien yang meninggalkan Rumah Sakit tanpa pemberitahuan
(melarikan diri);
2. Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan;
3. Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan keputusan
tersebut, dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan;
4. Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang menghormati keinginan dan pilihan
pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan
bantuan hidup dasar (do not resucitate);
5. Rumah Sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan
resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar;
6. Posisi Rumah Sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat, serta
persyaratan hukum dan peraturan.

BAB XXXII
TRANFER KELUAR RUMAH SAKIT/RUJUKAN

Pasal 40
1. Rumah Sakit menetapkan proses rujuk sesuai peraturan yang berlaku;
2. Stabilisasi pasien terlebih dahulu sebelum dirujuk;
3. Rujukan dilakukan ke Rumah Sakit yang memiliki sarana atau prasarana yang lebih
lengkap sesuai kebutuhan pasien yang dirujuk;
4. Merujuk pasien berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan pelayanan
berkelanjutan;
5. Rumah Sakit menetapkan proses rujuk mulai dari siapa penanggung jawab rujukan
serta sarana dan prasarana apa yang dibutuhkan selama proses merujuk pasien;
6. Rumah Sakit bekerja sama dengan Rumah Sakit atau fasilitas kesehatan lain sebagai
penerima rujukan;
7. Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

BAB XXXIII
PEMULANGAN PASIEN

Pasal 41
1. Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan proses pemulangan pasien berdasarkan
kriteria pemulangan yang meliputi kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien
beserta edukasinya;
2. Rumah Sakit menetapkan kemungkinan pasien diijinkan keluar Rumah Sakit dalam
jangka waktu tertentu untuk keperluan penting;
3. Pasien yang memerlukan perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
terintegrasi, maka Rumah Sakit mulai merencanakan hal tersebut sejak awal dan
mencatatnya di pengkajian awal pasien, yang merupakan rencana tindak lanjut
pengobatan dan asuhan pasien selama berada di rumah, termasuk tindak lanjut bila
pasien memerlukan pelayanan berkelanjutan di fasilitas kesehatan;
4. Ringkasan pasien pulang (Discharge Summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap
yang keluar dari Rumah Sakit, meliputi:
a. Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lain;
b. Temuan fisik penting dan temuan-temuan lain;
c. Tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan;
d. Obat yang diberikan selama rawat inap dengan potensi akibat efek residual setelah
obat tidak diteriskan dan semua obat yang harus digunakan di rumah;
e. Kondisi pasien (Status Present);
f. Instruksi tindak lanjut;
5. Rumah Sakit menyediakan jasa antar pemulangan pasien dengan ketentuan yang telah
ditetapkan.
 BAB XXXIV
TRANSPORTASI

Pasal 42
1. Rumah Sakit menetapkan proses transportasi dalam merujuk, memindahkan atau
pemulangan, pasien rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien,
meliputi: pengkajian kebutuhan transportasi, Sumber Daya Manusia (SDM), obat,
bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan medis, dan persyaratan
pencegahan dan pengendalian infeksi;
2. Alat trasnportasi yang digunakan untuk merujuk, memindahkan, atau memulangkan
pasien harus sesuai dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi, memenuhi
aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan transportasi.

BAB XXXV
KOMUNIKASI EFEKTIF

Pasal 43
1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan kritis dituliskan
secara lengkap oleh penerima perintah atau penerima hasil pemeriksaan kritis
tersebut;
2. Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan kritis secara lengkap
dibacakan kembali oleh penerima perintah atau penerima hasil pemeriksaan tersebut.
3. Perintah atau hasil pemeriksaan kritis dikonfirmasi oleh individu yang memberi
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.

BAB XXXVI
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

Pasal 44
1. Peralatan di semua unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku untuk menjamin semua peralatan tetap dalam kondisi
baik;
2. Perbaikan peralatan dilaksanakan dengan memperhatikan kontinuitas pelayanan
Rumah Sakit terutama pada pelayanan yang dilaksanakan Rumah Sakit (terutama pada
pelayanan yang menyangkut emergensi dan bantuan hidup).

BAB XXXVII
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 45
1. Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Surya Melati tentang
Pelayanan Pemberian Asuhan yang Seragam kepada Pasien Rumah Sakit Umum
Muhammadiyah Surya Melati Kediri ini digunakan sebagai acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan medis di Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Surya
Melati;
2. Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
 Ditetapkan di Kediri
7pzulqa'dah 1443 H
Pada tanggal
7Juni 2022 M

Direktur
Rumah Sakit Umum Muhammadiyah

7
drg. MILLATUL AISYAH ARDHANI

Tembusan kepoda yth.

1.Kepala Bidang Pelavanan Medis
2. Arsip