ELEMEN

PENILAIAN TELUSUR
PAP 1
1 R
2 D
ELEMEN
PENILAIAN
PAP 2

1 R

2 D
3 D
4 D

ELEMEN
PENILAIAN
PAP 2.1

1 R

2 D
3 D
4 D
5 D

ELEMEN
PENILAIAN
PAP 2.2

1 R

2 D
3 D
4 D
ELEMEN
PENILAIAN
PAP 2.3
 1 R

2 D
3 D

4 D

ELEMEN
PENILAIAN
PAP 2.4
1 D

2 D

ELEMEN
PENILAIAN
PAP 3

1 R

2 D
3 D
4 D
ELEMEN
PENILAIAN
PAP 3.1
1 R
2 D
3 D
4 D
ELEMEN
PENILAIAN
PAP 3.2
1 R
2 D
3 D
ELEMEN
PENILAIAN
PAP 3.3
1 R
2 D
 3 D
ELEMEN
PENILAIAN
PAP 3.4
1 R
2 D
3 D
ELEMEN
PENILAIAN
PAP 3.5
1 R
2 D
3 D
ELEMEN
PENILAIAN
PAP 3.6

1 R
2 D
3 D
ELEMEN
PENILAIAN
PAP 3.7
1 R
2 D
3 D
ELEMEN
PENILAIAN
PAP 3.8

1 R
2 D
3 D
4 D

ELEMEN
PENILAIAN
PAP 3.9

1 R
2 D
3 D
 ELEMEN
PENILAIAN
PAP 4

1 R

2 D
3 D
4
5 D
6 D
7 D
ELEMEN
PENILAIAN
PAP 5

1 R

2 D
3 D
4 D
ELEMEN
PENILAIAN
PAP 6

1 R

2 D
3 D

4 D
5 D
ELEMEN
PENILAIAN
PAP 7

1 R
2 D
3 D
 4 D
5 D
ELEMEN
PENILAIAN
PAP 7.1

1 R

2 D
3 D
4 D
5 D
6 D
 TELUSUR

Regulasi tentang pelayanan yang seragam dengan memuat butir a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan
Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam sesuai butir a) sampai dengan e)

Regulasi tentang pelayanan dan asuhan terintegrasi, termasuk tentang:

1) Pengintegrasian pelayanan inter unit difasilitasi oleh MPP/CaseManager. 2) Integrasi asuhan pasien sesuai butir-bu
tujuan, termasuk integrasi intra-inter PPA, integrasi PPA-Pasien. 3) assesmen dengan metode IAR EP 2 dan 3. 4) kom
dan pendekomentasiannya sesuai uraian di EP 4

Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan
Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan
Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat dari Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam asuhan terintegrasi ant
ditentukan dalam regulasi RS (misalnya Panduan Asuhan Terintegrasi).

Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA dengan metode IAR, termasuk : 1). Rencana asuhan dibuat untuk setiap pa
oleh PPA yang memberikan asuhan di rekam medis pasien. 2). Rencana asuhan pasien dibuat dengan sasaran berdasa
awal dan kebutuhan pasien. 3). rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan
tim PPA berdasar atas asesmen ulang. 4). Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT o
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP.
Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan PPA
Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan pasien dengan sasaran sesuai kebutuhan dan kondisi pasien.
Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana asuhan secara berkala
Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi sesuai dengan kebutuhan pad
dan diverifikasi harian/24 jam oleh DPJP

Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi termasuk : 1). Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagno
disertai ringkasan klinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi. 2). Instruksi didokumentasikan di lokasi terten
rekam medis pasien.
Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai SPK dan RKK
Bukti form pemeriksaan laboratorium dan diagnostic imajing memuat ringkasan klinis
Bukti dalam rekam medis tentang pemberian instruksi antara lain di kolom ke empat CPPT
Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan diagnostik serta lokasi/form pencatatannya di rekam medis, termasuk :
meminta beserta apa alasan di lakukan tindakan dicatat di rekam medis pasien. 2). Hasil tindakan dicatat di rekam me
pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan asesmen serta pencatatannya d
Bukti dalam rekam medis tentang permintaan dan alasannya
Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko. Pencatatan menampilk
yang sesuai kondisi pasien, baik kondisinya saat tindakan dan atau bila ada perubahan kondisi terkait gangguan keseh
lain efek samping/komplikasi). (lihat konsep IAR)

Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil asuhan dan pengobatan

Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan (sudah terjadi K
diharapkan). Pelaksanaan pemberian informasi untuk KTD harus dilakukan oleh DPJP terkait, dapat dibantu MPP. Ru
sistem pelaporan insiden keselamatan pasien.

Regulasi tentang: 1). Proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi pasien
penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. 2). Staf
pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. 3). pengembangan pelayanan resiko tingg
dalam program peningkatan mutu rumah sakit.

Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko ti
Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu rumah sakit

Regulasi untuk pelaksanaan early warning system (EWS)

Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang EWS : TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifik
Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan EWS
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan EWS

Regulasi tentang pelayanan resusitasi

Bukti dalam Rekam medis
Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi

Regulasi tentang pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan h) pada maksud dan tujuan.
Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan h) dan berkas k
Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan h) termasuk buk

Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat bantu hidup dasar atau pasien koma
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan pasien koma

Regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular dan immuno-compromised and suppressed
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan pasien immuno-compromised and suppressed

Regulasi tentang asuhan pasien dialisis termasuk evaluasi kondisi pasien secara berkala antara lain tentang skrining in
tentang pemberian informasi dan persetujuan, tentang asesmen awal secara berkala
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan pasien dialisis
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen awal secara berkala

Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint), termasuk informed consent nya dan evaluasi pasi
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan pengunaan alat penghalang (restraint), termasuk tentang inf
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan evaluasi pasien secara berkala

Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan b
populasi yang berisiko di siksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien anak-anak dengan ketergantungan.
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan terhadap populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya
dengan risiko bunuh diri

Regulasi pelayana khusus terhadap : 1) pasien yang mendapat kemoterapi 2). Pelayanan lain yang berisiko tinggi (mi
penggunaan KCI)
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan resiko tinggi lain (misalnya antara lain terapi hiperbarik dan
radiologi intervensi)
Regulasi tentang pelayanan gizi meliputi: 1). Penyediaan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien 2). Proses pemesa
sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien serta dicatat di rekam medis 3). Makanan disiapkan dan disimpan den
resiko kontaminasi dan pembusukan 4). distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan kebutuhan. 5). jik
membawa makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan resiko kontaminasi serta p
dengan regulasi (bila diizinkan)
Bukti pelaksanaan tentang penyediaan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien
Bukti pemesanan makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien

Bukti pelaksanaan distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu

Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang dibawa keluarga atau orang lain

Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi, termasuk: 1). Pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien beres
gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian dan monitoring terapi gizi. 3). Evaluasi dan monitoring terapi gizi dica
pasien
Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko gizi, termasuk bukti verifikasi
tangan DPJP
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi
Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan monitoring terapi gizi.

Regulasi tentang pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri, termasuk: 1). Pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai deng
Pemberian edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai p
keluarga. 3). pemberian edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur pem
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan
bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada pasien-keluarga mengenai pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai d
belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien-keluarga
Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada pasien-keluarga mengenai kemungkinan timbulnya nyeri akibat tin
terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri
Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri

Regulasi tentang skrining, asesmen awal dan ulang pasien terminal meliputi butir a) sampai dengan i) pada maksud d
DNR, juga termasuk butir a) sampai dengan f)
Bukti dalam rekam medis tentang skrining pasien yang di putuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil oleh DP
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal dan asesmen ulang saat pasien dinilai masuk dalam kondisi terminal
Bukti dalam rekam medis tentang penentuan asuhan dan layanan yang diberikan sebagai hasil asesmen
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien.

Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap terminal, meliputi: 1). Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien d
terminal. 2). Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan kesehatan atas ha
pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri pasien. 4). pelayanan pasien dalam
memperhatikan kebutuhan biopsiko-sosial, emosional, budaya, spritual. 5). pasien dan keluarga dilibatkan dalam kep
termasuk keputusan do not resuscitate/DNR
Bukti materi edukasi kepada staf tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal
Bukti dalam rekam medis tentang hasil asesmen pasien dalam tahap terminal
Bukti dalam rekam medis tentang upaya mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap terminal
Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan biopsiko-sosial, emosional, budaya dan spritual pasien dalam tahap term
Bukti dalam rekam medis tentang melibatkan pasien dan keluarga dalam keputusan asuhan termasuk keputusan do no
ADA/TDK ADA KET

Ada
Ada

Ada

Ada
Ada
Belum Ada Belum ada tim PPA

Belum Lengkap

Ada
Ada
Ada
Ada

Belum Lengkap

Belum Ada
Ada
Ada
Belum Lengkap

Ada
Ada

Belum Ada

Belum Ada

Belum Ada

Belum Ada

Belum Ada Belum pernah dilakukan pelatihan

Belum Ada
Belum Ada

Ada
Belum Ada Belum pernah dilakukan pelatihan
Belum Ada
Belum Ada

Belum Ada
Belum Ada
Belum Ada Belum pernah dilakukan pelatihan

Belum Ada
Belum Ada
Belum Ada

Ada
Belum Ada
Belum Ada

Ada
Belum Ada
Belum Ada

Belum Ada
Belum Ada
Ada

Ada
Ada
Ada

Ada
Belum Ada
Belum Ada
Belum Ada

Ada
Belum Ada
Belum Ada
 Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada

Ada
Ada
Ada

Ada

Ada
Belum Ada

Ada
Belum Ada

Ada
Belum Ada
Belum Ada
 Belum Ada
Belum Ada

Ada

Belum Ada
Belum Ada
Belum Ada
Belum Lengkap
Belum Ada