CHECK LIST BAB 3 P

STANDAR EP

1
1

2.

2
 1

3
1

2.

4
1

5
1

6
1

2
7
1

8
1

3
 CHECK LIST BAB 3 PKP

PERMINTAAN EP
PEDOMAN EKSTERNAL
1. PMK No.9 Tahun 2014 Tentang Klinik
2. Undang-undang Republik Indonesia nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
3. PMK no4 tahun 2018 tentang kewajiban rumah sakit dan kewajiban pasien
4. PMK RI no 290 /menkes/per/III/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran

HAK PASIEN DAN KELUARGA

Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak dan kewajiban pasien
leaflet hak dan kewajiban pasien / keluarga
Tersedia / terpasang poster hak dan kewajiban pasien / keluarga
Ada media elektronik (videotron) tentang hak dan kewajiban pasien
Barcode tentang hak dan kewajiban pasien
Tersedia Bukti petugas menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien beserta keluarga
Foto Petugas membacakan hak dan kewajiban pasien kepada pasien atau keluarga
Observasi dan wawancara dengan petugas pendaftaran
Pasien mengerti dan memahami hak dan kewajibannya
Pasien / keluarga menandatangani form hak dan kewajiban pasien
wawancara dengan pasien apakah pasien mengerti dan memahami hak dan kewajibannya
Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus atau dalam kondisi khusus
SPO tentang pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus atau dalam kondisi khusus
Ketersediaan kursi roda
Tersedia tempat duduk prioritas
akses jalan khusus /RAM
Ruang Pojok ASI
Tersedia Petugas, media, atau tempat untuk menyampaikan keluhan pelayanan bagi pasien atau keluarga
SPO tentang handling complain
Dokumen bukti tindak lanjut berupa : ruang pengaduan, whatsapp, instagram, kotak saran, nomer telp pengaduan
Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan di komunikasikan dengan pasien atau keluarga
ketersediaan media komplain
wawancara terkait penanganan keluhan
alur pengaduan
form tindak lanjut
ada dokumentasi pengaduan dan tindak lanjut yang telah dilakukan
dokumen bukti tindak lanjut telah dilakukan ada tanda tangan pasien
wawancara
formulir pengaduan
PASIEN DAN KELUARGA DALAM PROSES ASUHAN
Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran dan terdokumentasi di rekam medis pasien
SPO persetujuan tindakan kedokteran
Informed consent berisi : nama, tindakan, resiko tindakan, kemungkinan komplikasi, tindakan alternatif dll
dokumen bukti pasien atau keluarga mengetahui rencana asuhan, diagnostik, dan kemungkinan hasil.
wawancara
informed consent
informed refusal
persetujuan tindakan, medis
formulir pemberian edukasi pasien terintegrasi
AKSES PASIEN KLINIK
Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan
SOP pendaftaran
alur pendaftaran
Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai regulasi yang ditetapkan
observasi
wawancara dengan petugas dan pasien
Ada prosedur skrining yang ditetapkan
SOP skrining
Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai dengan regulasi yang ditetapkan
Bukti pelaksanaan skrining
observasi dan wawancara
PENGKAJIAN PASIEN
Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA dalam penetapan diagnosis yang dituangkan ke dalam rekam medis
bukti pengkajian pasien oleh PPA (scan form)
observasi pengkajian pasien
Kajian awal sekurang kurangnya memuat data 1-5
form pengkajian rawat jalan
Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan terdokumentasi di rekam medis
Form pengkajian ulang
RENCANA DAN PEMBERIAN ASUHAN
Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan terdokumentasi di rekam medis pasien
bukti rencana asuhan terintegrasi antar PPA
ada bukti pelaksanaan asuhan dan terdokumentasi di rekam medis pasien
Bukti pelaksanaan asuhan
Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara berkala oleh pemberi asuhan
rencana asuhan dievaluasi
wawancara
PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF
Ada pelayanan promotif dan preventif yang dilakukan secara berkala
Program Promotif dan preventif
Dokumen bukti pelaksanaan
Pelaporan
Ada bukti pelaksanaan dan laporan pelaksanaan program promotif dan preventif
Bukti pencatatan dan pelaporan individu / kelompok
bukti pencatatan dan pelaporan prognas (TB-SITB)
PELAYANAN PASIEN RESIKO TINGGI PENYEDIAAN PELAYANAN RESIKO TINGGI
Ada penetapan pelayanan pasien risiko tinggi pada klinik
Penetapan pelayanan pasien risiko tinggi di klinik
Penetapan pelayanan risiko tinggi di klinik
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai SOP yang ad
Penetapan
Prosedur / PPK
Bukti pelaksanaan
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
Klinik menetapkan prosedur pelayanan anestesi dan bedah sesuai kebutuhan.
SPO pelayanan anestesi dan bedah
Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan-
undangan berlaku
dokumen bukti bahwa pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten
wawancara
Jenis, dosis, dan teknik anestesi dan pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian anestesi oleh petugas dica
dalam rekam medis pasien
 KETERANGAN SIAP PRINT PRINT

pasal 52 53

pasal 7 dan 13

sedang proses
sedang proses

form ttd scan

telusur

foto
ada
ada
ada

ada
ada

ss by wa
ada