Ceklist Progres Pokja HPK-1

Catatan :
1. Dokumen dikumpulkan dalam bentuk draft / Ms. Word (belum dilegalitas) diupload pada Google Driv
POKJA dan Elemen Penilaian;
2. Progress di isi sesuai dengan keterangan yang sudah ditentukan;

3. Dokumen yang diupload pada Google Drive yaitu Dokumen yang sudah selesai dikerjakan dalam bent
dilegalitaskan);
4. Formulir Ceklist Progress POKJA dapat dikirimkan ke Sdri. Nike sesuai dengan batas tanggal yang suda
WIB disetiap deadline tanggalnya.
Keterangan Pengisian pada kolom "Progress" :
√ : Selesai Dikerjakan
○ : Proses Dikerjakan
− : Belum Dikerjakan
upload pada Google Drive sesuai dengan Folder
ai dikerjakan dalam bentuk draft/ Ms. Word (belum
batas tanggal yang sudah tertera pada jam 12.00

No Elemen Penilaian Jenis Dokumen (D/R)
1
2
3
AKP 1 EP 1 R
4
5
6
7
8 AKP 1 EP 2 D
9 AKP 1 EP 3 D
10
AKP 1 EP 4 D
11
12
13 AKP 1.1 EP 1 D
14
15 AKP 1.1 EP 2 D
16 AKP 1.1 EP 3 D
17 AKP 1.2 EP 1 D
18
19
AKP 1.2 EP 2 R
20
21
AKP 1.2 EP 3 D
22
23
AKP 1.2 EP 4 D
24
25
26
AKP 1.3 EP 1 D
27
AKP 1.3 EP 1 D
28
29 AKP 1.3 EP 2 D
30
31
32
33
34
35
36 AKP 2 EP 1 D
37
38
39
40
AKP 2 EP 1 D
41
42
43 AKP 2 EP 3 D
44
45 D
AKP 2 EP 4
46 S
47
48
49
50 AKP 2.1 EP 1 D
51
52
53
54
55 AKP 2.1 EP 2 R
56 AKP 2.1 EP 3 D
57
AKP 2.1 EP 4 D
58
59
60
61
62 AKP 3 EP 1 D
63
64
65
66
67 R
AKP 3 EP 2
68 AKP 3 EP 2
D
69
70
71
AKP 3 EP 3 D
72
73
74 AKP 3 EP 4 D
75 AKP 3 EP 4 D
76 AKP 3 EP 5 D
77 R
AKP 3.1 EP 1
78 D
79
80 AKP 3.1 EP 2 R
81
82 AKP 3.1 EP 3 D
83 AKP 4 EP 1 D
84 AKP 4 EP 2 D
85
AKP 5.EP 1 R
86
87 AKP 5 EP 2 R
88 AKP 5 EP 3 D
89 AKP 5 EP 4 D
90
AKP 5.1 EP 1 D
91
92 AKP 5.1 EP 2 D
93 AKP 5.1 EP 2 D
94 AKP 5.2 EP 1 D
95 AKP 5.2 EP 2 D
96 AKP 5.2 EP 3 D
97 AKP 5.2 EP 4 D
98 AKP 5.2 EP 5 D
99 AKP 5.3 EP 1 R
100
101 AKP 5.3 EP 2 D
102
103 AKP 5.3 EP 3 D
104 AKP 5.4 EP 1 R
105
106 AKP 5.4 EP 2 D
107
108 AKP 5.4 EP 3 D
109 AKP 5.4 EP 4 R
110 AKP 5.5 EP 1 R
111 AKP 5.5 EP 2 D
112
113 AKP 5.5 EP 3 O
114 AKP 5.5 EP 4 D
115 AKP 5.5 EP 3 D
116
117 AKP 5.6 EP 1 D
118
119
120 AKP 5.6 EP 2 D
121
122
123 AKP 5.6 EP 3 D
124
125 AKP 5.6 EP 4 D
126 AKP 5.7 EP 1 R
127 AKP 5.7 EP 2 D
128 AKP 5.7 EP 3
129
130 D
AKP 6 EP 1
131
132
133 AKP 6 EP 2 D
134 AKP 6 EP 3 D
135 AKP 6 EP 4 D
Progress
Instrumen Survei KARS
16 Januari 2023 22 Januari 2023
Regulasi tentang akses dan kesinambungan pasien meliputi:

a. Panduan Skrining di Rumah sakit
b. Panduan Registrasi dan admisi di rumah sakit
c. Panduan pelayanan kesanambungan

d. Panduan transfer pasien internal dalam rumah sakit
e. Panduan pemulangan,rujukan dan tindak lanjut
f. Panduan transportasi
RM Bukti pelaksanaan proses skrining sesuai regulasi yang di
gunakan dalam RS dan luar RS
Hasil pemiriksaan Diagnostik (laborat dan radiologi,ekg)
1. RM Tindak lanjut hasil skrining
2. Form Rujukan bila pasien di rujuk
1.RM Bukti pelaksanaan proses triase
2.Daftar SPK-RKK staf Klinis di IGD
(liat std KPS 11 untuk medis dan KPS 15 untuk perawat)
RM Bukti pelaksanaan proses triase sesuai dengan kegawatan
RM Bukti Stabilisasi pasien di rujuk atau dipindahkan ke rawat inap
RM Bukti skrining pasien masuk rawat inap untuk menetukan

prioritas kebutuhan pelyanan preventif,palatif,kuantitatif, dan
rehabilitatif,pelyanan khusus/spesialistik atau pelyanan intensif
Pedoman Tentang penetapan kriteria masuk dan keluar ICU

1.Di Rawat intensif, antara lain, ICU,ICCU,PICU,NICU
2.Di unit spesialistik antara lain pelyanan luka bakar, pelayanan
stroke, pelyanan paliatif
RM Bukti kriteria masuk dan keteria keluar di unit pelayanan intensif

mengunakan parameter dianostik dan atau parameter objektif
(form transferinternal, form monitoring(icu) , hasil lab, hasil ekg,hasil

Ro,form cppt)
Bukti Rapat Staf Yang berkompeten dan Berwenang mentukan
kriteria masuk dan keteria keluar
(UMAN)
1. RM form general consent
(tentang penundaan dan kelambatan)
(tentang kelambatan)
(tentang alternative yang sesuai kebutuhan klinis pasien)
1).Bukti penerapan proses penerimaan pasien meliputi
a) RM form Pendaftaran pasien gawat darurat
b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke Rawat inap
(RM form Tranfer internal)
c) RM form admisi pasien rawat inap
d) RM form pendaftaran pasien rawat jalan
e) RM form observasi pasien
f) RM form mengelola pasien biloa tidak tersedia tempat tidur
2). Bukti termasuk penerimaan pasien dengan hambatan (Form

observasi )
1) Bukti PEndaftaran offline form pendaftaran dan bukti
pendaftaran online screenshot pendaftaran online)
2) Form evaluasi dan tindak lanjut
1) Form pemilhan dokter DPJP
2) Form Edukasi
3) Form Edukasi
Form Edukasi Pasien
Imulasi langsung ke pasien dan keluarga
Bukti pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari
penumpukan
a) SPO Tempat tidur
b) SPO Tempat penuh
c) Form Observasi
d) SPO alur pasien
e) SPO transportaasi
f) Form observasi
g) Form edukasi
Panduan MPP tentang alur pasien
Form penundaan
Liat web RS ibnu sina Dan PSC Sragen
Nomor wA
1)pelaksanaan asuhan pasien secara terintgrasi fakus pada
mencakup:
a) Form Edukasi
b) Form CPPT
c) Form CPPT dan Form PPK,PPA
d) Form Discharge planning
e) Form Cppt form diet
f) Form Mpp
2) Patway pemulangan pasien, form Discarge planning
Panduan MPP
Form evalusi awal mpp
Form catatan emplementasi
a) Form Cppt
b) Hasil RO dan Lab
c) Form Cppt
d) Form Cppt Rajal
Form CPPT
Form Monitoring/CPPT ICU
Form Edukasi
Pedoman DPJP
Form CPPT
1. Pedoman alih DPJP
2. a Pedoman DPJP
b. Pedoman DPJP
Form konsultasi
Form tranfers internal
Form tranfers internal
a.Pedoman Discharger planning
b. Pedoman Discharger planning
Pedoman PAPS
Form Ringkasan pulang
Form surat control
1.SPO Penetapan pasien pulang
2.Form ringkasan pasien pulang
Form ringkasan pasien pulang
Form ringkasan pasien pulang
SPO penolakan tindakan medis
SPO Penolakan tindakan medis
SPO Pasien melarikan diri
Form Rujukan
Form transfer eksternal
Form observasi
Laporan ke pihak berwenang
Panduan transfer pasien
Form Rujukan
Form observasi
MOU Rumah sakit
Panduan transfer pasien
Form observasi
Emergency kids
Form Edukasi
Form Rujukan
Form observasi
Form Rujukan
Form observasi
Form Rujukan
Form observasi
Form observasi
Panduan PMRJ
Form Rinngkasan Rawat jalan
UMAN
1. SPO Ambulance
2. Form observasi
3. Emergengcy kids
4. Form ceklist
Form ceklist Ambulance
Form ceklist Ambulance
Panduan pelayanan ambulance
Progress Keterangan (Progress) :
28 Januari 2023 30 / 31 Januari 2023 (Pleno) √ : Selesai Dikerjakan
Catatan :
1. Dokumen dikumpulkan dalam bentuk draft / Ms. Wo

pada Google Drive sesuai dengan Folder POKJA dan Ele
2. Progress di isi sesuai dengan keterangan yang sudah
3. Dokumen yang diupload pada Google Drive yaitu Do
dikerjakan dalam bentuk draft / Ms. Word (belum dileg
4. Formulir Ceklist Progress POKJA dapat dikirimkan ke
tanggal yang sudah ditertera pada jam 12.00 WIB diseti
lam bentuk draft / Ms. Word (belum dilegalitas) diupload
ngan Folder POKJA dan Elemen Penilaian;
an keterangan yang sudah ditentukan;
ada Google Drive yaitu Dokumen yang sudah selesai
ft / Ms. Word (belum dilegalitaskan);
OKJA dapat dikirimkan ke Sdri. Nike sesuai dengan batas
pada jam 12.00 WIB disetiap deadline tanggalnya.
Jenis
Elemen
No Dokumen Instrumen Survei KARS
Penilaian
(D/R)
1 HPK EP 1
2 EP 1 D Bukti tentang Penerapan Hak pasien dan keluarga sesuai regulasi
3 EP 2 D Bukti Form General Consent
4 EP 3 D Bukti Form GC isi
Bukti tentang Pelatihan tentang proses dan peran dalam mendukung
5
hak pasien dan keluarga berupa :
6 EP 4 D - UMAN
7 - Evaluasi
8 - Sertifikat
9 HPK 1.1
10 EP 1 D Bukti foto penunjuk arah dan evakuasi
11 EP 2 D Bukti Form KE isi
12 Bukti Pelaksanaan Pemberian Informasi
EP 3 D
13 - Banner HPK
14 HPK 1.2
Simulasi pelaksanaan memberikan perawatan yang penuh
15 EP 1 S
penghargaan ; tranfer pasien pake selimut, tirai
16 EP 2 D Bukti Form keyakinan (form ringkasan masuk keluar)
17 1. Bukti kerjasama dengan rohaniawan
18 EP 3 D 2. Bukti permintaan pelayanan rohani
19 3. Bukti pelaksanaan pelayanan rohani
20 HPK 1.3
Bukti tentang kebutuhan privacy pasien, form GC, tirai , transfer
21 EP 1 D
pasien
22 EP 2 D Bukti Form General Consent isi
23 EP 3 D Bukti Form General Consent isi
24 EP 4 D Bukti Form General consent, Form pelepasan informasi
25 HPK 1.4
26 EP 1 R Regulasi tentang penetapan perlindungan harta benda pasien, SOP
27 Bukti Form General Consent
EP 2 D
28 - Loker penyimpanan barang pasien
29 HPK 1.5
Bukti tentang Perlindungan Pasien dari serangan fisik dan verbal,
30 EP 1 O
SOP
31 EP 2 R Regulasi populasi pasien yang beresiko tinggi
32 - Cctv
EP 3 O
33 - Identitas pengunjung pasien
34 HPK 2
Bukti tentang Penerapan proses untuk mendukung pasien dan
35 EP 1 D keluarga dalam proses perawatan dan pengambilan keputusan (form
Informed concent, SOP)
Bukti memberikan edukasi kepada Pasien dan keluarga mengenai
36 EP 2 D
kondisi medis, diagnosa dan terapi( form KE / IC)
Bukti memberikan informasi mengenai hasil perawatan yang
37 EP 3 D
diharapkan dan tata laksana yang ditetapkan (form IC)
Bukti tentang pelaksanaan pemberian informasi mengenai
38 EP 4 D kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi (form IC
isi)
39 EP 5 D Bukti second opinion, fom permintaan second opinion
40 HPK 2.1
41 EP 1 D Bukti tentang DNR, form DNR
42 EP 2 D Bukti Form penolakan tindakan, APS
43 HPK 2.2
44 EP 1 D Bukti proses manajemen nyeri, SOP
Bukti penerapan proses untuk kebutuhan pasien tentang menjelang
45 EP 2 D akhir hayat, SOP
46 HPK 3
47 EP 1 D Bukti informasi mengenai penyampaian komplain (kotak

saran,seluler)
48 EP 2 D Banner Alur Komplain
49 EP 3 D Bukti dokumentasi penyelasain komplain
50 HPK 4
51 EP 1 D Bukti dokumen General consent , Form GC
52 EP 2 D Bukti Form Inform Consent
Bukti Pasien menerima informasi mengenai keterlibatan peserta
53 EP 3 D
didik ,mahasiswa
54 HPK 4.1
55 EP 1 D Bukti penerapan proses memberikan Inform Consent
Bukti pelaksanaan Informed concent oleh staf yang kompeten
56 EP 2 D
dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien (form IC isi)
57 EP 3 R Regulasi tentang daftar tindakan invasif
58 HPK 4.2
59 EP 1 D Bukti pemberian Inform Consent selain pasien (Form IC Anastesi )
Bukti dalam RM mencantumkan satu/lebih nama individu yang
60 EP 2 D
menyatakan persetujuan (form IC isi)
Progress Keterangan :
16 Januari 2023 23 Januari 2023 28 Januari 2023 03 Februari 2023 13 Februari 2023 √ :
○ :
− :
v v v v
v v v v Catatan :
v v v v
1. Dokumen dik
0 pada Google Dr
- o o 2. Progress di is
0 3. Dokumen ya
- o 0 dikerjakan dala
- o 0 0 4. Formulir Cek
- o 0 0 tanggal yang su
v v v v
o v v v v
o v v v v
v
v v v
v v v v
- o o o o
o v v v v
o o v v v
v
v v v
v v v v
v v v v
v v v v
v v v v
v v v v
v v v v
v
v v v
v v v v
v v v v
v v v v
v
v
o v v v
v
o o v v
v
v v v
v v v v
o v v v
v v v v
O v v v v
v
O v v v
v
v v v
o v v v v
o o o o
v v v v
v v v v
ttd
v v v v
v
v v v
v v v v
v v v v
v
v v v
Keterangan :
Selesai Dikerjakan
Proses Dikerjakan
Belum Dikerjakan
Catatan :
1. Dokumen dikumpulkan dalam bentuk draft / Ms. Word (belum dilegalitas) diupload
pada Google Drive sesuai dengan Folder POKJA dan Elemen Penilaian;
2. Progress di isi sesuai dengan keterangan yang sudah ditentukan;
3. Dokumen yang diupload pada Google Drive yaitu Dokumen yang sudah selesai
dikerjakan dalam bentuk draft / Ms. Word (belum dilegalitaskan);
4. Formulir Ceklist Progress POKJA dapat dikirimkan ke Sdri. Nike sesuai dengan batas
tanggal yang sudah ditertera pada jam 12.00 WIB disetiap deadline tanggalnya.
EP KE 1.1
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penerapan
1 PKRS dirumah sakitsesuai poin a)-b) pada gambaran R
umum
EP KE 1.2
Terdapat penetapan tim atau unit promosi kesehatan
rumah sakit (PKRS) yang yang mengkoordinasikan
2 pemberian edukasi kepada pasien sesuai dengan R
peraturan perundang-udangan
EP KE 1.3
Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan
promosi kesehatan rumah sakit setip tahunnya,
3 termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi R
rumah sakit, layanan, dan populasi pasiennya
EP KE 1.4 D
Rumah sakit telah menetaopkan pemberian edukasi W
4 kepada pesien dan keluarga menggunakan media,
format, metode, yang telah ditetapkan
EP KE 6.1 D
Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang ada W
5 dikomunitas untuk mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan
pasien yang berkelanjutan
EP KE 6.2
6 R
Rumah sakit telah memiliki jenjang dikomunitas untuk
mendukung asuhan pasien berkelanjutan
EP KE 6.3 D
Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien dan W

