NO RAPAT INTERNAL

Rapat Evaluasi Kepuasan Pelanggan

di unit Pendaftaran

Notulen Rapat antar unit di UKP

Rapat Evaluasi Layanan Klinis

dengan rencana terapi/asuhan

Rapat Evaluasi Informed Consent

Rapat Penyusunan Pedoman Yanis

Rapat Evaluasi Indikator Klinis

Rapat Identifikasi Keluhan

Rapat Evaluasi Penyuluhan Pasien
 SOSIALISASI
Sosialisasi Pendaftaran pada Petugas dan Pasien Bagan alur pendaftaran ( Papan,
( Foto, Absensi, Undangan, Notulen)
Sosialisasi Hak dan Kewajiban Pasien dan
Petugas ( Foto, Absensi, Undangan, Notulen)
Sosialisasi Alur Pelayanan pada Petugas dan
Pasien ( Foto, Absensi, Undangan, Notulen)
Sosialisasi SK dan SOP Rencana Layanan Medis
dan Layanan Terpadu
MEDIA
Banner, Leaflet )
Kotak Saran, SMS Keluhan, Buku
Keluhan.
Jenis Pelayanan, Tarif, Daftar
Rujukan, Jadwal Pelayanan
( Leaflet, Papan, Banner)
Hak dan Kewajiban Pasien ( Papan
dan Leaflet
Bagan Alur Pelayanan ( Papan,
Leaflet, Banner
 DOKUMEN EKSTERNAL DOKUMEN TAMBAHAN AUDIT INTERNAL

UU No. 36/2009 Kesehatan, Hasil Evaluasi Proses Pelaksanaan SOP

UU NO 44/2009 ttg RS Pendaftaran Pendaftaran

KMK 514 tahun 2015 ttg Pelaksanaan SOP

Panduang Praktik Klinik MoU dengan rujukan RS Identifikasi Pasien
Form Bukti Penyampaian Hak
Standar Asuhan Keperawatan dan Kewajiban Pasien utk Pelaksanaan SOP
Indonesia pasien baru Kajian Awal Klinis
PMK No 269 thn 2008 Ttg Pelaksanaan SOP
Rekam Medis Buku Rujukan Internal Audit Klinis
Pelaksanaan SOP
Layanan Klinis
Buku Pedoman Teknis PKK Form Rujukan Internal Kesinambungan
Pelaksanaan SOP
Lampiran PMK 75 tahun 2014 Buku Rujukan Eksternal Penolakan Terapi

Surat Rujukan BPJS dan Umum

Buku Rujukan Pasien Gawat
Daftar Inventaris Alkes
Fotokopi Rekam Medis Pasien
lengkap
Buku Tindakan
Form Informed Consent
Bukti pemberian informasi
tindakan
Resume Klinis Rujukan
Draft Telepon ke RS
Catatan Medis Pasien yang
dirujuk dengan alasan dan
tujuan rujukan
Form Informasi Rujukan
Form Monitoring Rujukan
Catatan Medis Pasien untuk
kesesuaian layanan dengan
Pedoman Yanis
Daftar Kasus Resiko Tinggi atau
Gawat Darurat
Catatan Medis Pasien dengan
injeksi IV
Daftar Indikator Klinis
Buku Keluhan Pasien
Catatan Medis Pasien yang
menolak pengobatan
Contoh Informed Consent
Menolak Pengobatan
Buku Monitoring Anestesi
Catatan Medis Pasien yang
dianestesi
Catatan Medis Pasien yang
dilakukan Tindakan Bedah
Buku Monitoring Tindakan
Bedah
Catatan Medis Pasien yang
dilakukan Penyuluhan
Leaflet Edukasi Pasien
Jadwal Pemberian Edukasi
Pasien
Survey Penyuluhan Pasien
 RAPAT DENGAN KAPUS KEGIATAN
Rapat dengan Kepala Puskesmas
tentang Identifikasi Hambatan Bahasa
Budaya Pelatihan Triase/PPGD/BHD

Edukasi Penyakit di
Puskesmas
 HASIL TINDAK LANJUT SURVEY

Hasil survey kepuasan pelanggan di

unit pendaftaran dan TL

Hasil Identifikasi Hambatan Bahasa Survey Kepuasan Masyarakat Unit

Budaya dan TL Pendaftaran

Hasil Tindak Lanjut Evaluasi Layanan

Klinis dengan Rencana Terapi

Hasil tindak lanjut Indikator Klinis

Hasil Tindak Lanjut Penanganan

Keluhan
 DATA SDM KHUSUS BAB 7.4.3
Persyaratan Kompetensi, Pola Ketenagaan,
ABK, Kesesuaian Kompetensi dengan Pola
Ketenagaan di unit pendaftaran Rapat tim antar profesi
Persyaratan Kompetensi, Pola Ketenagaan,
ABK, Kesesuaian Kompetensi dengan Pola
Ketenagaan Dokter, Perawat, Perawat Gigi,
Bidan, Gizi Status Catatan Medis Pasien TB dengan DM

Sertifikat Pelatihan Jadwal Pentahapan Waktu Layanan Medis

Bukti Assesmes Resiko Klinis

Informed Consent Resiko Pengobatan

Bukti Pendidikan atau Penyuluhan

 MONITORING

Data Monitoring
Indikator Klinis
 TELUSUR POKJA UKP BAB 8
PUSKESMAS DEMAK II

RAPAT INTERNAL SOSIALISASI

Rapat Evaluasi Prosedur Lab

dan Ketepatan Waktu Sosialisasi prosedur px lab baru

Rapat Prosedur Hasil Kritis dan

Nilai Ambang Kritis

Rapat Evaluasi Regensia

Rapat Evaluasi Rentang Nilai
Lab
Rapat Identifikasi Resiko Klinis
Lab
 MEDIA DOKUMEN EKSTERNAL

