Dr.

Dominica Herlijana, SpM, MKes

dominicaherlijana@yahoo.com
082127571111
Pendidikan :
S1. : FK Universitas Padjadjaran
PPDS : FK Universitas Padjadjaran
S2. : FK Unicersitas Padjadjaran

Riwayat Pekerjaan :
Kepala Instalasi Promosi Kesehatan dan Pemasaran RSHS
Bandung (2014-2020)
Surveior Medis KARS (2017-2021)
Kepala Instalasi Verifikasi dan Penjaminan Pasien RSHS
(2020 – sekarang)
Bidang Standar & Mutu IHPH Net (2016-sekarang)
Asesor / Dept. Diklat LARS Damar Husada Paripurna (2021-
sekarang)
 Pendahuluan

Penyelenggaraan Akreditasi

Pencarian Bukti

Simpulan
 RUMAH SAKIT

Mutu dan
Keselamatan Pasien

7 Dimensi Mutu
Disampaikan oleh dr. Kalsum Komaryana, MMPM
( Direktur Mutu Pelayanan Rujukan)
 Pendahuluan

Penyelenggaraan Akreditasi

Pencarian Bukti

Simpulan
 PENYELENGGARAAN AKREDITASI

PERSIAPAN AKREDITASI

PELAKSANAAN AKREDITASI/SURVEY

PASKA AKREDITASI

Dari paparan dr. Sunarto (Subdit mutu dan Akreditasi, Rujukan)

PEMAHAMAN STANDAR :
RS perlu memberikan pemahaman ttg standar kepada semua staf rs.
Kegiatan peningkatan pemahaman standar dapat dilakukan secara
mandiri atau dengan bantuan Dinkes, Kemkes, LIPA maupun Lembaga
lain yang kompeten.

PEMENUHAN STANDAR
• Pemenuhan standar Input : Pemenuhan sarpras, SDM, Kebijakan
• Pemenuhan Standar Proses : Bukti pelaksanaan kegiatan, Laporan kerja,
Dokumentasi
• Pemenuhan Standar Output : Laporan INM, IKP, Surveillans

Melakukan penilaian mandiri kesiapan rumah sakit sebelum melakukan pengajuan

akreditasi
 • Bagian dari Survei
DARING • Telusur Dokumen
• Presentasi Pimpinan RS (optional)

• Telusur Lapangan
• Wawancara
LURING • Simulasi
• Klarifikasi
• Exit meeting
Dari paparan dr. Sunarto (Subdit mutu dan Akreditasi, Rujukan)
 PENCARIAN
KBBI : Berusaha mendapatkan BUKTI
(menemukan, memperoleh) KBBI : Sesuatu yang menyatakan
kebenaran suatu peristiwa, atau
kenterangan nyata

• PENCARIAN BUKTI dapat didefinisikan : upaya untuk menemukan

tanda-tanda, serangkaian keterangan maupun informasi yang
menunjukkan tingkat kesesuaian terhadap sebuah elemen asesmen yang
telah ditetapkan dalam standar.
 Telusur Unit /
Telusur Pasien Telusur Sistem
Departemen
untuk memastikan kondisi
lapangan sesuai dengan
Hasil yang
dokumen yang disampaikan diharapkan
serta untuk mendapatkan hal-
hal yang masih
perlu pembuktian lapangan
oleh surveior.

Kondisi yg
sebenarnya
Upaya Perbaikan
 DOKUMEN : Peraturan Perundang-udangan,
D formulir rekam medis, laporan

P PROSES : Pelaksanaan, aktivitas, kegiatan

H HASIL : Hasil pelaksanaan, hasil asuhan, kinerja

 Pendahuluan

Penyelenggaraan Akreditasi

Pencarian Bukti

Simpulan
 BUKTI

Dokumen Penjelasan Penggalian Informasi

Pengamatan
Peragaan Contoh
Lapangan
 DOKUMEN

Dokumen adalah :
Dokumen peraturan yang disusun oleh RS yang dapat
berupa kebijakan, keputusan, pedoman, panduan, SPO,
program dll
 PERATURAN DI RUMAH SAKIT
1. RUMAH SAKIT Hospital by Law / HBL
Medical Staff by Law / MSBL
Nurse Staff by law / NSBL
Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman
Panduan
2. LINTAS UNIT KERJA
Program
SPO
Misal : Pedoman identifikasi pasien
Panduan nyeri, program manajemen risiko
3. UNIT KERJA Pedoman
Panduan
Program
SPO
Misal : Pedoman Triase, Pedoman BDRS
PENJELASAN

ØAsesor meminta keterangan tambahan

dari sebuah proses dan atau hasil suatu
kegiatan
ØDengan cara tanya jawab
ØResponden : Petugas, Staf RS
 PENGGALIAN INFORMASI

ØAsesor meminta keterangan

secara mendalam dari suatu
proses dan atau hasil suatu
kegiatan
ØDengan cara tanya jawab
ØResponden :Pimpinan RS,
Representasi pemilik,
manajemen RS, pasien/
keluarga pasien, peserta didik,
pendidik klinis dll.
PENGAMATAN LAPANGAN