keluarga tentang edukasi lanjutan dikomunitas.
Rujukan edukasi terdebut dilaksanakan oleh jenjang
7 utama yaitu fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP).
Hal ini dilakukan agar tercapai hasil asuhan yang
optimal setelah meninggakan rumh sakit
EP KE 6.4 D
8
8 Edukasi berkelanjutan diberikan kepada pasien sesuai W
kebutuhan
EP KE 7.1 D
Profesional pemberi asuhan (PPA) telah diberikan W
9 pelatihan dan terampil melaksanakan komunikasi
efektif
EP KE 7.2 D
10 PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada W
pasien dan keluarga secara kolabortif
Progress
Regulasi tentang pelaksanaan PKRS
Regualsi tentang penetappan Tim atau unit PKRS disertai dengan

pedoman kerja
Bukti tentang program PKRS setiap tahun
Lihat penerapan pemberian edukasi yang menggunakan media,

format dan metode yang telah ditetapkan
Buki tentang daftar faskes primer dan praktik mandiri untuk

mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi untu
menunjang asihan pasien berkelanjuan
Regulasi tentang MOU/ kerjasama dengan jejaring dikomunitas

untuk mendukung asuhan pasien berkelanjutan
Bukti tentang pelaksanaan rujukan edukasi lanjutan dikomunitas

PPA, staf klinis, MPP
Bukti mater edukasi diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien PPA,

staf klinis, pasien/keluarga
Bukti mater edukasi diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien PPA,
staf klinis, pasien/keluarga
Bukti tentang pelaksanaan pelatihan komunikasi efektif berupa: TOR,

undangan, daftar hadir, materi, lampiran, evaluasi, sertifikat PPA
Bukti tentang materi edukasi kolaboratif yang disampaikan kepada

pasien PPA terkait
Catatan :
1. Dokumen dikumpulkan dalam bentuk draft / Ms. Word (

pada Google Drive sesuai dengan Folder POKJA dan Elemen
2. Progress di isi sesuai dengan keterangan yang sudah dite
3. Dokumen yang diupload pada Google Drive yaitu Dokum
dikerjakan dalam bentuk draft / Ms. Word (belum dilegalita
4. Formulir Ceklist Progress POKJA dapat dikirimkan ke Sdri
tanggal yang sudah ditertera pada jam 12.00 WIB disetiap d
1 KPS 1 EP 1 R
2 KPS 1 EP 2 D
3 KPS 1 EP 3 R
4 KPS 1 EP 4 D
5 KPS 1 EP 5 D
6 KPS 1 EP 6 D
7 KPS 2 EP 1 R
8 KPS 2 EP 2 R
9 KPS 3 EP 1 R
10 KPS 3 EP 2 D
11 KPS 4 EP 1 R
12 KPS 4 EP 2 D
13 KPS 4 EP 3 D
14 KPS 5 EP 1 R
15 KPS 5 EP 2 D
16 KPS 5 EP 3 D
17 KPS 6 EP 1 O
18 KPS 6 EP 2 O
19 KPS 7 EP 1 R
20 KPS 7 EP 2 D
21 KPS 7 EP 3 D
22 KPS 7 EP 4 D
23 KPS 8 EP 1 D
24 KPS 8 EP 2 R
25 KPS 8 EP 3 D
26 KPS 8 EP 4 D
27 KPS 8.1 EP 1 R
28 KPS 8.1 EP 2 D
28 KPS 8.1 EP 2 D
29 KPS 8.1 EP 3 D
30 KPS 9 EP 1 R
31 KPS 9 EP 2 D
32 KPS 9 EP 3 D
33 KPS 9 EP 4 D
34 KPS 9 EP 5 D
35 KPS 9 EP 6 D
36 KPS 9 EP 7 D
37 KPS 10 EP 1 R
38 KPS 10 EP 2 D
39 KPS 10 EP 3 D
39 KPS 10 EP 3 D
40 KPS 10 EP 4 D
41 KPS 10 EP 5 D
42 KPS 10 EP 6 D
43 KPS 10.1 EP 1 R
44 KPS 10.1 EP 2 O
45 KPS 10.1 EP 3 D
46 KPS 11 EP 1 R
47 KPS 11 EP 2 D
48 KPS 11 EP 3 O
49 KPS 11 EP 4 D
50 KPS 11 EP 5 O
51 KPS 12 EP 1 D
52 KPS 12 EP 2 D
53 KPS 12 EP 3 D
54 KPS 12 EP 4 D
55 KPS 12 EP 5 D
56 KPS 12 EP 6 D
57 KPS 12 EP 7 D
58 KPS 13 EP 1 D
59 KPS 13 EP 2 D
60 KPS 13 EP 3 D
61 KPS 14 EP 1 D
62 KPS 14 EP 2 D
63 KPS 14 EP 3 D
64 KPS 14 EP 4 D
65 KPS 14 EP 5 D
66 KPS 15 EP 1 R
67 KPS 15 EP 2 R
68 KPS 16 EP 1 D
69 KPS 16 EP 2 D
70 KPS 16 EP 3 D
71 KPS 16 EP 4 D
72 KPS 17 EP 1 D
73 KPS 17 EP 2 D
74 KPS 17 EP 3 D
75 KPS 17 EP 4 D
76 KPS 18 EP 1 R
77 KPS 18 EP 2 R
78 KPS 19 EP 1 D
79 KPS 19 EP 2 D
80 KPS 19 EP 3 D
81 KPS 19 EP 4 D
Progress
Regulasi Manajemen SDM yang berisi :

- Perencanaan dan Pengelolaan Staf,
- Pendidikan dan Pelatihan,
- Kesehatan dan keselamatan kerja staf,
- Tenaga Medis,
- Tenaga Keperawatan, dan
- Tenaga Kesehatan lain.
Bukti Perencanaan SDM di Unit Kerja
Regulasi Penetapan Perencanaan SDM
Bukti Perencanaan SDM meliputi jumlah, jenis, dan kualifikasi staf
Bukti Perencanaan SDM meliputi penugasan dan rotasi/alih fungsi

staf
Bukti proses pemantauan efektivitas perencanaan staf dan
pembaharuannya
Regulasi Uraian Tugas Staf RS
Regulasi Penetapan Uraian Tugas untuk :
- Tenaga Kesehatan ditugaskan di Bidang Manajerial
- Tenaga Kesehatan yang melakukan dua tugas (Bidang
Manajerial dan Bidang Klinis)
- Tenaga Kesehatan yang sedang mengikuti pendidikan dan
bekerja dibawah supervisi
- Tenaga Kesehatan yang diizinkan memberikan pelayanan
sementara di RS
Regulasi Rekruitmen Staf, Evaluasi Kompetensi Kandidat Calon Staf,
dan Mekanisme Pengangkatan Staf di RS
Bukti pelaksanaan : Rekruitmen, Evaluasi Kompetensi Kandidat Calon
Staf, dan Pengangkatan staf baru
Regulasi Kompetensi dan Kewenagan PPA dalam SPK dan RKK
Bukti pelaksanaan : Evaluasi PPA yang baru direkrut oleh Kepala Unit
Bukti dokumentasi Evaluasi PPA setiap tahun / sesuai ketentuan RS
Regulasi Penetapan Kompetensi Staf Non Klinis

Bukti pelaksanaan : Evaluasi Staf Non Klini yang baru direkrut oleh
Kepala Unit
Bukti dokumentasi Evaluasi Staf Non Klinis setiap tahun / sesuai
ketentuan RS
File Kepegawaian disusun seragam, dipelihara, dan dijaga
kerahasiaannya
File Kepegawaian yang memuat :
- Pendidikan, kualifikasi, keterampilan, kompetensi staf
- Bukti Orientasi
- Uraian Tugas Staf
- Riwayat Pekerjaan Staf
- Penilaian Kinerja Staf
- Salinan Sertfikat Pelatihan (dalam / luar RS)
- Informasi Kesehatan (Vaksinasi / MCU)
Regulasi Orientasi Umum dan Khusus bagi Staf Baru
Bukti Pelaksanaan Orientasi Umum dan Khusus bagi Tenaga
Kesehatan Baru
- Undangan
- Daftar Hadir
- Materi
- Notulensi
- Dokumentasi
Bukti Pelaksanaan Orientasi Umum dan Khusus bagi Staf Non Klinis
Baru
- Undangan
- Daftar Hadir
- Materi
- Notulensi
- Dokumentasi
Bukti Pelaksanaan Orientasi Umum dan Khusus bagi Tenaga Kontrak,
Paruh Waktu, Mahasiswa, Trainee dan Sukarelawan
- Undangan
- Daftar Hadir
- Materi
- Notulensi
- Dokumentasi
Bukti Identifikasi Kebutuhan Pendidikan Staf
Program Pelatihan
Bukti Pelaksanaan Pelatihan Staf (Internal/Eksternal)
- TOR
- Undangan
- Daftar Hadir
- Materi
- Laporan
- Notulensi
- Dokumentasi (Sertifikat)
RAB Pelatihan
Regulasi Materi Pelatihan BHD dan BHL
Bukti Pelaksanaan Pelatihan BHD atau BHL, meliputi :
- TOR
- Undangan
- Daftar Hadir
- Materi
- Laporan
- Notulensi
Bukti Pelaksanaan Pelatihan BHD dan BHL sesuai jangka waktu
sertifikat atau setiap 2 tahun, meliputi :
- TOR
- Undangan
- Daftar Hadir
- Materi
- Laporan
- Notulensi
Program Kesehatan dan Keselamatan Staf
Bukti Pelaksanaan Program Kesehatan dan Keselamatan Staf
- Bukti pencatatan staf yang terpapar penyakit infeksi atau
lainnya
- bukti upaya pencegahan dengan vaksinasi
- Bukti identifikasi staf beresiko terpapar / tertular (risk register)
- Bukti pelaksanaan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi
- Bukti pelaksanaan Evaluasi, Konseling, dan Tata laksana bagi

Staf yang terpapar infeksi
- Bukti koordinasi dengan Program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi
- Bukti identifikasi area yang berpotensi tindakan kekerasan
- Bukti upaya mengurangi resiko tindakan kekerasan (x-banner,

cctv)
Bukti pelaksanaan evaluasi, konseling, dan tata laksana staf yang

mengalami cidera akibat tindak kekerasan di tempat kerja
Regulasi Medical Staf by Law (MSBL)
Bukti pelaksaaan kredensial dan pemberian kewenangan klinis
- Permohonan Kredensial

- Form Kredensial
- UMAN
- Surat Keputusan Direktur
Bukti pelaksaaan kredensial dan pemberian kewenangan klinis

- Permohonan Kredensial
- Form Kredensial
- UMAN
- Surat Keputusan Direktur
Perjanjian dengan Tenaga Medis sesuai dengan Regulasi RS
Verifikasi Ijazah / STR / Kredensial
Bukti Kredensial untuk Kewenangan Tambahan
Idem KPS 1 EP 3 : Regulasi Penetapan Perencanaan SDM
Memastikan Tenaga Medis tidak memberikan pelayanan sampai
setidaknya Izin/STR tudah diverifikasi
Bukti pelaksaan supervise kepada Tenaga Medis yang belum
mendapatkan kewenangan mandiri
Regulasi Penetapan Kewenangan Klinis : SPK, RKK, Pemberian
Kewenangan Tambahan
Bukti Rekomendisi kewenangan klinis dari Komite Medik
Memastikan Tenaga Medis tidak memberikan kewenangan
tambahan sampai setidaknya Izin/STR tudah diverifikasi
Dokumen SPK dan RKK tersedia di Unit Layanan baik softfile maupun
hardfile
Memastikan setiap Tenaga Medis memberikan pelayanan klinis
sesuai kewenangan klinis
Penilaian Kinerja untuk evaluasi mutu OPPE Tenaga Medis
Form Penilain OPPE Tenaga Medis yang memuat : Perilaku,
Pengembangan Profesional, dan Kinerja Klinis
Form Penilain OPPE Tenaga Medis juga terdapat peran Tenaga Medis
dalam pencapaian target Indikator Mutu
Bukti pelaksanaan pengkajian secara obyektif terhadap data dan
informasi hasil pelayanan klinis dari Tenaga Medis
Penilaian Kinerja Tenaga Medis yang dilakukan oleh :
- Kepala Unit
- Kepala Kelompok Tenaga Medis
- Subkomite Mutu Profesi Komite Medik
- Pimpinan Pelayanan Medis
Bukti tindakan terhadap Tenaga Medis jika terjadi insiden
Keselamatan Pasien atau Pelanggaran Perilaku Etik
Bukti perubahan pemberian kewenangan Tenaga Medis dan tersedia
di Unit
Bukti pelaksanaan rekredensial Tenaga Medis setiap 3 tahun
berdasar OPPE
Dokumen Kredensial ada dalam File Kepegawaian
Bukti pemberian kewenangan klinis tambahan
Bukti Pelaksanaan Kredensial Tenaga Perawat
- UMAN
- Surat Keputusan
Bukti Ijazah, STR, Sertifikat, Izin, Pelatihan, Pengalaman dalam File
Kepegawaian
Verfikasi Ijazah / STR
Bukti dokumen kredensial yang selalu diperbaharui
Dokumen Kredensial perawat kontrak sebelum diberikan penugasan
Regulasi Penetapan RKK Perawat berdasar hasil kredensial

Regulasi SPK Tenaga Perawat
Penilaian Kerja Tenaga Perawat secara periodik
Penilain Kerja Tenaga Perawat mencakup :
- Pemenuhan uraian tugas
- Peran dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur
diunit tempatnya bekerja
Bukti dokumentasi proses tindak lanjut temuan dalam
kegiatanpeningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien /
manajemen resiko
Dokumentasi hasil kajian, tindakan yang diambil dan setiap dampak
pekerjaan perawat dalam File Kepegawaian
Bukti Pelaksanaan Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya, meliputi :
- UMAN
- Surat Keputusan
Bukti Ijazah, STR, Sertifikat, Izin, Pelatihan, Pengalaman dalam File
Kepegawaian
Verfikasi Ijazah / STR
Bukti dokumen kredensial yang selalu diperbaharui
Regulasi Penetapan RKK PPA dan Staf Klinis Lainnya berdasar hasil
kredensial
Regulasi SPK Tenaga Kesehatan Lainnya
Penilaian Kerja Tenaga Kesehatan Lainnya (Staf Klinis) secara
periodik
Penilain Kerja Tenaga Kesehatan Lainnya (Staf Klinis) mencakup :