Leaflet Jam Buka Pelayanan

Leaflet Jenis dan Tarif

Laboratorium
 RAPAT DENGAN
DOKUMEN TAMBAHAN AUDIT INTERNAL KAPUS
Pelaksanaan SOP Rapat Monitoring
Prosedur Pemeriksaan Penyampaian Hasil Lab
Jam Buka Pelayanan Lab Kritis

Blangko Lab dengan Tulisan Urgen Rapat Penetapan Nilai

dengan Waktu Pelaksanaan SOP APD Rujukan Laboratorium

Hasil Lab Urgen dengan Waktu Pelaksanaan SOP PMI

Nilai Ambang Batas Tes Lab

Catatan Medis dengan Hasil Lab

Check List Regensia
Pelabelan Regensia
Form Hasil Lab Luar dengan Nilai
Rujukan

Form Hasil Lab dengan Nilai Rujukan

Hasil Kalibrasi Laboratorium
Bukti Perbaikan Laboratorium
Hasil PME
Foto Pelaksanaan PME dan Kalibasi
dan Perbaikan Instrumen
Form Rujukan Laboratorium dan
Hasil Px Lab
Bukti PMI dan Hasil
Form Insiden Keselamatan
Bukti Orientasi
 KEGIATAN HASIL TINDAK LANJUT

Hasil Tindak Lanjut Evaluasi

Keselamatan dan Keamanan Lab Prosedur Px Lab

Hasil Tindak Lanjut Evaluasi

Pelaksanaan Prosedur Lab Baru Ketepatan Waktu Lab
Hasil Tindak Lanjut Penyampaian
Hasil Lab Kritis

Hasil Evaluasi Regensia

Hasil Evaluasi Nilai Lab

 SURVEY DATA SDM

Pola ketenagaan, persyaratan

Survey Kepuasan Pelanggan kompetensi, ABK Analis Lab
Pola ketenagaan, persyaratan
kompetensi, ABK Dokter
Intepretasi
 MONITORING

Data Monitoring Pelaksanaan

Prosedur Lab

Data Monitoring Ketepatan

Waktu Lab
Data Monitoring Hasil Lab
Urgen
Data Monitoring Evaluasi
Regensia
 TELUSUR POKJA BAB 8
PUSKESMAS DEMAK II

RAPAT INTERNAL SOSIALISASI

Rapat Evaluasi Kesesuaian Obat Sosialisasi SOP Di Layanan Obat (

dengan Formularium dan Resep Foto, Absensi, Undangan)

Rapat Evaluasi ESO dan KTD

Rapat Evaluasi KNC

Rapat Evaluasi Obat Emergency

 MEDIA DOKUMEN EKSTERNAL

Papan Dagusibu Buku MIMS

PMK No 74 tahun 2016

 DOKUMEN TAMBAHAN AUDIT INTERNAL

Pelaksanaan SOP Pemberian

Formularium Obat Obat
Resep Obat yang tidak sesuai
dengan Formularium

Surat Tugas Peserta Magang

Surat Permohonan Magang ke
RS
Kartu Stok/Kendali
Label FIFO dan FEFO
Bukti Pengawasan dari DKK
Resep Obat Narkotik dan
Psikotropika
Check List Suhu dan
Kelembapan Gudang Obat
Etiket Obat
Form Informasi Penggunaan
Obat
Form DaGuSiBu untuk Pasien
Surat Ke Dokter utk Obat Hampir
Kadaluarsa

Berita Acara Obat Kadaluarsa

Buku ESO
Catatan Medis dengan ESO
Form Insiden Keselamatan
Pasien
Laporan KNC
Bukti Perbaikan KNC
Daftar Obat Emergency di Unit
Pelayanan
Catatan Medis Pasien KNC
TELUSUR POKJA BAB 8
PUSKESMAS DEMAK II

RAPAT DENGAN KAPUS KEGIATAN

 HASIL TINDAK LANJUT SURVEY

Hasil TL Kesesuaian Formularium

dengan Obat
Hasil TL Kesesuaian Formularium
dengan Resep

Hasil TL ESO dan KTD

Hasil TL KNC
Hasil TL Obat Emergency di Unit Kerja
 DATA SDM
Pola ketenagaan, persyaratan
kompetensi, ABK Ahli Madya
Farmasi
Hasil Sertifikat Magang di RS
MONITORING
Data Monitoring Kesesuaian obat
dengan formularium
Data Monitoring Kesesuaian resep
dengan formularium
Data Monitoring Obat Kadaluarsa
Data Monitoring Obat Emergency
KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK
Rapat Evaluasi
Penanganan dan Sosialisasi Pembuangan
Pembuangan B3 Limbah B3
Jadwal Pelaksanaan Pelaksanaan SOP
Pemantauan Kebakaran
Pelaksanaan SOP
Pemantauan, Pemeliharaan,
Check List Pemantauan Perbaikan
Pelaksanaan SOP
Pengendalian dan
Buku Keluhan Petugas Pembuangan B3
Bukti Pemeliharaan Alat
Bukti Perbaikan Alat
MoU Kerjasama dengan PT
Arah
Berita Acara Penyerahan
Limbah
Daftar Inventaris B3

Bukti Pelaksaan Program

Keamanan Lingkungan Fisik
Rapat Evaluasi Program Pelatihan Kebakaran ( Foto, Surat
Keamanan Lingkugan Fisik Permohonan, Absensi)
Hasil TL Penanganan dan
Pembuangan B3
Data Monitoring
Penanganan B3

Data Monitoring
Pembuangan Limbah B3
Data Monitoring Program
Keamanan Lingkungan
Fisik