Asesor mengamati :
• Proses pelaksanaan kegiatan yang
dilakukan oleh petugas
• Kelengkapan fasilitas
• Ketersediaan dokumen dll.
 PERAGAAN CONTOH

v Asesor meminta petugas untuk

memperagakan ketrampilan.
v Misal :
- Cuci tangan,
- Bantuan Hidup Dasar,
- Spill kit,
- APAR,
- Dekontaminasi ambulance dll
 5 Cara Asesmen (5 P)

Dimulai dgn Petugas Petugas Petugas Pasien

Penetapan Kebijakan mengetahui memahami melaksanakan membenarkan
(PK) oleh RS Kebijakan RS Kebijakan RS Kebijakan RS pelayanan sesuai
Kebijakan RS

Penetapan Penjelasan Peragaan Pengamatan Penggalian

Kebijakan Petugas (PP) Contoh (PC) Lapangan (PL) Informasi (PI)
 STANDAR PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGUNAAN OBAT
(PKPO)
STANDAR POPK 1 : Pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat dikelola
sesuai peraturan perundang-undangan

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5
Regulasi tentang Apoteker memiliki izin dan Bukti sekurang-kurangnya Sistem distribusi dan
organisasi pelayanan melakukan pengawasan satu kajian pelayanan Sumber informasi obat
kefarmasian dan pelayanan kefarmasian dan dispensing yang seragam
kefarmasian dan penggunaan untuk semua staf yang
penggunaan obat. memastikan kepatuhan obat yang didokumentasikan diterapkan di rumah sakit
terhadap peraturan sesuai peraturan terlibat dalam
selama 12 bulan terakhir
perundangundangan. perundang-undangan penggunaan obat

Dokumen dan PK Dokumen dan PP Dokumen dan PP PP, PL dan PC PL dan PI

 Contoh Standar SKP 1

Petugas
Dimulai dgn memahami Petugas
Petugas Pasien
Penetapan Kebijakan Identifikasi melaksanakan
mengetahui membenarkan
(PK) oleh RS tentang Pasien Identifikasi
Identifikasi pelayanan sesuai
Identifikasi Pasien pasien
Pasien Kebijakan RS

Adanya Penjelasan Peragaan Pengamatan Penggalian

Dokumen Petugas (PP) Contoh (PC) Lapangan (PL) Informasi (PI)
 Contoh Standar KE

Petugas
Dimulai dgn memahami Petugas
Petugas Pasien
Penetapan Kebijakan mengetahui Komunikasi melaksanakan
membenarkan
(PK) oleh RS tentang kebijakkan tentang Efektif Komunikasi
komunikasi efektif
pelayanan sesuai
komunikasi efektif Efektif
Kebijakan RS

Adanya Penjelasan Peragaan Pengamatan Penggalian

Dokumen Petugas (PP) Contoh (PC) Lapangan (PL) Informasi (PI)
 Contoh Standar HPK

Petugas
Dimulai dgn Penetapan memahami Petugas
Kebijakan (PK) oleh RS
Pimpinan &staf Pasien
RS mengetahui Kebijakkan RS melaksanakan
tentang hak dan membenarkan
Kebijakkan Hak ttg Hak & hasil edukasi
kewajiban pasien Kewajiban
pelayanan sesuai
& kewajiban tentang hak &
Pasien Kebijakan RS
pasien kewajiban
pasien

Adanya Penjelasan Peragaan Pengamatan Penggalian

Dokumen Petugas (PP) Contoh (PC) Lapangan (PL) Informasi (PI)
 Contoh Standar PROGNAS

Tim Ponek Petugas

Dimulai dgn memahami Petugas
mengetahui Pasien /kelg
Penetapan Kebijakan program PONEK melaksanakan
peraturan/ membenarkan
(PK) oleh RS tentang pelayanan
Program pelayanan ponek
PONEK PONEK
ponek sesuai Kebijakan
RS

Adanya Penjelasan Peragaan Pengamatan Penggalian

Dokumen Petugas (PP) Contoh (PC) Lapangan (PL) Informasi (PI)
 Pendahuluan

Penyelenggaraan Akreditasi

Pencarian Bukti

Simpulan
1. Dalam memberikan Pelayanan, Rumah sakit harus
mengedepankan Mutu dan Keselamatan Pasien.
2. Untuk pelihat upaya peningkatan Mutu dan upaya untuk menjaga
pelayanan Pasien, perlu dilakukan survei akreditasi
3. Dalam melakukan Asesmen, ada 3 hal yang harus diperhatikan :
Dokumen, Proses, Hasil
4. Untup pencarian Bukti , LARS DHP menggunakan “5P”, yaitu :
Penetapan Kebijakan, Penjelasan Petugas, Peragaan Contoh,
Pengamatan Lapangan, Penggalian Informasi