Bukti dokumentasi proses tindak lanjut temuan dalam kegiatan
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien /
manajemen resiko
Dokumentasi hasil kajian, tindakan yang diambil dan setiap dampak

pekerjaan Tenaga Kesehatan Lainnya (Staf Klinis) dalam File
Kepegawaian
Catatan :
1. Dokumen dikumpulkan dalam bentuk draft / Ms. Word (be

pada Google Drive sesuai dengan Folder POKJA dan Elemen P
2. Progress di isi sesuai dengan keterangan yang sudah diten
3. Dokumen yang diupload pada Google Drive yaitu Dokume
dikerjakan dalam bentuk draft / Ms. Word (belum dilegalitas
4. Formulir Ceklist Progress POKJA dapat dikirimkan ke Sdri. N
tanggal yang sudah ditertera pada jam 12.00 WIB disetiap de
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

1. MFK 1 EP 1 Regulasi
5. MFK 2 EP 3 Dokumen
KESELAMATAN
KEAMANAN
PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN SER
16. MFK 5 EP 3 Observasi
PROTEKSI KEBAKARAN

PERALATAN MEDIS

SISTEM UTILITAS
30. MFK 8.1 EP 1 Dokumen

35. MFK 8.2 EP 1 Regulasi
37. MFK 8.2.1 EP 1 Dokumen


PENANGANAN KEDARURATAN DAN BENCA

KONSTRUKSI DAN RENOVASI


PELATIHAN


Progress
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Pedoman Pelayanan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan Rumah
Sakit.
Rencana Kegiatan dan Anggaran Rumah Sakit
SK Penetapan Penanggungjawab Program dan Kegiatan MFK
Program Kerja MFK
Checklist monitoring evaluasi program kerja MFK
Checklist monitoring evaluasi program kerja MFK pada tenant
KESELAMATAN
Laporan pelaksanaan pengelolaan keselamatan rumah sakit
Program K3RS
Daftar risiko terkait keselamatan di rumah sakit
Laporan pemantauan risiko keselamatan
KEAMANAN
Daftar risiko terkait keamanan di rumah sakit
Daftar risiko terkait keselamatan di rumah sakit (MFK 3 EP 3)
Laporan pemantauan risiko keamanan
PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN SERTA LIMBAHNYA
1. Daftar inventarisasi B3 beserta limbahnya (jenis, jumlah, simbol
dan lokasi)
2. SPO penanganan, SPO penyimpanan dan SPO penggunaan B3
beserta Limbahnya
3. SPO penggunaan APD dan SPO prosedur apabila terjadi
tumpahan atau paparan
4. Bukti Pelatihan Penanganan B3 beserta Limbahnya
5. Pemberian label atau rambu-rambu untuk B3 dan limbahnya
6. Pelaporan dan investigasi tumpahan dan paparan B3 serta

limbahnya
7. Perijinan pengelolaan limbah B3
8. Lembar data MSDS pembelian B3
Daftar Risiko Pengelolaan B3 dan Limbahnya
Adanya Eye Washer
Adanya Spill Kit
PROTEKSI KEBAKARAN
Daftar risiko terkait kebakaran di rumah sakit
Peraturan Rumah Sakit terkait Larangan Merokok di Seluruh Area
Rumah Sakit
Pengkajian Resiko Proteksi Kebakaran
Bukti Pelatihan dan simulasi proteksi kebakaran (Penggunaan APAR
dan Hydrant)
(TOR, Undangan, Daftar Hadir, Materi, Laporan, Evaluasi, Sertifikat)
Bukti Peralatan kebakaran aktif dan sistem peringatan dini serta

proteksi kebakaran secara pasif telah dilakukan:
1. Inventarisasi
2. Pemeriksaan Berkala
3. Uji Coba
4. Pemeliharaan Berkala
PERALATAN MEDIS
Dokumen Pengelolaan Peralatan Medis, meliputi:
1. Identifikasi dan Penilaian Kebutuhan alat medis dan uji fungsi
2. Bukti Inventarisasi

3. Bukti Pemeriksaan
4. Bukti Pengujian
5. Bukti Pemeliharaan Preventif dan Kalibrasi
SK Penanggungjawab Pengelolaan dan Pengawasan Peralatan Medis
Daftar risiko terkait peralatan medis di rumah sakit

Bukti pelaksanaan perbaikan peralatan medis yang dilakukan oleh
pihak yang berwenang dan kompeten
1. Bukti Lembar Kerja
2. STR elektromedis
Bukti pemantauan, pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan

penarikan (recall) peralatan medis yang membahayakan pasien
Laporan Insiden Keselamatan Pasien terkait Peralatan Medis

SISTEM UTILITAS
Proses Pengelolaan Sistem Utilitas
1. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam 7 hari
seminggu
2. Daftar Inventaris sistem utilitas
3. Pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan sistem utilitas
4. Jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan pemeliharaan semua sistem

utilitas
5. Pelabelan pada tuas-tuas kontrol Sistem utilitas
Bukti pengkajian resiko sistem utilitas dan komponen kritikalnya
secara proaktif
Daftar Inventarisasi sitem utilitas dan komponen kritikalnya
Bukti pelaksanaan inspeksi sistem utilitas dan komponen kritikalnya

Bukti pelaksanaan pengujian sistem utilitas dan komponen
kritikalnya
Bukti pelaksanaan pemeliharaansistem utilitas dan komponen
kritikalnya
Bukti pelaksanaan perbaikan sistem utilitas dan komponen
kritikalnya
Regulasi tentang persiapan keadaan darurat sistem utilitas
1. Identifikasi peralatan, sistem, area yang memiliki risiko paling
tinggi terhadap pasien dan staf
2. SPO Penyediaan air bersih dan listrik 24 jam segaru dalam tujuh
hari seminggu
3. Hasil pengkajian ketersediaan dan kehandalan sumber listrik
dan air bersih cadangan atau darurat
4. Dokumentasi hasil pengujian dan pengkajian
5. SPO pengujian sumber listrik dan air bersih cadangan dilakukan
setiap enam bulan sekali
Identifikasi area dan pelayanan berisiko kegagalan listrik dan air
bersih terkontaminasi atau terganggu
Dokumen penanganan untuk mengurangi resiko
Dokumen Mou dengan penyedia tanki air gunung
Dokumen uji fungsi genset
Dokumen Uji Coba sumber air bersih cadangan
Dokumen Uji Coba sumber listrik cadangan
Bukti Dokumentasi Hasil Uji Coba air bersih cadangan
Bukti Dokumentasi Hasil Uji Coba Listrik cadangan
Pelaksanaan Monitoring Mutu Air Bersih
Pemeriksaan Air Limbah dan tindak lanjut perbaikan
Bukti hasil pemantauan dan evaluasi proses monitoring dan
pemeriksaan air limbah
Bukti Tindak lanjut hasil pemantauan dan evaluasi
PENANGANAN KEDARURATAN DAN BENCANA
Regulasi pengelolaan bencana, meliputi:
1. Menentukan jenis bencana yang mungkin terjadi, konsekuensi
bahaya, ancaman dan kejadian
2. menentukan integritas struktural dan non struktural di
lingkungan pelaynan pasien yang ada dan bagaimana bila terjadi
bencana
3. menentukan peran rumah sakit dalam suatu peristiwa
4. menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
5. mengelola sumber daya selama kejadian termasuk sumber
alternatif
6. mengelola kegiatan klinis selama kejadian termasuk tempat
pelayanan alternatif pada waktu kejadian
7. Identifikasi dan penentuan peran serta selama kejadian
8. proses mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara
tanggung jawab pribadi staf dan tanggung jawab rumah sakit untuk
tetap menyediakan pelayanan pasien termasuk kesehatan mental
dari staf
1. Dokumen identifikasi risiko bencana internal dan eksternal

rumah sakit
2. Dokumen Analisa Kerentanan Bahaya (Hazard Vulnerability
Analysis
3. Bukti Integrasi HVA dalam Risk Register
4. Bukti Integrasi HVA dalam Profil Risiko
Program Pengelolaan bencana berdasarkan hasil Analisa Kerentanan
Bahaya (Hazard Vulnerability Analysis/HVA)
KONSTRUKSI DAN RENOVASI
Regulasi tentang Penerapan Penilaian Risiko Prakonstruksi pada
rencana konstruksi, renovasi dan demolisi
Bukti Pelaksanaan Penilaian Risiko Prakonstruksi (PCRA) bila ada
rencana konstruksi, renovasi dan demolisi
Bukti Rencana Penanganan Risiko pada konstruksi, renovasi dan
demolisi
Bukti pelaksanaan pemantauan kepatuhan kontraktor
PELATIHAN
Bukti pelatihan tentang Program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) terkait Keselamatan
TOR, Undangan, Daftar Hadir, Materi, Laporan, Evaluasi, Sertifikat

Keselamatan (MFK) terkait Keamanan

Keselamatan (MFK) terkait Pengelolaan B3 dan Limbahnya

Keselamatan (MFK) terkait Proteksi Kebakaran

Keselamatan (MFK) terkait Peralatan Medis

Keselamatan (MFK) terkait Sistem Utilitas

Keselamatan (MFK) terkait Penanganan Bencana
Bukti pelatihan tentang Pengelolaan Fasilitas dan Program

Keselamatan untuk vendor, pekerja kontrak, relawan, dll

Catatan :
1. Dokumen dikumpulkan dalam bentuk draft / Ms. Word

pada Google Drive sesuai dengan Folder POKJA dan Eleme
2. Progress di isi sesuai dengan keterangan yang sudah dit
dikerjakan dalam bentuk draft / Ms. Word (belum dilegalit
4. Formulir Ceklist Progress POKJA dapat dikirimkan ke Sd
tanggal yang sudah ditertera pada jam 12.00 WIB disetiap
1 MRMIK 1
2 EP 1 Regulasi
3 Dokumen
EP 2
4 Wawancara
5 Dokumentasi
EP 3
6 wawancara
7 Dokumentasi
EP 4
8 wawancara
9 Dokumentasi
EP 5
10 wawancara
11 MRMIK 2
12 Dokumentasi
EP 1
13 wawancara
14 Dokumen
EP 2
15 wawancara
16 MRMIK 2.1
17
18
19
20
21 EP 1 Regulasi
22
23
24
25
26 Dokumen
27 EP 2
28 wawancara
29
30 MRMIK 2.2
31 Dokumen
32 Observasi
33
34
EP 1
35
wawancara
36
37
38
39 Dokumen
40 EP 2
wawancara
41
42 Dokumen
EP 3
43 wawancara
44 MRMIK 3
45 Dokumen
46 wawancara
EP 1
47
48
49 Dokumen
50 wawancara
EP 2
51
52
53 Dokumen
EP 3
54 wawancara
55 MRMIK 4
56 EP 1 Dokumen
57 wawancara
58 Dokumen
EP 2
59 wawancara
60 MRMIK 5
61 EP 1 Regulasi
62
63 EP 2 Regulasi
64
65 Dokumen
EP 3
66 wawancara
67 EP 4 observasi
68 MRMIK 6
69 Dokumen
70
71
EP 1
EP 1
72
73
74
75 EP 2 Dokumen
76 Dokumen
EP 3
77 wawancara
78 MRMIK 7
79 Dokumen
80
81 EP 1
Dokumen
82
83
84 MRMIK 8
85 EP 1 Dokumen
86 EP 2 Dokumen
87
EP 3 Regulasi
88
89
EP 4 Dokumen
90
91 MRMIK 9
92
93
94
95 EP 1 Regulasi
96
97
98
99 Dokumen
EP 2
100 wawancara
101 MRMIK 10
102
EP 1 Regulasi
103
104
EP 2 Regulasi
105
106 Dokumen
EP 3
107 wawancara
108 MRMIK 11
109
110
EP 1 Regulasi
111
112
113 Dokumen
EP 2
114 wawancara
115 Dokumen
EP 3
116 wawancara
117 MRMIK 12
118
EP 1 Regulasi
119
120 Dokumen
EP 2
121 wawancara
122 Dokumen
EP 3
123 wawancara
124 Dokumen
EP 4
125 wawancara
126 MRMIK 13
127 EP 1
Progress
Pedoman pelayanan IT
1. DRM lengkap dan data di pasien di SIMRS
2. Data mutu dan insiden keselmatan pasien, data surveilans

infeksi, dan data kecelakaan kerja (Belum ada, minta siapa?)
Pelatihan SIMRS
Bukti: undangan, materi, daftar hadir peserta pelatihan, notulen,
dokumentasi foto
1. Pelaporan internal kepada direktur ada data monev mingguan,
bulanan
2. Pelaporan eksternal ke DKK setiap sebulan sekali, triwulan dan

tahunan via hard dan soft file di upload di SIRS ONLINE
belum membuka untuk rumah sakit Pendidikan
Pelatihan SIMRS
Bukti: undangan, materi, daftar hadir peserta pelatihan, notulen,
dokumentasi foto
Undangan , materi, daftar hadir, notulen rapat koordinasi

pengambilan keputusan dari data klinis dan non klinis. (sebenarnya
aku ngga paham apa yang dimaksud rapat klinis, mungkin kayak di
sardjito waktu itu pas tindakan aku)
1. Kebijakan rumah sakit

2. Pedoman pelayanan rekam medis
3. Panduan perlindungan kerahasiaan rekam medis
4. SPO Pedoman Perogranisasian IT
5. SPO Desin
6. SPO pemeliharaan computer
7. SPO pemeliharaan server
8. SPO pemeliharaan system informasi
9. SPO peminjaman berkas rekam medis
1. Foto dilarang masuk selain karyawan di pintu masuk filing
2. 1 karyawan memiliki 1 ID SIMRS

3. Adanya CCTV depan ruang filing
4. belum ada CCTV depan filling
SPO peminjaman DRM
SPO pelepasan informasi
SPO persetujuan pembukaan informasi medis
Buku ekspedisi peminjaman DRM
Buku ekspedisi rawat inap
Ekspedisi rawat jalan di excel
CCTV ?
Finger print pintu filing
CCTV ?
Data peminjam DRM
Data permohonan resume medis pasien
Rapat koordinasi rutin : undangan, materi, notulen, daftar hadir
1. Spo Pemberitahuan form tidak digunakan lagi

2. Spo Usulan penambahan form baru
3. Kebijakan rekam medis
1. SPO tatacara pengisian form rekam medis
2. Spo pengisian form gawat darurat
3. Spo pengisian form rawat jalan
4. Spo pengisian form rawat inap
1. DRM lengkap
1. Laporan monev kunjungan pasien mingguan dan bulanan
Disposisi pelaporan rutin bulanan kepada direktur rumah sakit
Kebijakan rekam medis

Pedoman pengorganisasian rekam medis
Pedoman pelayanan rekam medis
Program kerja rekam medis
DRM lengkap
OBSERVASI RUANGAN RM
1. Form pendaftaran pasien baru

2. SPO pendaftaran pasien baru
3. SPO pendaftaran pasien lama
4. SPO pendaftaran pasien BBL
5. KIB
6. SPO penomoran rekam medis
Buku pedoman tata urutan formulir rekam medis
SPO pemberitahuan form tidak digunakan lagi
SPO usulan penambahan form baru
DRM lengkap
Rakitan rawat jalan
Rakitan rawat inap
Rakitan gawat daurat
DRM lengkap
DRM lengkap
DRM lengkap
SPO pembetulan / koreksi dokumen rekm medis
Pedoman pelayana rekam medis
Review kelengkapan DRM secara berkala
Rekap review kelengkapan DRM
1. Kebijakan rekam medis

3. SK penggunaan ICD 10
4. SPO pemberian kode ICD 10
5. SPO penggunaan symbol dan singkatan
6. SPO symbol dan singkatan
7. SK tim review kelengkapan
Review kelengkapan DRM lengkap dan tidak lengkap
Laporan berkala kepada direktur

Pedoman pelyanan rekam medis
SPO pelepasan informasi
SPO persetujuan pembukaan informasi medis
DRM lengkap

Pedoman pelyanan rekam medis
SPO pemusnahan rekam medis
SPO retensi rekam medis
Belum pernah retensi dan pemusnahan
Belum pernah retensi dan pemusnahan

SK panitia rekam medis
SK tim review rekam medis
Pelaksaan review secara berkala (3 bulan sekali)
Undangan, materi, daftar hadir panitia review, notulen ,
dkoumentasi
Hasil review rekam medis
Pelaporan hasil review rekam medis kepada direktur
RSU SARAS IBNU SINA Belum EMR

Catatan :
1. Dokumen dikumpulkan dalam bentuk draft / Ms. Word

2. Progress di isi sesuai dengan keterangan yang sudah dit
4. Formulir Ceklist Progress POKJA dapat dikirimkan ke Sd
1
2 PAB 1 EP 1 R
3
4 PAB 1 EP 2 D
5 PAB 1 EP 3 D
6
7
PAB 2 EP 1 D
8
9
10 PAB 2 EP 2 R
11 PAB 2 EP 3 D
12 PAB 3 EP 1 D
13 PAB 3 EP 2 D
14 PAB 3 EP 3 D
15
PAB 3.1 EP 1 R
16
17 PAB 3.1 EP 2 R
18
PAB 3.1 EP 3 D
19
20 PAB 3.2 EP 1 D
21 PAB 3.2 EP 2 D
22 PAB 3.2 EP 3 D
23 PAB 4 EP 1 D
24 PAB 4 EP 2 D
25
PAB 4 EP 3 D
26
27 PAB 5 EP 1 D
28 PAB 5 EP 2 D
29
PAB 6 EP 1 D
30
31 PAB 6 EP 2 D
32 PAB 6.1 EP 1 D
33 PAB 6.1 EP 2 D
34 PAB 6.1 EP 3 D
35 R
PAB 7 EP 1
36 D
37 PAB 7.1 EP 2 D
38 PAB 7.1 EP 1 D
39 PAB 7.1 EP 2 D
40 PAB 7.2 EP 1 D
41 PAB 7.2 EP 2 D
42 PAB 7.3 EP 1 D
43
PAB 7.3 EP 2 D
44
45 PAB 7.3 EP 3 D
46 PAB 7.4 EP 1 R
47 PAB 7.4 EP 2 R
48 PAB 7.4 EP 3 D
49 PAB 7.4 EP 4 D
Progress
1. Pedoman Pengorganisasian unit kamar operasi

2. Pedoman pelayanan anestesi dan bedah
3. Pedoman pelayanan anestesi dan bedah
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan anestesi
Jadwal dokter anestesi
1. RM Laporan anestesi
RM Laporan sedasi
2. SPO Pelayanan Anestesi
3. SPO Sedasi Moderat dan dalam
Pedoman Pelayanan Anestesi dan Bedah

Daftar alat dan obat dalam trolly emergency
Jadwal dokter anestesi
1. Pedoman Pelayanan Anestesi dan Bedah
2. SPK – RKK Dokter Spesialis Anestesi
SPK – RKK Dokter Anestesi
SPK – RKK Perawat Anestesi
RM Ass Pra Sedasi
RM Laporan Sedasi
RM Monitoring Post Sedasi
RM Ass Pra Anestesi
RM Pra Induksi
RM Ass Pra Anestesi
RM Pra Induksi
Form Edukasi tentang Analgesia
RM Inform Concent Anestesi
1. Laporan Anestesi
2. Laporan Operasi
Laporan Anestesi
RM Monitoring Post Anestesi
RM Catatan pemindahan pasien
RM Monitoring post anestesi
Pedoman Pelayanan Bedah
1. RM Ass Pra bedah
RM Ass pra bedah
Inform Concent kedokteran / operasi
Inform Concent kedokteran / operasi
RM Laporan operasi
1. RM Laporan operasi
RM CPPT DPJP
1. RM Askep Pasca Bedah
2. CPPT (PPA Lain Ex. Gizi)
RM Askep Pasca Bedah
Buku Catatan pemakaian implan
Buku Catatan pemakaian implan
Catatan :
1. Dokumen dikumpulkan dalam bentuk draft / Ms. Wor

pada Google Drive sesuai dengan Folder POKJA dan Elem
2. Progress di isi sesuai dengan keterangan yang sudah d
3. Dokumen yang diupload pada Google Drive yaitu Dok
dikerjakan dalam bentuk draft / Ms. Word (belum dilega
4. Formulir Ceklist Progress POKJA dapat dikirimkan ke S
tanggal yang sudah ditertera pada jam 12.00 WIB disetia
1 PAP 1
2
4 PAP 1 EP 1 R
5
6
7
8
9
10
11
12
13
PAP 1 EP 2 D
14
15
16
17
18
19
20 PAP 1.1
21
22
PAP 1.1 EP 1 D
23
24
25 R
PAP 1.1 EP 2
26 D
27 PAP 1.1 EP 3 D
28
29 PAP 1.1 EP 4 D
30
31
32 PAP 1.1 EP 5 D
33
34 PAP 1.2
35 PAP 1.2 EP 1 D
36
37 PAP 1.2 EP 2 D
38
39
PAP 1.2 EP 3 D
PAP 1.2 EP 3 D
40
41 PAP 1.2 EP 4 D
42 PAP 1.2 EP 5 D
43 PAP 2
44
45 PAP 2 EP 1 D
46
47
48
49
PAP 2 EP 2 D
50
51
52
53 PAP 2 EP 3 R
54 PAP 2.1
55 PAP 2.1 EP 1 R
56
57
PAP 2.1 EP 2 R
58
59
60 PAP 2.1 EP 3 D
61 PAP 2.2
62 PAP 2.2 EP 1 R
63
PAP 2.2 EP 2 D
64
65 PAP 2.2 EP 3 D
66 PAP 2.2 EP 4 D
67 PAP 2.3
68
PAP 2.3 EP 1 D
69
70 PAP 2.3 EP 2 D
71 PAP 2.4
72
PAP 2.4 EP 1 S
73
74 PAP 2.4 EP 2 D
75
PAP 2.4 EP 3 D
76
77 PAP 2.4 EP 4 D
78 PAP 2.5
79 PAP 2.5 EP 1 O
80 PAP 2.5 EP 2 O
81 PAP 2.5 EP 3 D
82 PAP 3
83 PAP 3 EP 1 D
84 PAP 3 EP 2 D
85
PAP 3 EP 3 D
86
87 PAP 3 EP 4 D
88 PAP 3 EP 5 D
89 PAP 4
90 PAP 4 EP 1 R
91
PAP 4 EP 2 D
92
93 PAP 4 EP 3 D
94 PAP 4 EP 4 D
95 PAP 5
96
PAP 5 EP 1 D
97
98 PAP 5 EP 2 D
Progress
1. Panduan pemberian pelayanan yang seragam

2. Panduan Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan
pelayanan risiko tinggi
(sudah ada, belum lengkap)
3. Pedoman pemberian makanan dan terapi nutrisi
4. Panduan pengelolaan nyeri
5. Panduan pelayanan menjelang akhir hayat
1. Assesmen awal rawat inap
2. Assemen kegawatdaruratan medis
3. Assesmen kegawatdaruratan keperawatan
4. Assesmen awal medis
5. Assesmen pra induksi
6. Assesmen pra sedasi
7. Jadwal jaga
8. CPPT
9. Formulir pendaftaran pasien rawat inap
10. Monitoring post anestesi
11. Peretujuan anestesi
12. Persetujuan Anestesi
1. Formulir CPPT

2. PPK, SAK
3. Formulir MPP
4. CPPT, Formulir catatan keperawatan, formulir edukasi
SPO pemberian instruksi medis
Formulir CPPT
Formulir permintaan laboratorium
1. Formulir CPPT
2. Formulir permintaan laboratorium dan radiologi
3. Hasil dari pemeriksaan
1. Formulir CPPT
2. Inform consent tindakan kedokteran
3. Inform consent penyuntikan kontras
Pengkajian awal rawat inap dan diagnosa keperawatan

1. Formulir CPPT
2. Formulir diagnosa keperawatan (NIC/NOC)
3.CPPT dengan pelaporan TBAK
CPPT ( intruksi dokter visit)
Formulir pengkajian awal Rajal/Ranap
CPPT dengan TBAK
Formulir pengkajian Dewasa dan Anak

1. PPK stemi , CP
2. Pelatihan staf penerapan PPK dan CP
1. Formulir pengkajian awal Anak/Dewasa
2. CPPT
3. Form informed consent
4. Form restrain
5. SIP/ SIPP
6. Form monitoring pasien icu
Panduan Pelayanan Risiko Tinggi ( sudah ada tapi belum lengkap)
Regulasi Pelayanan Geriatri

Regulasi
( Penetapan Tim Terpadu Geriatri)
( Pedoman Kerja Tim Terpadu Geriatri)
(Program Kerja Tim Terpadu Geriatri)
Bukti pelaksanaan dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri
Program PKRS pelayanan kesehatan warga lanjut usia dimasyarakat

berbaris RS
Bukti laporan pelaksaan edukasi
Warga lanjut usia dimasyarakat berbasis RS
Bukti program (leaflet/ alat bantu edukasi)
Bukti evaluasi dan laporan ( bukti laporan kegiatan berkala)
1. Formulir EWS

2. Simulasi EWS
Bukti pelatihan EWS
1. Pelayanan resusitasi

2. Simulasi BHD dan aktivasi code blue
Checklist peralatan dan obat resusitasi
1. Laporan BHD (jika ada kasus)
2. Tim code blue
Bukti pelatihan resusitasi berupa TOR,undangan,daftar
hadir,materi,laporan, evaluasi,sertifikat
Pelaksanaan pelayanan darah

Pelayanan darah
SPK dan RKK penanggung jawab pelayanan darah
Survey ketepatan waktu pemberian makanan pasien
Form assessment gizi awal
1. Form edukasi
2. Leaflet tentang batasan-batasn diet pasien
Form CPPT
Form CPPT
Panduan pelayanan nyeri

1. Form edukasi
2. Form pengkajian ulang nyeri
Form edukasi
Pelatihan staf mengenai nyeri berupa : TOR, undangan, daftar hadir,
materi, laporan, evaluasi, sertifikat
1. Form pengkajian awal pasien menjelang akhir kehidupan

2. Form DNR
Form pengkajian awal pasien menjelang akhir kehidupan
Catatan :
1. Dokumen dikumpulkan dalam bentuk draft / Ms. Word (be

pada Google Drive sesuai dengan Folder POKJA dan Elemen P
2. Progress di isi sesuai dengan keterangan yang sudah ditent
3. Dokumen yang diupload pada Google Drive yaitu Dokumen
dikerjakan dalam bentuk draft / Ms. Word (belum dilegalitask
4. Formulir Ceklist Progress POKJA dapat dikirimkan ke Sdri. N
tanggal yang sudah ditertera pada jam 12.00 WIB disetiap de
1 PKPO 1 Pengorganisasian
2
3 EP 1 Regulasi
4
5
Dokumen
6
EP 2
7
Wawancara
8
9
10 Dokumentasi
11 EP 3
12
Wawancara
13
14
15
Dokumentasi
16
17
EP 4
18
Observasi
19
20
Wawancara
21
22 PKPO 2 Pemilihan, Perencanaan, Dan Pengadaan
23
24
25 Dokumentasi
26 EP 1
27
28
Wawancara
29
30 Dokumen
31
EP 2
32 Wawancara
33
34
35
Dokumen
36
EP 3
37
38
Wawancara
39
40
41 Dokumen
42 EP 4
43
Wawancara
44
45 Dokumen
46 EP 5
Wawancara
47
48 PKPO 3 Penyimpanan
49
Observasi
50
51 EP 1
52
Wawancara
53
54
55
Observasi
56
57
58
59 EP 2 Dokumen
60
61
62
63 wawancara
64
65
Dokumentasi
66
EP 3
67
68 Wawancara
69
70 Observasi
71 EP 4
72 Wawancara
73
74 PKPO 3.1
75 Observasi
76 EP 1
77 wawancara
78
79 Observasi
EP 2
80
81 EP 2
wawancara
82
83
84 Observasi
85
EP 3
86
wawancara
87
88
89 Observasi
90 EP 4
91 wawancara
92
93 Observasi
94 EP 5
95 wawancara
96
97 PKPO 3.2
98 Observasi
EP 1
99
100
wawancara
101
102
103 Dokumentasi
104
105 EP 2
Wawancara
106
107
108 PKPO 3.3
109 Observasi
110
Dokumentasi
111 EP 1
112
113 Wawancara
114
115
Dokumentasi
116
EP 2
117 EP 2
118 Wawancara
119
120
Dokumentasi
121
122 EP 3
123 Wawancara
124
125
126 Dokumentasi
127
128 EP 4
129
Wawancara
130
131
132 PKPO 4 Peresepan
133 Dokumen
134
135 EP 1
wawancara
136
137
138 Dokumen
139
140 EP 2
wawancara
141
142
143 PKPO 4.1
144
Dokumen
145
146
EP 1
147
wawancara
148
149
150
Dokumen
151
152
EP 2
153
154 wawancara
155
156
157 Dokumen
158
EP 3
159 wawancara
160
161 Dokumen
162 EP 4 wawancara
163
164
165 Dokumen
166
EP 5
167
wawancara
168
169
170 PKPO 5 Penyiapan (Dispensing)
171
172 Dokumen
173
EP 1
174
175
176 wawancara
177
178 Observasi
179 EP 2
180 wawancara
181
182 Dokumen
EP 3
183
184 wawancara
185
186 Dokumen
187 EP 4
188 wawancara
189
190
Observasi
191
192
193
194
195 EP 5
Dokumen
196
197
EP 5
Dokumen
198
199
200 wawancara
201
202 Observasi
203
EP 6
204 wawancara
205
206
207
208
209
Observasi
210
211 EP 7
212
213
214
215 wawancara
216
217 PKPO 5.1
218
219 Dokumen
220
221 EP 1
222 Observasi
223
224 wawancara
225
226 Dokumen
227 EP 2
228 wawancara
229
230 PKPO 6 Pemberian
231 Dokumen
EP 1
232 wawancara
233 Simulasi
EP 2
234 Wawancara
235 Simulasi
EP 3
236 Wawancara
237 Dokumentasi
EP 4
238 EP 4 Wawancara
239
240 PKPO 6.1
241 Dokumentasi
242 EP 1
243 Wawancara
244
245 Dokumentasi
EP 2
246
Wawancara
247
248 Dokumentasi
249 EP 3
250 Wawancara
251
252 PKPO 7 Pemantauan
253 Dokumentasi
EP 1
254 Wawancara
255
Dokumentasi
256
257 EP 2
258
Wawancara
259
260
261 PKPO 7.1
262 EP 1 Regulasi
263 Dokumentasi
264
265 EP 2
266 Wawancara
267
268
269 Dokumentasi
270 EP 3
271
272 Wawancara
273
274
275
276
277
278
Dokumentasi
279
280
281 EP 4
282
283
284
285 Wawancara
286
287
288 PKPO 8 Program Pengendalian Resistensi Antimikroba (Ppra)
289 EP 1 Regulasi
290
EP 2 Regulasi
291
292 Dokumentasi
293
EP 3
294 Wawancara
295
296 Dokumentasi
297 EP 4
298 Wawancara
299
300 Dokumentasi
301 EP 5
Wawancara
302
303 PKPO 8.1
304 Dokumentasi
EP 1
305
Wawancara
306
307
EP 2 Regulasi
308
309 Dokumentasi
310 EP 3
311 Wawancara
312
Progress
- Pedoman Pengorganisasian

- Pedoman Pelayanan
- Panduan Medication Error
- Stra Dan Sipa Apoteker
- Form Ceklis
- Kepala Instalasi
- Apoteker
- Spo Pelaporan Medication Error
- Laporan Medication Error
- Rencana Tindak Lanjut Laporan Medication Error
- Kepala Instalasi
- Apoteker
- Spo Kajian Pembuatan Formularium
- Spo Kajian Tahunan Formularium
- Formularium
- Iso/Mims
- Unit Terkait Farmasi Dan Penyimpanan Sediaan Farmasi
- Kepala Instalasi

- Kepala Unit Kerja
Dan Pengadaan
- SK KFT
- Undangan Rapat
- Materi Rapat
- Daftar Hadir
- Notulensi
- KFT
- Kepala Instalasi
- Form Kepatuhan Terhadap Formularium
- KFT
- Kepala Instalasi
- Staf Farmasi
- Undangan Rapat
- Materi Rapat
- Daftar Hadir
- Notulensi Kajian Tahunan
- KFT
- Kepala Instalasi Farmasi
- Spo Pelaksanaan Perencanaan
- Spo Pengadaan Sediaan Farmasi
- Laporan Evaluasi Pengadaan
- Kepala Istalasi
- Staf Farmasi
- Surat Pesanan Dan Faktur
- Kepala Istalasi
- Staf Farmasi
- Penyimpanan Sediaan Farmasi Dan Bmhp Sudah Benar Dan

Aman?
- Kepala Instalasi

- Staf Depo
- Gudang Farmasi
- Perawat
- Spo Pengelolaan Narkotika Psikotropika
- Pengadaan-Penerimaan, Penyimpanan, Penggunaan Dan
Pelaporan Napza
- Spo Pengelolaan Narkotika Psikotropika
- Spo Penanganan Sisa Narkotika Dan Psikotropika
- Spo Pengendalian Dan Pengawasan Narkotika
- Mutasi Napza
- Laporan Sipnap
- Kepala Instalasi
- Staf Depo
- Gudang Farmasi
- Spo Supervisi Gudang
- Bukti Pelaksanaan Supervisi Penyimpanan Sediaan Farmasi
Dan Bmhp
- Kepala Instalasi
- Apoteker
- Staf Farmasi
- Pastikan Label/Etiket Terdapat Nama Zat, Kadar, Ed,
Peringatan Khusus
- Kepala Instalasi
- Apoteker
- Staf Farmasi
- Penyimpanan Khusus Sesuai Karakter Sediaan ( Daftar Obat

Dingin Dan Vaksin)
- Kepala Instalasi
- Staf Depo
- Gudang Farmasi
- Penyimpanan Khusus Sesuai Karakter Sediaan ( B3)
- Kepala Instalasi
- Staf Depo
- Gudang Farmasi
- Apoteker
- Penyimpanan Khusus Sesuai Karakter Sediaan (Lasa-Ham)
- Kepala Instalasi

- Staf Depo
- Gudang Farmasi
- Apoteker
- Produk Nutrisi Parenteral Dikelola Sesuai Stabilitas Produk.
- Kepala Instalasi

- Staf Depo
- Apoteker
- Obat/BMHP Dari Program/Donasi Dikelola Sesuai Peraturan
Perundang-Undangan Dan Pedoman Terkait.
- Kepala Instalasi
- Staf Depo
- Apoteker
- Obat Dan BMHP Untuk Kondisi Emergensi Yang Tersimpan Di

Luar Instalasi Farmasi Termasuk Di Ambulans Dikelola Secara
Seragam Dalam Hal Penyimpanan, Pemantauan, Penggantian Karena
Digunakan, Rusak Atau Kedaluwarsa, Dan Dilindungi Dari Kehilangan
Dan Pencurian.
- Kepala Instalasi

- Staf Farmasi
- Perawat
- Apoteker
- Ba Penggunaan Trolyly Emergency
- Kepala Instalasi
- Staf Farmasi
- Perawat
- Apoteker
- Batas Waktu Obat Dapat Digunakan (Beyond Use Date)

Tercantum Pada Label Obat.
- Daftar Bud (Mendekati Ed)
- Referensi Bud Terbaru
- Kepala Instalasi
- Staf Farmasi
- Apoteker
- Spo Pelaporan Obat Rusak
- Pelaporan Obat Rusak
- Kepala Instalasi
- Staf Farmasi
- Apoteker
- Spo Automatic Stop Order
- Bukti Re-Call Atau Penarikan Produk
- Kepala Instalasi
- Staf Farmasi
- Apoteker
- Spo Pemusnahan Obat
- Ba Pemusnahan Obat
- Daftar Obat Pemusnahan
- Direktur
- Kepala Instalasi
- Staf Farmasi
- Apoteker
- Spo Rekonsiliasi Obat

- Dokter
- Kepala Instalasi
- Staf Farmasi
- Apoteker
- Bukti Pelaksanaan Hasil Rekonsiliasi
- Kepala Instalasi
- Staf Farmasi
- Apoteker
- Perawat
- Spo Penulisan Baik Dan Benar

- Bukti Telaah Resepan
- Dokter
- Kepala Instalasi
- Perawat
- Apoteker
- Spo Resep Tidak Terbaca Atau Tidak Lengkap
- Bukti Pelaksanaan Evaluasi Penulisan Resep Tidak Lenkap Dan
Tidak Terbaca
- KFT
- Kepala Instalasi
- Dokter
- Apoteker
- Perawat
- Laporan Resep Khusus (Tappering Dose, Aso,Emergncy)
- Kepala Instalasi
- Apoteker
- Staf Farmasi
- Laporan Riwayat Obat Pasien Dalam Rekam Medis Pasien
- Kepala Instalasi

- Staf Farmasi
- Apoteker
- Laporan Edukasi Obat Pulang Pasien Dalam Rekam Medis
Pasien
- Kepala Instalasi
- Staf Farmasi
- Apoteker
- Pasien/Keluarga
- Panduan Persiapan Dan Penyaluran Sediaan Farmasi, Alkes,

Bmhp Comb
- Sk Kebijakan Layanan Farmasi
- Spo Pemberian Obat Pasien Rawat Jalan
- Spo Pemberian Obat Pasien Rawat Inap
- Kepala Instalasi
- Staf Farmasi
- Apoteker
- Observasi Pelaksanaan Dispensing Sediaan Obat Non Steril
- Kepala Instalasi

- Staf Farmasi
- Apoteker
- Sertifikat Pelatihan Dispensing Sediaan Obat Steril Non
Sitostatika Dari Staf Yang Melakukan Dispensing Sediaan Obat Steril
Non Sitostatika
- Kepala Instalasi
- Staf Farmasi
- Apoteker
- Sertifikat Pelatihan Pencampuran Sitostatika Dari Staf Yang
Melakukan Pencampuran Sitostatika
- Kepala Instalasi
- Staf Farmasi
- Apoteker
- Kebersihan Ruangan Dispensing Non Steril Dan Steril (Sitos,
Non Sitos, Nutrisi Parenteral)
- Lihat Pelaksanaan Dispensing Sediaan Steril Sitos
- Lihat Pelaksanaan Dispensing Sediaan Steril Non Sitos
Bukti Pemantauan
- Suhu
- Kelembapan
- Tekanan Ruang
- Peeliharaan Laf
- Bsc
- Kepala Instalasi
- Staf Farmasi
- Apoteker
- Obat Pasien Ranap Dibuat Udd
- Kepala Instalasi
- Staf Farmasi
- Apoteker
Etiket Berisi
- Identitas Pasien
- Nama Obat
- Dosis/Konsentrasi Obat
- Cara Pakai/Signa
- Waktu Pemberian (P/S/S/)
- Tanggal Dispensing
- Tanggal Kadaluwarsa
- Kepala Instalasi
- Staf Farmasi
- Apoteker
- Bukti Pelaksanaan Kajian Resep Oleh Staf Yang Kompeten
- Spo Visite

- Form Rekonsiliasi
- Form Meso
- Data Klinis Pasien Dalam Pengkajian Resep
- Kepala Instalasi
- Staf Farmasi
- Apoteker
- Bukti Telaah Resep Sebelum Diserahkan Oleh Farmasi Ke
Pasien
- Kepala Instalasi
- Staf Farmasi
- Apoteker
- Pelaksanaanpemberiaan Obat (Spk Dan Rkk)

- Perawat
- Pelakasanaan Verifikasi Sebelum Pemberian Obat Kepada
Pasien
- Perawat
- Pelaksanaan Double Check Untuk Pemberian Obat High Alert
Kepada Pasien
- Perawat
- Bukti Pio Kepada Pasien
- Apoteker
- Perawat
- Dokumentasi Penilaian Obat Yang Dibawa Pasien Dari Luar

(Rekonsiliasi Obat)
- Kepala Instalasi
- Staf Farmasi
- Apoteker
- Bukti Edukasi Kepada Pasien/Keluarga Jika Obat Akan
Digunakan Secara Mandiri
- Apoteker
- Perawat
- Bukti Pemantauan Penggunaan Obat Jika Akan Digunakan
Secara Mandiri
- Apoteker
- Perawat
- Bukti Pelaksanaan Pto

- Apoteker
- Bukti Pelaksanaan Dan Pemantauan Kajian Meso
- Bukti Analisis Lapoan Untuk Peningkatan Keamanan
Penggunaan Obat
- KFT
- Kepala Instalasi
- Staf Farmasi
- Apoteker
- Pedoman Tentang Medication Safety

- Bukti Pelaksanaan Pelaporan Kesalahan Pemberiaan Obat
Dilaksanakan Dengan Akurat Dan Tepat Waktu
- Komite Mutu
- KFT
- Kepala Instalasi
- Staf Farmasi
- Apoteker
- Bukti Upaya Pencegahan Dan Penanggulangan Kesalahan
Dalam Pemberian Obat Dan Menurunkan Kesalahan Obat Dalam
Meningkatkan Mutu Penggunaan Obat Berupa Fmea (Failure Mode
And Effect Analysis)
- Komite Mutu
- KFT
- Kepala Instalasi
- Staf Farmasi
- Apoteker
- Bukti Pelaksanaan Pelatihan Tentang Medication Error
- Tor
- Undangan
- Daftar Hadir
- Materi
- Laporan
- Evaluasi
- Sertifikat
- Komite Mutu Komite Mutu
- Kepala Instalasi
- Staf Klinis
- Staf Farmasi
- Apoteker
sistensi Antimikroba (Ppra)
1. Pedoman Pengendalian Resistansi Anti Mikroba
2. Sk Komite Ppra
3. Program Kerja Ppra
4. Laporan Pelaksanaan Proker Ppra
5. Direktur
6. Kanit Pelayanan
7. Komite Ppra
8. Laporan Pelaksanaan Pemantauan Dan Evaluasi Kegiatan Ppra
9. Direktur
10. Komite Ppra
11. Komite Mutu
Laporan Kegiatan Berkala Ke Direktur Rs Dan Kemenkes
Direktur
Komite Ppra
Bukti Pelaksanaan Pengembangan Penatagunaan Antimikroba
Komite Ppra
Ppa
1. Panduan Praktek Klinis (Ppk)
2. Panduan Penggunaan Antibiotik Untuk Profilaksis (Ppab)
Laporan Pelaksanaan Pemantauan Dan Evaluasi Untuk Mngetahui

Efektivitas Dan Keberhasilan Program
Direktur
Komite PPRA
Komite Mutu
Catatan :

4. Formulir Ceklist Progress POKJA dapat dikirimkan ke Sdr
1 PMKP 1
2 PMKP 1 EP 1 R
3
4 PMKP 1 EP 2 R
5
6 PMKP 1 EP 3 R
7 PMKP 1 EP 4 D
8 PMKP 2
9 PMKP 2 EP 1 D
10
PMKP 2 EP 2 D
11
12
PMKP 2 EP 3 D
13
14 PMKP 3
15 PMKP 3 EP 1 D
16 PMKP 3 EP 2 R
17 PMKP 4
18 PMKP 4 EP 1 D
19 PMKP 4 EP 2 D
20 PMKP 4 EP 3 D
21 PMKP 4 EP 4 D
22 PMKP 4 EP 5 D
23 PMKP 4 EP 6 D
24 PMKP 4 EP 7 D
25 PMKP 4.1
26 PMKP 4.1 EP 1 D
27 PMKP 4.1 EP 2 D
28 PMKP 4.1 EP 3 D
29 PMKP 5
30 PMKP 5 EP 1 D
31 PMKP 5 EP 2 D
32 PMKP 6
33 PMKP 6 EP 1 D
34 PMKP 6 EP 2 D
35 PMKP 6 EP 3 D
36 PMKP 6 EP 4 D
37 PMKP 7
38 PMKP 7 EP 1 D
39 PMKP 7 EP 2 D
40 PMKP 7 EP 3 D
41 PMKP 8
42 PMKP 8 EP 1 R
43 PMKP 8 EP 2 D
44 PMKP 8 EP 3 D
45 PMKP 8 EP4 R
46 PMKP 8 EP 5 D
47 PMKP 9
48
PMKP 9 EP 1 D
49
50 PMKP 9 EP 2 D
51 PMKP 9 EP 3 D
52 PMKP 10
53 PMKP 10 EP 1 D
54 PMKP 10 EP 2 R
55 PMKP 11
56 PMKP 11 EP 1 D
57 PMKP 11 EP 2
D
58 PMKP 11 EP 3
59 PMKP 11 EP 4 D
60 PMKP 11 EP 5 R
61 PMKP 11 EP 6 D
Progress
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta

Manajemen Resiko
SK penetapan Komite/Tim mutu RS
Pedoman kerja Komite/tim Mutu RS
Program kerja
Program Kerja PMKP yang telah ditetapkan Direktur dan disah kan
oleh pemilik RS
UMAN pelaksanaan evaluasi
UMAN pemilihan indikator Mutu

UMAN Rapat
Form Supervisi
Form pelaporan Insiden Keselamatan
Bukti solusi dan perbaikan
Data Indikator Mutu

SK Penetapan indikator Mutu prioritas RS dan indikator Mutu
prioritas unit
Analisa data indikator mutu

Hasil analisa data beserta rekomendasi perbaikan
Laporan Triwulan
E-Report INM, IKP kemenkes
Benchmark
----
------
RENSTRA
Pelatihan pengumpul data
Laporan triwulan
Validasi data indikator

Laporan validasi data indikator pada Direktur
RENSTRA,RTL
Laporan Tahunan
-----
Laporan Triwulan, laporan tahunan
Surveilans kepatuhan CP
Laporan kepatuhan CP
Laporan audit klinis dan audit medis
Panduan Keselamatan Pasien

SK tim/Komite keselamatan pasien RS
Form Pelaporan Insiden Keselamatan
Panduan pencatatan IKP
SPO KTD,SPO KNC
Laporan insiden
Tabel KTD,SPO KNC
------
Laporan Tahunan IKP
Kuesioner Budaya Keselamatan

Pedoman Budaya aman
-------
Tabel FMEA
--------------
Tabel identifikasi resiko
Panduan menejemen resiko
-----------
Catatan :
1. Dokumen dikumpulkan dalam bentuk draft / Ms. Word (b

4. Formulir Ceklist Progress POKJA dapat dikirimkan ke Sdri.
1 PPI 1, EP 1 R
2 PPI 1, EP 2 R
3 PPI 1, EP 3 D
4
PPI 1, EP 4 D
5
6
PPI 1.1, EP 1 R
7
8
9 PPI1.1, EP 2 D
10 PPI 2, EP 1 R
11
PPI 2, EP 2 D
12
13 PPI 3, EP 1 D
14 PPI 3, EP 2 D
15 PPI 4, EP 1 D
16 PPI 4, EP 2 D
17 PPI 4, EP 3 O
18 PPI 4, EP 4 O
19 PPI 4, EP 5 D
20 PPI 4.1, EP 1 R
21 PPI 4.1, EP 2 R
22
PPI 4.1. EP 3 D
23
24 PPI 5, EP 1 O
25 PPI 5, EP 2 D
26
PPI 5, EP 3 D
27
28 PPI 6, EP 1 R
29 PPI 6, EP 2 O
30
PPI 6, EP 3 D
31
32 PPI 7, EP 1 D
33 PPI 7, EP 2 D
34
PPI 7, EP 3 D
35
36 PPI 7, EP 4 D
37 PPI 7.1, EP 1 D
38 PPI 7.1, EP 2 O
39 PPI 7.1, EP 3 D
40 PPI 7.2, EP 1 O
41 PPI 7.2, EP 2 D
42 PPI 7.2, EP 3 D
43 PPI7.2, EP 4 D
44 PPI 7.2, EP 5 D
45 PPI 8, EP 1 R
46 PPI 8, EP 2 O
47 PPI 8, EP 3 O
48 PPI 9, EP 1 D
49 PPI 9,EP 2 D
50 PPI 9, EP 3 D
51 PPI 10, EP 1 O
52
PPI 10,EP 2 D
53
54 PPI 10, EP 3 O
55 PPI 10, EP 4 D
56 PPI 10.1, EP 1 R
57 PPI 10.1, EP 2 O
58 PPI10.1, EP 3 D
59 PPI 11, EP 1 R
60 PPI 11, EP 2 O
61 PPI 11, EP 3 D
62 PPI 11.1, EP 1 R
63 PPI 11.1, EP 2 O
64 PPI 11.1, EP 3 O
65 PPI 11.1, EP 4 D
66 PPI 12, EP 1 R
67 PPI 12, EP 2 D
68 PPI 12, EP 3 D
69 PPI 13, EP 1 R
70 PPI 13, EP 2 D
71 PPI 13, EP 3 D
Progress
Kumpulan regulasi tentang PPI

Regulasi penetapan komite/tim PPI
Bukti pelaksanaan koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah sakit
dengan komite/tim PPI
Bukti dukungan direktur RS terhadap sumber daya
Kelengkapan fasilitas pendukung penyelenggaraan kegiatan PPI
Regulasi tentang Penetapan Perawat PPI/IPCN purna waktu dan

IPCLN
Jumlah dan kualifikasi sesuai ketentuan UU
Bukti pelaksanaan supervisi oleh perawat PPI/IPCN
Regulasi tentang program PPI ( kewaspadaan standart dan isolasi)
Bukti evasluasi pelaksanaan program PPI

Rencana tindak lanjut
Bukti tentang ICRA
Bukti pelaksanaan surveilens data secara periodic
Bukti pengelolaan sterilisasi mengikuti peraturan perundang
undangan
Bukti pelaksanaan pelatihan staff tentang pembersihan, desinfeksi
dan sterilisasi
Lihat proses pembersihan, desinfeksi dan sterilisasi
Lihat tempat penyimpanan peralatan medis dan BMHP
Bukti MOU dengan pihak ke tiga jika sterilisasi di lakukan dengan
kerja sama oihak ke tiga
Regulasi tentang BMHP yang dapat di gunakan ulang
Regulasi tentang standarisasi BMHP yang di gunakan ulang
Bukti tentang pelaksanaan supervisi
Rencana tindak lanjut
Lihat pelaksanaan pembersihan dan desinfeksi permukaan dan
lingkungan
Bukti hasil pengkajian resiko sebagai dasar pembersihan dan
desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi
Bukti tentang pelaksanaan supervisi
Rencana tindak lanjut supervisi
Regulasi tentang penetapan unit kerja pengelola linen dan laundry

Lihat pengelolaan linen/laundry, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan dan distribusi
Bukti tentang pelaksaan supervise

Rencana tindak lanjut hasil supervisi
Bukti tentang pengeloaan limbah rumah sakit
Bukti tentang pelaksanaan supervise dan tindak lanjut hasul
supervisi
Bukti tentang hasil supevisi, laporan tentang hasil pajanan limbah
infeksius
Tindak lanjut hasil supervisi
Bukti tentang MOU dengan pihak transporter dan pengolah B3
Bukti tentang laporan kegitan pemulasaran jenazah dan bedah

mayat
Lihat proses pemulasaran jenazah
Bujti tentang pelaksanaan supervisi dan tindak lanjut supervisi
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda tajam dan jarum

sesuai pertaturan perundanng undangan
Bukti tentang kerja sama dengan pihak luar RS, izin transporter, izin
pengolahan limbah b3 dan sertifilkasi mutu
Bukti tentang data dokumen limbah benda tajam dan jarum yang di
kelola
Bukti tentang pelaksanaan supervisi oleh IPCN berupa form checklist
dan laoran pelaksanaan supervisi
Bukti tentang pelaksanaan pemantauan kepatuhan prinsip prinsip
sesuai regulasi
Regulasi tentang pelayanan makanan di ruamh sakit
Lihat apakah penyimpaan bahan makanan, pengelolaan, pembagian
dan distribusi sesuai aturan perundang undangan
Lihat peyimpanan makanan dan produk nutrisi
Bukti tentang pelaksanaan pengendalian mekanis dan teknis minimal
untuk fasilitas
Bukti tentang pelaksanaan penilaian resiko pengendalian infeksi
ICRA minimal
Bukti tentang pelaksanaan penilaian resiko pengendalian infeksi
pada semua renovasi kontruksi
Lihat apakah tersedia ruangan untuk pasien dengan imunitas
rendah / immunocompromisess
Bukti tentang pelaksanaan supervisi terhadap proses transfer pasien
airborne desease
Lihat pelaksanaan proses transfer pasien airborne desease di dalam
rumah sakit dan keluar rumah sakit
Lihat ketersediaan ruang isolasi untuk menempatkan pasien isolasi
airborne dalam waktu singkat
Bukti tentang pelaksanaan supervisi ruang tekanan negative dan
penempatan pasien secara rutin
Regulasi tentang proses pengelolaan pasien bila terjadi ledakan
pasien airborne desease
Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan negative bila terjadi
outbreak
Bukti tentang pelaksanaan edukasi kepada staff tentang pengelolaan
pasien infeksius jika terjadi outbreak
Regulasi tantang hand hygiene tentang kapan, dimana dan
bagaimana melakukan cuci tangan menggunakan sabun atau hand
rub serta ketersediaan fasilitas hand hygiene
Lihat apakah sabun, desinfekta, tissue dan handuk sekali pakai di

tempat cuci tangan dan tempat melakukan desinfeksi tangan
Bukti tentang pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua

pegawai
Regulasi tentang penggunaan APD, tempat dimana tersedia APD dan
pelatihan cara pemakaiannya
Lihat kepatuhan staff terhadap pemakaian APD secara bener dan
tepat
Lihata ketersediaan APD sudah cukup sesuai regulasi
Bukti tentang pelaksanaan petihan penggunaan APD kepada semua
pegawai dan staff rumah sakit
Regulasi tentang manajemen data terintegrasi antara data surveilens

dan data indicator mutu di komite/tim pengendalian mutu
Bukti tentang pertemuan berkala antara komite/tim penyelenggara

mutu dan komite/tim ppi untuk kooordinasi berupa UMAN
Bukti tentang analisis data dan rekomendasi dari komite/tim ppi

yang di berikan kepada komite/tim penyelenggaran mutu setiap 3
bulan
Bukti tentang program pelatihan dan edukasi tentang PPI tentang

orientasi pegawai baru, staff klinis dan non klinis, pasien dan
pengunjung
Bukti tentang pelaksanaan pelatihan untuk semua staff klinik dan
non klinik
Bukti tentang pelaksanaan edukasi kepada pasien, keluaga dan
pengunjung
28 Januari 2023 30 / 31 Januari (Pleno) √ : Selesai Dikerjakan
Catatan :
1. Dokumen dikumpulkan dalam bentuk draft / Ms. Word (belu

pada Google Drive sesuai dengan Folder POKJA dan Elemen Pe
2. Progress di isi sesuai dengan keterangan yang sudah ditentu
3. Dokumen yang diupload pada Google Drive yaitu Dokumen
dikerjakan dalam bentuk draft / Ms. Word (belum dilegalitaska
4. Formulir Ceklist Progress POKJA dapat dikirimkan ke Sdri. Ni
tanggal yang sudah ditertera pada jam 12.00 WIB disetiap dea
1 PP.1 Ep. 1 R
2 PP.1 Ep.2 R
3 PP.1 Ep 3 D
4 PP.1 Ep 4 R
5 PP1.1. Ep 1 D
6 PP 1.1Ep 2 D
7 PP1.1 EP 3 D
8 PP 1.1 EP 4 D
9 PP 1.1 EP 5 D
10 PP1.1 EP 6 D
R
11 PP1.2 EP1
D
12 PP1.2 EP 2 D
13 PP1.2 EP 3
R
14 PP1.2 EP 4
15 PP 1.3 EP 1 R
16 PP1.3 EP 2 D
17 PP2 EP. 1 D
18 PP2 EP 2 D
19 PP2 EP 3 D
20 PP2 EP 4
D
PP (pelayanan laboratorium dan pelayanan darah)
1 PP.3 Ep. 1
D
1 PP.3 Ep. 1
2 PP.3 Ep. 2 D
3 PP.3.1 Ep. 1
D
4 PP.3.1 Ep. 2 D
5 PP.3.2 Ep. 1 D
6 PP.3.2 Ep. 2 D
R
7 PP.3.3 Ep. 1
8 PP.3.3 Ep. 2 D
8 PP.3.3 Ep. 2 D
9 PP.3.3 Ep. 3 D
10 PP.3.3 Ep. 4 D
11 PP.3.4 Ep. 1
12 PP.3.4 Ep. 2 D
R
13 PP.3.5 Ep. 1
D
14 PP.3.5 Ep. 2 D
R
15 PP.3.6 Ep. 1
D
16 PP.3.6 Ep. 2 D
17 PP.3.7 Ep. 1 D
18 PP.3.7 Ep. 2 D
19 PP.3.8 Ep. 1 D
20 PP.3.8 Ep. 2 D
21 PP.3.9 Ep. 1
22 PP.3.9 Ep. 2 D
23 PP.3.9 Ep. 3 D
23 PP.3.9 Ep. 3 D
24 PP.3.9 Ep. 4 D
PP (Pelayanan Radiologi)
1 PP.4 Ep. 1
2 PP.4 Ep. 2 D
3 PP.4.1 Ep. 1
D
4 PP.4.1 Ep. 2 D
4 PP.4.1 Ep. 2 D
5 PP.4.2 Ep. 1 D
6 PP.4.2 Ep. 2 D
R
7 PP.4.3 Ep. 1
8 PP.4.3 Ep. 2 D
9 PP.4.3 Ep. 3 D
10 PP.4.3 Ep. 4 D
11 PP.4.4 Ep. 1 R
12 PP.4.4 Ep. 2 D
13 PP.4.5 Ep. 1 D
13 PP.4.5 Ep. 1 D
14 PP.4.5 Ep. 2 D
Progress
Pedoman Pengkajian Pasien

Kebijakan pengkajian Pasien
SPO pemeriksaan fisik
SPO riwayat Alergi
SPO ass psiko sosio, spiritual, ekonomi
SPO pengkajian gizi
SPO Pengkajian nyeri
SPO resiko jatuh
SPO status fungsional
SPO kebutuhan edukasi
SPO dischange planning
Contoh bukti formulir pengkajian awal pasien dari pasien masuk dan
di kaji dalam 24 jam di ttd oleh PPA
Contoh formulir pengkajian pasien di tandatangani PPA yg
berkompeten disertai nama dan gelar
SPO dischange planning
Contoh formulir dischange planning
Contoh formulir pengkajian awal dan pengkajian medis pasien dari

tanggal masuk RS dan tanggal dilakukan pengkajian sebelum 24 jam
Contoh formulir pengkajian IGD menghasilkan diagnose medis sesuai

kondisi pasien
Contoh formulir pengkajian medis IGD, Rawat inap, Rawat jalan
Contoh formulir pengkajian awal keperawatan meliputi askep dan

interversi keperawatan
Contoh formulir evaluasin DPJP /24 jam di CPPT
Contoh formulir pengkajian awal pasien bab pengkajian pre operatif
Contoh formulir pengkajian rawat jalan

Contoh pengkajian ulang di CPPT bila pasien dating kurang atau
sama dengan 30 hari
Contoh formulir pengkajian awal untuk pasien yg dating lebih dari 30
hari
Contoh formulir transfer eksternal
Contoh formulir verifikasi rujukan
Panduan pengkajian gizi
SPO pengkajian gizi
Kebijakan pengkajian gizi
UMAN penetapan regulasi kriteria resiko nutrisional
Contoh formulir pengkajian awal pasien skrining gizi
Contoh bukti asuhan gizi dg resiko nutrisional
Contoh pencatatan team gizi di CPPT dg resiko nutrisional dan di ttd
oleh pihak keluarga dan ahli gizi
SPO resiko jatuh
Kebijakan pengkajian resiko jatuh
SPO status fungsional
Contoh bukti formulir skrining resiko jatuh dan kebutuhan
fungsional
Pedoman pengkajian pasien ( populasi Khusus )
Panduan pasien terminal
Kebijakan assessment ( populasi khusus )
SPO Assesmet neonates
SPO assessment Anak
SPO Assesment geriatric
SPO Assesment pasaien terminal
SPO Assesment maternitas
Contoh formulir pengkajian perawat dan pengkajian medis terhadap
populasi khusus
Contoh pengisian formulir CPPT pengkajian ulang oleh DPJP dan PPA
yg terkait pasien
Bukti contoh formulir CPPT oleh dokter diisi saat visite satu kali
sehari, atau pengisian untuk pasien akut ? emergency
Contoh bukti formulir CPPT di isi oleh perawat setiap shiff atau
sesuai kondisi pasien misalkan saat emergency
Kebijakan RS tentang cara pendokumentasian CPPT dengan format
SOAP
Kebijakan RS tentang verivikasi harian untuk rencana dari semua PPA
UMAN pembahasan pelaksanaan interval pengkajian ulang pasien
nan darah)
SK Kebijakan & lampiran
Pedoman Pely Lab & SK
SPO Jadawal dinas
SPO Jadwal dinas kondisi mendesak
SPO Pelayanan laborat
SPO Permintaan dan Pembatalan Px
SPO Identifikasi Pasien
SPO Pemilihan Lab Rujukan
SPO Pemeriksaan Rujukan
SPO Informed consent
SK Lab Rujukan
MOU Lab rujukan (BS)
MOU PMI
Sertifikat akreditasi BS
PMI BS
PME BS
Surat ijin operasional BS
SIP dokter BS
Daftar spesialis bidang diagnostic
Daftar tenaga laborat
Jadwal dinas laborat
FPP laborat
Contoh Form hasil laborat (24 jam)
SK Penetapan dokter Sp.PK sbg PJ lab
Fotokopi Ijazah Sp.PK
Fotokopi STR Sp.PK
Fotokopi Sertifikat/pelatihan Sp.PK
SPK + RKK
UMAN ( evaluasi regulasi)
Proker 2022
Evaluasi proker 2021
Supervisi pely lab & poct
Laporan pely lab
Program kendali mutu (PMI & PME)
Program mutu (MFK & PPI)
Evaluasi PMI
Evaluasi PME
Evaluasi pelay
Review hasil lab rujukan
Contoh buku rujukan
Evaluasi lab rujukan
Kredensial Sp.PK
UMAN (Komite medis)
SPK + RKK Sp.PK
Fotokopi Ijazah Sp.PK
Fotokopi STR Sp.PK
Fotokopi SIP Sp.PK
Kredensial ATLM
UMAN (Kredensial ATLM)
UMAN (poct)
SK Pendelegasian poct
Pedoman Pely lab (Waktu pely) reguler & cito
SPO Pemeriksaan lab tepat waktu
SPO Penarikan hasil
SPO Penyerahan hasil
Contoh waktu penyelesaian hasil (SIMRS)
Contoh buku register lab
Evaluasi waktu penyelesaian hasil (reguler)
FPP reguler
Contoh buku pencatatan cito
Evaluasi cito
FPP cito
Contoh buku rujukan
Evaluasi hasil rujukan
FPP rujukan
SPO Pemesanan Rg
SPO Pemesanan Rg darurat
SPO Penerimaan Rg dari farmasi
SPO Penerimaan Rg di lab
SPO Pemberian label
SPO Penyimpanan Rg
SPO Permintaan Rg ke farmasi
SPO Pengambilan Rg di lab
SPO Pengetesan Rg
SPO Monitoring suhu Rg
SPO Pemeriksaan
MSDS Rg
Contoh monitoring suhu
Contoh label Rg
Contoh buku penerimaan Rg
Contoh kartu stock
Form ceklist Rg
Contoh pelaksanaan audit Rg
Evaluasi audit Rg
SPO Permintaan dan Pembatalan Px
SPO Pengambilan Spesimen Sp darah
SPO Pengambilan Spesimen Sp urine
SPO Pengambilan Spesimen Sp feces
SPO Pengambilan Spesimen Sp sputum
SPO Pengambilan Spesimen di bangsal
SPO Pengambilan Spesimen di Rj
SPO Pengumpulan Sp
SPO Identifikasi Sp
SPO Pengiriman Sp
SPO Pembuangan Sp
SPO Penyimpanan Sp
SPO Pengawetan Sp
SPO Penerimaan Sp
SPO Penelusuran Sp
FPP laborat
Contoh Pelaksanaan spo (a-d)
Contoh pelaksanaan pemantauan dan evaluasi pengelolaan Sp
Pedoman Pely lab (Nilai normal)

Evaluasi rentang nilai
Contoh FPP laborat
Contoh Hasil Laborat
PMI (Program kendali mutu)
Validasi
Surveilans hasil px
Reagen di tes
Koreksi cepat
Dokumentasi hasil dan Tindakan koreksi
PME
Evaluasi PME 2021
Sertifikat akreditasi BS
SK lab rujukan
SIP dokter BS
Surat ijin operasional BS
PMI BS
PME BS
Contoh FPP BS
Contoh FPP Px rujukan + hasil BS
Contoh buku rujukan
Contoh informed consent (persetujuan & penolakan)
Contoh hasil review BS
Daftar Px lab BS
MOU BS
Evaluasi MOU BS
Pedoman Pely lab (Pely darah)
SPO Pemesanan darah ke PMI
SPO Penerimaan darah dari PMI
SPO Penyerahan darah
SPO Penyimpanan darah
SPO Permintaan darah
PAP 2.5 (Panduan klinis)
Contoh buku pelayanan darah
Contoh form permintaan darah ke pmi
Contoh informed consent
Contoh penyerahan darah dari pmi
Contoh form reaksi transfusi
SK PJ Pely darah
Contoh supervisi pely darah
Contoh buku pely darah
Form pemantauan reaksi transfusi & contoh
Program mutu darah
Evaluasi mutu darah
Sensus harian reaksi transfusi
Inform consent transfusi & contoh
Form permintaan darah ke pmi & contoh
Form penyerahan darah & contoh
Ceklis persiapan transfuse & contoh
Inform consent transfusi & contoh (HPK 4.1 Ep adan b)
Pedoman Pely Radiologi & SK

SPO Jadawal dinas
SPO Pelayanan Radiologi
SPO Permintaan Radiologi
SPO Identifikasi Pasien
SPO Pemeriksaan Rujukan
SPO Informed consent
SK Pemeriksaan Radiolodi Rujukan
MOU Kerjasama Pemeriksaan Yang Dirujuk (RSUD Sragen)
Sertifikat akreditasi RSUD Sragen
SPO Identifikasi Resiko
Program Manajeman Resiko
Program Proteksi Radiasi
SPO Proteksi dan Keselamatan Radiasi
Program Pengendalian Infeksi
SPO PENANGGULANGAN KEADAAN DARURAT PESAWAT SINAR-X
SPO Penyimpanan Dokumen Paparan Radiasi

SPO Pelaporan jika terjadi kecelakaan kerja?
SPO Penggunaan TLD
SPO emberian Informed Consent
SPO Penggunaan APD Di Ruang Pemeriksaan Radiologi
Daftar spesialis bidang diagnostic
Daftar tenaga Radiologi
Jadwal dinas Radiologi
Lembar Permintan Pemeriksaan Radioogi
Lembar Hasil Pemeriksan Radiologi
SK Penetapan dokter Sp. Radiologi
Fotokopi Ijazah Sp. Rad
Fotokopi STR Sp. Rad
SPK + RKK
UMAN ( evaluasi regulasi)
Proker 2022
Evaluasi proker 2021
Lembar Supervisi pelayaan Radiologi
Laporan / Rekap Kunjungan Pasien
Program kendali mutu (PMI & PME)
Program mutu (MFK & PPI)
Evaluasi PMI
Evaluasi PME
Evaluasi pelay
Laporan Pasien Rujukan
Rekap Pasien rujukan
Evaluasi Pereiksaan rujukan
Kredensial Sp.Rad
UMAN (Komite medis)
SPK + RKK Sp.Rad
Fotokopi Ijazah Sp.Rad
Fotokopi STR Sp.Rad
Fotokopi SIP Sp.Rad
Kredensial Staf Radiologi
UMAN (Kredensial Staf Radiologi)
UMAN (poct)
SK Pendelegasian poct
Pedoman Pelayanan Radiologi (Krangka Waktu pelyapan /Penetapan
waktu tunggu) reguler & cito
SPO PELAPORAN HASIL RIR KRITIS
SPO PEMERIKSAAN CITO
SPO Penyerahan hasil
Waktu penyelesaian hasil (SIMRS)
Buku register Radiologi
Laporan Waktu tunggu / Evaluasi waktu penyelesaian hasil (reguler)
Lembar P P regular
Buku pencatatan cito
Evaluasi cito
Rekap rujukan
Evaluasi hasil rujukan
Lembar P P rujukan
SPO Peyimpanan Film RO yg blm Di pakai
SPO Pemenuhan Alat/Bahan Rumah Tangga Ke Logistik
SPO PERMINTAN PERBEKALAN OBAT DAN ALAT KE FARMASI
SPO PENGGANTIAN SUBSTITUSI PERBEKALAN
SPO PEMELIHARAAN BAHAN HABIS PAKAI
SPO DISTRIBUSI BAHAN HABIS PAKAI
SPO Pemeriksaan
LABEL BMHP
FOTO PENYIMPANAN BMHP
Tabel monitoring suhu ruangan penyimpanan film
kartu stock
Efaluasi monitoring obat dan alkes
CEK LIST KO0NTROL MUTU PELAYANAAN RADIOLOGI
JADWAL MAINTENANCE RUTIN dari IPSRS
CHECK LIST PREVENTIF MAINTENANCE yg di isi petugas IPSRS
Berita Acara kalibrasi Alat
Berita acara uji kesesuaian Alat
Catatan :

Google Drive sesuai dengan Folder POKJA dan Elemen Penil
m bentuk draft / Ms. Word (belum dilegalitas) diupload pada
der POKJA dan Elemen Penilaian;
keterangan yang sudah ditentukan;
a Google Drive yaitu Dokumen yang sudah selesai
/ Ms. Word (belum dilegalitaskan);
KJA dapat dikirimkan ke Sdri. Nike sesuai dengan batas
ada jam 12.00 WIB disetiap deadline tanggalnya.
3
SKP 1 EP 1 R
4
6
7 SKP 1 EP 2 D
9
SKP 1 EP 3 D
10
11
12
13
14 SKP 1 EP 4 D
15
16
SKP 2 EP 1 D
17
18
SKP 2 EP 2 D
19
20
21 SKP 2 EP 3 D
22
23
24
SKP 3 EP 1 R
25
26
27
28
29 SKP 3 EP 2 D
SKP 3 EP 2 D
30
31
32 SKP 3 EP 3 D
33 SKP 3.1 EP 1 D
34 SKP 3.1 EP 2 D
35 SKP 3.1 EP 3 R
36 SKP 4 EP 1 D
37 SKP 4 EP 2 D
38 SKP 4 EP 3 D
39 SKP 4 EP 4 D
40 SKP 5 EP 1
41 SKP 5 EP 2 D
42
SKP 6 EP 1 D
43
44 SKP 6 EP 2 D
45
SKP 6.1 EP 1 D
46
47 SKP 6.1 EP 2 D
48 SKP 6.1 EP 3 D
Progress
1. Panduan pelaksanaan identifikasi pasien
2. Panduan meningkatkan komunikasi yang efektif (Pokja MKE)
3. Panduan meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus di

waspadai ( Pokja PKPO)
4. Panduan penadaan lokasi operasi, tepat lokasi, tepat prosedur,
dan tepat pasien operasi
5. Panduan pengurangan resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
(Pokja PPI)
6. Panduan pencegahan pasien cidera karena jatuh
SPO Verivikasi identitas pasien
1. SPO Identifikasi pasien sebelum pemberian darah dan produk
darah
2. SPO Identifikasi pasien sebelum menerima atau mengganti
cairan IV
3. SPO Identifikasi pasien sebelum prosedur Rdiologi Diagnostik
4. SPO Isdentifikasi pasien sebelum pemberian Diet
1. a. SPO Identifikasi pasien koma, tidak sadar dan gangguan jiwa
b. SPO Identifikasi pasien pada saat terjadi darurat bencana

c. SPO identifikasi Bayi baru lahir
2. Penempelan Barcode identitas pasien pada tabung sampel
darah, sampel patologi, nampan makanan pasien, dan botol ASI
yang disimpan untuk bayi yang di rawat.
1. SPO Komunikasi efektif dengan teknik TBaK
2. SPO Komunikasi efektif dengan teknik SBAR
1. SPO Penyampaian hasil nilai kritis pemeriksaan penunjang
lewat telepone.
2. CPPT Dan Stempel TBAK (PPA Lain Ex. Gizi)
1. Buku Catatan Serah Terima Pasien
2. RM Lembar Transfer Pasien Internal
3. RM Lembar Transfer Pasien Internal
1. Panduan tentang daftar obat yang perlu di waspadai
2. a. Daftar Obat LASA/NORUM
b. Daftar obat eleltrolit konsentrat tinggi
c. Daftar obat sitostatika
1. SPO peenyediaan obat hight alert
2. SPO penyimpanan obat hight alert
3. SPO penataan obat high alert
4. SPO penyiapan obat hight alert
5. SPO penggunaan obat hight alert
Daftar obat Hight alert dan obat LASA dalam 1 tahun terakhir
(Terbaru)
Daftar obat eleltrolit konsentrat tinggi
Daftar alat dan obat dalam trolly emergency
Panduan mengenai protokol koreksi hipokalemia, hiponatrium, dan
hipofosfatemia
RM Checklist Keselamatan Paien Operasi
RM Penandaan Lokasi Operasi
RM Penandaan Lokasi Operasi
RM Checklist Keselamatan Paien Operasi
Handscrub disetiap sudut ruangan, tempat tidur pasien, Nurse
Station, ruang praktek dokter.
Monitoring dan Evaluasi mengenai kepatuhan handhygiene
RM Assesmen Resiko jatuh pasien rawat jalan
RM Assesmen awal resiko jatuh
SPO Langkah mengurangi resiko jatuh
1. SPO penilaian dan pencegahan resiko jatuh pada pasien anak
2. SPO penilaian dan pencegahan resiko jatuh pada pasien dewasa
RM Assesmen lanjutan resiko jatuh

RM Assesmen lanjutan resiko jatuh
28 Januari 2023 30/31 Januari 2023 (Pleno) √ : Selesai Dikerjakan
Catatan :

REPRESENTASI PEMILIK / DEWAN PENGAWAS

1 TKRS 1 EP 1 Regulasi
3 TKRS 1 EP 3 Dokumen
AKUNTABILITAS DIREKTUR UTAMA /DIREKTUR/KEPALA RUMAH SAKIT
AKUNTABILITAS PIMPINAN RUMAH SAKIT
12 TKRS 3.1 EP 1 Dokumen

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT UNTUK MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TERKAIT KONTRAK
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TERKAIT KEPUTUSAN MENGENAI SUMBER DAYA
34 TKRS 7.1 EP 1 Regulasi
35 TKRS 7.1 EP 2 Regulasi
PENGORGANISASIAN DAN AKUNTABILITAS KOMITE MEDIK, KOMITE KEPERAWATAN, DAN KOMITE TENAGA KES
AKUNTABILITAS KEPALA UNIT KLINIS / NON KLINIS
52 TKRS11 EP 3 Dokumen
ETIKA RUMAH SAKIT

KEPEMIMPINAN UNTUK BUDAYA KESELAMATAN DI RUMAH SAKIT
58 TKRS 13 EP 2 Dokumentasi
59 TKRS 13 EP 3 O
60 TKRS 13 EP 4 O
MANAJEMEN RISIKO
PROGRAM PENELITIAN BERSUBJEK MANUSIA DI RUMAH SAKIT

Progress
AWAS
Hospital by Laws (HBL)
Hospital by Laws (HBL)
Dokumen Lembar Penilaian Direktur RS
Profil RS
REKTUR/KEPALA RUMAH SAKIT
Regulasi tentang Struktur Organisasi dan Tata Kelola Rumah Sakit
(SOTK)
a. Uman (Undangan, Materi, Absensi, Notulensi, Dokumentasi)
b. Surat Disposisi Direktur

Lembar penilaian Direktur dari Pemilik
KIT
SK Penetapan Kepala Bidang dan Koordinator Unit beserta uraian
tugas
Dokumen rapat (Monev : Lap. 3 bulan, 6 bulan dan kepatuhan staf) :
- Undangan
- Notulensi
- Materi
- Absensi
- Dokumentasi
Dokumen rapat / penyusunan program :
- Undangan
- Notulensi
- Materi
- Absensi
- Dokumentasi
Dokumentasi memberikan informasi pelayanan :
- Undangan
- Notulensi
- Materi
- Absensi
- Dokumentasi
Adanya Sosial Media (Instagram, Facebook) , Surat Edaran, Banner,
Pengumuman, Paging System, Code System, dll
- Uman (Undangan, Materi, absensi, Notulensi, Dokumentasi)
- CPPT
- Form serah terima
Uman kegiatan “RAKER” di Agrowisata Amanah (RENSTRA)
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
a. Penetapan Program PMKP
b. Laporan Program PMKP
Uman (PMKP ) :
- Undangan
- Materi
- Absensi
- Notulensi
- Dokumentasi
a. Program PMKP
b. Daftar Inventaris Hardware dan Software (SIDOKAR)
c. Pelatihan PMKP
T KONTRAK
a. SK Penetapan kebijakan pemilihan, penetapan, monitoring dan

mengakhiri kontrak manajemen dan kontrak klinis
b. Daftar kontrak manajemen

c. Daftar kontrak klinis
a. Regulasi Medical Staf by Law (MSBL)
b. Regulasi Perjanjian kerjasama karyawan dengan RS
Penilaian Kinerja
Idem pada EP 1 : SK Penetapan kebijakan pemilihan, penetapan,

monitoring dan mengakhiri kontrak manajemen dan kontrak klinis
Penetapan Regulasi tentang kontrak kerja
T KEPUTUSAN MENGENAI SUMBER DAYA

Bukti Berita Acara / serah terima barang
Bukti permohonan/laporan dari kepala bidang / koordinator unit
terkait keternagakerjaan
Bukti Surat Rekomendasi
Uman (Undangan, Materi, Absensi, Notulensi, Dokumentasi)
Uman (Undangan, Materi, Absensi, Notulensi, Dokumentasi)
Regulasi tentang Supply Chain Management

Regulasi tentang Supply Chain Management
TAS KOMITE MEDIK, KOMITE KEPERAWATAN, DAN KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
Penetapan SK tentang Tim Komite :
- Penetapan SK Komite Medik
- Penetapan SK Komite Keperawatan
- Penetapan SK Komite Farmasi dan Terapi, dll
a. Uman (Undangan, Materi, Absensi, Notulensi, Dokumentasi)
b. SPO,
Penetapan Regulasi Program Kerja Komite Medik, Komite
Keperawatan, Komite Farmasi dan Terapi, serta Komite Tenaga
Kesehatan lainnya
NON KLINIS
Regulasi tentang Struktur Organisasi dan Tata Kelola Rumah Sakit
(SOTK)
a. Pedoman Pengorganisasi Unit
b. Pedoman Pelayanan Unit
Program Kerja Unit
a. Surat permohonan kebutuhan
b. SPO
a. Uman (Undanga, Materi, Absensi, Notulensi, Dokumentasi)
dalam unit
b. Uman (Undanga, Materi, Absensi, Notulensi, Dokumentasi)
antar unit
Form Penilain OPPE Tenaga Medis yang memuat : Perilaku,

Pengembangan Profesional, dan Kinerja Klinis
Form Penilain OPPE Tenaga Medis juga terdapat peran Tenaga Medis
dalam pencapaian target Indikator Mutu
Penilain Kerja Tenaga Kesehatan Lainnya (Staf Klinis) mencakup :

SK Penetapan Komite Etik RS

SK Penetapan Kode Etik Rumah Sakit
Regulasi tentang Pedoman Pengelolaan Etik RS
Pelatihan Pengelolaan Etik Rumah Sakit, meliputi :
- TOR
- Undangan
- Absensi
- Materi
- Laporan Evaluasi
- Sertifikat
KESELAMATAN DI RUMAH SAKIT
Regulasi Program Budaya Keselamatan
a. Pelatihan Semua staf di Rumah Sakit tentang Budaya
Keselamatan
b. Informasi terkait Budaya keselamatan (Banner, Brosur,dll)
c. Pelaporan Budaya Keselamatan
Sumber daya mendukung dan mendorong buaya keselamatan
Hasil Survei Budaya Keselamatan dan Bukti penerapan perbaikan

berdasarkan hasil survei
.
Regulasi Program Manajemen Risiko

Uman (Undangan, Materi, Absensi, Notulensi) tentang penteapan
Profil Risiko tingkat RS
NUSIA DI RUMAH SAKIT
SK penetapan Penanggung Jawab Program Penelitian
Panduan Penyelesaian Konflik Kepentingan
a. Panduan melakukan penelitian
b. Kompetensi anggota tim penelitian
a. Informed Consent
Dokumen hasil penelitiann dan evaluasi pihak ketiga tentang mutu,
keamanan dan etika dalam penelitian
Catatan :
1. Dokumen dikumpulkan dalam bentuk draft /

pada Google Drive sesuai dengan Folder POKJA
2. Progress di isi sesuai dengan keterangan yang
3. Dokumen yang diupload pada Google Drive y
dikerjakan dalam bentuk draft / Ms. Word (belu
4. Formulir Ceklist Progress POKJA dapat dikirim
tanggal yang sudah ditertera pada jam 12.00 W
Selesai Dikerjakan
Proses Dikerjakan
Belum Dikerjakan
tan :
okumen dikumpulkan dalam bentuk draft / Ms. Word (belum dilegalitas) diupload
a Google Drive sesuai dengan Folder POKJA dan Elemen Penilaian;
ogress di isi sesuai dengan keterangan yang sudah ditentukan;
okumen yang diupload pada Google Drive yaitu Dokumen yang sudah selesai
rjakan dalam bentuk draft / Ms. Word (belum dilegalitaskan);
ormulir Ceklist Progress POKJA dapat dikirimkan ke Sdri. Nike sesuai dengan batas
gal yang sudah ditertera pada jam 12.00 WIB disetiap deadline tanggalnya.
1
2
3 R
4
5
Ep. 1
6
7
8 D
9
10
11
12 Ep. 2 D
13
14 Ep.3 D
15 Ep.4 D
16
17 Ep.5 D
18
19 Ep.6 D
Progress
Pedoman Pelayanan Penanggulangan

HIV/AIDS
Panduan Pelayanan Penanggulangan HIV/AIDS
Program Kerja
SPO
Uman
Laporan Program : Surat Diklat
Surat Sarplas
Mou Rujukan
Buku Pencatatan HIV/AIDS
Lembar/Buku Pasien Rujukan
Buku/Daftar pasien yang Dirujuk
Mou Rs Rujukan
Laporan/Buku Pelaksanaan PICT dan PMTCT
Laporan/Buku Pelaksanaa ODHA dengan factor Resiko IO
Bukti Dukomen Perencanaan Obat Anti Retroviral
Daftar Obat ART
Daftar Pasien yang diberikan obat
Evaluasi Program Kerja
Catatan :

1 5.1 Rumah sakit telah menetapkan

R
kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS
2
3
5.2 Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan
oleh Direktur disertai program kerjanya. R
4
5
6
7
5.3 Rumah sakit telah melaksanakan D
8 program KB pasca keguguran.
9 W
10
5.4 Rumah sakit telah melakukan D
pemantauan dan evaluasi pelaksanaan
11 PKBRS.
12
W
13
Elemen penilaian Prognas 5.1
14
D
15 1. Rumah sakit telah menyediakan alat
dan obat kontrasepsi dan sarana
16 penunjang pelayanan KB
17
18 W
19
20 2. Rumah sakit menyediakan layanan O

konseling bagi peserta dan calon peserta
21 program KB
22 W
23 3. Rumah sakit telah merancang dan O

menyediakan ruang pelayanan KB yang
24 memadai
W
25
Progress
Regulasi tentang pelaksanaan PKBRS
Perencanaan RS memuat rencana kegiatan PKBRS
Regulasi yang meliputi :
1) Penetapan Tim PKBRS

2) Pedoman kerja Tim PKBRS
3) Program kerja Tim PKBRS
Bukti tentang pelaksanaan program KB pasca persalinan dan pasca
keguguran.
- Tim PKBRS
- Kepala Unit Pelayanan
Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan hasil

evaluasipelaksanaan kegiatan pelayanan PKBRS
- Tim PKBRS

- Direktur RS
1) Daftar alat dan obat kontrasepsi
2) Daftar sarana penunjang pelayanan KB
- Tim PKBRS

- Kepala Unit Farmasi
Pelaksanaan layanan konseling bagi peserta dan calon peserta

program KB
- Tim PKBRS

Lihat ruang pelayanan KB, Fasilitas dan Sarananya
- Tim PKBRS

Catatan :

4. Formulir Ceklist Progress POKJA dapat dikirimkan ke Sdri
1 EP 2.1.1
2
3 EP 2.1.2
4
5 EP 2.2.a
6 EP 2.2.b
7 EP 2.2.c
Progres
16 Januari 2023
SK Direktur ttg Kebijakan Prognas TB,

Regulasi ttg Pelaksanaan Tuberkulosis
SK Direktur penanggulangan TB
Regulasi Perencanaan RS tentang pelayanan penanggulangan TB
SK Penetapan TIM TB
SK Direktur Pedoman kerja
SK Program kerja
23 Januari 2023 28 Januari 2023 30/31 Januari 2023 (Pleno) √ : Selesai Dikerjakan
Catatan :
1. Dokumen dikumpulkan dalam be

pada Google Drive sesuai dengan Fo
2. Progress di isi sesuai dengan kete
3. Dokumen yang diupload pada Go
dikerjakan dalam bentuk draft / Ms.
4. Formulir Ceklist Progress POKJA d
tanggal yang sudah ditertera pada ja
Selesai Dikerjakan
Proses Dikerjakan
Belum Dikerjakan
tan :
okumen dikumpulkan dalam bentuk draft / Ms. Word (belum dilegalitas) diupload
a Google Drive sesuai dengan Folder POKJA dan Elemen Penilaian;
ogress di isi sesuai dengan keterangan yang sudah ditentukan;
okumen yang diupload pada Google Drive yaitu Dokumen yang sudah selesai
rjakan dalam bentuk draft / Ms. Word (belum dilegalitaskan);
ormulir Ceklist Progress POKJA dapat dikirimkan ke Sdri. Nike sesuai dengan batas
gal yang sudah ditertera pada jam 12.00 WIB disetiap deadline tanggalnya.
Progres
16 Januari 2023
23 Januari 2023 28 Januari 2023 30/31 Januari 2023 (Pleno) √ : Selesai Dikerjakan
Catatan :
1. Dokumen dikumpulkan dalam be

Google Drive sesuai dengan Folder P
2. Progress di isi sesuai dengan kete
3. Dokumen yang diupload pada Go
dikerjakan dalam bentuk draft / Ms.
4. Formulir Ceklist Progress POKJA d
tanggal yang sudah ditertera pada ja
Selesai Dikerjakan
Proses Dikerjakan
Belum Dikerjakan
n dikumpulkan dalam bentuk draft / Ms. Word (belum dilegalitas) diupload pada
e sesuai dengan Folder POKJA dan Elemen Penilaian;
di isi sesuai dengan keterangan yang sudah ditentukan;
n yang diupload pada Google Drive yaitu Dokumen yang sudah selesai
dalam bentuk draft / Ms. Word (belum dilegalitaskan);
Ceklist Progress POKJA dapat dikirimkan ke Sdri. Nike sesuai dengan batas
g sudah ditertera pada jam 12.00 WIB disetiap deadline tanggalnya.
1 EP 1.1 Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan Ponek 24 jam.

2
3 R
4
5 EP 1.2 Terdapat Tim Ponek yang ditetapkan oleh rumah sakit dengan rincian tugas dan tanggung jawab
6 R
7 EP 1.3 Terdapat program Kerja yang menjadi acuan dalam pelaksanaan program PONEK Rumah sakit sesu
8
R
9
10 EP 1.4 Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit
11
D
12
13 1.5 Program PONEK Rumah Sakit di pantau dan di evaluasi secara rutin.
14 D
15 Rumah Sakit menetapkan program pembinaan jejering rujukan rumah sakit
16 R
17 Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring secara berkala.
18 D
19 Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring rujukan
20
D
21
Progress
egulasi tentang pelaksanaan Ponek 24 jam.

- SK pelayanan Ponek 24 jam.
- SK Program Kerja
- Panduan Ponek 24 jam.
ditetapkan oleh rumah sakit dengan rincian tugas dan tanggung jawab
- SK pembentukan Tim Ponek dan uraian tugas Tim Ponek.
ng menjadi acuan dalam pelaksanaan program PONEK Rumah sakit sesuai maksud dan tujuan
- SK Program Kerja
- Program kerja
n program PONEK Rumah Sakit
- Laporan pelayanan Ponek
- Data ANC
di pantau dan di evaluasi secara rutin.
- Monitoring atau evaluasi Program Kerja.
m pembinaan jejering rujukan rumah sakit
- SK pembentukan tim jejaring dan jaringan.
an terhadap jejaring secara berkala.
- IHT
pembinaan jejaring rujukan
- Surat Rujukan Bidan
- Promkes humas ke TPK 1.
Catatan :


Ceklist Progres Pokja HPK-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ceklist Progres Pokja HPK-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Catatan :

2. Progress di isi sesuai dengan keterangan yang sudah ditentukan;

Keterangan Pengisian pada kolom "Progress" :

ai dikerjakan dalam bentuk draft/ Ms. Word (belum

batas tanggal yang sudah tertera pada jam 12.00

Regulasi tentang akses dan kesinambungan pasien meliputi:

b. Panduan Registrasi dan admisi di rumah sakit

c. Panduan pelayanan kesanambungan

RM Bukti pelaksanaan proses triase sesuai dengan kegawatan

RM Bukti Stabilisasi pasien di rujuk atau dipindahkan ke rawat inap

RM Bukti skrining pasien masuk rawat inap untuk menetukan

Pedoman Tentang penetapan kriteria masuk dan keluar ICU

RM Bukti kriteria masuk dan keteria keluar di unit pelayanan intensif

(form transferinternal, form monitoring(icu) , hasil lab, hasil ekg,hasil

f) RM form mengelola pasien biloa tidak tersedia tempat tidur

2). Bukti termasuk penerimaan pasien dengan hambatan (Form

1. Dokumen dikumpulkan dalam bentuk draft / Ms. Wo

47 EP 1 D Bukti informasi mengenai penyampaian komplain (kotak

Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien dan W

Regulasi tentang pelaksanaan PKRS

Regualsi tentang penetappan Tim atau unit PKRS disertai dengan

Bukti tentang program PKRS setiap tahun

Lihat penerapan pemberian edukasi yang menggunakan media,

Buki tentang daftar faskes primer dan praktik mandiri untuk

Regulasi tentang MOU/ kerjasama dengan jejaring dikomunitas

Bukti tentang pelaksanaan rujukan edukasi lanjutan dikomunitas

Bukti mater edukasi diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien PPA,

Bukti tentang pelaksanaan pelatihan komunikasi efektif berupa: TOR,

Bukti tentang materi edukasi kolaboratif yang disampaikan kepada

1. Dokumen dikumpulkan dalam bentuk draft / Ms. Word (

Regulasi Manajemen SDM yang berisi :

Bukti Perencanaan SDM meliputi jumlah, jenis, dan kualifikasi staf

Bukti Perencanaan SDM meliputi penugasan dan rotasi/alih fungsi

Regulasi Kompetensi dan Kewenagan PPA dalam SPK dan RKK

Bukti dokumentasi Evaluasi PPA setiap tahun / sesuai ketentuan RS

Regulasi Penetapan Kompetensi Staf Non Klinis

- Bukti identifikasi staf beresiko terpapar / tertular (risk register)

- Bukti pelaksanaan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi

- Bukti pelaksanaan Evaluasi, Konseling, dan Tata laksana bagi

- Bukti identifikasi area yang berpotensi tindakan kekerasan

- Bukti upaya mengurangi resiko tindakan kekerasan (x-banner,

Bukti pelaksanaan evaluasi, konseling, dan tata laksana staf yang

Regulasi Medical Staf by Law (MSBL)

Bukti pelaksaaan kredensial dan pemberian kewenangan klinis

- Permohonan Kredensial

Bukti pelaksaaan kredensial dan pemberian kewenangan klinis

Dokumen Kredensial perawat kontrak sebelum diberikan penugasan

Regulasi Penetapan RKK Perawat berdasar hasil kredensial

Bukti Pelaksanaan Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya, meliputi :

Penilain Kerja Tenaga Kesehatan Lainnya (Staf Klinis) mencakup :

- Pemenuhan uraian tugas

Dokumentasi hasil kajian, tindakan yang diambil dan setiap dampak

1. Dokumen dikumpulkan dalam bentuk draft / Ms. Word (be

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

14. MFK 5 EP 1 Dokumen

15. MFK 5 EP 2 Dokumen

16. MFK 5 EP 3 Observasi

18. MFK 6 EP 3 Regulasi

19. MFK 6 EP 4 Dokumen

21. MFK 6 EP 6 Dokumen

22. MFK 7 EP 1 Dokumen

23. MFK 7 EP 2 Regulasi

24. MFK 7 EP 3 Dokumen